器官移植的困境及伦理学思考

人体器官移植技术的开展不单纯是科学技术问题，还与免疫学、遗传学、分子生物学、病理生理学、生物工程学等学科密切相关，更涉及伦理、法律与社会方面的诸多问题。正因为器官移植引发的一系列心理及伦理问题尚未完全解决，在很大程度上影响和制约着器官移植在我国的应用和发展。

一、器官移植供体来源的困境

据有关部门统计，我国目前有100万～150万人迫切需要通过器官移植治疗疾病者，但每年全国能实施的手术总数仅约1．3万例。器官移植的供体缺乏是个全球性的问题，几乎是所有移植专家的感触。作为年器官移植数量最多的国家之一，我国的年器官移植数量已位居世界第二位，其种类和成功率也都达到或接近国际先进水平。但与发达国家相比，我国通过器官移植治疗疾病的病人比例并不高，其主要原因就是因为器官供体严重不足。如，我国约有100万尿毒症病人，每年新增12万人，每年约有30万病人需要肾移植以挽救生命，而每年全国可供移植的肾源仅2 000个左右，致使不能及时获得肾源的病人中的大多数过早地离开了人世，或只能依靠透析来维持生命并苦苦等待肾源。我国肝移植的供求比约为1∶10 000；此外，在我国罹患角膜病的500万人中，有400万人原本可经角膜移植重见光明，但每年却仅有1 000多个角膜供体，角膜数量远远不能满足实际需求，但美国全国已建成98个眼库，每年可供4万例角膜移植术所需角膜。

社会群体的伦理及道德观念是造成供体器官匮乏的根本原因。众所周知，中国传统文化中占主导地位的儒家文化，倡导和宣扬的除了传统美德外，其中也不乏陈腐观念，如“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”“生要全肤，死要厚葬”等观念至今仍有较大影响，普通民众“死要全尸”“入土为安”的观念根深蒂固；人们忌讳谈论生死问题，更忌讳在生前提及身后事；自古以来人们希望能“死后复活”的愿望导致即使火化前也要保证全尸，而将对尸体进行解剖视为不礼、不孝、不仁、不义之行为；现代社会中，即使有人想自愿捐献遗体，其子女、家属、亲友也未必同意，更不敢想象将长辈过世后的遗体捐献出去所面临的尴尬处境。传统观念如一支无形的手，束缚着人们的行为，根深蒂固的传统观念严重影响人们捐献器官的行为，使遗体捐赠工作在中国面临重重困难，导致病人恢复健康的迫切需求与人体器官的来源紧张的矛盾异常突出。

当然，一直以来器官移植在我国无法可依，也是造成我国与西方一些发达国家出现差距的重要原因。很多国家立法规定，每个人都有权利确定是否捐献自己的器官，并提供在领取驾驶执照时由本人签署这项决定的机会。虽然，我国在2007年颁布了《人体器官移植条例》，但由于普及程度不够高，目前国人对器官移植的认知水平与欧美一些先进国家相比还存在显著差距，社会和各类机构能提供的捐赠器官的途径、便捷程度也有缺陷，人们对捐赠器官重要性的认识等均有待提高。

很多专家认为，鉴于目前的状况，在我国大力开展亲属移植是解决供体紧张的可行方法。在国外，活体亲属器官移植手术约占总器官移植的30%，如活体亲属供肾移植在美国为25%、挪威为40%、土耳其为85%，而我国该比例却不足2%。为鼓励亲属间的器官移植，卫生部设立了“诺华亲属肾移植捐献基金”，为贫困的捐赠者提供每人5 000元的手术资助费，此项基金已于2004年6月开始启动。还有人提议，建立更多的调剂移植器官的机构——器官移植中心来提高器官的利用率，解决器官本身“杯水车薪”的问题，如荷兰的欧洲器官移植中心，凡有可供移植的器官时，立即通过电脑寻找病人，可在极短的时间内协助从全欧洲找到合适的病人，该中心科学的管理、灵通的信息、高效的工作使之仅在1990年就调度和输送了5 000多个器官，其中包括3 219个肾、690颗心脏、599个肝、62个胰腺、50个肺和大约1 000片眼角膜。我们期待经过不懈努力、借鉴国外先进经验和做法，我国的器官来源问题在不久的将来能得到较好的解决。

二、伦理学思考

（一）供体资源配置效率低下

因器官移植问题广泛涉及器官供体、器官来源、器官储运、器官调配、受体、医生行为等多方面，是医学、法律、伦理、经济和政治行为的交叉体，牵涉领域复杂，立法难度极大。我国目前尚无全国统一的器官分配规定和系统，各地待移植器官的获得和分配成为“地方性行为”的一部分，有业内人士透露，各地方不成文的规定是本地供体仅保证本地医院，需要跨地域获得供体就不可避免地需要花费“公关费”，而这种供体资源跨区域配置导致的结果是，一方面有些医院的器官来源因找不到合适配型的受体而白白浪费，另一方面却是另一地区中，移植器官紧缺医院的病人在无可奈何的等待中死亡。如何建立起跨地区、跨省、甚至全国性的待移植器官供应信息网络才是解决供体资源配置效率低下的根本措施，能使我们本来不多的待移植器官得到充分的使用。

（二）卫生资源分配的困境

器官移植的价值是肯定的，可是直接决定病人是否能接受器官移植术治疗方法的前提较多，病人的预期效果、预期存活年限、病人对社会的贡献、病人对医疗费用的承担能力等均是应该考虑的问题。中国目前还属于卫生资源有限的发展中国家，在基本的卫生保健费和预防水平还不高的情况下，将多大比重的卫生资源投入到器官移植上较为合适？如果临床开展器官移植术所花费的资源在卫生事业活动经费中所占的比重过大，势必会影响其他更基层、更必要的医疗预防项目的开展；如果投入过少，则会影响器官移植技术的开展和进步。因此，一方面不能否定这种技术，另一方面又不能把有限的卫生资源过多投入于这种昂贵的治疗上，这是造成有限卫生资源在器官移植分配方面伦理困境的主要原因。

（三）开展器官移植技术的规范与伦理原则

我国已经颁布了《人体器官移植条例》，并于2007年5月1日开始正式实施。目前还可依据第九届全国医学伦理学学术年会公布的《器官移植的伦理原则》进行器官移植术，大多数业内人士认为有必要制定《人体器官移植条例》的伦理原则配套文件——《实施人体器官移植的医学伦理原则》。初步研究显示这些原则至少应该包括如下几方面内容。

1．知情同意原则 知情同意是实施器官移植术所必须要遵循的首要伦理原则，也是所有医疗活动中医患关系所要遵循的伦理原则，该原则应包括人体器官移植的接受者和器官捐献者双方的知情和同意两个方面。

对于受者及其家属来说，知情的内容至少应包括：病人病情的严重程度；包括器官移植在内的所有可能的治疗方案；器官移植术实施的必要性；器官移植术的程序；器官移植术后的预后状况（包括可能的危险）；实施器官移植术的相关费用等。

对于器官的供者来说，知情的内容至少应包括：摘取器官的用途；摘取器官对供者健康的短期和长远影响；器官摘取手术的风险、术后的注意事项、可能发生的并发症及其预防措施；器官移植术的程序；判定死亡的标准（对尸体供者来说）等。医师必须清楚，在器官移植技术中，无论对于受者还是对于供者，都必须充分尊重他们的知情权，并取得他们的自主同意，知情同意必须采取书面形式。(www.chuimin.cn)

在器官移植术中贯彻知情同意原则还有更深层的原因，它是人的主体性在医疗活动中的重要体现。病人即便移植了动物的器官抑或安装了人工心脏，他（她）仍不改变人之为人的本性，他（她）作为理性的社会存在仍必须受到应有的尊重，自主性是人这个理性存在物或目的性存在物的重要方面。随着人的自主意识不断增强，人对知情同意的要求越来越高。

2．病人健康利益至上原则 该原则指在人体器官移植技术的应用中，必须把符合病人健康利益作为判断人体器官移植行为是否合乎伦理的第一评判标准。病人健康利益至上是一切医学行为的基本道德原则，人体器官移植技术当然也不例外。对于部分医疗机构和医务人员，开展人体器官移植术还具有试验性治疗的性质，这显然存在“发展、掌握人体器官移植医学技术”与“救治、维护病人健康利益”之间的伦理矛盾，容易出现这些医疗机构及其医务人员过度重视发展、掌握人体器官移植医学技术的情况，而在处理矛盾的过程中，应把病人的健康利益放在更高的位置，绝对不能以发展、掌握人体器官移植医学技术为借口，让病人承担不应该承担的风险、遭受不必要的损害。

3．唯一性原则 该处所指的唯一性原则是指选择使用人体器官移植技术的前提，即在针对受者的所有治疗方案中，器官移植术应该是现阶段具有救治希望的唯一方案。在当前的医学水平下，其他的治疗方案已经不能使病人继续存活，因而必须使用人体器官移植技术。根据这一原则，器官移植技术应作为最后的治疗手段来使用。

4．自愿、无偿与禁止商业化原则 首先，人体器官移植应当遵循自愿、无偿的道德原则，任何组织、个人不得强迫、欺骗或者利诱他人捐献人体器官。捐献人体器官的公民应当具有完全民事行为能力，知晓器官移植的过程及利弊，应当有书面形式的捐献意愿，且对已经表示捐献其人体器官的意愿，在任何时候均有权予以撤销。公民生前表示不同意捐献其人体器官的，任何组织或者个人不得擅自捐献、摘取该公民的人体器官；公民生前未表示不同意捐献其人体器官的，该公民死亡后，其配偶、成年子女、父母可以书面形式表示同意代为捐献该公民人体器官的意愿。特别要求任何组织或者个人不得摘取未满18周岁公民的活体器官用于移植。其次，任何组织或者个人不得以任何公开或隐蔽形式买卖人体器官，不得从事与买卖人体器官有关的活动。从事人体器官移植的医疗机构在实施人体器官移植手术中，除向接受人收取摘取、植入人体器官的手术费；保存和运送人体器官的相关费用；摘取、植入人体器官所发生的药费、检验费、医用耗材费以外，不得收取或变相收取其余任何规定以外的额外费用。

5．尊重和保护供者原则 在人体器官移植中，人们的注意力较多集中在器官移植接受者身上，较容易导致对器官供者利益的忽视。事实上，对器官移植术中的供者更应给予足够的尊重和必要的保护。

对于同意死亡之后捐献其器官用于移植的病人，理应得到整个社会的尊重。从事人体器官移植术的医疗机构及医务人员必须认识到这些供者是该类手术能够得以继续的保证，必须给予这些病人以崇高的敬意和足够的尊重；在摘取器官时，态度应严肃认真，内心应充满对死者的敬意；特别需要注意的是，医务人员应采用通行的、受到社会认可的死亡标准进行判断，不能因为急于获得移植器官而过早摘取器官，也绝不能降低要将献出器官的濒死者的医护标准；还应当特别尊重死者的尊严，对于摘取器官完毕的尸体，应当进行符合伦理原则的医学处理，除用于移植的器官以外，应当恢复尸体原貌，以缓解丧亲者家属的悲哀和表达医护人员对他们的敬意。

对于活体供者，除了应予以足够的尊重外，还要给予其必要的保护，采取适当的措施促其伤口早日愈合、尽早恢复健康。应当明确的是，捐献器官不同于一般的手术，器官的残缺一般都意味着生命质量的下降，活体供者在该行为中做出了很大的牺牲，所以不但要予以足够的尊重，表达深深的敬意，还要对其进行精心的护理，尽量使恢复其最高可能的健康水平。

6．保密原则 保密原则要求开展人体器官移植的医务人员对人体器官捐献人、申请人体器官移植手术病人的个人资料进行严格保密。在器官移植术中，医务人员应该对供者和受者，以及与此手术相关的所有信息最大限度地予以保密，这种保密的含义较广，一方面包括对社会和他人保密，如摘取的器官种类和数量、移植对象及接受情况、移植术后健康状况等；另一方面，则包括尽量保持供者与受者之间的“互盲”。

7．公正原则 公正原则主要是指在众多等待器官移植的病人中，公平、合理地选择最合适的移植器官获得者。目前，人体器官移植过程中存在严重的供移植器官不足情况，选择谁优先获得可供移植的器官一般应该考虑如下因素。

（1）前提考虑因素：在进行人体器官移植之前时，首先应对病人移植后获得成功的可能性进行充分评估，评估的科学依据应首要严格遵循医学标准。“受者的生命质量状况”“受者需要的迫切程度”“手术成功的可能程度”“供者与受者的配型相容性程度”等因素是纳入选择的前提。上述选择受体的标准可保证供体器官发挥最大的效用以真正体现对生命的尊重。此外，社会标准是对医学标准的必要补充，即除了医学标准外，还需要根据受者的社会因素，如年龄、经济支付能力、个人能力、患者配合治疗的能力等进行综合的考量。总之，受体选择的标准是多方面而复杂的。除医学标准和社会标准外，受体选择还应考虑下面一些因素。

（2）捐献者考虑至上因素：“捐献者的意愿”应该得到充分尊重，不论是对于死后捐献者、还是对于活体捐献者，都应该充分尊重他们的捐献意愿。对于活体器官的捐献，根据现行法律的规定，“捐献者意愿”具有至上性；而对于愿意死后捐献器官的人，如果他（她）生前明确提出了器官的接受者，则也应该首先尊重其意愿而选择指定的接受者。

（3）优先考虑因素：曾经的捐献者及其捐献者的家属应优先获得可供移植的器官。当器官的捐献者及其家属成为器官移植的需要者时，应该比一般的需要者拥有优先权是毋庸置疑的，也只有这样，才能鼓励更多的人捐献器官，使更多的需要者从中受益。

（4）排队的因素：“先来后到（登记的先后顺序）”是选择器官接受者的通常考虑因素，在一般情况下，如果多位受体均满足各项前提条件，而捐献者也并未明确指定捐献给某个器官移植病人的具体意愿，该接受者或其的家属又无曾经捐献器官的经历，多个等待器官移植的病人通常需要按照登记的先后顺序确定待移植人选。

（5）辅助参考因素：“受者的家庭地位及作用”“受者的社会价值”“受者的经济支付能力”“移植的科研价值”“受者等待的时间”“移植后的余年寿命”“捐赠者与受赠者所在地的远近”等因素也是辅助参考因素。在充分考虑上述各因素后，如果还是难以确定谁拥有优先获得可供移植的器官的权利时，则还应参考辅助因素，但应该明确的是，这些社会因素只能作为辅助因素，而不能作为“前提、至上、优先、通常”的标准作为首要考虑因素。

8．伦理审查原则 伦理审查原则，要求在摘取活体器官前或尸体器官捐献人死亡前，负责人体器官移植的执业医师应向所在当地的医疗机构人体器官移植技术临床应用与伦理委员会提出摘取人体器官申请，通过该委员会对此进行的审查，以保证人体器官移植符合医学伦理。区别于上述实体性伦理原则，伦理审查原则是一个程序性伦理原则，只有通过该程序性伦理原则才能保证上述实体性伦理原则得以最终实现。