美国护理伦理学：多数州已制订尊严死法

一、尊严死的含义

目前对于尊严死的含义尚无统一的规定。当前普遍存在的有以下几种说法。

尊严死（death with dignity）是系指对于没有恢复希望之末期病患，终止无益之延命医疗，使其具有“人性尊严”以迎接自然死亡的措施，亦有以“自然死”（natural death）或“有品位之死”（dying in dignity）称之者。

尊严死是指患有当今医学水平难以医治疾病的病人，在疾病所致的极端痛苦的精神与躯体折磨下，自我作出终结医疗，结束自我生命的决定，同时，希望医务人员及其亲属尊重、维护其能尊严走向死亡的真实临终心愿。

尊严死是指病人生前意愿（1iving wil1）拒绝无意义地延长生命的措施及将其法律化的“自然死法律”（加利福尼亚州，1977年通过），它包括复苏无望（do not resuscitate，DNR）的病人自身死亡意愿的表达。为使本人在判断力丧失的时候有所准备，可以事先用文书表示意愿，或代理人按其生前意愿依法进行处理。基于尊重本人意愿的“尊严死”考虑，由自己决定在生命末期的“事前指示”。

美国俄勒冈州著名律师依兰·斯塔斯曼对尊严死的解释为：尊严死的核心是允许医生为某些精神健康的成年病人开药让其服用以导致或加速死亡，不过使用范围极小，只有罹患不治之症者在满足了某些条件的情况下才能实施。这里的“某些条件”包括：病人须在6个月内死去的前提下；医生须确诊病人罹患的是不治之症，而且还须得到另一名医生的确认；病人必须是精神健康、有能力自己作出决定的成年人。

二、尊严死与安乐死的区别

尊严死与安乐死都属于对没有恢复希望的末期状态病人之治疗行为界限的问题。但两者仍存在不同之处：

（1）病人自我决定权的问题：安乐死的病人自我决定权较明确，可以明白表达意思。尊严死的病人意思不明，取得其同意（承诺）不容易，所以美国的《自然死法》要求生前的意愿（living will）。

（2）客观利益存在的问题：安乐死具有病人的客观利益，即减轻、缓和其肉体上的痛苦这种利益的存在。但尊严死并没有病人本身的客观利益的存在，如果说要有客观利益的存在，则是存在于对家庭、社会、国家的利益，否则可能花费巨额医疗费并使用过多社会公共医疗资源。

（3）实施方式的问题：现代安乐死一般是用积极手段结束病人的生命，而尊严死是以不作为医疗措施，消极地结束病人的生命。

（4）死期确定的问题：选择安乐死的病人死期比较明确，而选择尊严死的病人死期认定比较不明确。

尊严死强调病人在经历极度病痛的折磨之前能够保持自己的尊严而“体面”地命归西天，否则病人死前就可能因病情的进一步恶化而完全丧失自己宝贵的尊严，留给亲人的自然是噩梦般的可怕记忆。从“安乐”到“尊严”，说明人们已从对死亡时单纯宁静舒适的心理要求，上升到社会尊重及自我尊重的更高层次的愿望，从这点来说，“尊严死”似乎比“安乐死”又上升了一个层次。并且，申请实施尊严死的病人在清醒状态下，会签署一份“生命预嘱”或是“尊严死宣言书”，以此作为处于昏迷状态无法表达意愿时选择尊严死的证据。

三、尊严死的伦理分析

尊严死是一种新的死亡观，一种坦然迎接“自然死亡”的人生观，与我们信奉并恪守的各种伦理道德规范并不相悖。现实生活中，尊严死是时常发生的，如一位90岁的女性老者，心智健全，罹患慢性支气管炎、肺心病，每年冬天均需在家中接受输液治疗，家中儿女孝顺、经济条件也较好，但老人苦于长期的行动不便和病情发作时的痛苦提出不再进行治疗的请求。平心而论，这位老人的病痛并非完全难以承受，在家中儿女看来，老人至少还能继续活几年，但经过多次表白后，老人在一次发病后开始拒绝接受治疗，但病情加重老人神志不清时，家人又为老人进行了输液、给氧治疗，老人清醒后，自行拔除输液管、氧气管，只求安静一死，后经家人再三恳求，老人只同意接受给氧治疗，拒绝进食、进水，安详地迎来了死亡。再如某位修女，急性上消化道大出血，低血压状态，急需输血治疗，但出于信仰的考虑，她坚决拒绝接受输血，经反复劝说无效，只好对其进行输液、止血等治疗，但该修女终因失血过多死亡。上述两个病例，如果接受有效的治疗是可以延长生命，甚至挽救生命的。但是不是强行让病人接受治疗就更人道、更符合“行善”的原则？我们没有道理认为90岁的老人拒绝治疗、坦然接受“自然死”是不对的，老人不愿忍受痛苦，坦然迎接“自然死亡”的愿望应当受到尊重。同样我们也不能认定强迫修女接受输血以挽救她的生命是完全正确的，因为在不妨碍其他人、不影响社会正常秩序时，每个人的生活方式包括宗教信仰都理应受到足够的尊重，这两位病人的选择遵循了“自我决定”的原则，而这一点正是尊严死的伦理依据和关键之所在。

四、尊严死的立法

全世界仅有美国有尊严死的立法，美国自从发生Karen Quinlan事件后，尊严死的问题便引起了全美的重视。1976年9月，美国加利福利亚州通过了世界上第一个有关尊严死的法律——《自然死亡法》（Natural Death Ac），该法令明文规定：当有两个以上的医生证明病人已处于不可逆转的临终状态时，根据病人的愿望而终止维持生命的措施是合法的。目前，美国多数州已制订自然死法或相当于此法的尊严死法。

德国于1986年由二十几位法法律界人士、医学家共同起草草案，欲为“尊严死”立法，但因受到大多数人反对而未获成功。

近年来，尊严死在东方国家日本也很流行，日本已成立了尊严死协会。虽然在日本“脑死亡标准”和安乐死都未合法化，但希望用文件的形式表明“希望不进行无意义的延长生命，积极迎接自然死”的人数却逐渐增加，在日本尊严死协会的《尊严死宣言》上署名的会员截止到1994年3月底就已达到68 977人。1994年5月26日，日本医学界学术会议总会的《死和医疗特别委员会的报告》中，“病人本人表示尊严死的意愿为条件，对没有恢复希望的病人，不进行过分的延长生命的治疗”，“采取停止人工呼吸器、人工透析、化学疗法、输血、静脉注射补给营养等措施，等待自然死亡”等提法确认了尊严死的合理性。但介于日本对该类立法向来较欧美国家谨慎，因此“尊严死”的立法途径自然更加艰难。

2008年9月19日，韩国国立癌症中心委托民意调查机构就尊严死等问题进行了问卷调查，这项针对一千名韩国成年男女进行的调查结果显示，87．5%的民众赞成尊严死，希望以此使病入膏肓的重症病人或植物人提早解脱。

大多数国家对于“尊严死”的立法态度十分谨慎，究其原因，除各国的文化、社会、宗教等国情不同的复杂问题外主要应在于一旦承认尊严死，不仅将导致因保护生命的坊堤溃决，引发轻视生命、放弃治疗的自杀性行为等伦理问题，尊严死还可能被当做鼓动他人缩短生命的手段，无法否定其在刑法上杀人罪或参与自杀罪的嫌疑。

【复习思考题】

1．什么是临终关怀？临终关怀的护理道德是什么？

2．脑死亡标准确立的伦理困境是什么？

3．树立科学的死亡观的意义有哪些？

4．安乐死的本质是什么，其分类有哪几种？

5．尊严死与安乐死有什么区别？

『案例分析一』

特丽事件回放

1990年，年轻的特丽因心脏病导致脑损伤，被医生确诊为“永久性植物人”，并认定无任何康复可能。15年来，特丽一直靠人工进食管维持生命。1998年，特丽的丈夫迈克尔作为她的监护人向佛罗里达州法院提出申请，要求拔去特丽身上的进食管，对其实行安乐死。特丽的父母强烈反对迈克尔的做法。由于特丽在病发前并未留下任何书面文件表达过安乐死的意愿，双方为此在7年的时间里多次对簿公堂，2001年4月和2003年10月，特丽的进食管曾经两次被拔下又被插上，无法表达个人意愿的特丽几度徘徊在生死边缘。2005年3月18日，根据美国佛罗里达州第六巡回法院，同意对特丽实行“安乐死”的裁定，医生第三次拔掉了维系她生命的进食管。为此，特丽父母提出上诉，但联邦法院最终拒绝了特丽父母的诉请。特丽在拔掉进食管的13天后死亡。

『案例分析二』

中国安乐死事件

王明成终年49岁，陕西汉中人，我国首例“安乐死”案主要当事人之一。1986年，他积极为身患绝症的母亲夏素文实施“安乐死”，并因此被检察机关以故意杀人罪提起公诉，先后被关押了1年零3个月。1992年被法院宣告无罪释放。2000年11月，王明成被查出患有胃癌并做了胃部切除四分之三的手术。除了胃癌，他还患有心脏病、乙肝、哮喘、心力衰竭等多种疾病，身体免疫力非常低，加上家庭经济条件的限制，王明成做完胃切除手术后没有再做化疗和放疗。2002年11月，王明成再次感觉身体不适，脸部和眼部出现了黄斑，他意识到自己的肝脏可能出现了病变。到医院检查后，发现他腹腔里又有了癌细胞，并已转移到肝脏。2003年1月7日，他再次住院治疗，王明成说，由于体质太差，他知道自己的病肯定治不好。2003年2月4日，处胃癌晚期的他不堪病痛折磨，向医院提出“安乐死”请求，医院则答复：根本不可能。日本报道了饱受病痛折磨的他要求给自己实施“安乐死”的消息，随后中央电视台、《南方周末》等20多家媒体纷纷关注，再次挑起关于“安乐死”的话题。半年的治疗过去了，王明成的病情持续恶化，已经出现肝昏迷现象，剧烈的疼痛令他不堪忍受，而止疼药吃到最大限量也不起作用，“安乐死”的念头也越来越强烈。7月4日，他出院回家，继续维持治疗。8月3日凌晨3时30分，他在痛苦中离开人世。医院宣传部部长刘铨向记者表示，在国家没有立法的情况下，医院不可能为王明成实施“安乐死”。王明成生前向记者表示，即使安乐死不能在他身上实行，但他愿意以自己的生命为“安乐死”做一次呼吁。不能实行“安乐死”，他心中很遗憾，自己受了不少罪。王明成的死亡最终被赋予一层特殊的含义，承担起有关“安乐死”的宏大主题，这虽有很大的偶然性，但无疑王明成已经成为中国历史上一个阶梯式的人物。关于“安乐死”，赞成者认为是一种新的生命伦理学说，人既要有尊严地生，也要有尊严地死，体面地死去也是人的一项权利；反对者也理直气壮，认为生命高于一切，不能以任何借口剥夺，还有人可能会借此制造刑事案件；更有人指出，“安乐死”合法会减轻政府对生活贫困者所负的责任。不管争论有何结果，“安乐死”将来在中国实行与否，王明成都是不得不提到的一个名字。

讨论题：

1．结合安乐死的伦理道德分析上述两个案例。

2．结合上述案例分析安乐死的伦理困境。

（杨雅娜　罗　羽　孔　悦）

参考文献

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日本尊严死协会制定的“尊严死宣言书”格式如下：

尊严死宣言书（Living Will）

登记号码

登记日期

鉴于我所患的疾病属于不治之症，而且死期已即将迫近，在此谨向我的家属、亲戚及给予我医疗的各位人士作以下之宣言。

此宣言书是在我的精神状态正常时所写的。

所以，除非是在我的精神状态仍为健全时自行予以废除，或提出撤销此项指示的文书外，此宣言均属有效。

（1）当我的疾病目前在医学上属于不治之症，且被诊断为死期已经迫近时，我不接受任何徒然拖延死期的延长生命的处置。

（2）但在此时请尽一切可能实施缓和我的痛苦的处置。在此种处置下，如果因为麻醉药副作用等原因而使我的死期提前，亦无干系。

（3）假若我陷入所谓植物人状态达数月以上时，请停止一切维持生命的处置。

谨向忠实执行我以上各项宣言的各位人士表示由衷的感谢。同时声明，这些人士依照我的要求所做的一切，其责任皆由我负责。

年 月 日

姓名　　盖章

　　年　月　日生

住址

美国明尼苏达州北方纪念医学中心所用的“生命预嘱表”的表格形式：

家庭护理生命预嘱表（HOME DNR/DNI REQUEST FORM）

（病人于事前对紧急时医疗处置之范围限制的要求）

本人（病人姓名）要求对以下所记载的紧急时的处置加以限制：

我了解DNR意味着在我的心跳或呼吸停止时不开始进行医疗处置或不继续之。

我了解DNI意味着如果我的呼吸停止也不装置人工呼吸器

我了解对上述一或两项所下的决定并不妨碍在我死前在医师医嘱下对我施行的其他医疗处置。我了解不论在何时皆可取消此种请求。

我在此同意DNR （签字）

我在此同意DNI （签字）

病人/代理人签名 日期

地址

此处所记载的指示将作为病人所表示的愿望，在医学上属适宜者，而记载于病人永久保存的医学记录中。

DNR：指发生急性的心脏或呼吸不全时，不施行任何心肺复苏术。

DNI：指处于急性呼吸不全急迫状态时，不施行协助继续换气的气管内插管。

医师签名 日期 失效日期

地址 　家庭护理计划

确认盖章及日期