特殊心电现象：时相性心室内差异传导

2024-01-08 百科知识版权反馈

【摘要】：4．房性心动过速伴心室内差异传导房性心动过速开始的第1个QRS波群，或连续数个QRS波群呈现时相性心室内差异传导。6．反复搏动伴时相性心室内差异传导反复搏动下传心室，某一束支或分支仍处于不应期时，可出现时相性心室内差异传导。病理情况下，束支不应期异常延长，室上性激动不是过早地抵达心室，也可能遇到一侧束支不应期，因而发生心室内差异传导。

【定义】　室上性激动过早抵达心室时，束支传导系统的某些部位尚处于绝对或相对不应期，激动只能沿着已经恢复应激性的束支或分支传导，产生不应期较长一侧束支阻滞或分支阻滞图形。这种现象称为时相性心室内差异传导。心室内差异传导（aberrant ventricular conduction）是一种生理性室内干扰现象。

心室内差异传导常多发生在束支内，也可能发生于浦肯野纤维或浦肯野纤维－心肌连接区，或者是几个部位联合发生。1974年Ashman等提出了差异传导的出现取决于其前方的长周期，即Ashman现象。

发生心室内差异传导时的基本心律常是窦性或房性，但也可以是房室交界性心律、心房扑动或心房颤动。

【心电图特征】

1．窦性心搏伴时相性心室内差异传导

（1）窦－室夺获心搏伴心室内差异传导：交界性逸搏、交界性逸搏心律、室性逸搏、室性逸搏心律或心室起搏心律伴窦－室夺获发生时，落入束支有效不应期，发生束支阻滞型心室内差异传导。

（2）插入性早搏后窦性QRS伴时相性心室内差异传导：插入性早搏后面第一个窦性QRS－T波群伴时相性心室内差异传导。

2．房性早搏伴时相性心室内差异传导　在各类心律失常中，房性早搏伴室相性心室内差异传导最多见（图2－7－4，图2－7－5）。

（1）房性早搏伴右束支阻滞型心室内差异传导：由于右束支细长，不应期较长，房性早搏伴完全性右束支阻滞型心室内差异传导发生率高。

（2）房性早搏伴左束支阻滞型心室内差异传导：下传的QRS－T波群呈不完全性及完全性左束支阻滞图形。

（3）房性早搏伴左右束支阻滞图形。

（4）房性早搏伴右束支阻滞加左前分支阻滞型心室内差异传导。

（5）房性早搏伴右束支阻滞加左后分支阻滞型心室内差异传导。

（6）房性早搏呈不定型室内阻滞图形。

图2－7－4　房性早搏伴左束支阻滞型心室内差异传导

男性，46岁，冠心病。窦性心搏，心率60／min，房性早搏下传QRS波群呈左束支阻滞

图2－7－5　房性早搏和心房颤动伴心室内差异传导

男性，18岁，窦性心动过缓。成对房性早搏下传QRS－T波呈左束支阻滞图形。房性早搏诱发心房颤动时，呈右束支阻滞图形的QRS波群为时相性心室内差异传导

3．交界性早搏伴时相性心室内差异传导　宽大畸形的QRS波群之前有提前出现的逆行P－波，P－－R间期＜120ms，QRS波群具有时相性心室内差异传导的特点，QRS波群后有代偿间歇。

4．房性心动过速伴心室内差异传导　房性心动过速开始的第1个QRS波群，或连续数个QRS波群呈现时相性心室内差异传导。(www.chuimin.cn)

5．心房扑动和心房颤动伴心室内差异传导　心房扑动时，由于房室传导比例不规则，心室律不整齐，易出现长短周期，引起时相性心室内差异传导（图2－7－6）。

心房颤动时心室律极不规则，易出现长短周期，心室律过快而使室内传导系统总是处于相对不应期中，f波隐匿下传进入束支内等条件，都有利于引发心室内差异传导（图2－7－7）。

6．反复搏动伴时相性心室内差异传导　反复搏动下传心室，某一束支或分支仍处于不应期时，可出现时相性心室内差异传导。

7．并行心律伴时相性心室内差异传导　过早发生的房性、交界性或室性并行心律，也可伴不同程度的时相性心室内差异传导。

【产生机制】　过早的室上性激动下传心室容易引起时相性心室内差异传导：

图2－7－6　心房扑动伴右束支阻滞加左前分支阻滞和右束支阻滞加左后分支阻滞型心室内差异传导

图2－7－7　阵发性心房颤动伴左、右束支阻滞型心室内差异传导

1．双侧束支不应期不一致　室上性激动过早抵达心室时，一侧束支或分支处于不应期，出现心室内差异传导。

左、右束支的生理不应期是不一致的，右束支不应期比左束支略长；左前分支的不应期又比左后分支略长。一个室上性激动过早地抵达心室时，很可能遇到右束支不应期，沿左束支下传，产生右束支阻滞型心室内差异传导。

2．室上性激动过早到达心室　是产生心室内差异传导不可缺少的条件。有时，联律间期短的房性早搏没有发生心室内差异传导，而联律间期较长的房性早搏反而发生了心室内差异传导，这是因为联律间期较长的房性早搏，其前一个心动周期较长。在一个长的心动周期之后，传导系统动作电位的时间增加，不应期随之延长；相反，在一个短的心动周期之后，不应期随之变短，这就是所谓的Ashman现象。

3．快速的室上性激动伴快速心室率　房性心动过速、心房颤动、心房扑动等的心室率越快，时相性心室内差异传导的发生率越高。

4．长－短周期现象　发生时相性心室内差异传导的心搏，多符合长－短周期的规律，即在一个长的心动周期之后提早出现的心搏，易于发生时相性心室内差异传导。

病理情况下，束支不应期异常延长，室上性激动不是过早地抵达心室，也可能遇到一侧束支不应期，因而发生心室内差异传导。

5．动作电位时程延长或3相复极不全　束支或分支动作电位延长或3相复极不全，下传的室上性激动受阻于束支动作电位3相（图2－7－8）。

图2－7－8　心室内差异传导机制

A．N代表发生于动作电位4相的早搏，室内传导正常
B．动作电位时间延长，早搏发生3相心室内差异传导
C．差异传导的QRS－T波群呈右束支阻滞图形

6．心动周期的长度　束支的不应期随心动周期长度而变化，即心率快心动周期短，不应期随之缩短。心率减慢，心动周期变长，不应期也随之延长。在长心动周期之后，束支不应期随之延长，过早发生的早搏易发生心室内差异传导。

【临床意义】　时相性心室内差异传导是一种常见的心电现象。由于差异传导的QRS－T波群宽大畸形，应注意与室性早搏相鉴别。