心电图解读：3相阻滞的特点及病理性表现

2024-01-08 百科知识版权反馈

【摘要】：生理性3相阻滞本身是常见的电生理现象；而病理性3相阻滞见于心脏传导系统受损的器质性心脏病患者。出现3相窦房阻滞。窦性心律的频率减慢后3相窦房阻滞消失。图1－1－63相左、右束支阻滞男性，54岁。2．根据P波或QRS波群的特征以及P－R间期的关系等，推测出3相阻滞的部位。病理性不应期延长的程度较重时，心率轻度加快即产生3相阻滞。病理性3相阻滞可见于下列情况。

【定义】　心率增快引起的阻滞，称为快心率性阻滞，或称3相阻滞（3phenomenon block）。3相阻滞可以发生于传导系统的多个部位，以3相束支阻滞和3相房室传导阻滞较为常见。生理性3相阻滞本身是常见的电生理现象；而病理性3相阻滞见于心脏传导系统受损的器质性心脏病患者。

【心电图特征】

1．3相窦房阻滞　窦性心率加快到一定程度时，引起窦性P波漏搏。出现3相窦房阻滞。窦性心律的频率减慢后3相窦房阻滞消失。

2．3相心房内阻滞　窦性频率加快伴3相心房内阻滞，P波振幅增大，或P波时间延长≥0．11s，双峰间距＞40ms（图1－1－1，图1－1－2，图1－1－3）。

3．3相房室阻滞　3相阻滞中，以3相前向性房室传导阻滞最常见。

（1）房性期前收缩（早搏）伴干扰性P－R间期延长或未下传。

（2）心率加快时出现的房室传导阻滞。

（3）心率加快时，阻滞程度加重，与3相阻滞有关。

图1－1－1　房性早搏伴3相心房内阻滞（P′波增高）

男性，73岁，冠心病。窦性心律，心率77／min，P波0．2mV，P波时限0．09s。第4个心搏期前出现P′波，其电压0．30mV，P′波时限0．11s，为房性早搏伴3相心房内阻滞

图1－1－2　房性早搏伴3相心房内阻滞

男性，75岁，冠心病。窦性心律，心率62／min，窦性P波时限0．10ms，期前提早出现的P′－QRS－T波群为房性早搏，房性P′波时限0．14s，3相心房内阻滞，出现1次心房起搏

图1－1－3　窦性心律伴3相心房内阻滞

男性，79岁，冠心病。图A窦性心律，心率88／min，P波时限0．08s，P波振幅0．30mV，期前出现的P′－QRS－T波群为房性早搏；图B窦性心律，心率80／min，P波振幅0．15mV

4．3相束支阻滞　较早发生的激动到达病变束支时，产生3相束支阻滞。复极不全的程度决定出现束支阻滞所需的临界心率，有时心率稍有增加，即可产生3相束支阻滞。伴发3相心室内阻滞的心律失常有窦性心动过速、室上性早搏、反复搏动、并行心律、室上性夺获搏动、房性心动过速、心房扑动或心房颤动等。

（1）3相右束支阻滞：心率不快时，心室内传导正常，心率快时出现右束支阻滞（图1－1－4）。

图1－1－4　窦性心律伴3相右束支阻滞

女性，75岁。图A窦性心动过缓，心率58／min，房性早搏伴3相右束支阻滞；图B窦性心率87／min，出现了完全性右束支阻滞

（2）3相左束支阻滞：心率不快时，心室内传导正常，心率快时出现左束支阻滞（图1－1－5）。

图1－1－5　窦性心律伴3相左束支阻滞

男性，76岁，冠心病。图A窦性心率66／min，P－R间期0．20s，QRS时限0．15s，完全性左束支阻滞；图B窦性心动过缓，心率48／min，QRS波时限0．11s，不完全性左束支阻滞，V4，V5导联ST下降0．125～0．225mV，V3～V5导联T波倒置或双向

（3）3相左束支加右束支阻滞：阻滞程度相同又同步者，表现为P－R间期延长。非同步者，出现交替性或间歇性左、右束支阻滞图形。阻滞程度不同又同步者，表现为P－R间期延长加一侧束支阻滞图形。不同步者，出现交替性或间歇性左、右束支阻滞图形，QRS时限不同（图1－1－6）。

图1－1－6　3相左、右束支阻滞

男性，54岁。图A窦性心动过缓，心率59／min；图B窦性心率78／min，右束支阻滞；图C窦性心率88／min，左束支阻滞

（4）3相左前分支阻滞：心率加快时，电轴左偏的程度加重，出现左前分支阻滞，心率变慢后，左前分支阻滞的程度减轻或消失（图1－1－7）。(www.chuimin.cn)

图1－1－7　3相左前分支阻滞

图A窦性心动过缓，心率47／min；图B窦性心率70／min时，出现了左前分支阻滞

（5）3相左后分支阻滞：心率快时，呈左后分支阻滞图形，心率减慢以后左后分支阻滞消失（图1－1－8）。

图1－1－8　3相左后分支阻滞

男性，57岁，冠心病。图A窦性心动过速，心率108／min，Ⅰ呈rS型，Ⅲ呈qR型，QRS电轴117°，左后分支阻滞；图B窦性心率63／min，QRS电轴正常，左后分支阻滞消失

（6）3相右束支阻滞加左前分支阻滞：右束支阻滞加显著电轴左偏。

（7）3相右束支阻滞加左后分支阻滞：右束支阻滞明显电轴右偏。

（8）3相左前分支阻滞加左后分支阻滞：同步阻滞时，呈完全性及不完全性左束支阻滞图形。非同步阻滞时，先后出现左前分支阻滞及左后分支阻滞图形。

【心电图特征】

1．期前提早出现的心搏或心率加快以后出现的阻滞，为3相阻滞。

2．根据P波或QRS波群的特征以及P－R间期的关系等，推测出3相阻滞的部位。

3．根据心搏期前的程度和心率的变化特点，作出生理性3相阻滞或病理性3相阻滞的诊断及鉴别诊断。

【产生机制】

1．生理性3相阻滞　3相阻滞的机制是较快的激动落入传导组织动作电位3相，发生3相阻滞。以3相束支为例，生理情况下，激动落入束支动作电位3相越早，束支阻滞QRS波群时限越宽。激动落入束支动作电位3相越晚，3相阻滞程度越轻，QRS波群时限越接近正常（图1－1－9）。

图1－1－9　3相右束支阻滞示意图

人工心房早刺激后心室QRS波启动时的膜电位相当于前次激动复极的3位相，由于此时复极尚不完全，使新的动作电位的除极速度和幅度明显降低，引起3相右束支阻滞

生理性3相房室传导阻滞是常见的电生理现象。表现为发生于ST段内与T波升支上的房性早搏伴P－R间期延长或房性早搏未下传心室。交界性QRS波群或室性QRS波群后面的窦性P波、逆行P－波发生的P－R间期延长或P波未下传心室，与生理性3相房室阻滞有关。

生理性3相心房内阻滞见于房性早搏、房性心动过速等心律失常，特别早的房性早搏的P′波振幅异常增大或P波时限明显延长≥120ms，是3相心房内阻滞。

2．病理性3相阻滞　传导组织动作电位异常延长，病理性3相复极不全，心率加快以后，激动落入传导系统动作电位复极不全的3相，产生病理性3相阻滞。病理性不应期延长的程度较重时，心率轻度加快即产生3相阻滞。病理性3相阻滞可见于下列情况。

（1）快速频率依赖性束支阻滞，多属于病理性3相阻滞。

（2）文氏现象也属于3相阻滞。

3．生理性3相阻滞与病理性3相阻滞的区别　生理性3相阻滞与病理性3相阻滞的发生机制不同。生理性3相阻滞的激动受阻于动作电位2相或3相，大致相当于T波顶峰至U波结束的一段时间。而病理性3相阻滞激动受阻于动作电位延长的3相，相当于U波结束之后的一段时间。心率超过150／min以上出现的阻滞，多属于生理性3相阻滞；心率低于150／min以下出现的阻滞，多属于病理性3相阻滞。

【临床意义】　生理性3相阻滞是一种常见的心电生理现象，病理性3相阻滞可以是某些心脏病的表现。3相阻滞的临床意义主要取决于基础的心脏病与伴发的心律失常。

心电图解读：3相阻滞的特点及病理性表现

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