护理伦理学的应用原则

一、知情同意的原则

（一）知情同意权的概念

知情同意也称知情许诺或知情承诺，是指医护人员在为病人作出诊疗护理方案后，必须向病人及其家属提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实而充分的信息，尤其是关于诊疗方案的性质、作用、依据、损伤风险、不可预测的意外以及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息必须翔实而具体，有助于病人及其亲属在获知相关信息后经深思熟虑、自主地作出选择，并以明确的方式表达其接受或者拒绝此种诊疗方案的意见和承诺。而在得到患方明确承诺后，医护人员方可最终确定并实施已得到确认的诊治方案。知情同意也广泛应用于临床人体生物学试验及医学的其他相关研究和试验中。

知情同意包含了知情和同意（不同意）两部分密切关联的内容。“知情”主要指医护人员向病人及其家属提供与病人疾病、诊治相关的一切医疗信息和资料，并帮助他们准确地理解这些信息，主要信息包括了疾病的诊断结果、下一步拟采取的医护行为及其理由、该医护行为的确切效果及可能出现的副作用、有无替代的医疗行为、相关诊疗费用等，提供上述信息的核心问题就是要让病人真正地知情。“同意”则是指在医疗护理实践中，治疗、检查须获得病人准许，甚至所有在病人身上进行的医护措施都须经病人及家属同意，但当病人处于神志不清或丧失意识、缺乏自主能力等情况时，可经其代理人或监护人同意。需要明确的是，“同意”并非意味着病人对诊疗措施的实施与否只能选择“同意”和“许诺”，病人仍然有权对诊疗措施进行“选择”和“否定”，因此，它既是一种肯定同意治疗的权利，也是一种选择治疗或拒绝治疗的权利，病人知情同意权中的“同意权”是完整意义上的同意，是完全的、自由的、真正的同意。因此，病人的知情同意确切地说，应该是病人在完全知情情况下的同意和完全知情情况下进行的自主选择。但当出现医疗紧急情况、诊疗护理行为属于长期重复性医护内容且其危险程度非常轻微、或医护能够明确预知某些特殊疾病的诊断结果及诊断预测的告知会给病人造成重大危害时，医护人员也可暂时免除或延缓其告知义务。

（二）知情同意权的应用

在临床具体行使知情同意权时，是否应该毫不保留地告之病人完全的诊疗护理信息在医护人员之间还存在着不同的意见，有的认为在任何情况下均应完全告之；有的则认为应视病人具体情况及个体差异，决定告知病人的项目、内容、时间与方式；当遇到病人拒绝某项诊治行为或某项诊治活动可能产生一定危险和损害时，医疗人员应选择性地强调说明该诊治行为的必要性及诊治活动可能的危害发生的原因、避免措施等信息，而非仅简单告知要做的治疗或检查项目的名称及时间；对于已经同意接受某项检查的病人则需要侧重告知其需要进行的准备工作项目，而非反复征求意见；但当某病人经深思熟虑后仍明确拒绝某项治疗或检查时，医护人员则应尊重病人的选择。

一个具有法律行为能力和责任能力的病人，应当依法完全自主地行使同意权，当病人由于疾病原因无法正常行使知情同意权时，正确对待由代理人代为行使知情同意权的问题就显得极为重要。当代理人受病人委托代行知情同意权，或因本人不宜、不能行使知情同意权的“弱势人群”（婴幼儿病人、智残病人、精神病病人、休克病人等），一般由病人家属、监护人、病人单位领导或同事以及医院负责人或上级医师代为履行该权利，代理人的知情同意权也同样应受到足够的尊重。在我国，一般情况下确定知情同意权代理人的先后顺序为：配偶—子女—家庭其他成员—病人委托的其他人员。但为不耽误抢救时机，对某些需要急诊救护又无法即时实行或代理实行知情同意的情况，则可考虑酌情放宽对知情同意的限制，此外，对于保护医护中的病人、需要急危重症抢救的病人及十分严重的传染病病人而言，医疗机构的告知义务也可暂缓。

目前，国际上对未成年人知情同意的相关问题研讨较深入，除重点考虑未成年人的精神状态、成熟程度等是否足以了解所给予治疗的性质与作用以及不愿接受治疗将产生的后果等情况外，还普遍认为某些特殊医护治疗活动，即使已经获得了其监护人或法定代理人的同意，也尚需征得未成年人本人的同意。在本人不同意的情况下，即便是法定代理人也无权强行代其行使同意权。

（三）护理中的知情同意

知情同意在护理实践中的具体运用主要体现在护理人员对病人履行的告知义务中，护理告知义务的主要内容包括：①详尽地进行出、入院指导和介绍，告知诊疗、护理、治疗费用并协助其查询；②告知病人及其家属正确使用药物的方法及药物的不良反应；③告知病人及其家属正确使用请求帮助或呼叫设备；④告知家属在病人接受诊疗期间正确使用监护代理义务；⑤告知病人应该履行的自行中断医疗服务须向医护人员请示的义务；⑥告知病人在诊疗期间对其自身安全、财产安全的自我保护方法。

二、最优化原则

（一）最优化原则的内涵

最优化原则，也称为最佳方案原则，是指在诊疗方案中应以最小的代价获得最大效益的决策原则。在医疗护理实践中，医护人员随时需要根据病人病情作出适当的行为决策，因此，最优化原则是最普遍也是最基本的诊疗护理原则。

为达到最佳医护疗效，医护人员在诊治护理病人的过程中，不仅要有正确的目的，还必须选择最合适的手段，在选择诊疗手段时必须严格遵循一定的道德原则。最优化原则要求医护人员在进行临床思维和实施诊治方案确定时，要根据实际情况，因人、因病、因地、因时而异，既要考虑近期疗效、还要考虑远期疗效。也就是说，为达到某种诊疗目的，不仅要考虑疗效，还要顾及所采取的措施和手段可能给病人带来的不便、损伤和痛苦等后果，还必须充分考虑病人的经济利益。应在保证医疗效果的前提下，在医疗技术所允许的范围内，选择疗效最好、带来痛苦最小、经济花费最少的诊疗手段。

（二）最优化原则的内容

虽然现代医疗护理技术目前已取得了巨大进展，但不同诊疗措施仍然不可避免地存在一定缺陷，某些诊疗技术迄今仍难以彻底避免对病人造成操作性损害。因此，在使用前均应综合考虑、选择最优诊治方案，尽可能避免给病人带来不必要的损害，最优化原则的内容主要侧重从以下方面考虑。

1．疗效最好 疗效最好是指诊疗效果从当时科学发展角度而言是最佳的，或对某些具体疾病而言在当时、当地是最好的。其中包括治疗方案最佳、选用药物最佳、手术方案最佳等。

2．安全无害 科学技术的二重性使医疗诊治措施在带来疗效的同时仍不可避免地给病人造成一定的伤害。医学伦理学的最优化原则要求诊疗护理措施必须建立在无伤害基础之上或在效果相当的情况下，尽可能选择最安全、最小伤害的诊疗方法；对必须使用但又不可避免地带来一定伤害或危险的治疗方法，应做好一切预防措施尽力使伤害减少到最低限度，并必须首先保证病人的生命安全。

3．痛苦最小 在保证诊疗效果的前提下，采用的诊疗措施应尽可能少地给病人带来痛苦，包括疼痛、创伤、血液损耗、精力消耗以及心理精神方面的伤害。有些不宜普遍使用的特殊检查，只能在必须、有针对性并有保护措施的情况下方能谨慎使用。

4．耗费最少 在保证诊疗效果的前提下，医护人员在选择诊疗手段及选用药物时，均应重点考虑病人的经济负担和社会医药资源的消耗。特别是对某些效果虽突出但代价昂贵的医学新技术、新药物，在作出选择时，更需要多方权衡，尽量避免过度的医疗开支以避免对个人、家庭和社会带来不必要的资源浪费，最终损害公众利益。

医护行为中涉及的伦理问题众多，在医护实践中，医疗行为包括诊断、治疗、护理、预后以及执行过程的态度、情感和意志，部分行为主要依据医护技术本身的特点并基于病人病理、生理、心理的具体情况及变化进行选择，属于医疗行为技术层面的表现；而涉及对病人及其家属的态度、情感等方面的行为则较多体现出医护人员的价值观和道德观，即医疗行为的伦理层面。在医疗实践中，追求医疗行为技术性与伦理性的统一，也是最优化原则的具体体现之一。

三、保密原则

（一）保密原则的含义

保密原则是指医护人员在医疗护理过程中不向他人泄露任何可能造成医疗不良后果的有关病人疾病及治疗的信息。保密原则不仅要求医护人员保守病人的隐私和秘密，而且还要求在一些特定情况下不向病人透露本人真实病情，即对病人保密；此外，还包括保守医护人员自身的秘密。医疗保密主要涉及以下几种情况。

1．不向他人泄露病人疾病相关信息 是否向他人泄露与病人疾病及治疗有关的信息，要视该信息的性质、重要性、病人委托的范围及合理性、医疗的需要等具体情况而定。通常把信息局限于知密医生本人，或局限于与病人疾病诊疗护理相关的治疗小组中的医护人员，而不得向病人的家属、同事、朋友甚至其他医护人员等任何人泄露。

2．不随意泄漏医疗不良后果 医疗不良后果是指直接影响病人疾病诊治，可能导致病情加重的情况，医疗不良后果还包括损害医疗职业信誉，损害病人心理、人格、尊严和声誉，任何可能造成医患关系紧张，甚至造成医疗矛盾和纠纷的情况。对于一些自身承受能力较差的病人，对疾病的诊断过程、不良预后等则也应在与诊疗小组、家属协商后确定是否对病人保密，以防对病人造成伤害。

3．不随意泄漏有关病人疾病信息 病人疾病信息包括两方面：一是病人根据医生诊断的需要而提供的有关个人生活、行为、生理和心理等方面的隐私；二是医护人员在诊疗过程中了解和掌握的有关病人疾病性质、诊断、预后、治疗等方面的信息。对上述信息均不能随意泄露，以避免对病人可能导致的伤害。

4．严守医患信托关系行为 医护行为存在着一种事实上的信托关系。信托行为是医患双方出于各自对对方的信任和尊重而对医疗信息做出的保密承诺。一般情况下由病人委托、要求医务人员保密，而医务人员对此做保密的保证。在大多数情况下，病人虽未正式做出书面或口头委托，但在长期的医疗实践中，医、患双方均一致认为对病人的疾病相关信息和内容在一定范围、一定时间内进行保密是医疗职业普遍的、自觉的要求，这就要求医护人员对病人一切相关疾病和诊疗护理信息即使在无明确书面或口头委托的情况下，仍必须自觉做出保密与否的正确判断，并对需要保密的信息自觉而妥善地予以保密。

（二）隐私与保密

隐私是指个人不受社会、他人干涉的私人相关信息的需要控制部分，如个人的心理活动、梦境、私人日记、私人信件或私下交谈、身体隐秘部位的特殊情况等，也就是个人在不同程度上不愿让他人知晓，特别要求保护和控制的东西。隐私一方面具有个体的、单一的特征；另一方面，隐私与保密又密切相关。隐私与保密的联系在于，在有限范围内放弃某些个人隐私是建立保密的先决条件，人们往往因为保密允诺的保证而放弃隐私。如当病人为自身的健康寻求医疗保健而同意医务人员为他进行体格检查、进行各种测试、询问生活史或病史时，他们便在此范围内放弃了某些个人的隐私，而这些信息常常由医护人员或某些专业机构加以保存。一般说来，除病人主动要求或允许向第三方透露，或同意在例外的情况下可以有条件透露外，医护人员对所有病人个人隐私和有关信息原则上都应保密，否则将被认为是不道德的行为。

隐私权是个人自主权的一部分，保护隐私权是为了尊重个人而避免伤害。医疗职业的特点决定了医务人员常常可能接触到病人的某些隐私（如罹患的某些特殊的、且可能影响自身社会形象的疾病、生理缺陷，或遭遇到某些特殊经历、遭遇等），也可能涉足病人从未向他人暴露过的身心领域，病人出于对医生的信任和治病的需要也可能将自己的或夫妻间的隐私等告诉医护人员，由此可见，对隐私问题的保密在医疗护理实践中具有非常重要的意义，处理不当时，常可能直接侵犯病人的尊严，严重影响病人的健康。医护人员充分尊重病人的隐私权是培养良好医患关系、获取病人信任和合作的重要前提；医疗保密体现了医护人员及机构对病人权利的尊重；医疗保密还是必要的保护性防治手段，对某些需要特别保护的病人而言意义重大，可预防某些不良后果和意外的发生。

四、生命价值原则

（一）生命价值原则的含义

生命论是关于人生命的本质和意义的理论。人们对如何认识人的生与死、如何处理人的生与死的矛盾，即对生命的认识和看法。随着社会的进步和医学科学的发展，人们对生命的本质和意义的认识也在不断变化和发展着，生命论先后经历了生命神圣论、生命质量论和生命价值论等不同的伦理认识阶段。

1．生命神圣论 生命神圣论强调人的生命不可侵犯、具有至高无上的道德价值。生命神圣论强调任何情况下都应该无条件地保存生命、不惜任何代价维护和延长生命，认为一切人为终止生命的行为都是不道德的。

不可否认，生命是宝贵而神圣的，生的权利是人的基本权利，人的生命不容践踏。当人的生命遭到疾病侵袭或面临死亡威胁时，医护人员确实应该义不容辞地运用所掌握的医学知识和技能竭尽全力维护生命的存在，不遗余力地协助病人恢复健康，挽救生命，延缓死亡的来临。生命神圣论的内涵相当大程度地激励着古往今来的医护人员不断探索生命的奥秘、追求治病救人理论和技术的提升，从而不断推动了医护科学的向前发展。

但生命神圣论过于绝对地强调了生命的神圣性、过度片面地强调了生命至上的论点，主张对人的生命应不惜一切代价进行抢救，甚至不惜耗费大量的人力、物力去保护丧失社会价值的生命，延缓其死亡过程。随着人口数量激增、质量下降及经济文化发展、社会生活质量提高、资源利用和生态保护之间冲突等问题的凸现，现代医学技术保护下“无效生命”的存在与社会资源合理分配之间的矛盾日益激化，加之现代生物医学技术操纵生命、优化生命能力的不断提高，生命神圣论受到了严峻的挑战。

2．生命质量论 生命质量论认为人的生命价值不在于生命存在本身，而在于生命存在的质量；人们不应单纯追求生命的数量，更应关注生命的质量、增强和发挥人的潜能；个人的存在价值以生命的质量为依据，生命的主要价值在于对自身、他人和社会存在价值，当个人对自身、他人和社会并无价值和意义时，就没有义务加以保存和保护。(www.chuimin.cn)

生命质量的衡量标准有以下3个层次：①主要质量，指个体的身体和智力状态，这种生命状态能满足个体自身生理及生存的最基本需要，是一种低级的生命状态。②根本质量，指体现与他人和社会的相互作用关系中生命活动的质量，即生命的目的和意义。③操作质量，指用客观方法测定的生命质量，如用智力测定法测定人的智商等。

生命质量论的产生标志着人类的生命观已经发生历史性转变，是人类进行自我认识和自我控制的新标志，该理论的形成与发展为人们认识和处理生命问题提供了重要的理论依据，对长期以来困扰人们的生与死的权利及生与死的选择等问题，提供了新的标准和理论依据。

但生命质量论只就人的自然素质谈生命存在的价值，明显存在一定的局限性。事实上，质量与价值之间往往并不完全一致，如现实生活中就不乏生命质量很高、而其存在价值却很小，甚至是负价值的案例；相反，有的人生命质量不高，而其存在价值却很大，甚至超出常人。这显然反映了生命质量论不尽合理、不尽科学的一面。

3．生命价值论 生命价值论强调从生命的内在和外在的价值等方面来衡量生命存在的意义，该理论认为判断人的生命价值的高低和大小可以从两个方面来考虑：一是生命本身的质量，二是生命对他人、对社会和人类的意义。前者决定生命的内在价值，后者是判断生命价值的目的和归宿。判定人的生命价值要把内在价值和外在价值相结合，不仅重视生命的内在价值，更应重视生命的社会价值。衡量人的生命价值，主要看他的外在价值，即看他对他人、对社会的贡献。贡献越多，其生命就越崇高，价值也就越大。

对生命价值的强调应适当，不能把其绝对化。一方面，并非一切没有价值或者价值不大的生命都应该被否定；另一方面，对生命价值的评价本身是极其困难和复杂，不同的社会群体对生命价值均有不同的观点和看法，由此产生不同的标准；此外，生命的价值也并非一成不变，它会随着时间、条件的变化而变化，这种变化也势必会影响到人们的认识和判断。因此，任何片面强调和绝对化生命价值的行为都是不妥当的。

（二）生命价值原则的应用

生命神圣、生命质量和生命价值3种观点都有其合理之处，但是，无论把任何一个绝对化都会使生命失去其真正的意义。生命神圣、生命质量和生命价值是统一的。生命神圣的实际意义，就在于生命的价值和生命的质量，毫无价值或质量低劣的生命不一定是神圣的。生命质量论与生命价值论是生命神圣论的补充，同时，生命神圣论又是生命价值论和生命质量论的前提和归宿。这种生命观使医护道德观念从传统的维护生命的格局，上升到提高生命质量和价值的格局，使医护道德的目标从关注人的生理价值和医学价值，扩展到关注人的社会价值，从而为临床目前面对的一些最尖锐的伦理问题的处理提供了必要的理论依据，同时也为处理临床工作的一系列难题，如不可逆转病人的抢救、严重缺陷新生儿处置、计划生育技术的推广、安乐死（尊严死）的实施、器官移植的开展等提供了道德论证和新思路。

【复习思考题】

1．如何理解社会主义医德的现实指导意义？

2．如何理解尊重原则、不伤害原则、行善原则及公正原则间的冲突？

3．在哪些情况下可以免予执行知情同意权？

4．需要保守医务人员的秘密的情况有哪些？

5．试述隐私与保密的关系。

6．试述生命价值原则对安乐死的指导作用。

『案例分析一』

能告诉病人真情吗？

一位65岁男性病人，向医生诉说自己长时间感到腹部持续性钝痛。检查证实患有转移性胰腺癌。这位病人刚退休不久，他一生都忙忙碌碌。最近，他已制定了与妻子环球旅行的计划。病人要求医生告诉有关他的疾病情况，医生感到十分为难。

（摘自：施卫星，何伦等．《生物医学伦理学》，浙江教育出版社，1997年，第161页。）

讨论题：

1．分析该案例应用的具体护理伦理原则是什么？

2．医生是如实告诉病人有关他的疾病情况呢，还是否认他得了癌症？该不该将真情隐瞒到他与妻子度假之后？为什么

『案例分析二』

亲属不签字能不能做手术？

一产妇，身材矮小，骨盆狭窄。临产时经试产无法顺利分娩，医生决定采用剖宫产。于是，将有关情况告诉了产妇的丈夫，但其丈夫故意躲着医师不签字。他倒不是担心妻子接受剖宫产有风险，而是害怕妻子生的是女儿。产妇再三请求医生为其施行剖宫产，而医师以亲属不签字为理由，没有及时手术，结果导致产妇子宫破裂，此时才进手术室实施子宫全切术，但为时已晚，结果母亲胎儿俱亡。

（摘自：何伦，施卫星，等．《临床生命伦理学导论》，东南出版社，2005年，第208页．）

讨论题：

1．分析该案例应用的具体护理伦理原则是什么？

2．医生在病人丈夫不签字的情况下能否实施手术？为什么？

（潘　杰　罗　羽）

参考文献

［1］ 刘耀光．护理伦理学．长沙：中南大学出版社，2008．

［2］ 曹开宾，邱世昌，樊民胜，等．医学伦理学教程（第3版）．上海：复旦大学出版社，2004．

［3］ 卢启华，邹从清，阮丽萍，等．医学伦理学．武汉：华中科技大学出版社，2006．

［4］ 曹志平．护理伦理学．北京：人民卫生出版社，2006．

［5］ 丛亚丽．护理伦理学．北京：北京大学医学出版社，2007．

［6］ 何伦，施卫星．临床生命伦理学导论．南京：东南大学医学出版社，2005．

［7］ 冯素萍．知情同意与护理告知．医学信息，2005，18（7）：845-846．