顾兆农治验详析：大承气汤治疗肠结之基本章法

2024-01-08 百科知识版权反馈

【摘要】：此证系肠结，病已至盛期。驱邪静尽，肠结得解。故一旦肠结为患，随即，因其不通而致痛，因其格阻而无便，因其气滞而腹胀，因其逆上而呕吐。择大承气汤治疗肠结，是医皆晓之，无奇可谓。顾老集几十年临床经验，在数百例肠结病患治疗中，对本方之攻伐作用反复观察，悉心研究，领会至深。上述乃顾老投大承气汤治疗肠结之基本章法。验之临床，是法治效卓著，方便稳妥，堪称应治肠结之良策。

孙某，男，59岁，干部。

因“左肾动脉狭窄；继发性高血压”于1984年8月8日收住入院。为进一步确定诊断，3天前行“腹主动脉、肾动脉造影术”。术后，渐感脐周阵痛，隐隐恶心。至夜，全腹胀满，疼痛加重，频频呕吐，不能进食。次日，是症愈见加重，患者痛苦难耐。后经会诊检查，确认现症系“急性不全性肠梗阻”，遂施胃肠减压等常规治疗。但其疗效甚不理想，病情有增无已，故又邀请中医会诊助治。

初诊　1984年8月18日

面苍无华，精神疲惫，平卧高枕，呻吟不止，自觉腹胀难忍，脐周阵阵拧痛，3天来未行大便，频发恶心呕吐，食水难入，不排矢气，全腹膨满，遍有触痛。舌苔黄燥厚腻，脉象弦数有力。此证系肠结，病已至盛期。急投方通里攻下，行气散结。

生大黄18克（后下），厚朴15克，枳实15克，炒莱菔子20克，玄明粉18克（均分3次冲服）。

上药两煎相混，首服三分之一，徐徐咽下。3小时内如见排便，余药弃用。若无便，继服剩剂半量。再待3小时，如行大便，停服下药，若仍未排便，尽其剂。

二诊　8月19日

昨日下午6时，首进上药。晚8时左右，腹内漉漉作响，脐周阵阵憋痛。晚9时，2次服药，药后脘部微微不适，稍感恶心。晚10时许，脐腹漉响渐频，相继多排矢气，随后2小时内，连续5次排便，其质先如羊粪硬粒，后呈黑色糊状，末为黄色水样。嗣后，腹胀、腹痛显感减轻，精神状况好转，遂可平卧歇息，并渐安然入睡。今晨除腹部略胀、困倦乏力外，别无其他不适。黄燥腻苔渐化，脉象已转平和。驱邪静尽，肠结得解。刻下当施调理之剂，以善其后。

当归12克，白芍12克，辽沙参15克，怀山药15克，陈皮10克，佛手6克，甘草6克，制大黄6克，豆蔻6克（后下）。

上药两煎相混，3次分服，4小时1次。

按析

所谓肠结，顾名思义，肠腑结滞不通是也。因肠属六腑，职司传运，以通为用，其气“通降下行为顺，滞塞不通则逆”。故一旦肠结为患，随即，因其不通而致痛，因其格阻而无便，因其气滞而腹胀，因其逆上而呕吐。此乃肠结一病，临床当所见之“四症”也。(www.chuimin.cn)

本案之患，病发较速，情势迫急，且上述四症具备，故是疾辨证，当无疑义。

本案所应重点讨论者，在于其治疗用药。案中应邀初诊，正值病患盛期，是时，有形实邪，壅结肠腑，上下之道，痞塞隔阻，视其临床见症，“痞、满、燥、实”具备，故届时用治，自当遵“开其结，当以猛攻；通其腑，当以峻下”之说。案中投方，所以选大承气汤加味，即从此理。方中生大黄攻下破积，荡涤肠胃；玄明粉润燥软坚，泻热通便；枳实、厚朴行气除满，消痞导滞；炒莱菔子理肠顺气，宽胀消积。因方病相印，药证合拍，故服药尚未尽剂，即肠鸣漉漉而5次排便。病体亦随其下夺而立见轻松，症遂豁然。

择大承气汤治疗肠结，是医皆晓之，无奇可谓。但何以选量？何以进药？这在临床上则宜从细深究。因肠结一病，其疾之具体证情有所差异，患者之体质强弱有所区别，投方之应治时机有所不同，故大承气汤用之不当，要么药不敌邪，无力下夺，要么峻泻过度，损阴伤正，故如何恰如其分掌握其施药尺度，这在大承气汤的具体运用上，可谓至关重要。顾老集几十年临床经验，在数百例肠结病患治疗中，对本方之攻伐作用反复观察，悉心研究，领会至深。从而，由实践中摸索出一套疗效可靠的投药方法，即：

1．大黄、厚朴、枳实3味，在成人依次恒以18克、15克、15克入药，而玄明粉之量，则视其具体病势波动于12～18克之之间。大黄宜生用，且应先煮。玄明粉当冲服，不可入煎。

2．上药两煎之滤液相混，均以3份，3小时温服1份，递次进剂。服药过程中一旦行便，遂舍余剂。如剂尽仍无便出，或剧吐纳药不受，则是患非攻下可治，当另求他策。

3．因芒硝软坚之力较玄明粉为优，而玄明粉峻下之功则较芒硝稳妥。故当病者体壮，无便5日以上，且下腹可触及坚硬粪块者，方宜择施芒硝，一般情况下，均以选投玄明粉为宜。

4．如病人年迈血虚，可加当归20～30克，养血兼以润肠；如脐腹膨满明显，可加莱菔子15～30克，下气助以除胀；如反复呕吐不止，可取生姜汁10～20滴，兑药少量频饮，或可暂制其呕，以利纳药应治。如是依情增味，其例难以尽举，总以切合实情为是。

5．若病患系小儿虫积所致，可取上方半量或三分之一量，加入槟榔、乌梅、川椒各6～9克，如法煎制，分次饮服。此对现代医学称之为“蛔虫性肠梗阻”者，亦曾屡收治效。

另，以大承气汤用治肠结，如条件方便，顾老常用萝卜汁代水煎药。即取鲜白萝卜二三斤，榨取其汁碗许，遂以是汁煎药（如汁量不足，亦可再兑水少许）成剂，饮如上法。临床经验，此药液破气攻下之力较水煎者为强，故对脐腹胀满严重之症，尤为适宜。

上述乃顾老投大承气汤治疗肠结之基本章法。验之临床，是法治效卓著，方便稳妥，堪称应治肠结之良策。

至于本案末诊用药，乃临床依证即时组方，其施剂目的在于助气血，理脾胃，疏肠腑，促其病体康复。其方药之理，细析可自明。故从略不赘。

顾兆农治验详析：大承气汤治疗肠结之基本章法

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