护理伦理学：实话引发的争议

2024-01-08 百科知识版权反馈

【摘要】：病人张某，男，49岁，因胃癌入院。从道义论出发，医护人员均有义务向病人说实话，即向病人说明有关其疾病的诊断、治疗及预后等情况，并实事求是地解释各种治疗方案的利弊，让病人在充分知情的情况下进行治疗方案选择、积极配合治疗和护理。在进行对病人说实话与否的医护行为决策时，也应严格遵循不伤害原则进行考量。

原型案例 9-4

出于善意，对癌症病人隐瞒病情合乎伦理吗？

病人张某，男，49岁，因胃癌入院。由于病人生性好强，家人害怕其知道真实病情后不能接受，遂要求医生对其保密，谎称病人胃内有个息肉，需手术治疗。术后病人恢复较好，很快投入工作，但术后半年，病人自感食欲减退，来院复查，复查结果为胃癌肝转移，家人仍然坚持要求医生不要将病情告诉病人，并且采取了非手术治疗。随着时间的推移，病情逐渐加重，病人开始产生怀疑，总是不停地追问自己的真实病情，出于家属的嘱托，护士一直严格对病人保密。在一次交谈中，病人问：“我得的是癌症吧？是否已经转移了？”面对病人突如其来的提问，想到家属的嘱咐，护士只能否认，但病人表示：他应该有权利知道真实的病情，即使是癌症转移，也会积极配合治疗。此时，护士感到很为难，只能以沉默表示，病人明白了一切，悲伤地说：“如果早一点让我知道病情，我一定选择手术，至少能让我有机会完成一些非常重要的事，这下恐怕再也没机会了，遗憾啊”！家人和医护人员听了都感到心情非常复杂，不知对其隐瞒了病情究竟是对、还是错。

该案例中病人的知情同意权及医疗自主权是否被剥夺了？案例中涉及哪些基本伦理理论和原则？该案例中存在哪些伦理冲突？应该如何处理这些伦理冲突？

一、说实话的相关理论

（一）说实话的道义论解释

道义论又称道义主义，是关于义务、责任和应当的理论。它认为对行动“对”与“错”的评价应当根据规定理论义务的原则或规则而定，因为有些原则和规则是不管其后果都必须贯彻和遵守的，如“必须遵守诺言”“实话实说”“不撒谎”“不隐瞒”等。在护理伦理学中，道义论明确规定了护士的行为准则和规范，把护士的行为限定在合理的范围内，指导护士应该做什么，不应当做什么，以及如何做才是道德的，并强调了护理行为的纯真动机，对于临床护理实践具有极其重要的指导意义。从道义论出发，医护人员均有义务向病人说实话，即向病人说明有关其疾病的诊断、治疗及预后等情况，并实事求是地解释各种治疗方案的利弊，让病人在充分知情的情况下进行治疗方案选择、积极配合治疗和护理。但由于道义论本身更强调行动的符合规则性，却往往容易忽略行为动机的实际结果，在一些特殊的情况下容易导致好心办坏事的情况出现。

（二）说实话的功利论解释

功利论是与道义论相对应的理论学说，是一种以人们行为的功效、效果作为道德价值的基础，或基本的评价标准，并强调行为实际效果价值的普遍性和最大现实的理论学说，功利论强调行为的道德与否应该由该行为所产生的结果来判断，其道德原则是使最大多数人获得最大快乐。评价行为的效果是以该行为能不能带来快乐、幸福，能给别人带来快乐、幸福的就是利他的功利主义，否则就是利己的功利主义。在护理道德中，功利论主张护士的行为要以满足病人和社会大多数人健康利益为出发点和行为标准，要将病人的健康需要满足置于首要地位。

二、说实话应遵循的伦理原则

（一）自主原则

自主原则是尊重病人自己做决定的原则，即保证病人自己做主、理性地选择诊治决策的伦理原则。在自主原则中，“知情同意”是尊重病人自主权的最重要表现和前提条件，病人有权在清楚知晓自己病情的情况下，对医护人员所提供的诊治计划、护理措施提出赞同或反对等取舍意见，而护理人员则有义务主动提供适宜的环境和必要的条件，客观而真实地向病人说明其真实病情及治疗方案，以及各方案的利弊得失等信息，以保证病人能在充分知情的情况下行使自主权，尊重病人及其家属的自主性。

在欧美等发达国家，向癌症病人、处于终末期的病人如实告知病情和治疗现状已成为普遍现象。在我国，尽管伦理工作者也普遍认为对癌症病人、处于终末期病人的“善意谎言”是不符合伦理道德的行为，但鉴于中国人群的普遍观念、某些疾病的特殊性，病人家属和医护人员通常高估病人对告知癌症诊断和处于终末期诊断的负性情绪，这类常常出于“善意”的隐瞒行为使得癌症病人等特殊疾病病人的知情权受到一定程度侵害，其医疗自主权被“善意”受到剥夺的情况也时有发生。

（二）不伤害原则

不伤害原则也可称为有利无害原则，是指医务人员的医疗行为不给病人造成可以避免的肉体和精神上的痛苦、损伤、疾病甚至死亡。简言之，就是不做伤害病人的事情。不伤害原则不仅要求医护人员不能对病人施加伤害，还应该采取各种方式预防伤害，具体而言，应努力使病人受益、要对诊疗护理措施进行危险与益处、伤害与利益等方面的深入分析，选择益处大于危险、或利益大于伤害的行为，采取伤害最小的诊疗、护理方案。在进行对病人说实话与否的医护行为决策时，也应严格遵循不伤害原则进行考量。

（三）行善原则

行善即做善事，是指医护人员对病人履行仁慈、善良或有利的德行。简单地说，就是做好事、不做坏事、扬善抑恶。行善分为积极和消极两个层面，积极方面是指医护应该积极促进或增进病人的健康和福祉；消极方面则强调尽力减少或预防对病人的伤害。在医护领域中，行善是一种职业传统和责任，也是一种帮助人促进重要而正当利益的义务。行善原则包括4个方面：不应施加伤害；应预防伤害；应去除伤害；应做或促进善事。

三、临床常见的说实话引发的伦理困境(www.chuimin.cn)

（一）担心病人无法承受打击，家属要求不告知病人病情

对于一些危重病人的病情告知，目前常见的做法是，医生通常先把病情危重的诊断告知病人家属，然后按照家属的意愿决定是否告知病人，而家属常常基于善意的考虑、为避免病人忽然获知噩耗而产生沮丧、绝望等负面情绪，要求医生不要直接告诉病人真实诊断及预后。但事实上很多危重病人希望能了解自己的真实病情，以便更积极地配合医生治疗、更好地处理那些亟须解决的紧要事情、尽早安排好自己和家人的未来，从而以更平静和积极的心态面对死神的挑战。

（二）基于病人和家属的利益，病人要求不告知家属病情

在临床上，也有部分病人自己先知道诊断结果，但由于害怕家人担心自己的病情，或不想因此而造成家庭不必要的精神负担、经济负担等众多原因，要求医生不要将自己的真实病情告诉家属，这一特殊请求也常常使医务人员陷入伦理困境，基于对病人健康保健负责任的需要，医护人员理应将真实病情告知病人家属，以便获得来自家属的支持和协助；但另一方面又不得不面对病人的保密诉求和相应权利，医护人员往往处于伦理困境而难以处置。

（三）癌症病人的不良预后告知

随着医学科学的发展，癌症治愈率不断提高，一些早期发现的肿瘤已可以达到临床痊愈，但目前大多数癌症尚无法彻底根治，死亡率仍然较高，人们普遍怀有恐癌情绪。因此，当被诊断为癌症后，是否将诊断结果、真实预后告知病人，一直是医学界、伦理学界颇有争议的话题。

1．基于保护性医疗目的出发的考虑保护性医疗是指在医疗活动中，医疗一方为避免非技术性因素对病人的身体或心理造成伤害，从而影响治疗和康复效果而采取的防御性手段。因担心癌症病人在获知疾病的真实情况后很可能产生悲观情绪、不能很好配合治疗，加重疾病的恶化、甚至加速其死亡，医学界长期以来多采取隐瞒真实病情的做法、实行保护性医疗，其动机是从保护病人的健康利益和生命利益出发，防止病人因失去信心而对医护措施失望，放弃或拒绝治疗而增加治疗难度，其出发点是善良的，对于那些心理脆弱的病人而言可适当考虑。

2．基于说实话的考虑随着观念的改变，越来越多的医学界和伦理学界人主张尽可能将真实病情告知病人，真实告知病情的有利方面包括：使病人有时间重新规划、思考自己的人生，以平静的心态接受治疗，有利于提高生存率，甚至有病人就通过自身坚强的意志力战胜癌症，达到临床痊愈。但真实告知病情也存在一定的不利，部分癌症病人在获知自己真实病情后，往往情绪波动较大，经历否认、愤怒、讨价还价、抑郁及接受等阶段的心理反应，而多个阶段的情绪反应均可能对治疗产生负面影响，有的病人可能会陷入过度的抑郁而不利于治疗。因此，选择说实话或保护性医疗措施均应根据不同病人的具体情况而选择。

四、解决说实话伦理困境的方法

解决是否对病人的病情说实话的困境的程序应该是，首先评估病人的生理、心理、社会支持程度，确定病人的接受能力和应对能力，决定是否告知实情；再选择合适的时机、环境进行妥当的告知。告知义务履行后还应帮助病人度过心理应激期，必要时可帮助其寻求专业心理治疗，协助制定各类计划：包括治疗及护理计划，对自己、家庭的未来安排等，协助病人以积极乐观的态度面对疾病的挑战。

（一）说实话应依据癌症不同阶段而定

对于癌症早期一般应该告知病人，争取让病人尽早知道实情、使之能不失时机地配合治疗。而对于那些处于癌症晚期的病人，则要根据病人的具体情况并与病人家属商量后妥善处理，告诉病人实情后要注意帮助病人对付坏消息、帮助病人度过消极阶段，而后还需继续提供各方面的专业帮助。

（二）依据病人不同心理特征而定

对不同个性的病人要区别对待，对于平常一贯意志坚定的人可以考虑说实话，反之，对平常一贯意志懦弱者应重点考虑少讲实情或不讲出实情；对于情绪稳定型的混合性格、外向性格病人可以更多考虑说实话；对情绪不稳定的内向性格病人要事先做好准备、了解病人对疾病的承受能力，或先透露部分病情再观察病人的反应后做出是否告知的决定，总之，绝不能在病人毫无准备的情况下突然告知；有些病人洞察能力强，已经通过医护人员的态度、举止、言谈、治疗措施、病友及亲友的表情变化等方面推测除了有关自己疾病的情况，甚至会利用各种途径了解自己的真实病情，如利用医学文献资料、病历保管不严，医务人员保密意识不强，在查房、会诊、化验、治疗及护理等环节的疏漏等获知相关病情，对于该类这种病人则一般以尽早告之实情为宜。

（三）依据病人不同文化程度和社会地位而定

对病人说实话，还涉及病人的文化程度与社会地位。文化水平高，特别是具备一定医学知识的病人，往往对疾病反应特别敏感，且善于联想，当了解到疾病的不良预后常常进行一些不良推断，因而情绪低落，意志消沉，甚至引发轻生行为，对这类病人的告知更要慎重，以免产生不良后果。

病人的权利规定了病人拥有对疾病认知的权利以及获得与自己疾病有关信息的权利，医护人员应该尊重病人，遵循“自主原则、不伤害原则、最优化原则”实施对病人病情的告知。总之，如何说实话是一门艺术，需要在长期临床实践中总结、积累和提高。

护理伦理学：实话引发的争议

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