有限卫生资源分配争议及原则解析

卫生资源的有限与卫生需求的无限之间的矛盾，已成为世界各国共同面对的难题。从1978年的阿拉木图宣言，到1988年WHO“2000年人人享有卫生保健”战略目标的提出，使得医学伦理学从以往的以医务工作者为主体上升为以各国政府为主体、人类社会为整体的社会化时代，其研究内容也逐步扩大到了人类健康与生命、卫生资源的分配与使用等更广阔的社会范畴，如何对有限的卫生资源进行合理分配、寻求满足社会公众不断增长的卫生需求的方法和途径，正是现今各国政府卫生保健改革的出发点和归宿。

一、卫生资源分配的含义

（一）卫生资源的定义

卫生资源是开展卫生保健活动的物质基础，是卫生活动所使用的社会资源的总和。其构成要素为卫生部门所拥有和使用的人、财、物、技术、信息和管理等，它是投入到卫生部门的物化劳动和活劳动的表现，是卫生服务活动生产和再生产的物质基础。由于人力、物力、信息通常是以投资货币的价值形式来计算的，所以，卫生资源又可统称为卫生的财力资源，即卫生经费。

（二）卫生资源的分配

卫生资源的分配是指卫生行政部门或决策者将国家和地方政府投入的与人群健康有关的卫生资源，根据其需要与可能，按照一定的原则，通过一定的方式对各类卫生资源的存量进行重组和转移、而对其增量进行分配和组合的行为活动。卫生资源的分配有两种类型：一是宏观分配（macro-allocation）；二是微观分配（micro-allocation）。宏观分配是指国家从国民生产总值中拿出一定比例分配给卫生事业，而后由各级卫生行政部门将国家或地方拨给的卫生经费按一定比例分配给予人类健康有关的各级、各类机构及有关人群的卫生事业管理活动。卫生资源的微观分配是由医疗或医疗卫生机构所作的分配决定，常常指医务人员决定特殊资源的特殊使用，即把资源用于某个特殊病人身上的分配。卫生资源的宏观分配与微观分配有着本质的区别，但两者又有不可分割的联系，卫生资源必须在进行宏观分配之后才能进行微观分配，而微观分配又是在宏观分配的基础上进行的。

二、我国卫生资源分配方面的现状与存在的问题

原型案例　9-1

对于没有救治希望的病人，为更合理地分配和使用医疗资源是否应放弃抢救？

某晚7时许，23岁的女青年陈某横穿马路时，被汽车撞倒，身负重伤。在医院初步诊断为脑外伤、颅骨凹陷性骨折、下肢骨折，伤员在接受初步处理后即被送至某三级甲等医院就医，医生对伤员采取若干诊疗措施，并请来有关医生会诊，专家一致认为病人脑干损伤，瞳孔散大，血压、呼吸、脉搏等生命体征都不平稳，抢救成功的可能很小，并随即将这一情况告知了家属。就这样，伤员于当晚11时15分从这家医院出院，并被直接送进了太平间。但8个小时后，病人心跳、呼吸仍然存在，于是再次被送往另一家三级甲等医院重新接受救治，但终因伤势过重而死亡。此后，当地报纸以“活人竟被送进太平间”为标题，在第一版作了连续报道，在社会上引起了强烈反响。

原型案例　9-2

当贵重稀有卫生资源在供不应求的情况下，如何体现分配的公正性？

某电影明星于2004年8月2日在北京被确诊为肝癌晚期，同年9月2日在某医院接受了肝移植手术，10月21日康复出院。但不久后又因癌细胞的再度扩散，应病人及家属的再次要求，于2005年6月在另一家医院进行了第二次换肝手术，但恢复效果一直不甚理想，最终仍未能挽救其生命。

（一）我国卫生资源分配的现状

目前，我国在对有限的医疗资源进行分配时，往往向城市尤其是大城市倾斜，包括医疗卫生资金的投入、住院大楼的建设、医疗设备的购置、医护人员的安排等，医科大学毕业生首先要往大医院里挤。而一般的乡镇医院以及广大的农村，几乎成为“被遗忘的角落”，医疗设备简陋、卫生条件差、从业人员素质参差不齐……所以，农民有了稍重点的疾病，大多不指望在乡镇治疗，而是奔市里、奔省城，直至北京。一方面，大城市的医院拥挤不堪，医生们疲于应付，另一方面，各地乡镇医院应诊者寥寥。如此恶性循环，出现医疗资源严重的“冷热不均”，其结果就是影响到广大农民的身体健康。我们不看低中国的医疗水平，每个大城市都有不少声名显赫的大型医院，但城市的发达并不能代表是整体的发达，这是必须正视的现实。目前，国家相关机构已经清楚认识到了这一状况，关于加强农村医疗保健的措施已正式出台，“十六大”提出了全面建设小康社会的目标，这里所指的“全面小康”，包括了医疗卫生资源向乡、镇级小型医院的倾斜策略。

“对于没有救治希望的病人，放弃抢救是否为更合理地分配和使用医疗资源”一类案例所涉及的社会、伦理问题远比医疗技术复杂得多。一方面它涉及医学人道主义的老问题，人的生命是宝贵的、神圣的，无论病人处在什么状态，只要一息尚存，医护人员就应当积极抢救，即使付出巨大代价也应在所不惜；另一方面，有人认为这类事件还涉及医学功利主义，即人的生命固然宝贵，但由于医疗资源的有限性，在医疗抢救中还必须考虑病人的生命质量和生命价值，对于确已救治无望的病人，放弃抢救可能是更为明智的选择，这也是为了更合理地分配和使用有限的卫生资源。事实上，以上两种不同的观点，在医疗行业中及与社会公众中都未达成共识，更没有形成和制订出人们普遍认可和接受的道德规范。在理论与学术探讨中，医学功利主义观点在医学伦理学界和医疗行业得到了普遍认同，而在社会上，人们更容易接受的仍然是传统的医学人道主义观点，由此导致了在医疗实践中，我们可能永远无法摆脱人道与功利的困惑。但作为医务人员，面对此类病人，必须严格地限定在法律、道德和医学科学允许的范围内，科学、理性地看待和对待生命和生命质量。

“在贵重稀有卫生资源供不应求的情况下，如何体现分配的公正性”这类案例反映出了我国器官等稀缺卫生资源在分配上面临的严峻问题。为何在器官这样如此稀缺的情况下，针对一名已确诊为肝癌晚期的病人却能进行两次肝脏移植？在同样面临死亡威胁的无数病人不得不在苦苦等待移植器官中抱憾辞世时，为何他可以获得两次重生的机会？这种情形是否是稀缺卫生资源在分配方面出现的不公正？

随着外科技术的不断发展、器官保存技术的持续改进以及新的免疫抑制药物的研发，器官移植已经成为比较成熟的外科疗法，挽救了成千上万人的生命。然而，器官等卫生资源的稀缺，严重制约着器官移植技术的发展。我国每年的器官缺口达50万，大量病人因得不到移植器官等卫生资源而无法分享器官移植技术的成果。然而就在器官等卫生资源如此稀缺的情况下，由于管理上的缺位以及没有对器官等稀缺卫生资源的分配原则进行立法，导致出现稀缺卫生资源分配不公的隐患。为此，我国应当成立专门的管理和监督机构，作为捐赠者、受赠者、器官摘取医院、器官移植医院沟通和联系的桥梁，建立公正、公开、透明化的分配程序，以期实现我国器官等稀缺卫生资源的尽可能的公正分配。

（二）卫生资源宏观分配方面存在的问题

卫生资源的宏观分配是指各级主管部门所作的分配决策。它要解决的问题主要包括，在一个国家的全部资源中，卫生保健应占多大的比重；其次，社会提供给卫生保健的资源如何在卫生事业内部进行分配。国家对卫生事业的投入力度意味着国家拿出多少经费来分配给卫生保健，这关系到国家将实行怎样的卫生保健制度以及如何确定政府、集体和个人在社会公众健康方面的责任问题。卫生资源的宏观分配情况取决于两个方面的因素，一是人们（特别是政府决策者）对卫生保健的认识，二是取决于卫生与其他事业（特别是经济发展）的关系。目前，各国政府所实行的卫生保健制度不尽相同，政府、集体和个人在卫生保健方面所承担的责任也存在着很大的差异，概括起来有以下几种方式：一是政府全部承担的方式；二是政府不承担，基本上由个人或集体承担；三是政府、集体和个人共同承担的分配方式。我国现行医疗改革采纳了第三种形式，即政府、集体、个人分担健康责任的形式，理论上讲这样的形式是符合社会公平原则的，然而究竟确立怎样的分配比例才更科学、合理？这是需要经济学和伦理学深入关注的问题。(www.chuimin.cn)

随着我国社会经济的发展，1998年起在全国建立城镇职工基本医疗保险制度，2003年1月10日，开始新型农村合作医疗制度试点和逐步建立城乡医疗救助制度覆盖了我国大多数居民，对解决群众看病难、看病贵的问题起到了积极作用，但离全球平均水平尚有一定差距。尽管我国政府高度重视卫生资源的开发和利用，但卫生资源的总量、结构布局等方面均出现了不同程度的不合理状况。

首先，我国出现卫生经费总量投入虽不断增加，但卫生投入比重却相对下降。我国在过去的近20年间，卫生经费的总体投入的增加有目共睹，但政府的卫生费用支出比例却出现下降趋势，个人医疗支出占卫生总费用的比例飙升。近几年，政府对卫生事业的财政支持幅度又出现了加大趋势，有数据表明，2003—2007年全国财政在卫生投入中的增幅均达到20%以上，是所有重点支出项目中最高的项目之一。

其次，我国卫生系统内部的资源再分配方面也存在不少问题。一是如何处理预防和治疗关系的问题。我国现行的医疗卫生服务大都存在着重治疗轻预防的现象，这必然导致卫生资源过分集中于病人，而往往忽视了对社会人群的卫生保健，这种处理方式不仅不符合健康伦理原则，也不利于使卫生资源的利用保持较高的效率；二是如何处理基础医学与临床医学关系的问题。在经费的分配与资源的配置上，需要保持基础医学与临床医学的合理比例，如果两者比例悬殊，同样会造成卫生资源的效率低下，影响医学的可持续发展；三是如何处理好各种类型疾病资源配置的问题。卫生资源的宏观分配应该根据各地区的疾病谱和死亡谱的变化情况，及时把防治重点放到发病率高、危害性大、死亡率高、防治效益高的疾病方面，以保证基本卫生保健的健康发展，那种一味盲目追求高、精、尖，好大喜功，把过大比例的有限资源投入到器官移植、试管婴儿、胚胎转移等高技术的研究和运用上，显然不符合我国的具体国情，也不利于基本医疗卫生条件的改善。

（三）卫生资源微观分配的问题

1．卫生资源配置结构性失调问题 改革开放以来，我国卫生事业发展迅速，卫生机构、卫生技术人员、医院病床、医疗设备及其卫生费用的投入显著增加，但是，由于着重于规模与数量的增长，对质量、效益及合理配置重视不够，造成卫生资源的结构布局不合理、不均衡现象。作为卫生资源的基本要素主要集中在中心城市和中心医院，而农村和基层卫生机构和资源分配明显短缺，卫生资源的提供远远不能满足农村和城市社区的卫生需求，《2007年全球卫生统计报告》显示，中国的人均医生、护士数严重低于世界平均水平，这说明我国目前的医疗资源虽然在某些地区“相对过剩”，但总体情况仍是绝对不足，反映出来的是较严重的医疗资源分布不均现状。而这种基本卫生资源要素结构配置上的不合理，必然会引发一系列伦理学上的冲突，如健康与卫生保健的公平性如何体现？是以卫生的按需分配还是以卫生需求可及性为标准？人人健康作为基本人权将如何才能获得切实的保障？医疗服务的提供是以病情的轻重缓急为标准，还是以病人的社会地位高低、个人才能大小为标准？是以人的生物学生命质量为标准，还是以人的社会学生命质量为标准？这都是卫生资源微观分配时不能回避的伦理问题。

2．稀有卫生资源的分配问题 某些贵重稀有卫生资源，由于技术含量高、费用昂贵，不可能实现普及，受益者只能是少数。那么，谁有权利来享用这些贵重而稀有的卫生资源呢？这方面的矛盾在器官移植技术的临床应用中表现尤为突出，器官移植的临床应用使许多本来难以恢复健康的病人得以康复，使许多不治之症病人出现了生的希望，遗憾的是器官移植技术的应用面临着供体器官严重缺乏的障碍，大量病人因供体器官的短缺而不得不抱憾辞世。在这类稀有卫生资源供不应求的情况下，依据什么标准和原则来分配贵重稀有卫生资源？谁有优先享受权？其行为决策的伦理学根据又是什么？这同样是卫生资源微观分配不得不面对的重要伦理问题。

三、卫生资源分配应遵循的伦理原则

我国目前还属于卫生资源有限的发展中国家，在基本的卫生保健和预防水平还不高的情况下，卫生资源的合理利用关系到我国卫生事业的发展。从我国实际出发、遵循必要的伦理道德原则，规范和约束卫生资源分配中的各类行为，对于合理、有效利用有限的卫生资源十分必要。

1．保证初级卫生保健的原则 初级卫生保健是实现“人人享有健康”的根本保证。因此，世界卫生组织向各国政府均提出了“向初级卫生保健分配足够资源”的要求，在世界大多数国家和地区卫生资源普遍缺乏的情况下，将过量的有限资源投入高、精、尖的技术发展，势必将影响大多数人应该享有的初级卫生保健服务，必须在两者之间搞好平衡，既确保初级卫生保健的开展，又能发展高、精、尖技术才是最佳选择。

2．统筹全局、适当倾斜的原则 世界卫生组织指出，各国政府应“根据需要重新分配现有资源，或者如果不可能这样做，则至少分配额外资源，将资源拨给初级卫生保健，特别是卫生服务不足的人口群组”。我国的卫生方针中也强调“以农村为重点、预防为主”，在卫生资源的分配中也应该遵循这一基本原则，将卫生资源向农村地区、老少边贫地区倾斜，并注重保护和促进广大农民的健康是未来卫生工作方向。

3．重视预防的原则 《中共中央关于卫生改革与发展的决定》中就指出，各级政府要对公共卫生和预防保健工作全面负责，要加强预防保健机构的建设，给予必要的投入并保证重大疾病的预防和控制工作的必要资金。由于预防可有效地促进人类的健康，并能节约卫生资源。因此，在分配卫生资源时，应增加对预防工作的分配力度。

4．可持续发展的原则 卫生事业是一项长期的事业，肩负着维护人民健康的神圣使命，卫生资源的合理分配和高效利用的主要目的是推进卫生事业的可持续发展，任何国家政府的决策都应当从人类的整体利益出发，正确处理好当前利益和长远利益的关系，反对急功近利、片面追求不切实际的行为，对涉及人类未来健康的高科技项目研究和基础医学、保健项目都要分配适当的卫生资源。

5．公平、公正的原则 这是一个卫生资源分配中应该注意遵循的基本原则，公平、公正是卫生事业的社会主义性质决定的，人人享有基本卫生保健是社会公民的基本权利，实践中的医护人员始终坚持着这一优良传统和美德，但部分医疗机构和医护工作者在卫生医疗服务市场化、商品化浪潮的冲击下，出现了追求自身利益最大化、部分卫生资源分配不公正等现象，在这一现状下，作为卫生事业改革的基本伦理取向，坚持公平公正、实现人人平等的原则变得更加需要，更应成为全体从业人员应当肩负的神圣职责和使命。

6．按医学标准和社会价值分配原则 分配稀有卫生资源时，要根据病人的轻重缓急以及年龄、适应证、禁忌证、成功的可能和希望、预期寿命等医学标准，排出先后顺序。再根据社会价值原则进行综合考虑，即根据过去的贡献、未来的潜力、家庭角色地位、科研价值等进行分配，以体现卫生资源分配本质上的公正，而不仅仅是形式上的公正。

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公正，就其基本含义而言，是指人与人之间的合理的社会关系。公正问题的本质是人的利益问题，是对各种有限社会资源的占有和分配。

亚里士多德认为公正分为一般公正和特殊公正，他把特殊公正又分为3种，即分配公正、矫正公正和交易公正。其中分配公正是指社会的财富、权利及其他可以在个人之间进行分配的东西的分配原则。

与亚里士多德一样，托马斯·阿奎那也认为公正分为两部分：分配公正和平均公正。所谓分配公正，也就是按照人们的地位将不同的东西分配给不同的人。英国哲学家霍布斯认为分配的公正就在于对条件相等的人分配相等的利益。德国哲学家康德从法律的角度把公正分为三类：保护的公正、交换的公正和分配的公正。在分配的公正模式中，法律通过法庭，根据现行的法律，对任何一个具体案件所作的判决，说明什么是正确的，什么是公正的以及在什么程度上如此。

总之，历史上论述分配公正的思想家大都认为，分配公正的基本含义就是使每个人得到其应得的东西。分配是一个广义的范畴，包括各种社会价值在不同个体之间的各种形式的分配，尤其是一系列社会利益和负担的分配：医疗资源、福利、税务、军役等。