护理伦理学：死亡标准的演变及伦理意义

死亡是个体生命旅程的终结，死亡既是生命终止的事件，也是一种生命逐渐演变的状态。传统的死亡标准把心肺功能的维持作为生命最本质的特征，随着医学的进步，传统的死亡标准受到越来越多的质疑和挑战，新的死亡标准的确立变得十分迫切。同时，随着人们对生命质量的关注程度上升，死亡质量也逐渐成为了衡量整体生命质量的重要指标之一。如何开展科学界定死亡、广泛开展死亡教育、树立科学的死亡观、优化死亡过程、提高临终者的死亡质量成为当务之急。

一、死亡标准的演变

（一）传统的死亡标准-心肺标准

在人类漫长的发展历史中，有相当长的一段时间，医学界将呼吸、心跳停止作为死亡的标志，心肺功能的维持成为生命最本质的特征，心跳和呼吸的停止成为死亡的同义词。

我国古代即有“心者，君主之官”的理论，《辞海》也把呼吸、心跳的停止作为死亡的重要标准。

1628年，英国学者哈维发表《心血运动轮》，在人类历史上第一次科学地揭示了心脏在血液循环中的功能和作用，更稳固了心肺标准的权威地位。

《朵氏图解医学辞典》（Dorland’s Illustrated Medical Dictionary）的死亡定义为：“死亡是由心跳和呼吸停止所显示的外在生命的消失。”

1951年，美国《布莱克法律词典》把死亡定义为：“生命之终结，人之不存；即在医生确定血液循环全部停止以及导致的呼吸、脉搏等生命活动终止时。”该定义从病理学的角度把血液循环的停止作为心脏跳动停止的表现，并将其置于呼吸、心跳（脉搏）等生命体表征象之前的重要地位。该定义将死亡的界定从体表征象判定向生理病理实质判定转移，是传统死亡界定的一种进步。

（二）传统死亡标准受到挑战

大量的临床实践资料表明，死亡并非生命的骤然停止，而是一个连续的、持续发展的过程，在不少案例中，病人心跳骤然停止时，其脑、肾、肝等组织仍未死亡，尚有抢救复苏的机会。而呼吸机和维持心跳、血压药物的出现、器官移植术和人工器官替代技术在临床的运用使一些已经处于生命衰竭状态的病人可以借助外力维持其基本的呼吸和心跳，心肺死亡标准已不足以成为现代判断死亡的唯一标准。因此，随着医学科技的发展，心肺死亡的传统标准越来越受到严重的挑战。

原型案例　5-2

1962年，前苏联著名的一位物理学家遭遇车祸，4天后出现三次心脏停止跳动，后来又复活，直到6年后死于用药过量。

1967年，人类历史上第一例心脏移植获得成功。

1975年，一位21岁的姑娘因饮入数量未知的酒精和镇静药陷入昏迷状态，曾2次暂停呼吸达15分钟，后被诊断为持续植物状态，依靠呼吸机和进食管维持生命。

1982年，一名叫克拉克的美国人的胸腔内安装了一台人工心脏，代替他自己的心脏，存活了3个月。

在西南非洲干燥的沙漠里，布须曼人把心跳停止的死亡病人埋藏在浅墓中，曾多次出现“死人”从坟墓中爬出来的事情。

从以上的案例不难看出，科技飞速发展的今天，维持生命的技术和协助生命复苏的手段已有了大幅度提高，在一些情况下甚至现代科技可以使按传统标准判断的“死者”再度复活，人们逐渐认识到，心肺功能的停止并不一定意味着个体生命的终结，传统的死亡标准在现代医学实践的挑战下发生了动摇。科学家们经过不断地研究探索，最终认为人类生命的中枢和本质是大脑和脑干于是“脑死亡”的概念被提出。

二、脑死亡标准及伦理意义

（一）脑死亡及其相关概念

脑死亡（brain death）是指某种病理原因引起脑组织缺血、缺氧而坏死，致使脑组织功能和呼吸中枢功能达到不可逆转的消失阶段，最终必然导致的病理死亡。也就是脑的功能停止先于呼吸和循环功能停止而引起的死亡。遵循现代医学的“4-3-2定律”，即脑干死亡＝脑死亡＝死亡。

需要注意的是，脑死亡和持续植物状态是两个完全不同的概念，要进行严格地区分。

持续植物状态（persistent vegetative state，PVS）是指病人的大脑皮质功能出现不可逆转的损伤，但脑干还保留着功能，病人表现为认知功能障碍，无意识活动，能保持自主呼吸和血压，有睡眠觉醒周期，但不能理解或语言表达，能自动睁眼或在刺激下睁眼，可有无目的性的眼球跟踪运动，呈严重收缩体位，被人们称为“活死人”。一般而言，处于持续植物状态中的病人苏醒的概率较小，大多依靠呼吸机、心脏起搏器和胃肠道外营养等延续其“植物性生命”，一旦撤销支持系统便会面临死亡。

（二）脑死亡的标准

1．1968年，美国哈佛大学医学院为“脑死亡”命名，标志脑死亡理论体系的建立。哈佛医学院脑死亡鉴定委员会对于如何确定脑死亡采用了比较保守的观点，即强调脑干死亡或全脑死亡才视为脑死亡的标准。

（1）不可逆的深度昏迷，病人完全丧失对外部刺激和内部需要的感受力，反应功能全部丧失。

（2）自主呼吸停止，人工呼吸停止3分钟仍不见自主呼吸恢复迹象，即为不可逆的呼吸停止。

（3）脑干反射消失，包括瞳孔、角膜、眼运动等反射均消失及吞咽、喷嚏、发音、软腭反射等由脑干支配的反射全部丧失。

（4）脑电波平直或等电位。

凡符合以上标准，并反复多次检查在24小时或72小时内结果一致者，即可宣布其死亡。但同时规定，服用过镇静、抑制药物，低温（小于32℃）或其他代谢原因导致的可逆性昏迷除外。

2．从20世纪80年代起，部分学者便开始呼吁在中国推行脑死亡标准。2003年第3期《中华医学杂志》刊登了我国卫生部脑死亡法起草小组制定的脑死亡判定标准（成年人）征求意见稿和脑死亡判定技术规范，包括四项内容。

（1）先决条件：①昏迷原因明确；②排除各种原因的可逆性昏迷。

（2）临床诊断：①深昏迷；②脑干反射全部消失；③无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性）（以上三项必须全部具备）。(www.chuimin.cn)

（3）确认试验：①脑电波平直；②经颅脑多普勒超声呈脑死亡图形；③体感诱发电位P14以上波形消失（三项中至少有一项阳性）。

（4）脑死亡观察时间：首次确诊后，观察12小时无变化，方可确认为脑死亡。

2003年4月10日，在家属的同意下，武汉同济医院专家按照世界医学权威机构对于脑死亡的定义和上述我国卫生部披露的最新标准评估，在我国内地首次以脑死亡标准，宣布了一位脑干出血的毛姓病人为正式死亡。但是，由于我国的文化观念历史悠久以及脑死亡本身涉及的伦理问题太过敏感等原因，脑死亡的相关立法至今未能在中国内地得到通过。所以，上述案例被当作特例、试验，目前我国仍然普遍采用心肺死亡标准。

（三）脑死亡标准确立的伦理意义

1．有利于从整体上认识死亡而维护利于个体的生存权 传统的死亡标准单纯从心跳、呼吸的停止来判定死亡，是属于生物学死亡的标准；而脑死亡标准，则能够把人的死亡提高到既是社会的、法律的，也是哲学的、宗教的事情这一高度来认识。人同动物虽然都是生命的存在形式，但人同动物毕竟有着本质的区别，最根本之处在于人具有意识，而作为意识器官的大脑的实质是思维、感觉和对全身各器官的统一指挥，任何器官都代替不了大脑。以脑死亡为人死亡的标准，就意味着意识功能是否存在成为是否称其为人的重要条件，有利于从人的本质上去确定“人”的存在，从整体上认识人的死亡。同时，在确定脑死亡的判定标准后，医护人员即被要求在病人病情尚未发展到脑死亡之前，尽管病人已无心跳呼吸，仍要竭尽全力抢救病人，这无疑有益于病人生存权利的维护。

2．使死亡标准科学性更强 死亡是客观存在的，死亡的过程也是客观存在的，在当代医学高新技术条件下，维持技术、复苏技术、低温麻醉技术的应用使人们认识到以人类全脑死亡作为判定死亡的标准较传统的心肺死亡标准更具科学性。临床上以呼吸、心跳停止为死亡标准确定的“死者”“死而复生”的案例时有发生，而真正的脑死亡病人是不可复活的，在脑死亡之后机体的各个器官不久都会出现死亡，人的本质特征也会消解，此时若一味地用人工措施维持病人的心跳和呼吸，延缓其死亡时间，无论从科学上还是从道德上都不合理，因为，只有维持和提高人的生命质量，才能在真正意义上保证生命的神圣和生命的尊严。

3．减少医疗资源浪费、减少病人家属与社会的治疗压力 传统的死亡标准着眼于人的生物学生命，认为人的生命只有在生物学和社会学两方面都没有意义时，医生方可停止对其的医疗活动，否则即有悖医德。然而，利用价格昂贵的机械复苏术、器官移植术等先进手段去延长一个处于痛苦中的、救治无望病人的死亡进程，不仅大大增加了他们自身的痛苦，同时也给家属带来了极大的精神和经济负担，同时也极大地浪费了整个社会及其有限的医疗卫生资源。脑死亡标准的确定，在一定程度上克服了上述弊端，采纳该标准有利通过适时地终止无效的医疗救治，减少无意义的卫生资源消耗，进而减轻家庭和社会的沉重负担，有利合理使用有限资源。

4．有利于器官移植的开展 迄今为止器官移植的主要脏器来源还是“尸体”，这种手术要求时机适宜，待移植的脏器越新鲜越好，脑组织对缺血、缺氧最为敏感，执行脑死亡标准就能有助于及时摘取有用的组织和脏器以供移植所用，从而大大提高了器官移植术的成功率。而按照传统的死亡标准，则无法从心跳和呼吸仍在机械维持下存在的“尸体”上摘取可供移植的器官，不利器官移植的开展。采纳脑死亡标准既对脏器受体有益，也对脏器的供体无害，有利于器官移植术的开展，使更多的单个器官衰竭的病人重获新生，完全符合社会功利主义的伦理原则。

5．有利于社会文明的进步 脑死亡标准的提出及实施并非偶然，它不仅是医学、生物医学工程技术的发展在医学领域的反应，更涉及道德和法律层面的问题，反映了现代社会物质文明和精神文明发展的需要。现行法律以心肺功能停止作为死亡判断标准，造成某些案件处理中出现合法但不科学的情况，不利于法律的正确实施。更科学的脑死亡标准的确立，将为法律处置提供更科学的依据，更有效地预防医疗纠纷的发生。同时，脑死亡标准的确立还有助于过时的伦理观念的转换，树立起更科学的死亡观念，有利于社会文明的推进和发展。

三、科学的死亡观和死亡教育

从人类诞生的那一天起，人们就对死亡这一人类生命中的特殊现象予以了格外的关注，试图对导致人类死亡的原因和死亡的实质加以认识。在历经原始死亡观、宗教死亡观后，有学者开始以医学、宗教与哲学共同诠释死亡，然而，由于人死后的不可知性、对死亡客观观测的高难度性、人类社会发展的不平衡、民众文化素质、心理素质存在差异等原因，出现了现代的以科学死亡观为主导，多种哲学死亡观和宗教死亡观并存的情况。

（一）中西方文化的死亡观

中国是文明发展最早的国家之一，历代思想家对死亡的论述翔实而丰富，其中以儒、道两家最为突出，社会影响颇深。而西方国家在经历了古希腊罗马时期、中世纪基督教神学专政时期、文艺复兴时期发展至近代，死亡观也随之变化着。但由于中西方文化和传统宗教信仰的迥然不同，东西方的死亡观也明显不同。

在中国，病人到医院去看病，医生往往会对病人隐瞒重大恶性病情，继而将病情真相告诉病人的亲属，否则可能被认为是严重打击病人、缺乏职业道德，这反映出中国传统文化中“回避死亡”的文化忌讳，故而人们大多谈“死”色变，但由于生与死的密不可分，于是中国人就将对生命价值的追求扩展到人生的最后时刻，追求死得光荣。

西方人在思考“生”的问题时，早已将“死”与之紧密联系起来。恩格斯说：“生就意味着死”，把生与死看成一个问题不可分割的两个方面，因为他们认为每个活着的人都将面临死和走向死。弗洛姆就曾指出，“一个个体一旦降临这个世界，便会被抛入动荡不定的境遇之中，仅有一点是确定的：过去以至未来的尽头——死亡。”人的一生有许多不确定的因素，唯有死亡的归宿是亘古不变的，西方文化中早已获得认同。西方文化源自希伯来文化和希腊文化，有着深层的悲剧意识，历代哲人早已在理论上对死亡进行了系统的阐述。西方大多数人笃信的基督教更是以死亡问题为核心而构建起来的宗教，因此大多数西方人能够直面死亡，在西方文化背景中讨论生死问题更为轻松。

然而，多数西方人能够坦然面对死亡并不代表西方人不珍惜生命。莎士比亚的作品大都涉及“死”这一人生主题。死，可以明志，生，可以践志，“生，还是死？”莎士比亚的名句，让丹麦王子哈姆雷特成为西方“择生死”的典型形象。但西方人弃生取义的意识与东方不同，他们重视生的权利与个人发展，但他们更重视责任，他们更赞同为责任而牺牲，并认为因此可以获得精神的升华。

纵观中西方文化生死观，之所以存在差异，究其根底主要与本国家的文化和宗教信仰有关。西方文化具有浓厚的彼岸性，而中国文化则具有鲜明的世俗性。尽管中西方对待死亡的态度有所不同，但也有其相通的地方：两者均认可生命是属于个体的价值表现。中国传统的儒家文化虽然十分注重“功名”对人生的意义，但同时也大力倡导以“立德”为特征的人生不朽观；以基督教为代表的西方生死观也强调人的生命价值在于现世的奉献。两者都包含了共同的精神追求——为真理而不惜牺牲，为人类普遍价值而死。另外，中西方文化都是将生命看作是一种自然的运作过程，不以人的意识为转移。其实对于不可避免的死亡，无论是回避还是坦然接受都反映出人们对死亡的无可奈何，但正因为有死，人们才更珍惜宝贵的今世之生。

（二）树立科学的死亡观

1．树立归宿信念，坦然对待死亡 和其他任何事物一样，人的生命是一个有始有终的有限过程。有生就有死，死亡是生命的必然发展，是生命的必然归宿，任何恐惧和逃避都无济于事。唯有正视死亡，坦然处之，才是对待死亡的正确态度。在护理临终病人的时候，不仅自己要树立自然归宿的观念，还要教育病人家属，使其勇于接受亲人即将死亡的事实，还要利用一切适宜机会说服临终病人面对即将死亡的事实，接纳死亡，坦然接受死亡的到来。

2．充实有限人生，体现生命价值 人的生命是有限的，我们每个人都应珍惜这有限的人生，利用自己的聪明才智和勤劳的双手尽可能多地为社会和他人奉献，努力实现人生的价值，体现生命的意义。当亲人，尤其是为家庭操劳了一生的长辈面临不可避免的死亡时，护理人员与其家属应适时回顾他们一生中的辛劳和功绩，让其感觉到无愧于自己的家庭和社会，充分感受到自己生命的价值，以帮助其了无遗憾地离开人世。

3．消除迷信思想，科学看待死亡 人们之所以会对死亡产生焦虑、惧怕的心理，原因众多，其中最常见的就是对死后世界的种种不正确的臆想，特别是受到部分宗教或迷信思想的影响，如相信死后所谓地狱、魔鬼的存在，继而形成对死后世界的恐怖想象与推断。尽管宗教、民俗、伪科学甚至某些哲学家一直认同死后世界的存在，但至今尚无科学的证明其存在的证据。对待临终病人，应该用唯物主义死亡观引导他们，使他们消除迷信，以无畏、科学的态度看待死亡本身。当病人确有自己的宗教信仰时，应按病人的意愿安排他们的临终生活。

4．保持身心健康，安乐进入死亡 处于临终状态的病人，往往要经受剧烈疼痛的折磨，痛苦的表情和无助的呻吟往往使旁观者对死亡的过程产生恐惧心理，继而对死亡采取回避态度。因此，在对临终病人的护理照顾过程中，要采取各种有效措施减轻疾病对病人的痛苦折磨，对其进行优质的生活护理和心理鼓励，使其保持最佳的身心状态，在医生的协助下无痛苦地进入死亡过程，安宁、舒适、平静地走完人生的最后旅程。

（三）积极开展死亡教育

死亡教育（或称死亡学教育）是指旨在引导人们科学地、艺术地认识死亡、对待死亡，以期利用死亡学知识服务于医疗实践和社会的活动。随着人们对死亡的不断探索，死亡教育顺理成章成为研究的一部分。美国是死亡教育兴起最早的国家之一，自20世纪60年代起，死亡教育逐渐成为美国学校的一门学科，从幼儿园、小学、中学到大学以及医院、社会服务机构等都开设了死亡教育课程。随后，德国、日本、法国、荷兰、英国等许多国家的大、中、小学也都开设了“死亡教育”课，并进行了相应的研究。1988年，天津医科大学临终关怀研究中心成立，在创立临终关怀学的同时，提出了“死亡教育”这一课题，从而揭开了我国当代死亡教育的序幕。

死亡教育通过资讯分享，知识获得（information sharing，knowledge acquiring），帮助人们进行自我意识和价值的澄清（self-awareness，value clarifying）；使其获得助人和解决问题技能（helping skills，coping behaviors），使人们获得有关死亡、濒死及其文化、伦理等相关知识，帮助社会公众树立起科学的、唯物主义的生死观，从医学、哲学、心理学、伦理学、法学、社会学等不同方面完善人们的死亡意识，使人们能够科学地、正确地认识死亡的价值和意义，树立起正确的生命价值观。

我国这一世界人口最多的国家，每年死亡人数约有700万，其中大部分人都在病痛折磨和恐惧、绝望中走向了死亡。死亡教育的普及，能引导人们自由、求实地探讨、研究、谈论死亡课题，打破社会谈死的忌讳，使社会接纳死亡，从而整体提升公众的临终生活质量和死亡尊严。此外，开展死亡教育也是顺应社会发展的需要，利于提高我国人口的生命质量，预防自杀行为的有效举措。在死亡教育过程中，必须坚持以下原则。

1．理论教育与具体实践相结合的原则 因为每个人的年龄、民族、宗教信仰、人生观各不相同，所以每个人的死亡态度、死亡观也不尽相同。因此在进行死亡教育时必须针对不同人群的特点，不能千篇一律。应注意到不同民族、不同年龄、不同宗教信仰、不同职业人群的特点，适时地、因人而异地进行死亡教育。还应在此基础上，综合我国的国情，努力探索和开创出具有中国特色的死亡教育体系和死亡服务模式。

2．死亡教育与伦理教育相结合的原则 死亡教育要求学生正确理解生命的完整与本质的意义，完善人生观，增强健康意识，把生命的有效价值与生命的高质量有机统一起来，以健全的身心走完人生的最后一程，而将伦理道德教育和死亡教育有机地结合起来，就能更好地把与死亡有关的医疗行为如安乐死和临终关怀注入人性的道德，使科学之美与人性之美更好融合并交相辉映，更有助于受教育者树立科学的死亡观。

3．重点教育与普遍教育相结合的原则 就教育对象而言，死亡教育要以青少年学生为重点，兼顾中老年人群；以医务人员为重点，社会人群为基础；以临终病人为重点，一般病患为普通对象。就教育内容而言，死亡教育要以综合的死亡观教育为基础，以安乐死和临终关怀为突破口，在进行常规生命知识教育的基础上，重点突出死亡心理教育。

4．医学教育和社会教育相结合的原则 死亡教育不是一个简单的医学问题，它涉及医学、哲学、心理学、社会学、伦理学、法学等多个范畴。单纯的将死亡教育的重任放在医护人员身上是远远不够的，这项庞大的社会工程需要发动社会的多层面方能展开，如德国的死亡教育就从儿童教育抓起，让小学生在游戏中就接触有关死亡的内容，还组织中学生参观殡仪馆，让青年人直面人生的终点。只有坚持医学教育和社会教育相结合的原则才能更好地实现开展死亡教育的意义。