房室结折返性心动过速发生率及特点分析

【定义】　激动在环路中如果反复折返可形成折返性心动过速，其中房室结内折返形成的心动过速称为房室结折返性心动过速（atrioventricular node reentrant tachycardia，AVNRT），临床心脏电生理实验检查报告约占阵发性室上性心动过速（PSVT）的60%，分为慢－快型、快－慢型、慢－慢型三种。预激综合征的旁路及AVN－HPS也常构成折返环路并反复折返形成心动过速，这种心动过速称为房室折返性心动过速；分为前传型、逆传型两种，其中前传型约占房室折返性心动过速的95%。

【产生机制】

1．房室结折返性心动过速

（1）房室结双径路：房室结双径路是引起房室结折返性心动过速的电生理基础，根据折返特点分为慢－快型房室结折返性心动过速、快－慢型房室结折返性心动过速和慢－慢型房室结折返性心动过速。据房室结折返性心动过速资料分析，3种房室结折返性心动过速的发生率依次为97%、2%及1%。

早在1956年，Moe等就提出了房室结双径路的概念。解剖学基础是房室结内存在双径路或更多条径路。双径路在传导功能上纵向分离成快径路与慢径路，激动沿慢径路前传→快径路逆传，形成慢－快型房室结折返性心动过速。若激动沿快径路前传→慢径路逆传，形成快－慢型房室结折返性心动过速。如果房室结有两条慢径路折返，发生慢－慢型房室结折返性心动过速的可能性极小，目前只有个案报告。此外，要产生持续性房室结折返性心动过速，还需具备以下3个条件：①快－慢径路有持续逆传或前传能力。②激动前方始终有一可激动的反应期，才能持续折返传导。③双径路心房出口与心室出口不能同时出现双向性传出阻滞，房室结折返性心动过速常由自发的早搏或心动过速诱发（图2－1－9）。

随着射频导管消融术的广泛开展，心电生理专业人员在X线下操作标测，消融导致心律失常的异常径路，对房室结折返性心动过速的折返环路的认识超出了房室结的范围。

射频导管消融术（RFCA）治疗房室结折返性心动过速是检验电生理理论正确与否的标准。最近几年随着RFCA治疗房室结折返性心动过速的深入研究，房室结的解剖结构的电生理机制再次引起学者们的关注。事实上，对房室结双径路的解剖、空间、功能上的联系及其远端和近端连接点迄今仍有不同看法。

（2）折返环路的形成：关于其折返环的解剖学基础。目前主要有3种不同观点。

第一种意见：房室结双径路（房室结折返性心动过速）只局限于结内，心动过速发生前向阻滞或逆向阻滞，均不影响房室结折返性心动过速的发生，也不影响心动过速的频率（图2－1－10，图2－1－11，图2－1－12，图2－1－13）。

图2－1－9　房室结双径路折返机制

图2－1－10　房室结折返环机制

A．环路只限于房室结内；B．环路上有多个出口；C．房室结双径路合并旁路折返；D与E．折返环涉及心房

图2－1－11　房室结折返性心动过速伴2∶1逆向阻滞和前向阻滞

V1导联R－R间期可见直立P波，ESO证实，部分逆行P－波重叠于QRS波群之中或脱漏。部分孤立出现，符合房室结折返性心动过速伴2∶1不同步前向、逆向阻滞
A：心房；UCP：上共同通道；LCP：下共同通道

图2－1－12　快－慢型房室结折返性心动过速伴希氏束下阻滞

在第2个心搏后给予1个心房期前刺激，诱发了快－慢型房室结折返性心动过速。A波阻滞于希氏束以下（H波后无V波），中段为快－慢型房室结折返性心动过速伴2∶1希氏束下阻滞，后段是1∶1房室传导。倒数第2个QRS波群呈右束支传导阻滞型室内差异传导

这种观点认为共同径路在AVN上部，不在心房，房室结折返性心动过速发作时，心房没有参与折返。支持的依据有：①房室结折返性心动过速发作有房室传导阻滞性或干扰性房性脱节。②房室结折返性心动过速发作时可不出现心房夺获。③房性早搏或经期前刺激不影响房室结折返性心动过速的速率。④束支传导阻滞不改变心动过速频率。⑤以房室结折返性心动过速的频率行心房起搏，A－H间期长于房室结折返性心动过速时的A－H间期，激动经过了房室结的较深部位（图2－1－14，图2－1－15，图2－1－16，图2－1－17）。

图2－1－13　快－慢型房室结折返性心动过速伴前向传导阻滞

男性，43岁，阵发性室上性心动过速。基本窦性P－P周期差别0．20s，平均窦性心率68／min，P－R间期0．14s，QRS波时间0．08s，T波低平，Q－T间期0．32s。A条示第2个窦性P－QRS波群之后有一逆行P－波，R－P－间期0．26s，梯形图示窦性激动循房室结快径路前传心室，又经房室结慢径路逆传心房，以后前传受阻于房室结快径路，脱落一次QRS波群。激动沿快－慢径路折返，形成快－慢型房室结内折返性心动过速。B条示心动过速自行终止。前2次窦性激动均沿房室结快径路前传心室，再经房室结慢径路逆传心房，形成完全性窦性反复搏动伴不完全性代偿间歇

图2－1－14　房室结折返性心动过速伴房室分离

心动过速的频率162／min，第3个心搏为人工早搏，联律间期175ms，它进入折返环路，产生1个代偿间歇。随后出现窦性P波（As），在心房回波产生之前使心房除极，产生房室分离，PSVT继续存在

第二种意见：心房构成折返环路的一部分，支持的证据有：①电生理检查及术中标测发现在房室结双径路患者，逆向激动心房出口可不在同一部位。当心房刺激经快径路逆传时，心房的逆传激动顺序为冠状窦近端，希氏束、右房侧壁、高位右心房，同时伴有A波形态改变，提示不存在近端共同径路。②对下部的心房肌刺激可终止房室结折返性心动过速，AVN功能保持完整。③在三尖瓣环附近的后间隔引入人工房性早搏，可以引起房室结折返性心动过速节律重整。

第三种意见：房室结双径路合并有房室旁路、结室旁路，心动过速发作时，房室结双径路和旁路都参与了折返（图2－1－10）。

上述诸多分歧存在的原因，一是由于对房室结结构和功能认识不一致，二是由于房室结折返性心动过速的折返环路不是单一的模式，可能有多种类型。这些都造成了复杂的电生理现象。

（3）双径路传导的电生理基础：电生理测量房室传导速度非常重要，目前测量的均是传导时间而非传导速度，对房室结快－慢径路传导时间的差异有3种解释：①快－慢径路传导速度确实不一样。②传导速度不同，传导径路长短不同。③传导速度相同而传导径路有长有短，更为复杂的是在房室结折返性心动过速内不同部位传导速度也不相同，直径粗的传导径路比细的径路传导速度快。

典型的房室结折返（慢径路前传、快径路逆传）可由自发的房性早搏诱发，也可由人工房性期前刺激诱发，引起房性反复搏动和持续性慢－快型房室结折返性心动过速的房性早搏的P′－R间期和A－H间期突然延长，是发生慢－快型房室结折返性心动过速最重要的决定因素。当提早的房性激动进入房室结快径路时受到阻滞，便沿慢路径下传心室，P′－R间期突然延长。要发生慢快型房室结折返性心动过速，慢径路需要有持续性前传和快径路有持续性逆传的能力。否则，激动不会沿着慢－快径路持续折返产生房室结折返性心动过速（图2－1－18，图2－1－19，图2－1－20，图2－1－21，图2－1－22，图2－1－23）。

图2－1－15　心房不参与房室结折返性心动过速的折返环路

A．HRA（高位右房）程控刺激S2，S1S2＝240ms，比心动过速周长370ms提前130ms，冠状窦（CS）和希氏束（HBE）分别提前70ms和110ms，H－H间期和V－V间期同于心动过速时，程控房性刺激并未进入折返环，心动过速依旧；B．冠状窦发放程控刺激，S1－S2＝50ms，较心动过速周长提前120ms，而HRA、HBE分别提前55ms和60ms，心动过速频率不变，表明左心房刺激虽夺获心房，但阻滞于上共同通道，未进入房室结折返环路

图2－1－16　房室结折返性心动过速伴房室传导阻滞

前部为典型的房室结折返性心动过速，V波与A波呈2∶1关系，最后恢复窦性心律

图2－1－17　左束支阻滞不影响房室结折返性心动过速折返周期

慢－快型房室结折返性心动过速时，阵发性左束支阻滞不会改变房室结折返性心动过速折返周期

图2－1－18　慢－快型房室结折返性心过速发生机制

慢径路（S，各帧之左侧）和快径路（F，各帧之右侧）传导速度快而不应期长，慢径路传导速度慢而不应期短。H＝希氏束，Ae＝心房回波，AVNRT＝典型的房室结折返性心动过速。A．窦性心律，激动从快径路下传，P－R间期正常，虽然激动也从慢径路下传，但由于希氏束与心室已先被从快径路下传的激动所除极，产生不应期，不再被从慢径路下传。B．房性早搏处于快径路不应期而受阻，从慢径路下传激动希氏束与心房，P－R间期延长。慢径路传导时间长，快径路有时间从不应期中恢复。从慢径路下传的激动不但传入希氏束，而且从快径路中逆传回到心房，产生心房回波。逆传激动再从慢径路下传，但由于慢径路尚未从不应期中恢复，不能应激下传，故只有一个心房回波。C．更早的房性早搏，从慢径路下传速度比B帧中更慢，P－R间期比B帧中更长，不但快径路有时间从不应期中恢复，产生心房回波，而且慢径路也有时间从不应期中恢复，允许再度前传，形成房室结折返性心动过速

图2－1－19　房性早搏诱发慢－快型房室结折返性心动过速

第1与第2个心搏为窦性，A－H、H－V间期正常，第3个心搏是房性早搏，房性A－H间期突然延长，诱发了慢－快型房室结折返性心动过速，心房与心室同步除极，A波重叠在V波中

图2－1－20　人工房性早搏终止慢－快型房室结折返性心动过速

在第4个心搏后给予人工房性期前刺激，激动进入快径路与返回的激动碰撞，在慢径路中受阻，房室结折返性心动过速终止

图2－1－21　快－慢型房室结内折返性心动过速折返机制

慢径路（S，各帧之左侧）和快径路（F，各帧右侧），图中快径路不应期比慢径路不应期长。H＝希氏束，Ae＝心房回波，U－AVNRT＝快－慢型房室结折返性心动过速。A．窦性心律，激动从快径路下传，产生正常的P－R间期。B．房性早搏，慢径路下传受阻（由于不应期长），是隐匿的，心电图上并不直接显示。因为激动从快径路下传，P－R间期稍有延长。从快径路下传的激动不能从慢径路逆传，故没有心房回波。C．更早的房性早搏，慢径路下传受阻，激动从快径路下传，P－R间期稍有延长。当激动从慢径路逆传时，传导速度甚慢，慢径路阻滞处有足够时间恢复其应激性，能反复折返，产生室上性心动过速。在这种情况下，从慢径路逆传，R－P－间期大于P－－R间期

图2－1－22　人工室性早搏诱发了快－慢型房室结折返性心动过速

在第2个窦性搏动后给予一个心室早搏刺激，诱发了房室折返性心动过速

图2－1－23　人工房性早搏终止快－慢型房室结折返性心动过速

快－慢型房室结折返性心动过速，在第3个心搏后于右心房上部给予心房期前刺激，从快径路下传夺获心室，并从慢径路下传与从慢径路返回的冲动碰撞，心动过速终止

2．房室折返性心动过速　电活动异常的基本原理同房室结折返性心动过速。

（1）前传型房室折返性心动过速：窦性激动或房性早搏沿结间束、AVN－HPS下传心室，沿旁路心室端逆行上传心房，再沿AVN－HPS前传心室，如此反复折返，产生了前传型房室折返性心动过速。

（2）逆传型房室折返性心动过速：发生机制与逆传型房室折返性心动过速折返方向相反。在环路上的折返方向是旁路为前传支，AVN－HPS为逆传支。

【心电图特征】

1．慢－快型房室结折返性心动过速

（1）心动过速的频率150～220／min。

（2）无传出阻滞时R－R间期匀齐。

（3）心动过速由窦性、房性、交界性早搏诱发，诱发心搏P′－R间期突然延长。由室性早搏诱发者，R－P－间期短，P－－R间期长（图2－1－24，图2－1－25，图2－1－26）。

图2－1－24　房性早搏诱发短阵房室结折返性心动过速

男性，20岁。房室结双径路，窦性心动过速，心率120／min，Ⅱ导联P波高尖。房性早搏的P′－R间期突然延长，发生了慢－快型房室结折返性心动过速，心率166／min

图2－1－25　房性早搏引发房室结折返性心动过速

男性，54岁。图A窦性心律，心率83／min，发生于T波升支上的房性早搏诱发了慢－快型房室结折返性心动过速。图B心动过速终止，恢复窦性心律

图2－1－26　短阵慢－快型房室结折返性心动过速

男性，76岁。窦性心律，发生于T波升支上的房性早搏诱发了窄QRS波群的心动过速，引起心搏P′－R间期延长，心动过速时看不到P′波，心率176／min，慢－快型房室结折返性心动过速

（4）P－波与QRS波群时间关系：心动过速时心房与心室几乎同时除极，P－波位于QRS波群之中无法分辨。少数情况下逆行P′波位于QRS波群之后，R－P－间期＜70ms，R－P－小于P－－R间期（图2－1－27）。

（5）对刺激迷走神经的反应：刺激迷走神经可终止心动过速。

（6）早搏的反应：如有早搏发生，可使心动过速终止。

（7）心动过速可发生房室脱节及房室传导阻滞。

图2－1－27　阵发性慢－快型房室结折返性心动过速

女性，6岁，先天性心脏病、室间隔缺损。右心导管检查过程中，导管尖端抵达三尖瓣入口处诱发阵发性窄QRS波群心动过速。心动过速的R－R间期匀齐，心室率218／min，QRS时间0．10s，无法辨认出心房波，考虑心房、心室同时除极的可能性较大，提示房室结内折返性心动过速(www.chuimin.cn)

2．快－慢型房室结折返性心动过速

（1）一系列QRS－T波群为室上型，多数情况下QRS－T波形正常，少数伴有束支传导阻滞、预激综合征。

（2）心动过速可由室性早搏诱发，心率加速时也可发生。诱发心搏无P－R间期延长（图2－1－28，图2－1－29，图2－1－30）。

（3）心室率100～150／min。

（4）节律匀齐或基本匀齐，可伴房室传导阻滞，出现心室漏搏。也可伴室房传导阻滞，发生心房漏搏。

（5）P－与QRS关系：P－波位于QRS之前，R－P－大于P－－R间期。

（6）刺激迷走神经可终止心动过速。

（7）如有早搏发生，可终止心动过速。

图2－1－28　快－慢型房室结折返性心动过速的发作

起始时P－R间期不延长，发作时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置，R－P－间期大于P－－R间期，P－P周期为540ms，激动经快径路（实线）前传、慢径路（虚线）逆传，形成快－慢型房室结折返性心动过速

图2－1－29　快－慢型房室结折返性心动过速

V－A＞A－V间期，最早逆行心房激动位于冠状窦口处（CS7、8）

图2－1－30　室性早搏诱发快－慢型房室结折返性心动过速

女性，29岁。窦性心动过缓，室性早搏激动沿房室慢径路逆传心房，经快径路下传心室，产生了快－慢型房室折返性心动过速，心率120／min

3．慢－慢型房室结折返性心动过速

（1）房室结折返性心动过速的频率较慢100～160／min。

（2）P－波位于两个R－R间期之间（图2－1－31）。

图2－1－31　慢－慢型房室结折返性心动过速

V－A＜A－V，V－A＞120ms，最早逆行心房激动位于冠状窦口处（CS7、8）

4．前传型房室折返性心动过速

（1）心动过速的频率在150～250／min，节律匀齐，伴同侧束支阻滞可改变心动过速的频率。

（2）心动过速的QRS波群形态及时间大多正常，少数伴旁路同侧功能性3相束支阻滞。

（3）逆行P－波位于QRS波群之后，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置，R－P－间期＞80ms，P－－R间期大于R－P－间期，室房传导速度比房室传导速度快。

（4）Ⅰ、aVL、V6导联P－波倒置，是左侧旁路的特征。

（5）心动过速发作时不会有房室分离。

（6）心动过速的开始常由房性早搏、室性早搏或心率加快以后诱发。P′－R间期不一定延长。

（7）可转为心房扑动或心房颤动。

（8）患者多年轻，往往查找不到器质性心脏病证据。

（9）刺激迷走神经（如压迫颈动脉窦等）可使前传型房室折返性心动过速终止。

（10）心动过速发作前后，窦性心律有预激波，无预激波者为隐匿性预激综合征（图2－1－32）。

5．逆传型房室折返性心动过速

（1）宽QRS波群心动过速的频率100～250／min。

（2）QRS波群时限≥120ms。

（3）QRS波群呈完全性预激综合征图形，QRS起始部有预激波，终末部增宽粗钝。

（4）P－波位于QRS波群之前，P－－R间期＜120ms。

（5）呈1∶1房室传导，一旦出现心房漏搏或心室漏搏，心动过速立即终止。

（6）窦性心律时有预激波。

（7）刺激迷走神经可使心动过速终止。

（8）早搏可以诱发或终止心动过速（图2－1－33）。

图2－1－32　前传型房室折返性心动过速

男性，32岁，预激综合征。图A与B为同步记录的常规12导联心电图。图A窦性心律，心率89／min。P－R间期0．09s，QRS波群时间0．13s，QRS波群起始部有预激波。图B记录于心动过速发作时，心室率168／min，QRS波群时间0．80s，逆行P－波位于QRS之后，R－P－间期约为0．08s，P－R间期0．36s，提示前传型房室折返性心动过速

图2－1－33　逆传型房室折返性心动过速

图A窦性心律。图B发生旁路逆传型房室折返性心动过速，心室率250／min

【鉴别诊断】

1．慢－快型房室结折返性心动过速与前传型房室折返性心动过速的鉴别　两种类型的心动过速有着非常相似的心电图特点：心动过速表现为室上型，频率快，刺激迷走神经都可使心动过速终止。不同之处在于：

（1）房室结折返性心动过速发作时因心房与心室同时除极，P－波多位于QRS波群之中，无法认出，少数病例P－波位于R波之后，R－P－间期＜70ms，房室折返性心动过速发作时P－波位于R波之后，R－P－间期＞80ms。

（2）房室结折返性心动过速时可有QRS波群漏搏或P－波漏搏。

（3）房室折返性心动过速时无P－波或QRS波群漏搏，一旦发生P－波或R波漏搏，心动过速立即终止。

（4）房室结折返性心动过速时，可有R－R间期明显不规则，房室折返性心动过速时R－R间期规则。

（5）房室折返性心动过速发作前后的窦性心律有预激波（隐匿旁路除外）。

（6）有ST段明显下降时，如能除外冠心病心肌缺血，心动过速支持房室折返性心动过速。

2．快－慢型房室结折返性心动过速与自律性交界性心动过速的鉴别　两种类型的心动过速也有着不少相似之处，鉴别要点有：

（1）前者P－－R间期＞120ms；后者P－－R间期＜120ms。

（2）刺激迷走神经可终止房室结折返性心动过速，但不能终止自律性交界性心动过速。

（3）前者无明显的频率变化，后者有明显的动态频率变化。

3．前传型房室折返性心动过速与室性心动过速的鉴别　两种心动过速都属于宽QRS波心动过速，鉴别要注意以下几点：

（1）前者既往多无心脏病史且发病年龄较轻；后者常可发现器质性心脏病史，特别是心肌梗死史。

（2）前者对血流动力学影响小，心脏听诊心音正常；后者发作时常诱发心力衰竭、血压下降等，听诊心音强度有变化，还可伴有心音分裂。

（3）前者心室率多在200／min以上；后者心室率相对较慢，多在200／min以下。

（4）增强迷走神经张力和快速静脉注射ATP前者能够终止发作；后者不能终止发作。

【临床意义】

1．房室结折返性心动过速　多数房室结折返性心动过速无器质性心脏病。少数见于风湿性心脏病、冠心病、甲亢性心脏病、洋地黄中毒、心导管检查或心脏手术等。冠心病患者发作房室结折返性心动过速时，可诱发或加重心肌缺血。如有脑动脉硬化者，心动过速可诱发一过性失语、偏瘫甚至脑血栓形成。RFCA治疗房室结折返性心动过速成功率＞94%，但有并发房室传导阻滞等问题的危险。

2．心室预激伴发房室折返性心动过速　应注意以下问题：①除并发房室折返性心动过速外，还可并发心房扑动或心房颤动。②类似室性心动过速，要注意鉴别。③部分患者可伴心血管畸形。④预激波形可掩盖心肌梗死、束支阻滞、心室肥大等。