医疗自主权争议：护理伦理学揭示的现实

原型案例　9-3

一位52岁的男性病人，摔伤6小时，从50多公里外的乡村送入某三甲医院的急诊抢救室，病人烦躁不安、呼吸急促、口唇发绀、心率极快、血压无法测得。立即予以建立静脉双通道补液，床旁X线摄片示骨盆多发骨折。30分钟后，病人呼吸、心跳突然停止，立即予以气管插管、心肺复苏，行锁骨下静脉穿刺、监测中心静脉压，指导补液。抢救40分钟后，病人神志清楚，自主呼吸恢复，为22次/分钟，心率106次/分钟，血压114/68mmHg，血氧饱和度98%。病人示意不能耐受气管插管，经评估后，向病人及家属告知病情后遵医嘱予以拔除。根据病人病情医生要求其继续住院治疗，但病人坚决要求放弃治疗。

病人应享有哪些权利？本案例涉及哪些基本伦理原则？存在哪些伦理冲突？护士应该如何处理存在的伦理冲突？

一、病人的权利与义务

（一）权利和义务的概念

所谓权利，是指人们在法规和道德允许的范围内应该享受的利益。权利包括两方面，一是道德（伦理）权利，即指道义上允许行使的权力和应享受的利益，另一层面是法律权力，即指依法拥有的权力和应享受的利益。

义务是指个人对社会、对他人应尽的责任。在伦理学上，义务与责任属于同一范畴。二者的本质是相同的，其微妙的区别在于责任更强调必须性、法规性和外在性，而义务更强调应该性、道德性和内在性。

（二）病人权利的概念

病人权利是指公民接受医疗机构的诊疗护理期间，在护患关系中，作为特殊主体应该行使的权力和享受的利益。

病人权利具有双重意义，一方面具有法律规范性，即它的法律意义，如维护病人生命健康权和知情同意权等；另一方面还包括道义方面的意义，因为病人权利的实现在很大程度上依赖于医务人员履行道德义务的情况。因此，病人权利的尊重有赖于法律和道义两方面的共同维护。

二、病人权利和义务的内容

（一）病人权利的内容

1．生命健康权 这是病人最基本的权利。《中华人民共和国民法通则》第九十八条明确规定：公民享有生命健康权。病人的生命健康权包括生命权和健康权。

生命权是指病人在患病期间所享有的生存权。病人的生命权与常人平等，并不因为其处于疾病状态而被降低，即使病人出现心跳、呼吸、脑电波暂停等情况但并未进入不可逆地丧失其功能阶段，其生命权都是不可忽视的。

健康权是指病人拥有恢复健康和增进健康的权益。病人健康权不仅是指生理健康权益，还应包括心理健康权益。病人有权按程序要求医务人员为其解除病痛、恢复健康，有权享受平等的基本医疗保健服务。

2．医疗权 医疗权是指病人享有就医的权利。《宪法》第四十五条规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利，国家应发展为公民享受这些权利提供所需要的社会保险金、社会救济和医疗卫生事业。

病人的医疗权包括医疗平等权和医疗自主权。

（1）医疗平等权：是指病人平等享有医疗卫生资源和医疗、护理保健服务，获得公正、平等的医疗和护理的权利。

病人享有平等医疗权的主要伦理要求包括，人际交往平等权与医疗卫生资源分配平等。人际交往平等权强调医务人员与病人以及家属交往双方平等，医护人员应对待所有的病人一视同仁，即不同病人得到的医疗服务质量和服务态度是同等的；医疗卫生资源分配平等权要求医务人员在满足病人基本医疗保健需求时应体现和保证绝对的公平，在满足病人不同层次、主要是特殊医疗保健需要时需要体现和保证相对公平。

（2）医疗自主权：是指病人对医方及其所提供的诊治护理决策所享有的自主选择权和决定权，包括自主决定接受医疗机构所提供的诊治护理活动项目，也包括自主决定放弃或拒绝病人认为无效、无益或者不愿接受的诊治护理活动。

病人自主权在护理领域中的体现就要求护士尊重病人的自主性，即尊重和保障病人或其家属的自主性或自主决定：协助病人自主选择医生、护士；诊疗护理方案必须经过病人或其家属知情同意；保证病人或其家属改变决定或再选择医护活动的实现；慎重地处理病人自主放弃或终止治疗的决定；慎重地处理病人自主与护士自主之间的关系。

尊重病人自主权，绝不意味着医护人员就可以随意放弃或减轻自己的道德责任，也绝不意味着听命于病人的任何意愿和要求。当病人作出不合理的决定，可能对自己、他人造成伤害时，医护人员医主权和特殊干涉是符合行善原则和不伤害原则的。

3．知情同意权 知情同意权是指病人享有知晓自己病情和医务人员所采取的诊疗护理措施，并自主选择合适的诊治护理措施的权利。具有法律功效的知情同意，亦指病人或其法定代理人在获得医务人员提供足够的信息及完全了解的情况下，自愿同意或应允接受某些检查、治疗、手术或试验。

病人的知情同意权包括：对自己真实病情的知情权；对就诊医院和医生基本情况和医学专长的知情权；对诊断护理方案和治疗措施的知情权；对所采用的治疗仪器和药品疗效的知情权；对实施诊治护理的有效率、成功率、并发症、所承担的风险和某些可能发生的不可预测的后果的知情权；对手术及相关试验的知情同意权。

知情同意的关键问题是如何做到真正意义上的知情同意，其中涉及医护人员、病人及其代理人等多方利益，需要满足一些必要条件。“知情”的前提条件是医务人员提供信息的真实、准确、充分；其次，还要使用病人能听懂的语言，要求病人及其家属能理解医务人员提供的信息。“同意”要求病人是自愿的同意，而且此时的病人还必须具备表达自愿的能力。知情同意是病人的一项基本权利，其前提是行为人须具有自主能力，并非所有病人都具备这个能力，尤其是未成年人、精神病病人或昏迷病人等。

4．隐私保护权 隐私是指公民不妨碍他人与社会利益的个人生活中不愿为他人公开和知悉的秘密。隐私主要包括个人身体秘密、个人心理秘密、个人身世及经历秘密、有关家庭生活及财产等方面的秘密。

隐私保护权是病人享有的私人生活依法受到保护，不被他人非法侵犯、知悉、收集、利用和公开的一种人格权利。受保护的病人隐私权包括病人为诊治疾病告诉给医护人员而不愿他人所知晓的身体部位、生理特征、心理活动、与公众无利害关系的“过失”行为，以及心理护理中，护士获得有关病人的社会心理信息。

5．身体所有权 病人的身体所有权指病人对自己正常和非正常的整体及其肢体、器官、组织、基因等都拥有的所有权及支配权。需要注意的是，身体所有权不仅为病人生前所享有，死后该权利也不容侵犯。如，我国现行的有关人体器官捐献和遗体捐献的条例和规定，都将捐献者自愿立为首要条款，其前提和实质就是尊重和维护捐献者的身体所有权。

6．肖像权 《民法通则》第一百条规定：公民享有肖像权，未经本人同意，不得以赢利为目的使用公民的肖像。

7．名誉权 《民法通则》第一百零一条规定：公民、法人享有名誉权。公民的人格尊严受到法律保护，禁止用侮辱、诽谤等方式损害他人名誉权。最高人民法院规定，“以书面、口头等形式宣扬他人的隐私，或捏造事实公然丑化他人人格以及用侮辱、诽谤等方式损害他人名誉造成一定影响的，应当认定为是侵害公民名誉权的行为”。

8．因病免除相应社会责任权 这项免责权是指病人在获得医疗机构合法的医疗诊断书或鉴定书后，可因病不承担相应的社会责任，并有权享有法律规定的各种福利、待遇。

9．诉讼索偿权 是指病人对医疗机构及其医护人员在医疗活动中，因违反医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，或因过失造成病人人身损害的事故、差错而产生对病人正当权益的侵犯，享有向卫生行政部门和法律部门提出质疑和诉讼以及要求医方给予经济补偿或经济赔偿的权利。

10．复印或者复制个人医疗和护理记录的权利 这项权利在《医疗事故处理条例》颁布之前一直未得到法律的认可，长时间被列为道德领域内讨论的问题，但目前已成为病人应该享有的法律权利。此项权利中所指的记录包括病人门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

（二）病人义务的内容(www.chuimin.cn)

1．如实提供病情信息的义务 真实而准确地提供病情信息有助于医生更好地诊断病情。虽然没有明确的法律规定病人必须相信医务人员，但尽可能真实、全面地回答医护人员的问诊，准确、负责任地叙述自觉症状、既往病史和家庭病史，即使涉及个人隐私，当其确与病人的诊治有关，病人也有义务真实地提供。凡夸大、缩小病情，有意隐瞒隐私，或故意考验对方等做法，都有违病人就医道德。若因为病人不履行如实提供病情信息的义务而导致诊疗的失误，医方不负担责任。

2．遵守医嘱的义务 遵从医嘱是医疗护理活动得以顺利进行的基础，尤其是某些特殊疾病患者，如传染病病人，若不遵从医嘱，将可能给自己、他人和社会带来危害，病人必须认真遵从科学、合理的医嘱，积极配合医护人员的医疗护理活动。如果病人及其家属认为医嘱有不妥之处，需要调整、更改，病人和家属也不宜擅自主张、自行其是，而应及时与医护人员沟通，将有关信息及其建议、要求反馈给医生和护士，以求得到妥善解决。

3．支付医疗费用的义务 医疗卫生事业不是纯粹的福利性事业，医护活动中需要投入大量的场地、物资、技术，医院也不能成为专门的慈善机构，医疗护理服务事业在改革与发展过程中必然是有偿的，以保证医院自身的运转与可持续发展，因此，病人在享受医疗卫生保健服务的同时有义务按照国家的规定支付相应的医疗护理费用。

4．遵守医院规章制度的义务 医疗护理的良好环境和秩序不仅依赖于医务人员的辛勤工作，也同样有赖于病人及其家属的自觉遵守。病人及其家属若不尽相应的道德义务，如不遵守医院作息制度、陪护制度等，就可能直接影响医护活动的展开和效果。但对于部分不合理的、或过时的规章制度，医务人员和病人都有权利积极反映并参与对其的改进。

5．尊重医务人员的人格、劳动以及专业权利的义务 《中华人民共和国护士管理办法》有明确条文规定，护士的执业权利受到法律保护，护士的劳动受全社会的尊重；非法阻挠护士执业或侵犯护士人身权利的，由护士所在单位提请公安机关予以治安行政处罚；情节严重，触犯刑律的，提交司法机关依法追究刑事责任。

医护人员的专业权利是确保医疗护理工作得以顺利进行的必要前提条件，它主要体现为医师、护士在医疗活动中的基于医护专业知识和技术而采取的自主决策权，如采取何种诊查措施、实施何种治疗方案以及护理计划等。病人在行使自己的自主权时，并不意味着可以任意否定医护人员的专业权利，而应该有义务尊重这种权利，具体应表现在认真听取医务人员所作出的对其健康负责任的诊断、建议、决策，在医务人员悉心指导下，慎重地进行理性的选择。

6．维护和促进社会、人类健康的义务 世界卫生组织（WHO）提出，健康是在身体上、精神上、社会适应上完全处于良好的状态，而不是单纯地指疾病或病弱。这一新的健康概念不仅涉及人的生理、心理，而且还涉及社会道德的完整性等方面的问题，生理健康、心理健康与道德健康三方面构成现代健康的整体概念。维护自我健康与他人健康是每位病人应尽的义务，维护自我健康要求病人积极、主动地参与医疗护理活动，尽力学习和提高自我医护照顾能力；而维护他人健康还要求病人在患病就医、追求自身的康复的同时还要不损害他人健康权、避免影响社会和群体的利益和健康，并努力帮助他人提高自我照护能力。不论是处于健康状态、还是处于疾病状态的任何个人，都有义务尽量改变不健康的生活习惯，积极维护个人、群体及社会健康。

7．促进医学科学、护理科学发展的义务 为了维护和促进人类健康，病人有义务在自己不受伤害，或者收益与伤害（风险）成比例的情况下，经自愿知情同意，配合医护人员开展有关医护教学、科研、公益等各类活动。如为医护学生做示教，作为受试者参加人体试验、死后捐献遗体及其器官等。尽管目前这一义务没有明确法律强制履行，但作为病人的道德义务，病人应知晓并积极参与。与此同时，医护一方应采取积极鼓励的态度，倡导病人履行促进医护科学发展的行为，但也应注意不能过分强行规定病人履行这项义务，绝不能用不经病人同意的方式直接进行医护教学和科研等活动，更不能采取强迫、隐瞒、欺骗等方式迫使病人参与这些活动，否则将被视为违背相关法律规定的行为。

三、临床常见的医疗自主权的伦理冲突

（一）病人放弃治疗的伦理冲突

放弃治疗一般指医生根据病人、病人亲属的决定或自己审慎的决定对身患绝症、没有康复可能和治疗价值或其他一些特殊情况的病人终止治疗的医疗行为。

放弃对病人治疗引发的伦理冲突，多表现为医护人员一方面要尊重病人的自主权，但尊重病人选择的同时无法保证病人不受到伤害时引发的内心冲突。如某些情况下，医护人员出于对病人生命安全的考虑，基于有利原则制定病人继续治疗的计划，却与病人自主要求放弃治疗、返回家乡疗养的要求之间的矛盾冲突。

（二）病人自选治疗方案的伦理冲突

该类伦理冲突常表现为医护人员做出的符合科学的诊疗建议与病人的自主决定不一致。一般而言，病人基于对医护人员和医疗机构的信任和认可而做出的选择大多与预期一致，但当一些诊疗建议遇到特殊因素影响时，往往会出现医护的合理化建议受到否定的情况，这类情况多为病人有其特殊原因所致，主要包括来自经济、情感或信仰方面的影响。如一位罹患右股骨下端骨巨细胞瘤的年轻男运动员，医生建议采取下肢切除来根治癌症，但病人却因无法忍受手术造成的身体形象的改变而断然拒绝接受该手术治疗方案，对病人而言，身体的完整性比生命更重要，所以医护人员建议采用的可拯救其生命的手术治疗并不被病人接受。

四、解决伦理冲突的步骤和程序

当临床遇到不同的伦理冲突时，应该按照一定的程序和步骤进行逐层的分析，以明确伦理冲突出现的原因、加以妥善解决。通常的步骤和程序如下。

第一步：找出解决矛盾的主体

有自主能力、且在法律上有自主权的成年人才能作为解决矛盾的主体，未成年人或没有自主能力的成年人应由其监护人或合格代理人（机构）代为履行其权利和承担义务，代病人作出决策。

上述案例9-3中，病人属有自主能力的成年人，能够行使他的权利和义务并作出决定，病人应是解决矛盾的主体。

第二步：明确不同案例中病人应享有的权利。

护理人员在临床工作实践中，面对每一个病人采取的每一个治疗护理方案、进行的每一个护理行为以及在进行治疗护理过程中的每一个环节、每一个细节都要明确知晓病人应享有的权利，并切实尊重病人所有的权利、理性地履行自己应尽的义务，使护理行为合理、合法，避免侵犯病人的权利。

上述案例9-3中，病人享有的权利包括：生命健康权、自主权、知情同意权，病人有权知道自己的病情、治疗方案以及其他一切处理措施，并做出同意或不同意甚至放弃治疗的自主选择。

第三步：分析案例中应遵循的基本伦理原则。

护理人员在进行每一项护理工作、处理每一个护理问题时，都要明确分析所涉及和应遵循的基本护理伦理原则，根据所涉及的基本护理伦理原则进行伦理决定。

上述案例9-3中涉及和应遵循的基本护理伦理原则包括：尊重原则、自主原则、有利与不伤害原则。护理人员既要尊重病人的知情同意权与自主权，同时还要维护病人的生命健康权。

第四步：找出案例中存在的伦理冲突

在判断案例中存在的伦理冲突前，要分析并排除非伦理因素引起的冲突，然后找出真正的伦理冲突。

上述案例9-3中的伦理冲突主要体现在，一方面病人享有生命健康权，另一方面病人享有知情同意权与自主医疗权，如果尊重病人的自主权而放弃治疗，则对病人的生命健康不利，病人的自主权与不伤害原则发生了冲突。

第五步：判断案例中占首要地位的伦理原则。

护士在临床护理工作中要小心谨慎，在伦理原则发生冲突不能执行时，应采用双重效应原则，权衡利弊，执行占首要地位的原则。

上述案例9-3中，应以维护病人的生命健康为最高原则，对病人的自主权的尊重必须建立在保全病人的生命和健康基础上的，应该是处于下一步考虑的原则。权衡利弊得失后，病人的生命健康权应占首要地位。

第六步：根据之前的推理，做出伦理决策。

按照上述步骤和程序的分析，案例9-3中，护理人员应该进行的最合乎伦理的处理方法应是给病人做耐心的解释与说明，让病人能够明确自身的疾病状况、接受继续住院治疗的建议。