以胃肠外科手术技巧为主的开腹胃造口术详解

2024-01-08 百科知识版权反馈

【摘要】：以维持营养为目的的胃造口术，应证实远端肠道无梗阻。手术方法分为临时性胃造口术和永久性胃造口术两类，根据病情进行选择。1．临时性胃造口术图1-1在胃壁上缝双重荷包后，切开，插入导管Stamm胃造口术：简单安全，是最常用的开腹临时性胃造口方法。制作好管状胃腔后，完成造口操作同Janeway胃造口术。永久性胃造口术后4～5d，可拔除术中放置的导管，每次灌注营养前再插入。

【适应证】

1．中枢神经系统疾病、咽喉口腔疾病或食管良恶性疾病导致病人长期不能经口进食。

2．严重腹部疾病，例如重症胰腺炎、肠瘘等，需要长期胃肠减压，为避免长期使用鼻胃管引起的不适感和并发症。

【禁忌证】

以维持营养为目的的胃造口术，应证实远端肠道无梗阻。

【术前准备要点】

如病人存在严重的脱水、贫血、电解质酸碱平衡紊乱和严重营养不良等，需术前纠正或改善；有胃潴留或考虑胃壁水肿严重，可先行胃肠减压、高渗盐水洗胃，以减轻水肿，并避免误吸。

【麻醉与体位选择】

局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉。

仰卧位，头部可稍高于足部。

【手术要点与技巧】

手术方法分为临时性胃造口术和永久性胃造口术两类，根据病情进行选择。

1．临时性胃造口术

图1-1　在胃壁上缝双重荷包后，切开，插入导管

（1）Stamm胃造口术：简单安全，是最常用的开腹临时性胃造口方法。通常采用上腹正中或左侧经腹直肌切口进腹。提起胃壁，在胃体中部前壁确定切开部位，在其周围用丝线缝双重荷包，切开胃壁，仔细止血，确认无出血后，插入蘑菇头导管，口径F20-26，进入胃腔约5cm（图1-1），将胃壁内翻后收紧荷包线打结，选择左上腹对应胃切开造口的部位，另戳口，将导管引出，拉紧，使胃壁紧贴腹壁，将导管周围胃壁与腹壁缝合（图1-2），避免导管暴露于腹腔，将导管与腹壁皮肤缝合固定，缝合切口。亦可选择Forly导管，但操作时应注意，须先在腹壁上戳口，将导管前端穿过腹壁，放入腹腔，再切开胃壁，将导管插入胃腔。

图1-2　将导管周围胃壁与腹壁缝合

（2）Witzel胃造口术：与Stamm胃造口术相似，不同的是将导管插入胃腔，收紧荷包线打结后，在胃壁上再逢5～7cm的浆肌层隧道，将导管包埋其中（图1-3），其余操作与Stamm法相同。因本法并无优势，所以不做推荐。

图1-3　在胃壁上缝浆肌层隧道

2．永久性胃造口术

（1）Janeway胃造口术：此法操作简单，是常采用的永久性胃造口方法之一。通常在胃体中部垂直于胃长轴选择一块宽约5cm的矩形区域（图1-4），从小弯侧向大弯侧切开胃壁全层，保留底边（图1-5），将此带蒂的矩形胃壁向大弯侧翻转，切缘双层对合缝合，制作管状胃腔通道，其长度应能够穿过腹壁达到皮肤表面（图1-6），管腔的根部做浆肌层缝合，制作“围脖”，起到活瓣的作用，以避免术后胃液流至腹壁。在腹壁对应部位另做切口，将管状胃腔通道拖出，其末端与皮肤缝合（图1-7）。插入合适的导管，保留4～5d。(www.chuimin.cn)

图1-4　在胃体中部垂直于胃长轴选择一块宽约5cm的矩形区域

图1-5　切开胃壁，保留底边

图1-6　切缘对合缝合，制作管状胃腔通道

图1-7　将管状胃腔通道拖出，其末端与皮肤缝合

（2）Beck-Carrel-Jianu胃造口术：此法适用于胃大弯侧胃壁制作管状胃腔通道，首先于胃网膜血管弓外切开胃结肠韧带，保留胃网膜血管（图1-8），用两把胃钳纵形钳夹胃壁，切开胃壁（图1-9），断面分别双层缝合，制作管状胃腔（图1-10），其余操作同Janeway胃造口术。

（3）使用切割缝合器胃造口术：在拟制作管状胃腔的部位，用Babcock钳牵拉胃壁（图1-11），用直线型切割缝合器夹闭此段胃壁，保留前端通畅（图1-12），击发后松开缝合器（图1-13），检查断面是否有出血，如有出血，应缝扎出血，做浆肌层内翻缝合包埋切缘（图1-14）。制作好管状胃腔后，完成造口操作同Janeway胃造口术。

【术后处理】

如果是以减压为目的临时性胃造口，术后即可开始负压吸引，每天应使用盐水冲洗导管两次，以避免导管堵塞。如果是以灌注营养为目的，待肠功能恢复后，即可经导管灌注营养。无论何种目的，导管均应放置7～10d或以上，待窦道形成后方可拔除。

永久性胃造口术后4～5d，可拔除术中放置的导管，每次灌注营养前再插入。

灌注营养时应注意灌注的量和速度，灌注前应检查胃内残余量，避免误吸。

临时性胃造口导管脱出时，可立即重新插入，如果发生在术后7～10d以后，再插入一般并不困难，如果发生在术后7～10d内，再插入时应非常小心，以避免将胃壁从腹壁上撕脱，再插管后应确定导管位于胃腔内。

图1-8　于胃网膜血管弓外切开胃结肠韧带

图1-9　切开胃壁

图1-10　断面分别双层缝合，制作管状胃腔

图1-11　牵拉胃壁

图1-12　直线型切割缝合器夹闭胃壁

1-13　击发后松开缝合器，制作管状胃腔

图1-14　浆肌层内翻缝合包埋切缘