最新呼吸系统疾病诊疗指南

支气管镜检查是呼吸系统疾病诊断和治疗的重要手段。《诊断性可弯曲支气管镜应用指南（2008年版）》在中华医学会呼吸病学分会2000年公布的《纤维支气管镜临床应用指南（草案）》的基础上进行了修订及增补。本指南在增加了支气管镜清洗消毒及医务人员防护等内容的基础上，参照了国内外文献，目的是进一步规范支气管镜的操作，提高疾病的检出率，减少不良事件的发生。

一、 支气管镜的适应证

（1） 不明原因的慢咳。

（2） 不明原因的、一周以上的咯血。

（3） 不明原因的哮鸣音。

（4） 不明原因的声音嘶哑。

（5） 痰中可疑癌细胞。

（6） 阻塞、肿块、狭窄、弥漫性肺疾病、吸收延迟的肺炎。

（7） 肺部术前检查。

（8） 胸部外伤疑累及气道者。

（9） 感染性疾病的诊断。

（10） 机械通气的气道管理。

（11） 气管支气管瘘的可能。

二、 支气管镜的禁忌证

（1） 活动性大咯血，可在建立人工气道后进行气管镜检查。

（2） 严重的高血压和心律失常。

（3） （6周内）新近的心梗或不稳定心绞痛发作史。

（4） 严重的心肺功能障碍。

（5） 严重的凝血功能障碍、肺动脉高压等可导致出血的情况。

（6） 严重的上腔静脉综合征。

（7） 主动脉瘤。

（8） 多发性肺大泡。

（9） 极度衰竭。

三、 支气管镜检查的术前准备及特殊患者的注意事项

（一） 患者的告知及知情同意

（1） 将支气管镜检查过程中可能出现的问题向患者提供指导，可提高操作的耐受性。

（2） 所有患者的术前必须签署知情同意书。

（3） 检查过程必须有家属陪同。

（二） 术前准备

（1） 检查前需详细询问患者病史，测量血压及进行心肺功能检查。

（2） 胸部正侧位片，必要时行CT检查以明确病变部位。

（3） 支气管镜检查前4小时开始禁食，检查前2小时禁水。

（4） 需要静脉应用镇静剂者应建立静脉通道，并保留至术后恢复期结束。

（5） 阿托品在检查前无需常规应用。

（6） 对于拟进行支气管镜下活检的患者，应检测血小板计数和凝血功能。

（三） 特殊患者的处理

对怀疑有COPD的患者应测定肺功能。①若肺功能重度下降应行血气分析；②COPD及哮喘患者在支气管镜检查前应预防性应用支气管舒张剂；③吸氧或静脉应用镇静剂可能会升高动脉血二氧化碳分压，因此对于原有CO2水平升高者应避免应用镇静剂；④心肌梗死后6周内应尽量避免支气管镜检查；⑤脾切除、安装有人工心脏瓣膜或有心内膜炎病史的患者，应预防性使用抗生素；⑥有出血危险的患者，即使不行活检，也应在术前常规检查血小板和凝血功能；⑦对于拟行活检的患者，若一直口服抗凝剂，检查前应至少停用3天，或用小剂量维生素K拮抗；⑧在极少数情况下，当患者必须持续使用抗凝剂时，应使用肝素抗凝，并将其PT国际标准化比值（INR）降低至2.5以下。

（四） 支气管镜检查的镇静和麻醉

（1） 如无禁忌证，提倡给予镇静剂，使用短效药物如咪唑安定。该药为内镜操作中清醒镇静的首选药物。

（2） 行鼻部麻醉时，2%利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。

（3） 行咽喉部麻醉时，2％～4%利多卡因雾化吸入较环甲膜穿刺更容易被患者接受。

（4） 经气管镜注入利多卡因时，应尽量减少用量。成人利多卡因总量应限制在8.2mg/kg。对于老年患者，应减量使用。

四、 支气管镜检查的术中监护及操作

（一） 术中监护

（1） 氧饱和度。

（2） 所有患者均应吸氧，使氧饱和度维持在90%以上。

（3） 检查时心电监护不必常规使用，但对于有严重心脏病史的患者以及在持续给氧情况下仍不能纠正低氧血症的患者，应常规进行心电监护。

（4） 在气管镜检查过程中，至少有2位助手配合，其中1位应为专职护士。

（5） 气管镜室应配备有气管插管及心肺复苏的药品及设备。

（二） 诊断性操作的实施标准

（1） 对于镜下所见新生物活检时，应至少取5块活检标本。

（2） 对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变时，应联合活检、刷检及冲洗。

（3） 对于镜下可见的肿瘤，要求联合应用活检、刷检、冲洗后，诊断率至少应达到80%。

（4） 弥漫性肺疾病患者行支气管肺活检（TBLB）时，不必将X线透视作为常规，但局灶性肺疾病患者在行TBLB时，应考虑在X线透视下进行。

（5） 对弥漫性肺疾病患者，TBLB取标本时，应尽可能从一侧肺取4～6块标本。

五、 重症监护室的支气管镜检查

（1） 重症监护室应备有能进行急诊和择期检查的气管镜设备。

（2） 应意识到ICU患者的并发症高于一般患者。

（3） 气管镜检查过程中和检查后，应对患者进行连续的多导生命体征监测。

（4） 对机械通气患者应采取积极措施，保证支气管镜检查时的足够氧合。

（5） 应注意机械通气的患者在使用常规剂量的镇静/麻醉时，常会导致更深程度的镇静麻醉效果。

（6） 有以下情况的患者操作风险较大：①机械通气时PEEP>14cmH2O、不能耐受通气量的减少、检查前依赖高浓度氧疗；②颅内压升高；③PT的INR>1.5；④PLT<20×109/L；⑤气管套管直径<7.5cm。

六、 术后处理

（1） 部分患者，特别是肺功能损害和使用镇静剂的患者，在支气管镜检查后，仍需要吸氧一段时间。

（2） 一般应在2小时后才可进食、饮水。

（3） 对于行TBLB的患者，应在活检1小时后进行胸部影像学检查，以排除气胸。

（4） 应通过口头及书面形式告知已行TBLB的患者，在离开医院后仍有发生气胸的可能。

（5） 对使用镇静剂的患者，应口头及书面建议其在24小时内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。

（6） 使用镇静剂的门诊患者，最好有人陪伴回家。对于老年人或行TBLB的高危患者，当日应有人在家中陪夜。

（7） 部分患者在支气管镜检查后，肺巨噬细胞释放的某些炎症介质可导致一过性发热，通常不需要特殊处理，但需与术后感染进行鉴别。

七、 支气管镜的清洗和消毒

（1） 检查开始前、所有检查完成后及2位受检者之间，都应对支气管镜进行清洗和消毒。

（2） 支气管镜的清洗和消毒应由受过专业训练的人员在专用房间内进行。

（3） 如现配的消毒液需要使用多日，应常规检测消毒剂的浓度。

（4） 清洁过程的第一步，应用洗涤剂彻底清洗气管镜。

（5） 每次使用后要更换清洗剂，清洁毛刷要使用一次性产品或在使用后进行灭菌或高度消毒水平的清洁处理。

（6） 戊二醛对分枝杆菌起效缓慢，过氧乙酸、二氧化氯和过氧化氢起效快（≤5min）且较戊二醛刺激小，但较容易损伤气管镜和清洗用具，稳定性也较差，且价格较贵。

（7） 采用2%戊二醛进行手工或自动消毒时，气管镜的浸泡时间不得少于20分钟。

（8） 对于已知或怀疑非典型分枝杆菌感染的患者及有呼吸系统症状的HIV阳性患者，在检查完成后，气管镜的浸泡时间应延长至60分钟。

（9） 一些在水中生长的分枝杆菌对戊二醛耐受性极强，必须使用可释放氯的消毒剂或过氧乙酸消毒水过滤器。

（10） 对乙肝、HIV阳性以及怀疑肺结核的患者，应安排在最后检查。

（11） 推荐使用自动清洗消毒机对气管镜进行清洗和消毒。

（12） 自动清洗消毒机必须设有消毒槽、清洗盘和各种液体通道，并常规对自动洗镜机及其配件进行检测和消毒。

（13） 最后冲洗气管镜时，必须使用灭菌水或无菌水。

（14） 若冲洗用水的质量难以保证时，应用70%的乙醇擦洗支气管镜的外表面，并冲洗管腔。这样可杀灭包括分枝杆菌在内的非芽孢菌，且乙醇挥发后管腔会迅速干燥。在每次检查完及支气管镜存放前，也推荐使用此方法。

（15） 对于热稳定的部件或配件需用机械清洗装置进行清洗，然后进行高压灭菌或其他灭菌处理。

（16） 所有冲洗用的水通道的设计都应方便常规清洗和消毒。

（17） 气管镜室应建立内镜清洗消毒登记制度，登记内容应包括患者姓名、使用内镜及其他重复使用的器械编号、清洗时间、消毒时间及操作人员姓名等事项。

（18） 储存气管镜前须在专门的地点进行干燥，最好有空气干燥设备。

（19） 气管镜必须悬挂储存，保持环境干燥。

（20） 建立工作人员培训制度，新型号的气管镜一定要准备相应的技术说明书。

（21） 对处理过程中的每个环节要分别进行常规微生物检测。当怀疑有污染时，培养范围必须包括支气管镜及其器械、水及清洗消毒设备。

（22） 当怀疑有感染或假性感染发生时，要向感控部门、厂商、CDC及卫生行政部门通报。

八、 医务人员的防护

（1） 所有医务人员应接种乙肝疫苗和结核疫苗。

（2） 在检查过程中穿戴防护用具。

（3） 对多重耐药结核或高度怀疑结核感染的患者进行检查时，需配戴高级防微粒口罩。

（4） 医务人员应使用无粉末乳胶或非乳胶手套，不要使用粉末乳胶手套。

（5） 针状活检钳等锐利附件的清洗应格外小心。

（6） 工作中可能与醛类物质接触的所有人员均应在工作前参加体检，参加工作后应定期检查肺功能。

（7） 气管镜最好在装有自动通风系统的专用房间内消毒，有条件者在烟尘柜中进行更好。

（8） 在清洗和消毒过程中，医务人员应穿戴防护用具。

（9） 使用一次性附件（尤其是注射器）可以减少被感染的风险。

（10） 为避免医务人员与消毒剂接触，应尽可能使用一次性器械。

（11） 从事气管镜操作的人员，应接受有关患者护理、感染控制、器械清洁（包括醛类物质的安全使用及在器械清洁过程中可能危害健康的因素）等知识培训。

图51-1为纤维支气管镜的流程。

图51-1　纤维支气管镜的流程

本规范由中华医学会呼吸病学分会制订。

支气管肺泡灌洗（BAL）能直接获取肺内炎症免疫效应细胞，是探讨肺局部免疫病理过程的一种比较安全和有用的检查方法。对某些肺疾病，特别是弥漫性间质性肺疾病（如特发性肺纤维化、结节病、外源性过敏性肺泡炎、肺泡蛋白沉积症、风湿性疾病伴肺纤维化和Langerhans组织细胞增生症等）、肺部肿瘤以及免疫受损患者的肺部感染等，BAL已成为辅助临床诊断和预后判断的重要检测手段。近20年间支气管肺泡灌洗液（BALF）检测无论从检测范围和检测项目上都有了长足的进展。由于BALF检测受诸多因素的影响，如BAL操作时混血，大气道分泌物混入，吸引负压大小，灌洗量，回收量，灌洗液在肺内停留时间的长短以及肺泡上皮通透性的改变等不同，所得结果亦有一定差异。因此，建立标准化和规范化的BAL操作和BALF实验室检测程序是获得准确结果的关键和前提。现将BAL操作及BALF实验室检查技术做一原则规范。

一、 支气管肺泡灌洗的适应证

图52-1为支气管肺泡灌洗的适应证。

图52-1　支气管肺泡灌洗的适应证

二、 支气管肺泡灌洗操作方法

（一） 术前准备

同纤维支气管镜（纤支镜）术前准备，常规在纤支镜气道检查后于活检刷检前做BAL。局部麻醉剂为2%利多卡因。

（二） BAL操作技术

1. 灌洗部位选择

对弥漫性间质性肺疾病选择右肺中叶（B4或B5）或左肺舌段，局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL。

2. BAL操作步骤

（1） 首先在要灌洗的肺段经活检孔通过一细硅胶管注入2%利多卡因1～2mL，做灌洗肺段局部麻醉。

（2） 然后将纤支镜顶端紧密楔入段或亚段支气管开口处，再经活检孔通过硅胶管快速注入37℃灭菌生理盐水。每次25～50mL，总量100～250mL，一般不超过300mL。

（3） 立即用50～100mmHg负压吸引回收灌洗液，通常回收率为40％～60%。

（4） 将回收液体立即用双层无菌纱布过滤除去黏液，并记录总量。

（5） 装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中（减少细胞黏附），置于含有冰块的保温瓶中，立即送往实验室检查。

三、 支气管肺泡灌洗液实验室检查

（一） BALF细胞总数和分类计数检测

（1） 将上述回收灌洗液装入塑料离心管内，在4℃下以1200r/min离心10分钟，上清（原液或10倍浓缩）-70℃储存，用做可溶性成分的检测。

（2） 经离心沉淀的细胞成分用Hank's液（不含钙和镁离子）在同样条件离心冲洗2次，每次5分钟。弃去上清后加Hank's液3～5mL制成细胞悬液。也可以应用灌洗原液以减少细胞丢失。

（3） 在改良的Neubauer计数台上计数BALF中细胞总数，一般以1×109/L表示。如果细胞数过高时，再用Hank's液稀释，调整细胞数为5×109/L，并同时将试管浸入碎冰块中备用。

（4） 细胞分类计数：采用细胞离心涂片装置，加入备用细胞悬液（细胞浓度为5×109/L）100μl，在4℃以下1200r/min离心10分钟，通过离心作用将一定数量的BALF细胞直接平铺于载玻片上。取下载玻片立即用冷风吹干，置于无水乙醇中固定30分钟后进行染色，一般用Wright或HE染色。

（5） 在40倍光学显微镜下计数200个细胞，进行细胞分类计数。

（二） BALF中T淋巴细胞亚群的检测

（1） 采用间接免疫荧光法，将上述获得的BALF细胞成分，用10%小牛血清RPMI 1640培养液3～5mL制成细胞悬液。

（2） 将细胞悬液倒入平皿中，置于37℃时5%二氧化碳培养箱中孵育2小时，进行贴壁处理，去除肺泡巨噬细胞。

（3） 取出细胞悬液，再用Hank's液冲洗离心1次，弃上清留20～100μl。经贴壁处理后的细胞悬液中，肺泡巨噬细胞显著减少，淋巴细胞相对增多。

（4） 将经贴壁处理的细胞悬液分装3个小锥形离心管内，每管20～30μl，用微量加样器向标本中加单克隆抗体CD3，CD4和CD8各20～40μl，混匀置于18冰箱中作用1～2h。

（5） 取出标本，先用Hank's液冲洗离心2次，以12000r/min离心20s，然后加羊抗鼠荧光抗体各20～40μl，置于4℃冰箱作用30分钟。

（6） 取出标本用Hank's液以同样速度和时间离心冲洗2次，弃上清留20μl充分混匀细胞，取1滴于载玻片上加盖玻片。荧光显微镜下数200个淋巴细胞并计算出标有荧光细胞的阳性率。

四、 几点说明

（1） 用于做支气管肺泡灌洗的纤支镜顶端直径应在5.5～6.0mm左右，适于紧密楔入段或亚段支气管管口，防止大气道分泌物混入和灌洗液外溢，保证BALF回收量。

（2） 在灌洗过程中咳嗽反射必须得到充分的抑制，否则易引起支气管壁黏膜损伤而造成灌洗液的混血，同时影响回收量。

（3） 1份合格的BALF标本应是：BALF中没有大气道分泌物混入；回收率>40%，存活细胞占95%以上；红细胞<10%（除外创伤/出血因素），上皮细胞为3％～5%，涂片细胞形态完整，无变形，分布均匀。

（4） 由于BALF中可溶性成分检测受诸多检测因素影响，如灌注量和回收量，肺泡上皮通透性等，致使肺泡衬液稀释度亦有所不同。尽管在做BALF可溶性成分检测时采用内或外标记物进行标化，但检测结果仍存在着差异，其临床价值有限，故本草案未做有关BALF液性成分检测方法的规范。

（5） 本规范不适于少量液体做支气管冲洗（BL）和全肺灌洗技术的操作。

（6） 健康非吸烟者BALF细胞学检测正常参考值：细胞总数（0.9～0.26）×109/l，其中肺泡巨噬细胞0.93±0.03，淋巴细胞0.07±0.01，中性和嗜酸细胞均<0.01；T淋巴细胞亚群：总T细胞（CD3+）0.7，T辅助细胞（CD4+）0.5，T抑制细胞（CD8+）0.3，CD4+/CD8+比值1.5～1.8。

肺活检可按入路区分为经皮、经纤支镜、开胸肺活检；也可按目的区分为弥漫性肺疾病肺活检、肺占位活检。有时经皮肺活检可按照所取组织的类型分为细胞学或组织学。针吸活检（FNA，FNAB）用于细胞学活检。虽然此用途的针管腔较细，但用于组织学用途的切割针（CNB）管腔大小也与吸引针相似。因此，在英国脑科协会（BTS）制定的指南中，将肺活检统一称为经皮胸腔肺活检（PTLB）。

（1） 经皮胸腔肺活检（PTLB）由影像学引导，常由放射科医生完成。目的通常是诊断肺占位的性质。影像学方法是透视、CT和超声。超声只有在组织肿块与胸壁紧密贴合时才有用。MRI作用有限，由于费用、在磁场中操作不便、对肺内病变显示不清等原因限制了它的应用。

（2） 经纤维支气管镜肺活检：用于近端的病变活检。在影像学的支持下，经支气管镜肺活检可用于弥漫性肺疾病的诊断。常由呼吸内科医生完成。该方法不经过胸膜，因此气胸的发生远较经皮肺穿刺活检为少。

（3） 开胸和电视胸腔镜（VATS）活检：虽然可提供较大组织以提高诊断的特异性和准确性，但并发症发生率和住院时间较其他方法多。

一、 肺活检的适应证

影像学检查显示病灶的患者，需在多学科（至少包括呼吸内科医生和放射科医生）的合作下商讨对策。在下列情况下考虑经皮肺穿刺活检：

（1） 新出现的或较前增大的肺部孤立性结节或团块病灶，纤支镜未找到诊断依据；或CT显示纤支镜检查不能到达。

（2） 未知良恶性的患者肺部多发结节病灶，或恶性疾病在长期好转后出现多发肺部结节，或多原发恶性肿瘤患者的多发肺部结节。

（3） 持续的结节状病灶，无论是单一还是多发。痰检、血培养、血清学检测或支气管镜都无异常发现。

（4） 肺门部肿块。

二、 肺活检的禁忌证

PTLB存在相对禁忌证。需要进行多学科合作性质的讨论以权衡利弊。

（1） 如果患者在最近6周内有飞行计划，不宜进行PTLB术。危险性可由于肺功能异常、呼吸衰竭、肺高压和凝血障碍而增加。

（2） 未能获得患者的签字同意也属禁忌证之一。

（3） 以往进行过肺切除术（pneumonectomy）在很多研究中属于禁忌证。但如果病灶的位置是基于胸膜，穿刺可以不经过任何肺组织的话，并不属于绝对禁忌，因为此时气胸的发生率是低的。

（4） 机械通气会使得活检更加困难，但如果可以使用超声给病灶定位，也可以进行活检。如果要进行肺内病灶活检，可由有经验的医师在CT定位下进行，在穿刺时对呼吸进行控制。这并不容易做到，因为空间有限和需要暴露于射线中。

（5） 必须进行CT检查，以发现包括动脉瘤和动静脉异常在内的血管病变，如有发现，就不能对此处进行活检，需要在活检前就由相关科室联合会议对病因进行判断。如果对实际存在的血管异常未能作出判断而进行了活检，将导致出血风险增加。

（6） 肺动脉或静脉高压将增加出血的风险，但尚未有资料支持这一观点。如果肺高压显著，进行检查可能是弊大于利的。

（7） 不配合的患者：获得患者的配合是经皮肺穿成功的关键。在活检过程中突然变动体位，将导致肺的撕裂伤、出血和气胸。如果在细心的解释和安慰工作下患者仍感到恐惧，可使用抗焦虑药物。在上述措施采取的情况下仍不配合的患者暂不予穿刺。

三、 术前检查及准备

（1） 凝血功能。在经皮肺穿刺前需进行PT、APTT和血小板计数的检查。根据围手术期抗凝治疗指南的要求，需在经皮肺穿刺术前停止口服抗凝药物的使用。相对禁忌证包括：血小板计数低于10万；APTT或PT为正常值的1.4倍以上。这些情况下如需进行活检，应在与血液科医生商量后进行。

（2） 若患者血红蛋白水平在10g/dl以下，进行该项检查需慎重。

（3） 肺功能。所有患者活检前都需有近期的肺通气功能结果。没有证据显示FEV1要在多少以下才属于禁忌证，虽然多数临床和放射科医生将FEV1<1L作为禁忌。但这对于体型不同的患者具有高估或低估风险的可能。因此，FEV1占预计值的百分率是更好的方案。FEV1<35%预计值的患者在没有经过多学科的慎重评估前不应进行穿刺活检术。

（4） 胸片和CT。患者近期和所有既往的胸片和CT需要仔细回顾以评估穿刺术的必要性和具体方式。在放射科医师进行活检操作时需有所有影像资料在场以备查阅。推荐在纤维支气管镜术前进行CT检查。如果患者临床表现变化显著、活检时间明显推迟、或本地的CT检查显示影像学特点变化大，则需要在术前进行CT复查。

（5） 操作前所有患者都需要进行诊断性肝脏扫描。

（6） 关于镇静：尽量不采取镇静措施。充分的解释工作和充分的局部麻醉可使大多数患者不需要进行镇静。有必要时可用口服抗焦虑药。

（7） 知情同意：所有患者术前都需了解手术的目的、风险和签署知情同意书。

（8） 人员配备：需有足够的人手满足术中和术后监护的条件。所有介入治疗方法都需要有一个技术熟练、能保证病人安全和舒适感的梯队参与。放射科医师需有足够的经验，安全地开展此项检查，有能力处置任何相关的并发症；有足够的人员保证操作的安全进行；放射介入过程中需对病人进行监护，应由放射科医师以外的医务人员完成该工作；护士在工作中应缓解患者的焦虑情绪，在操作过程中和完成后对病人实施监护，护士的人数需满足工作的要求。

（9） 保护性着装：乳胶手套。

图53-1为肺穿刺活检的术前决策流程。

图53-1　肺穿刺活检的术前决策流程

四、 活检过程

1. 患者的体位

根据活检的部位可采取仰卧或俯卧的体位。不建议采用坐位，因为有潜在的空气栓塞的风险和晕倒的风险。采用卧位体位对患者而言是困难的，需尽可能避免。术中的呼吸方式需同患者解释，术前需加以简短练习。术中需避免深呼吸和咳嗽。

2. 影像技术

选择何种影像技术取决于病灶的部位和大小，以及与其他结构如裂隙、血管、肺大泡等的关系。与术者的经验和设备条件也有关。只要有可能，PTLB应在超声引导下进行，因为该方法最安全、迅速，耗费也最少。对于不适用超声的病灶，可采用CT。若使用CT，进针部位需避免穿过肺叶间裂、大泡和大血管以减少气胸和出血的风险。

3. 活检

有关活检定位所采用的检查手段应由术者决定，但只要有可能，推荐超声检查。采用何种活检针取决于术者的经验、可用的细胞学检查手段和病变的位置。

（1） 活检技术

当进针和拔出活检针时应嘱咐病人屏住呼吸。在活检针在位时可以缓缓呼吸。沿肋骨上沿进针可避免肋间血管损伤。如果活检部位邻近肋软骨或胸骨，要避免伤及内乳动脉。当进行针吸活检时，拔出中央针芯，连接10mL注射器，嘱咐患者屏住呼吸，在旋转并前后移动活检针的同时进行抽吸。如要进行CNB操作，在术前确认针尖在病灶中很重要。

（2） 活检针的类型和穿刺的次数

没有规定每次操作可穿刺的次数。多数操作者进行两次。操作现场有细胞学家或技术员的帮助可减少穿刺的次数。当决定是否使用FNAB或切割针（CNB）时，重要的是了解该方法的准确性和并发症。理想的技术不仅要对良恶性作出判断，还需要作出是哪一种良/恶性疾病的诊断。FNAB在诊断恶性疾病中的准确性为95%，但在诊断良性疾病中仅有10％～50%。在恶性疾病中，细胞学诊断不如组织学诊断可靠。

最近的几项研究表明18～20号的切割针，应用“同轴”技术可提高确诊率，将恶性疾病的确诊率（accuracy）提高至74％～95%。另一些研究认为CNB对恶性疾病的诊断效率不如FNAB。如果有现场细胞病理学家的协助，CNB的诊断准确性可与FNAB类似。使用21号切割针和冰冻切片技术，Stewart等发现良性疾病的诊断正确性可达77%，在其他研究中，CNB较细胞学诊断方法大幅提高诊断正确性，由10%提高至40%，或由16.7%提高至81.7%。假阴性结果与多种因素有关，但切割针的假阴性率明显较低。理想的取材精度：假阳性率需在1%以下，合格的取样量需在90%以上，在2cm以上的病灶中，确诊恶性疾病的敏感性在85％～90%，需要建立标准及对结果进行审核。

4. 活检过程中对取样的观察

大体形态的观察可估计活检是否成功。该工作由放射科医师完成。在场的细胞学家对FNAB的准确性是有帮助的。即刻进行观察可减少穿刺的次数。对标本的目视观察是有效的，包括对标本的印片观察。

（1） 敏感性，特异性和取样的量

FNA报道的敏感性、特异性和足够的取样量都在90%以上。假阳性率通常在1%以下。假阴性率通常在10%以下。诊断精确性依赖病灶的大小和部位，术者的经验，针的种类，是否选择活检技术和细胞病理学家的在场。

（2） 细胞类型

FNA能可靠区分小细胞肺癌和非小细胞肺癌。诊断SCLC的准确程度最高而诊断腺癌和鳞癌的准确程度较低。对不同病理观察者之间的报告进行分析，表明细胞学诊断几乎和组织学诊断一样具有可重复性。细胞学分类的难度在于区分SCLC和无角化表现的鳞癌，SCLC和恶性淋巴瘤，混合型的肺癌。

（3） 免疫组织化学

少数病例需要免疫组织化学以辅助诊断转移性癌以及确认腺癌的来源确实是肺。FNA样本的免疫组化结果可以与组织活检相比。

影响诊断精确性的因素：病灶的大小、部位、活检针的种类（FNA还是CNB）、活检技术的选择、病理学家的经验等。假阳性率应在1%以下。样本的足够程度需要在90%以上。2cm以上的病灶，诊断恶性疾病的敏感性需要在85％～90%之间。

5. 并发症

以往认为切割针与较高的并发症发生率有关，但这些研究中使用的是较大口径的切割针、非自动化的针头和电视透视引导方式。使用小号的切割针头的并发症发生率与FNAB类似，或略高。最常见的是气胸，FNAB术为0～61%而CNB为26％～54%。但如果病灶在周边或紧邻胸膜，气胸的发生率可忽略不计。针的型号或类型与气胸的发生率无关。使用切割针可带来略多的出血发生率，虽然没有显著性差异。活检针多次穿刺与气胸的发生率无关。总之，文献认为切割针在诊断恶性疾病的敏感性与FNAB（配有在场的细胞病理学家）一样；在诊断良性疾病的具体类型方面较后者更好；假阴性率更低；由于提供了组织结构，假阳性率可以忽略不计。并发症发生率与针的类型和尺寸无关。

五、 活检术后的观察

活检后1小时后需拍摄立位平片，这对于评价大多数术后气胸已经足够了。需要告知患者存在迟发性气胸的可能。活检术后不需进行特别的监护，但患者需要处于一个能被医护人员第一时间发现病情变化的位置。胸片需要由具备资质的医师评估。若发生气胸，需结合患者的临床情况和家庭条件判断是否采取进一步措施。

六、 并发症

（1） 气胸是最常见的并发症

发生率为0～61%。3.3％～15%的患者需要排气。活检后的体位对减少气胸的发生无效。自体血通过活检针注射效果不确切，亦非常规的方法。

（2） 肺出血

肺内出血可伴或不伴有咯血。肺内出血发生率为5％～16.9%，咯血发生率约为1.25％～5%。病灶的深度是出血的最重要的危险因素。病灶深度大于2cm出血的危险即增加。

（3） 血气胸

发生率1.5%。大出血罕见。出血来源可以是肋间动脉或内乳动脉或静脉。

（4） 其他并发症

肿瘤随针道接种、心脏填塞、胸部感染、脓胸均有报道。若在操作过程中用药，患者亦有发生药物副作用的潜在可能。心肌梗死后6周内不应进行肺活检。慢性肾或肝功能不全可能增加出血的风险。操作者需对自己的临床工作保有记录，统计并发症的发生率，在患者知情同意前告知这个数字。

在一项研究中，PTLB共5444例次活检的死亡率约为0.15%。PTLB的死亡通常是早期事件，原因主要为大咯血、肺出血、肺静脉空气栓塞导致的脑或冠状动脉循环障碍和大量气胸。在患者签字同意前，术者需要告知患者并发症的发生率。术者需努力达到被引用的最低并发症发生率。需要与国家发布的并发症相似或者更低。包括：气胸发生率（20.5%），需要引流的气胸发生率（3.1%）、咯血（5.3%）和死亡（0.15%）。

七、 急性并发症的处理

复苏的条件和胸腔引流装置需就位。发生并发症时，病情严重的患者需要进行脉搏、血压、氧饱和度的监护和记录。多数明显的气胸在术后1小时摄片时都能发现，虽然在术后即刻往往不明显，偶尔还有24小时后才发生的迟发性气胸。穿刺时发生气胸的急性症状需立即引流。BTS有关气胸的处理指南认为最初的处理方法为抽吸，如果气胸持续存在则考虑闭式引流。小号的引流管通常已经足够。可以使用水封瓶或单向活瓣的方法。肺出血和咯血：肺出血发生率为5％～16.9%，咯血发生率为1.25％～5%。出血最重要的危险因素是病灶的深度。病灶深于2cm出血的危险性就增加。如出血量大，患者可出现低氧血症、休克和意识模糊。鉴别诊断有气胸、血气胸和空气栓塞。初始治疗包括给氧和常规复苏。胸片在排除气胸中有效。咯血常为自限性。心理疏导和患侧卧位常已足够。如果量大，需进行复苏准备和给氧，并联系临床医师。在某些中心采用分侧肺通气或硬质支气管镜的方法保护健侧肺不受大咯血的影响。空气栓塞：空气栓塞的发生率未知。气栓可影响脑循环和冠脉循环。可能为操作时出现了支气管动脉-静脉瘘。当拔去针芯时，气体从外界吸入肺静脉。症状包括心脏和神经系统表现。包括胸痛、循环衰竭、癫痫。预后不定，但通常是致命性的。血胸：由于肋间动脉或内乳动脉损伤可造成血胸。

八、 门诊患者和活检

虽然经皮肺穿刺可在门诊安全地进行，但“高危”患者不建议在门诊行该操作。术后至少经过1小时拍摄立位平片。如果存在气胸，则应决定下一步处置方案。需口头和书面告知患者迟发性并发症产生的可能，以及告知一旦发生症状应立即就医。门诊病人若在术后回家，需保证家庭住址在离医院30分钟路程内，家庭中有人看护，且有条件打电话。

九、 医生需要审查的方面

（1） 诊断的准确率。

（2） 气胸的发生率，需要干预的气胸的发生率。

（3） 并发症发生的例次。

（4） 活检后需要输血的出血并发症。

（5） 术前完成所需检查的比例。

（6） 多学科讨论的比例。

（7） 死亡率。

缩写：CNB（core needle biopsy），空心针穿刺活检;

FNA, FNAB（fine needle aspiration biopsy），细针抽吸活检;

PTLB（percutaneous transthoracic lung biopsy），经皮穿刺肺活检。

在AECOPD的早期，患者神智清楚，咳痰能力尚可，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因。此时予无创正压机械通气（NPPV）早期干预可获得良好疗效。若痰液引流不畅，通气不能保证时，需建立人工气道进行有创正压机械通气（IPPV）。一旦病情好转，痰液引流问题基本解决时，可撤离IPPV，改用NPPV序贯。有创-无创序贯通气行之有效，已成为AECOPD机械通气的实用方法。

本指南为中华医学会重症医学分会制定。

一、 NPPV应用于AECOPD的基本条件

如何选择合适的病例进行NPPV，是成功应用NPPV的关键。因此，患者应具备行NPPV的一些基本条件：

表54-1　NPPV应用于AECOPD的基本条件

二、 NPPV在不同类型的AECOPD中的使用原则

表54-2　NPPV在AECOPD患者中的适应证

为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类的鼻罩和口鼻面罩。

三、 NPPV的禁忌证和相对禁忌证

表54-3　NPPV在AECOPD患者中使用的禁忌证和相对禁忌证

四、 NPPV治疗AECOPD时的监测内容

表54-4　NPPV时的监测内容

五、 NPPV时常见的不良反应及防治办法

表54-5　NPPV常见的不良反应及防治

续表54-5

图54-1　AECOPD无创通气治疗的一般流程

六、 有创正压机械通气

对于AECOPD的患者，早期NPPV明显减少了IPPV的使用。但对于有NPPV禁忌证或使用NPPV失败的患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学的改变，应及早改用气管插管、IPPV。

表54-6　AECOPD患者进行有创正压通气的适应证

图54-2为AECOPD有创通气治疗的一般流程。

图54-2　AECOPD有创通气治疗的一般流程

35%～67%的COPD患者存在撤机困难，对这些患者，在逐渐降低通气支持水平和逐渐延长自主呼吸时间的同时，还应积极为撤机创造条件：

（1） 增强呼吸泵功能，保持适当的中枢驱动力、加强呼吸机肌力和耐力的训练、避免电解质紊乱和酸碱失衡等。

（2） 减少呼吸负荷，降低PEEP和气道阻力、减少DPH形成、避免人工鼻的使用。

（3） 加强营养支持。

（4） 对有心功能不全的患者，在撤机过程中适当使用扩血管、利尿剂等药物。

（5） 加强心理支持，增强患者对撤机的信心。

患者能脱离呼吸机不等于能拔除气管内导管。在拔管前应确认患者咳嗽反射正常、无明显喉头水肿。推荐在AECOPD患者拔管前，对其咳嗽功能进行评估。拔管后应密切监测患者生命体征、神智和氧合状态，鼓励咳嗽排痰，禁食2小时以上。若拔管后出现严重恶化情况需及时重新插管。

七、 有创通气撤机后的NPPV辅助

近年来，国内外将NPPV用于辅助撤机，发现这种早期拔管改为NPPV的方法，可显著提高撤机成功率，增加患者的存活率。采用NPPV辅助撤机的方法，是指接受IPPV的急性呼吸衰竭患者，在未达到脱机后能有效自主呼吸的撤机标准前即脱离IPPV，去除人工气道，继而施行NPPV。优点在于可缩短留置气管内导管的时间、减少感染并发症；提供正压通气支持、避免再次插管。成功实施NPPV辅助撤机的关键在于：病情评估、IPPV与NPPV切换点的把握、NPPV的规范操作。

（1） 在所有采取NPPV辅助撤机的RCT中，有明确的入选与排除标准。要求入选患者年龄不超过85岁，近1年生活基本自理，并在有下列情况之一时予以排除：严重的心、脑、肝、肾衰竭，严重营养不良，严重且难以纠正的电解质紊乱，导致无法佩戴面罩的上气道或面部损伤，咳嗽反射极弱或咳痰无力。

（2） 实施NPPV辅助撤机的另一个关键是把握IPPV转为NPPV的切换点。一般在IPPV 5～7天时肺部感染多可得到控制，称为“肺部感染控制窗”（PIC窗）。出现PIC窗后若不及时拔管，很可能并发VAP。出现PIC窗时，患者痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离IPPV，以NPPV支持，可进一步缓解呼吸肌疲劳，又可有效减少VAP，改善患者预后。推荐：对于支气管-肺感染为诱发因素的AECOPD患者，以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。

（3） 由于患者拔管前后还合并有较明显的呼吸机疲劳和呼吸功能不全，还需较长时间使用NPPV，因此，规范操作NPPV能保证患者从中获得最佳呼吸支持，是成功实施NPPV辅助撤机的另一重要方面。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）首次得到描述已经是40年以前的事了，人们进行了大量的工作以改善该疾病的转归。死亡率仍在26％～74%之间，多数死亡归因于败血症、多器官衰竭，并非仅仅是低氧所致。肺损伤（ALI）和ARDS没有特异性的药物治疗，因此治疗很大意义上是支持性的，包括使用机械通气。可能ALI和ARDS研究中最大的进展就是认识到机械通气在给予生命支持的同时可能对肺脏带来直接的损伤。机制包括过高的压力和肺的过分扩张（压力伤和容积伤）、肺泡反复开闭带来的损伤和炎症相关性损伤。理解的深入导致了治疗策略的变化，也就是保护性肺通气策略。

本指南由美国医学会（AMA）制定。

一、 相关概念

（一） 急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）

ARDS是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。ARDS是急性肺损伤（ALI）发展到后期的典型表现。

（二） 急性肺损伤(acute lung injury， ALI)

　图55-1　ALI与ARDS的关系

ALI是各种直接和间接致伤因素导致的肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞损伤，造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全。以肺容积减少、肺顺应性降低、通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变，其发展至严重阶段（氧合指数<200）被称为急性呼吸窘迫综合征。

图55-1显示了ALI和ARDS的关系。

（三） 气道压力释放通气（APRV）

在CPAP状态下开放低压活瓣暂时放气，降低气道压力而形成的通气。

（四） 高频通气（HFV）

HFV是以高频率（1～50Hz）、小潮气量（低于或接近解剖死腔量）、低气压的一类机械通气模式。有三种基本类型：高频正压通气（HFPPV）、高频喷射通气（HFJV）和高频振荡通气（HFOV）。

（五） 肺保护性通气策略

在保证基本组织氧合的同时，保护肺组织以尽量减轻肺损伤是ARDS患者的通气目标。一些学者提出了肺保护性通气策略，即采用较小的潮气量（允许性高碳酸血症）、限制气道平台压及应用最佳PEEP水平进行通气支持的策略。

（六） 允许性高碳酸血症(Permissive Hypercapnia, PHC)

PHC是采用小潮气量(4～7ml/kg)，允许动脉血二氧化碳分压一定程度增高(40～80mmHg)。为ARDS患者实施PHC时，血流动力学改变主要表现为心排出量和氧输送显著增加，体血管阻力显著降低，肺血管阻力降低或不变，肺动脉嵌顿压和中心静脉压增加或无明显改变。PHC的禁忌证有：颅内压增高、缺血性心脏病或严重的左心功能受损等。

（七） 最佳PEEP

单纯应用PHC同样可导致呼吸机相关肺损伤。主要原因是ARDS患者呼气末大量塌陷的肺泡在吸气初突然开放产生的剪切力，以及正常肺泡和萎陷肺泡之间的剪切力损伤。为防止这种损伤，需要应用PEEP防止肺泡塌陷，使更多的肺泡维持在开放状态。适当水平的PEEP可以消除塌陷肺泡反复复张产生的剪切力，减轻肺损伤，同时增加功能残气量，改善通气/血流比例和肺顺应性，从而改善低氧血症。但过高水平的PEEP会导致肺泡过度膨胀，在P-V曲线上出现高位转折点。因此，选择最佳的PEEP，使之既可防止呼气末肺泡萎陷，又能避免肺泡过度膨胀，是十分必要的。

（八） 肺复张策略

肺复张策略是一种使塌陷肺泡最大限度复张并保持其开放，以增加肺容积、改善肺氧合和肺顺应性的方法。它是肺保护性通气策略必要的补充。主要有以下几种：叹息、间断应用高水平PEEP、控制性肺膨胀和俯卧位通气。

（九） 叹息

即为正常生理情况下的深呼吸，有利于促进塌陷的肺泡复张。对于ARDS患者，目前有学者间断地采用叹息，使气道平台压达到45cmH2O。应用叹息后，患者的动脉血氧分压显著增加，二氧化碳分压和肺内分流率显著降低，呼气末肺容积增加。因此，叹息可有效促进塌陷肺泡复张，改善患者的低氧血症。但叹息不能改善患者的肺顺应性，其作用不持久，临床价值尚有争议。

（十） 间断高水平PEEP

在容量控制通气时，间断应用高水平PEEP使气道平台压增加，也能促进肺泡复张。有学者在机械通气治疗ARDS患者时，每隔30秒应用高水平PEEP通气2次，可以增加患者的动脉血氧分压，降低肺内分流率。间断应用高水平PEEP虽然能使塌陷的肺泡复张，改善患者的氧合，但它与叹息相似，不能保持肺泡的稳定状态，同样作用不持久。

（十一） 控制性肺膨胀(SI)

SI是一种促使不张的肺泡复张和增加肺容积的新方法，由叹息发展而来。即在吸气开始时，给予足够压力(30～45cm H2O)，让塌陷肺泡充分开放，并持续一定时间(20～30秒)，使病变程度不一的肺泡之间达到平衡，气道压力保持在SI的压力水平。SI结束后，恢复到SI应用前的通气模式，通过SI复张的塌陷肺泡，在相当时间内能够继续维持复张状态，SI导致的氧合改善也就能够维持较长时间。

二、 ARDS肺损伤的发生机制

图55-2显示了ARDS肺损伤发生的机制。

图55-2　ARDS肺损伤发生的机制

三、 ARDS的治疗

ALI和ARDS没有特异性的药物治疗。

治疗主要是支持性的，包括使用机械通气。也许ALI和ARDS最重要的进展就是认识到机械通气虽然对维持生命是必需的，但也能从多种机制对肺产生不利影响（呼吸机相关肺损伤），因此诞生了肺保护性通气策略。

传统的肺保护通气策略使用的是标准的呼吸设备。这种传统的方法使用了多种容量和压力限制的通气模式。

（一） 允许性高碳酸血症

最大型的研究来自于ARDSNetwork（ARDSNet），包含了861名患者。试验组使用了低潮气量（每千克理想体重4～8mL，具体选择依据平台压和pH值）和低的平台压（在吸气末0.5秒测定，小于等于30cm H2O）。试验组较对照组死亡率下降了9%（31%比40%）。肺保护性通气策略经常可导致血二氧化碳分压升高，称为允许性高碳酸血症。虽然急性呼吸性酸中毒存在许多副反应，但一个可控程度的高碳酸血症并不十分有害。目前，对于二氧化碳应被控制在什么水平还不清楚。保护性肺通气策略还有可能引起低氧，因而更可能需要增加镇静剂。ARDSNet的研究发现虽然保护性通气策略组最初几天血氧更低一些，但生存率有所改善。

（二） 高PEEP和肺复张通气策略

除了压力控制和容量控制以外，较高的PEEP和使用肺复张通气策略（recruitment maneuvers）也是肺保护性通气策略的一个重要组成部分。肺复张通气策略指的是一种动态过程，跨肺压增大时陷闭的肺泡会重新打开。这可以有多种方法实现。例如一个暂时的高的持续性的气道正压（CPAP），例如40cmH2O持续40秒。短期的低氧血症和低血压是最常见的不良反应，其他包括：气压伤（气胸）、心律失常、细菌异位。

ARDSNet评价了独立的PEEP对生存率的影响。其中一组为高PEEP（12～24cmH2O）,另一组PEEP为5～24cmH2O。肺复张通气策略仅用于高PEEP组，压力35～40mmH2O，共30秒。发现肺复张通气策略对改善氧合作用有限。死亡率没有差异。因此高PEEP的益处没有定论。

（三） 其他可能具有肺保护作用的通气方式

高频通气、气道压力释放通气。高频通气有高的平均气道压和低的潮气量，有利于肺复张和减少呼吸机相关的肺损伤。气道压力释放通气不仅有高的平均气道压，也允许自主呼吸，可改善气体交换、血液动力学，减少镇静药物的使用。在上述通气方式中，仅有高频振荡通气（HFOV）受到研究，与普通通气方式相比，HFOV没有优势。

（四） 俯卧通气和吸入NO

虽然俯卧位通气可显著改善氧合，但死亡率和任何其他终点事件没有改观。一项回顾性分析表明，俯卧位通气对于最严重的患者可减少死亡率（在10天时）。

图55-3为典型的ARDS影像学表现。其重力依赖性区域的病灶分布特点可能与俯卧位通气的疗效有关。NO吸入：没有研究表明它更具优势。

图55-3　典型的ARDS影像学表现
（A：弥漫性两肺浸润。B：同一名患者，病灶位于两肺重力依赖性区域）

四、 结论

肺复张通气策略和高PEEP的作用已经被2个多中心研究评估。HFOV、NO吸入和俯卧位通气仅限于探索性的临床研究。

图55-4为ARDS的肺保护性通气策略及效果评价。

图55-4　ARDS的肺保护性通气策略及效果评价

2001年，美国胸科协会首先发表了NPPV临床应用的专家共识，随后英国胸科学会也制定了临床应用指南。中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也在2002年草拟了《无创正压通气临床应用中的几点建议》。随着研究的深入，中华医学会呼吸病学分会认为原来的建议需要修订，在增加新内容的同时，改为“专家共识”。

一、 定义

无创正压通气NPPV包括双水平正压通气（BiPAP）和持续气道内正压（CPAP）等多种正压通气模式。BiPAP是注册的术语，实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。

NPPV是近10余年机械通气领域的重要进步。体现在：

（1） 由于无创的特点，使机械通气的早期应用成为可能。

（2） 减少了气管插管或气管切开的使用，减少了人工气道的并发症。

（3） NPPV在单纯氧疗与有创通气之间提供了过渡性的辅助通气选择，在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试NPPV治疗。在撤机过程中，NPPV可作为一种桥梁或降低强度的辅助通气方法，有助于成功撤机。

（4） NPPV作为一种短期或间歇的通气方法扩展了机械通气的应用领域，如康复治疗、气管镜检查等。

二、 NPPV应用的指征

（一） 总体应用指征

1. 疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。

2. 有需要辅助通气的指标

（1） 中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者呼吸频率>24次/分，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次/分，动用辅助呼吸肌或胸腹部矛盾运动；

（2） 血气异常（pH<7.35，PaCO2>45mmHg，或氧合指数<200mmHg）。

3. 排除有应用NPPV的禁忌证。

图56-1即为NPPV的临床应用。

图56-1　NPPV的临床应用

图56-2为无创通气和有创通气的使用流程。(www.chuimin.cn)

图56-2　无创通气和有创通气的使用流程

（二） 在不同疾病中的应用

1. AECOPD

由于对AECOPD所致呼吸衰竭的严重程度分级困难，目前多采用动脉血pH值对患者进行分层，分为轻度呼吸性酸中毒（pH值≥7.35）、中度呼吸性酸中毒（pH值为7.25～7.35）和重度呼吸性酸中毒（pH值<7.25）。对中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者临床应用NPPV的研究最为充分，可降低病死率并缩短住院时间。轻度呼吸性酸中毒是否需使用NPPV还有争论，而严重呼吸性酸中毒NPPV治疗的失败率和病死率较高。需要注意的是，这些患者进行NPPV需要对患者的总体状况进行评估，并在具有良好监护条件的ICU内一对一进行，试用1～2小时。如有改善，继续试用，一旦无效，应及时改为有创通气。目前的研究结果不支持有意识障碍的患者食用NPPV，但如果患者的意识改变与CO2潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可以继续原有治疗。在没有有创通气条件或家属/患者拒绝有创通气时，NPPV可作为替代治疗，文献报道成功率为60％～70%，但必须在患者及家属同意和理解的前提下进行。

2. 稳定期COPD

由于现有的结果不一致，目前尚未统一认识。在美国的指南中，稳定期COPD应用NPPV的指征如下：伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；PaCO2≥55mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50～55mm Hg伴有夜间SaO2<88%累计时间占监测时间的10%以上；对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好（>4h/d）且治疗有效可继续应用。

3. 心源性肺水肿

NPPV可改善心源性肺水肿患者的气喘症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率。首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaCO2>45mm Hg的患者。多数研究认为，BiPAP不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠脉综合征合并心衰的患者应慎用BiPAP。

4. 免疫功能受损患者合并呼吸衰竭

这些患者一旦气管插管，容易继发VAP，病死率高。且多数患者气道内分泌物不多，或没有脓性分泌物，为NPPV的治疗提供了有利条件。建议早期试用NPPV，以减少气管插管的使用和病死率。由于此类患者死亡率较高，建议在ICU内密切监护。

5. 支气管哮喘急性重度发作

NPPV在哮喘急性重度发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用。治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气。

6. 辅助撤机

常规的撤机过程是由有创通气直接过渡到单纯氧疗。NPPV作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可帮助实现提早撤机拔管并减少撤机失败率。NPPV辅助撤机拔管的指征仍缺乏统一标准，我国的多中心研究显示，以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，可缩短有创通气时间、降低VAP发生率和病死率。此研究同时提出了NPPV辅助撤机的应用指征：患者在急性发作前生活基本自理；AECOPD的原因为感染；经过治疗后肺部感染得到有效控制；一般状况较好，意识清醒；痰液不多，气道清除能力较好；需要的通气参数：吸入氧浓度<40%，压力支持<12cmH2O，SIMV频率<12次/分。目前NPPV辅助撤机的方案有两种：一种是拔管后序贯使用NPPV（有创—无创序贯策略）；另一种是拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用（NPPV补救策略）。支持前者的研究结果较多。

7. 辅助纤支镜检查

对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者，NPPV辅助纤维支气管镜检查操作过程，可以改善低氧血症和降低气管插管风险，但应做好紧急气管插管的准备。

8. 手术后呼吸衰竭

NPPV可防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤其明显，但不建议用于上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全的患者，因其存在影响吻合口愈合的可能。

9. 肺炎

NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率比较高，应用需综合考虑患者的临床状况和疾病进展等问题。对于合适的患者，可以在ICU监护下实施NPPV。一旦失败，应及时气管插管。

10. ALI/ARDS

不建议常规用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别合适的患者可在监护下试行治疗。需符合以下条件：患者清醒合作，病情相对稳定；排痰能力好；无多气管功能衰竭；简明急性生理学评分（SAPSII）≤34；NPPV治疗1～2小时后PaO2/FiO2>175；基础疾病容易控制和可逆。如NPPV治疗1～2小时后低氧血症不能改善或全身状况恶化，应及时气管插管有创通气。

11. 胸壁畸形或神经肌肉疾病

对于合适的病例，NPPV可改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量并减缓肺功能下降趋势。参考指征有：有疲劳、晨起头痛、嗜睡、噩梦、呼吸困难等症状；有肺心病体征；白天PaCO2≥45mm Hg或夜间SaO2<90%的持续时间超过5分钟或累计时间>10%的总监测时间；急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；FVC<50%预计值。排痰能力低和吞咽功能障碍者不适用NPPV。

12. 胸部创伤

胸部创伤的患者给予足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌证者，应选用NPPV治疗。

13. 拒绝气管插管的呼吸衰竭

NPPV可作为一种有效的替代治疗。

（三） 在临床实践中动态决策NPPV的使用

从总体角度看，可将患者分为：①无需使用机械通气；②可使用无创通气；③需行有创通气3类。但这种人为的分类使医务人员在某一时间点上判断是否适合NPPV是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗—观察反应”的策略（动态决策）。即：如果没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，先试用NPPV观察1～2小时，根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。

在动态决策实施过程中，关键是怎样判断有效与失败。NPPV失败的指标如下：①意识恶化或烦躁不安；②不能清除分泌物；③无法耐受呼吸机；④血流动力学指标不稳定；⑤氧合恶化；⑥CO2潴留加重；⑦治疗1～4小时后无改善，PaCO2无改善或加重，出现严重的呼酸，pH<7.20，或严重的低氧血症（FiO2≥0.5，PaO2≤60mmHg或氧合指数<120mmHg），此时应及时气管插管。

三、 NPPV的禁忌证

表56-1　NPPV的禁忌证

注：NPPV的主要禁忌证是心跳或呼吸停止、意识障碍、误吸危险性高、呼吸道保护能力差、气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭。

四、 NPPV的实施及相关问题

（1） NPPV的基本操作程序。

（1） 患者的教育。

（2） 连接方法的选择。

（3） 通气参数的初始化和适应性调节。

（4） 密切监测。

（5） 疗效判断。

（6） NPPV的治疗时间和撤除。

表56-2为NPPV的基本操作程序。

表56-2　NPPV的基本操作程序

续表56-2

表56-3 　NPPV用于急性呼吸衰竭时建议的监测项目

（二） 呼吸机及相关配件

1. 呼吸机的性能要求和选用

NPPV呼吸机有其特定的要求，灵敏的吸气触发、吸呼切换机制、合适的压力和流量及其对漏气的补偿能力均是重要的性能参数。

表56-4　适用于医院内NPPV的呼吸机性能要求

2. 人机连接方法

呼吸衰竭比较严重，尤其是有张口呼吸者，初始治疗时应选用口鼻面罩，待病情改善后可以更换为鼻罩。

（三） 通气模式选择和常用的通气参数设置

目前最常用的模式是BiPAP，Ⅰ型呼吸衰竭可首选CPAP。

表56-5　NPPV常用的通气参数的参考值

（四） 撤机

图56-3为NPPV的撤机程序。

图56-3　NPPV的撤机程序

（五） 常见不良反应与防治

（1） 口咽干燥。

（2） 面罩鼻罩压迫鼻梁皮肤损伤。

（3） 胃胀气。

（4） 误吸。

（5） 排痰障碍。

（6） 漏气。

（7） 不耐受。

（8） 恐惧（幽闭症）。

（9） 睡眠性上气道阻塞。

（六） 感染的控制和设备安全

NPPV使用的鼻罩、面罩、管道、排气阀和固定带等可能接触患者和气道分泌物的部件，需按照规定清洁消毒。每次使用前检查和定期更换空气过滤网。呼吸机的维护应按照供应商的推荐来进行。

（七） 需要重视的问题

（1） 重视人员培训和队伍建设。

（2） 开展NPPV的平台建设。

（3） 探索预测NPPV治疗成败和判断疗效的指标。

（4） 重视治疗失败的原因分析。

做好NPPV，需要经过系统培训的、有经验的专业队伍，也需要适合的设备、场所和人力资源。综合分析，合理选择适合NPPV治疗的患者，同时，建立有效的预测NPPV治疗成败的指标，是做好NPPV的关键。

表56-6为NPPV成功与失败的相关因素。

表56-6　NPPV成功与失败的相关因素

专家们结合近5年来的新证据对指南进行了更新，促成了《2010美国心脏学会（AHA）心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）指南》的出台。

背景

表57-1反映了2005-2010年复苏科学新进展。

表57-1　新与旧的心肺复苏指南对比

（如果没有特别说明，则用于成人。阴影部分表示2005与2010指南内容基本相同）

续表57-1

续表57-1

续表57-1

续表57-1

应用新复苏指南可提高心脏骤停患者的存活率，这就要求必须加快实施新指南（这个过程可能需要18个月至4年的时间）。实施新指南的障碍包括指令延迟（如需要制造新的训练物品以及培训者和救援者的更新时间）、科学技术的更新（如AED的重新编程）以及决策的制定（各个代理处和政府调整者之间的协调、医疗趋势和参与调查研究）。

一、 心肺复苏流程

从“A-B-C”到“C-A-B”

2010版指南最明显的变化是，对成人和儿科患者（包括儿童和婴幼儿，除外新生儿）基础生命支持（BLS）的顺序从“A-B-C”（开放气道、人工通气、胸外按压）变成了“C-A-B”（胸外按压、开放气道、人工通气）。这样能减少从识别到初次按压的时间，但需要对每一个曾受过CPR培训的人员进行重新培训，让他们放弃已经建立起来的“A-B-C”模式，重新认识和接受“C-A-B”模式的训练。

指南推荐的这种变化基于以下原因：

（1） 绝大多数心脏骤停患者都是成人。在各种年龄段的心脏骤停患者中，存活率最高的是那些有目击者的心脏骤停，且初始心律是心室颤动（VF）或无脉性心动过速（VT）的患者。在这些患者中，心肺复苏（CPR）关键的初始部分是胸外按压和早期除颤。

（2） 在A-B-C顺序中，当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸、寻找防护设备或者收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往被延误。C-A-B顺序可以尽快开始胸外按压，通气延误时间能尽量缩短至仅为完成第一轮胸外按压的时间（30次胸外按压大约在18秒内完成）。

（3） 不到50%的心脏骤停患者得到了目击者实施的CRP。这可能有许多原因，其中最大的障碍可能是开放气道并进行人工呼吸。若一开始就实施胸外按压，就能保证更多的心脏骤停患者得到CPR救治，那些不能或不愿实施人工呼吸的施救者至少能完成胸外按压。

（4） 医务人员根据心脏骤停最可能的原因而改变急救程序是合理的。如果发现一名患者突然倒地，而现场仅有一个医务人员时，该医务人员可能会认为患者突发VF型心脏骤停；一旦该施救者证实该患者无意识、无呼吸或仅有叹气样呼吸，施救者就必须立即激活急救反应系统，拿到自动体外除颤仪（AED）后进行电除颤，然后实施CPR操作。但对一名推测为淹溺或其他原因导致的窒息性心脏骤停患者，在呼叫急救反应系统之前，先给予大约5个循环（约2分钟）的传统CPR（包括人工呼吸）。对于新生儿，心脏骤停最可能的原因为呼吸因素导致的，复苏程序应当为A-B-C顺序，除非已知是心脏原因导致的。

二、 基础生命支持：挽救心脏骤停患者的基础

基础生命支持（BLS）是挽救心脏骤停患者生命的基础。成人BLS包括快速识别突发的心脏骤停和激活急救反应系统，早期完成高质量CPR，尽早电除颤。

（一） 快速识别和激活急救反应系统

（1） 简化了BLS程序，删除了“看、听和感觉”程序。指南强调对无意识、无呼吸或无正常呼吸（如仅有叹气样呼吸）的成人患者快速激活急救反应系统。

（2） 早期识别成人心脏骤停的关键是评估患者的反应及有无正常呼吸。心脏骤停患者一开始可能有叹气样呼吸或者甚至表现为癫痫样发作。这种非典型表现可能使施救者困惑，导致呼救或开始CPR延迟。培训的重点必须集中在使救援者警觉心脏骤停的特殊表现。

（3） 医务人员脉搏检查不重要。识别脉搏跳动比较困难，当血压很低或测不出时，受过良好训练的医务人员也常难以判断有无脉搏跳动。对患者实施胸外按压，随后发现患者不是心脏骤停，很少会导致严重损害。因此，如果救援者发现一个无意识的成人，必须呼叫急救反应系统。

（二） 早期完成高质量的CPR

（1） 鼓励未受过培训的救援者进行单纯胸外按压的CPR。这样，未受过心肺复苏训练的救援者能够比较容易的进行单纯胸外按压，以及较容易地接受调度员的电话指导。

（2） 在给予人工呼吸之前，先进行胸外按压（C-A-B）。胸外按压可立即实施，开始CPR即给予30次胸外按压，可减少首次按压延迟。

（3） 实施高质量CPR的方法越来越受关注。充分的胸外按压需要足够的按压频率和深度，保证胸廓每次按压后完全回弹，重点强调尽可能减少按压中断以及避免过度通气。对于成人心脏骤停患者，推荐的按压深度已从4～5cm增加到至少5cm。

（4） 尽量减少有效的胸外按压中断，直至恢复自主循环或终止心肺复苏。任何不必要的胸外按压中断（包括实施必要的人工呼吸间歇过长）都可降低CPR的有效性。

（5） 按压/通气比∶单人心肺复苏时，对所有年龄的患者按压/通气比是30∶2，这是2005年国家会议讨论最具有争议性的议题，也是2005年指南的主要变化。恰好在2005年的国际会议召开之前，有两个研究的结果证实，无论是院外还是院内的心肺复苏，其质量都不高。于是，2005版指南推荐按压/通气比（15∶2改为30∶2）和除颤程序（从连续3次电除颤到1次除颤后立即行CPR）的变化，以最小程度地减少胸外按压中断。对大部分院外心脏骤停的成人患者来讲，目击者仅实施胸外按压的CPR（Hands-Only CPR）获得的效果与那些传统CPR（按压结合人工呼吸）的效果相似。然而对儿童来讲，传统CPR更具有优势。

（6） 医务人员在复苏时完成的许多任务，如胸外按压、气道管理、人工呼吸、节律判定、除颤以及使用药物（如果需要的话），可由一支受过良好训练的医疗团队在特定的环境中实施。当复苏者为一个人时，可呼叫医疗救援团队的其他成员。如果多个急救者到达现场，每一个成员可迅速各司其责，心肺复苏的各个环节可有序地委派到每个医疗团队的成员同时完成。

（三） 尽早电除颤

（1） 在除颤前进行较长时间CPR是否能提高心脏骤停患者的存活率，是一个关注的焦点。早期研究显示在除颤前给予1.5～3分钟的CPR，能提高急救医疗服务（EMS）到达之前已持续超过4～5分钟心脏骤停患者的存活率。然而最近的两个随机对照临床试验显示，除颤之前给予CPR并不能改善预后。如果现场有2个或2个以上的救援者，必须在准备除颤仪的同时进行CPR。

（2） 对VF给予1次电除颤的方案没有改变。证据表明，即使是非常短暂的CPR中断也是有害的。因此，救援者必须尽量缩短停止按压和给予电除颤之间的间歇，给予电除颤后必须立即重新开始CPR。尽量缩短停止按压和电除颤之间的间隔（即尽量缩短电除颤前的间隔）可提高除颤成功率和患者生存率。

（3） 在过去的10年里，双相波电除颤被证明在电复律和电除颤方面比单相波除颤更有效。

（4） 房颤电复律推荐的初始双相波能量是120～200J。如果初始的电转复不成功，复律者应逐步增加能量。成人房扑和其他室上性快速性心律失常的电转复需要的能量一般较小，初始能量常为50～100J。如果初始电转复失败，操作者必须逐渐增加能量。如果采用单相波除颤仪对成人房颤电复律，起始能量应为200J，如果未能成功转复，应逐渐增加能量。

（5） 最近的多个临床试验集中研究了经皮起搏。有3个随机对照试验表明，辅助医疗人员或医师应用起搏治疗院外或院内（急诊室）心搏停止的心脏骤停患者，并没有提高入院率或存活出院率。然而，医务人员对阿托品或其他加快心率的药物无反应的缓慢性心律失常患者行临时起搏是合理的。

三、 高级心血管生命支持：为心脏骤停患者架起一座桥梁

心血管高级生命支持（ACLS）影响了生命链中的多个环节，包括预防、治疗心脏骤停和改善自主循环恢复后心脏骤停患者预后的措施。指南继续强调高质量的BLS是ACLS成功的基础，即快速实施高质量的CPR，尽可能地减少按压中断，对VF/无脉性VT的心脏骤停患者数分钟内即给予电除颤。指南认为，在识别心脏骤停后、自主循环恢复后到出院以及出院后的多个环节应给予综合、多学科治疗的重要性。ACLS评估和干预在BLS和保持患者具有良好神经功能的长期存活率之间架起了一座桥梁。

（1） 气道管理

指南对成人心脏骤停患者做了一个重要的推荐：应用CO2波形图进行定量分析以确定和监测气管插管的位置（证据级别Ⅰ级）。此外，CPR期间的气道管理仍应用声门上气道设施作为气管插管的替代。最后，为心脏骤停患者行气管插管时，不再推荐对环状软骨进行常规施压。

（2） 症状性心律失常的治疗

当节律规整以及QRS波为单一形态时，腺苷被推荐用于诊断和治疗稳定性的、形态一致的宽QRS波心动过速，新证据再次证实了腺苷的安全性和潜在的有效性。对症状性的或不稳定性的心动过缓，当阿托品无效时，推荐静脉注射变时性药物，这与体外起搏具有同等疗效，可以作为体外起搏的替代方案。

（3） 改善预后的措施

强调给予高质量的CPR，尽量减少中断，对VF/无脉性VT给予电除颤。尽管仍然推荐建立血管通路、应用药物和放置高级导气管，但必须不能导致胸外按压的明显中断和电除颤延迟。此外，阿托品不再推荐常规用于治疗无脉性电活动（PEA）/心搏停止。无论是应用机械参数还是生理参数，均被推荐用于实时监测和优化CPR质量。当使用CO2波形图进行定量分析时，推荐应用PETCO2值监测CPR质量和识别自主循环是否恢复。指南认为，当心脏骤停患者自主循环恢复后，不能终止ACLS。

四、 心脏骤停后的治疗：集束化治疗尤为重要

指南指出，将恢复自主循环的患者收入院后，给予系统性治疗和多学科联合治疗尤为重要，能明显改善神经功能完好者的存活率。

心脏骤停后治疗初始和后期的关键目标包括：①使自主循环恢复后的心肺功能和其他重要器官的灌注最优化；②转运到一个具有综合性的具有心脏骤停后系统治疗能力的医院或重症监护中心；③识别和治疗急性冠脉综合征（ACS）；④降低体温治疗使神经功能恢复最佳化；⑤预测、治疗和防止多器官功能不全。

对心脏骤停患者实施集束化治疗的首要目标是应用综合性的、跨学科的治疗方案以使患者恢复到正常或接近正常的状态。必须把疑似ACS的患者分拣到有实施再灌注能力、跨学科的团队那里，监测患者是否有多器官功能不全以及开始实施恰当的心脏骤停后治疗，包括亚低温治疗。

五、 心脏骤停后治疗：亚低温

心脏骤停后治疗，亚低温治疗有优势。

以使血液动力学、神经系统和代谢功能（包括治疗性低体温）最优化为中心、强调多学科联合、组织化的心脏骤停后治疗，可提高无论院外还是院内心脏骤停患者自主循环恢复后的存活出院率。当这种方法作为一个集束化系统性治疗时，虽然我们不能确定这些治疗中每一种治疗方法的作用，但是这种联合治疗可明显提高心脏骤停患者的存活率。

治疗性低体温被证明能改善昏迷的成人院外室颤型心脏骤停患者的预后。自2005年以来，两个随机化研究（同期对照）和其他一些研究（历史对照）一样，证实对非室颤型的院内和院外成人心脏骤停患者实施亚低温可从中获益。亚低温还被证实能有效提高缺血缺氧性脑病婴儿的神经功能的完好存活率。此外，我们正急切等待一项即将完成的前瞻性、多中心的儿科心脏骤停后亚低温的研究结果。

许多研究试图识别出将来不可能恢复有意义神经功能的心脏骤停后昏迷患者，以及提出了对不良预后预测的决策原则，但这是建立在未经亚低温治疗的心脏骤停后研究制定的。而治疗性低体温改变了以前制定的评估不良预后决策原则的特异性。最近的几个报道证实，尽管神经系统测试或神经电生理研究能预测预后不良，但经亚低温治疗后，仍有一些心脏骤停患者预后良好。

六、 药物或CPR设备的地位

药物或CPR设备的重要性降低。在召开2010年国际共识讨论会时，仍没有充分的数据证明任何药物或CPR机械设备能提高心脏骤停患者的长期存活率。很显然，今后还需要进一步的研究，来证实应用这些干预措施能明显改善患者的临床预后。

七、 教育和实施：提高复苏有效性的关键

施救者教育的质量和再训练的次数是提高复苏有效性的关键因素。理想的再培训不能限于2年的周期，而需要更频繁的技能更新。

复苏干预措施常常同时实施，施救者必须能共同协作，以尽量减少按压中断时间。团队工作和领导技能仍然很重要，尤其是提供成人高级生命支持和小儿高级生命支持的人员。

以社区和医院为基础的复苏项目必须系统地监测为心脏骤停患者提供的复苏治疗水平以及患者的预后。评估、实施、反馈和持续的复苏质量为优化复苏治疗提供了必需的基本信息，有助于缩小横亘在理想和实际复苏操作之间的差距。

图57-1为心肺复苏处置流程，着重展示和原2005指南不同的部分。

图57-1　心肺复苏处置流程

最初的英国胸科协会（BTS）气胸治疗指南在1993年出版。但后来的研究显示，对这些指南的依从性仍有改进的余地。在非呼吸科，仅有20%～40%的医生按照指南处理实际问题。第二版的BTS气胸指南在2003年出版，选择的治疗策略倾向于更安全、创伤性更小的措施。

一、 气胸的诊断

标准吸气相立位胸片是诊断气胸的最初方法。CT扫描对不确定的气胸和复杂性气胸的诊断有所帮助。

二、 气胸量的估计

在采取治疗策略上，气胸量的重要性不如临床症状。“大量气胸”与“少量气胸”的分界点为气胸边缘距离胸壁大于2cm还是小于2cm。美国指南用肺尖部位压缩肺与胸壁的距离估计气胸量，但这种方法在气胸局限于肺尖时过高估计气胸量。一般来说，胸部平片估计气胸量倾向于估计不足。因为胸片是二维的，而胸腔是三维结构。所以若需精确估计气胸量，可行CT检查。

图58-1为气胸量的估计。

图58-1　气胸量的估计
a：肺尖至压缩肺的距离（美国指南）；b：胸膜间的距离（英国指南）

三、 气胸的处理

选择2cm作为气胸是否处理的分界，既有穿刺安全性的考量，也有自发性吸收是否容易的考量。针刺（14～16G）抽吸（NA）与大号胸管引流（>20F）一样有效。NA有利于缩短住院时间。除非存在技术上的问题，否则不应反复抽吸。在NA失败后，可用小号（<14F）的胸管行闭式引流。在气胸处理上一般不需要大号胸管。负压吸引不需要作为常规。所有自发性气胸的患者都需要住院至少24小时，并吸氧。多数患者都需要置入小号引流管。所有患者都需要专科医师的会诊。持续漏气48小时的患者需要外科医师会诊。如果漏气达到3～5天，可能需要手术治疗。开胸手术的复发率较电视胸腔镜手术低，但电视胸腔镜手术的耐受性更好。对于无法手术的自发性气胸的患者，可选胸膜粘连术。化学性胸膜粘连的操作者必须是呼吸科专家。满足出院条件的患者需随访直到气胸完全吸收。在完全吸收前不能坐飞机。潜水运动必须终生禁止，除非已进行了双侧外科胸膜粘连术，肺功能正常，同时术后CT无异常。

图58-2为自发性气胸的处理流程。

图58-2　为自发性气胸的处理流程

图58-3为继发性气胸的处理流程。

图58-3　继发性气胸的处理流程

四、 张力性气胸

表58-1　张力性气胸产生的临床场合

张力性气胸是临床急症。治疗包括氧疗和紧急穿刺减压。在机械通气的患者，临床表现为较一致的低血压、心动过速、氧合下降、心输出量下降、气道压上升和心脏骤停。在无创通气时也可出现上述情况，但失代偿的情况要轻一些，最常见的情况是通气量的降低。在上述两种情况下，影像学的意义有限，因为时间过于紧迫。治疗为给氧、紧急穿刺减压和在锁骨中线第二肋间进行胸腔闭式引流。标准的14号引流管（4.5cm长）可能不够长，因为有1/3的患者第二肋间的胸壁厚度超过5cm。在第四或第五肋间胸壁要薄一些，该部位也可作为选择。任何这样的病例，在穿刺减压后必须立即行胸腔闭式引流术。

本指南来自美国过敏、哮喘和免疫学院（ACAAI）。

一、 定义

2006对过敏的定义是以下三类临床表现中的任意一种：

（1） 急性起病（几分钟到几小时），具有皮肤、黏膜症状或两者均有；并至少有以下一项：①持续呼吸功能不全；②血压下降或脏器有失代偿表现。

（2） 具有两项或以上迅速出现的症状：皮肤、黏膜表现；呼吸功能不全；血压下降；持续的胃肠道症状。

（3） 在暴露于已知的过敏原后出现血压下降的表现。

世界过敏组织（world allergy org）建议取消术语过敏性反应（anaphylactoid reaction）。所有的临床上类似IgE介导的反应都被称为过敏反应。推荐将过敏症分为免疫反应和非免疫反应。后者与以前指南中的“过敏性的”（anaphylactoid）是一个意思。免疫反应可分为由IgE、肥大细胞、嗜碱性粒细胞介导的反应和其他免疫机制介导的（例如某些输液反应）过敏反应两种。本文中的过敏反应指的是IgE介导的反应，而非IgE介导的反应被称为“过敏性的”。

二、 发病率

按使用肾上腺素统计得到的过敏症的发生率达到了2%。该发生率仍有上升趋势。

三、 发病机制

致命的过敏反应不仅与释放的介质量有关，还与介质降解的速度有关。具有更低血小板活化因子水解酶水平的患者更容易发生严重甚至致命的过敏反应。另外，也发现了血清ACE水平下降与过敏易感性的关系。

四、 过敏症的诱因

（1） 食物

花生、坚果、鱼、贝类、牛奶、大豆、鸡蛋。肾上腺素注射是有效的，但有可能需要追加剂量。

（2） 天然橡胶、乳胶

医务工作者、患有脊柱裂（spina bifida）和泌尿生殖系异常的儿童及工业暴露。作为评价的第一步，推荐采用体外特异性IgE测定的方法。由于其阳性者不一定发生过敏，而阴性者也不一定能排除，因而特异性不强。它的意义需结合临床进行判断。诊断为天然橡胶乳胶（natural rubber latex， NRL）过敏的患者需佩戴识别手镯。如果既往有NRL的超敏反应，随身携带具有自动注射功能的肾上腺素注射液是有必要的。

（3） 全身麻醉过程中发生的过敏反应、术中、术后出现的过敏反应

麻醉过程中出现的过敏反应的表现可以是休克、气道阻塞或皮肤表现。要区别肥大细胞介导的反应还是多种药物导致的不良反应是有困难的。在这种情况下出现过敏反应皮肤表现的可能性较小。麻醉过程中出现的过敏反应的处理同其他原因导致的过敏反应。

（4） 精液导致的过敏

可通过使用避孕套防止过敏反应。

（5） 运动诱发的过敏

典型症状包括极度疲劳、温热感、潮红、皮肤瘙痒症（pruritus、urticaria）、血管神经性水肿、哮喘。机制不明。出现症状后需立即停止运动。所有患者都需随身携带肾上腺素。

(6) 特发性过敏

症状同已知原因的过敏反应。需排除其他疾病，包括系统性肥大细胞增多症（mastocytosis）。在无症状时要测定血清胰蛋白酶，急性期也要测定。治疗包括经验性使用口服激素、联合H1拮抗剂，需随身携带肾上腺素。

(7) 药物和生物调节剂过敏

PG皮试的阴性预测值为97%～99%。阳性预测值为50%。PG和头孢菌素的交叉过敏情况还不清楚，但估计很低。4%PG皮试阳性的患者对头孢菌素有过敏反应。对PG皮试阴性但仍有PG过敏史的患者，可安全地使用头孢菌素。需使用头孢菌素，同时有PG过敏史和皮试阳性的患者可以：

① 使用非β内酰胺类抗生素。

② 梯度增加头孢菌素的剂量。

③ 快速头孢菌素脱敏。

④ 氨曲南与其他β内酰胺类抗生素无交叉反应，除了头孢他啶（ceftazidine）。

⑤ PG与碳青霉烯类（carbapenem）发生交叉反应的可能性很小。阿司匹林和NSAIDs是第二位常见的可引起过敏反应的药物。对奥马珠单抗的过敏反应发生率为0.2%，应在头3次注射后观察2小时，以后观察0.5小时。所有患者都应作肾上腺素注射的准备。

(8) 昆虫咬伤的过敏

儿童更倾向于发生全身皮肤反应而成人易出现低血压休克现象。从急诊室出院的病人需备有自我注射的肾上腺素。需向患者介绍毒液免疫治疗，因为具有全身过敏反应的患者，该方法是高度有效的（90％～98%）。多数可在5年后终止毒液免疫治疗。由于ACEI暴露与严重过敏反应的发生风险增高有关，因此对于必须使用ACEI的患者，开具毒液免疫治疗的医生需慎重作出该决定。

表59-1　过敏症的实验室鉴别诊断

五、 过敏症的临床表现和治疗

评估和治疗有过敏史的患者，病史最重要。要进行充分的鉴别诊断。实验室检查对确定诊断或排除其他原因有所帮助。何时进行这些检查（例如血清胰蛋白酶）是很关键的。过敏反应的临床症状可以类似心脏病急性发作，而不伴有皮肤表现。一项研究表明15%的患者有胸痛，7%的患者有心律失常。研究显示在人类心脏中有许多肥大细胞，在缺血性心脏病和扩张性心肌病患者中，这些细胞的数量和密度有所增加。

表59-2表示过敏症的常见临床表现。

表59-2　过敏症的常见临床表现

（1） 在诊室中的处理：过敏反应发生愈快，症状就愈严重。快速识别是关键。如果不能确定诊断，及时给予肾上腺素。输注使用晶体液或胶体液。对于不稳定的患者，应迅速将其转运至正规医院治疗。各类医疗机构应具备应对过敏症的处置流程和抢救设施。

（2） 低血压的患者应保持在recombent体位直至心血管功能稳定。自我注射肾上腺素的针头长度对于皮下脂肪丰富的患者，可能不足以达到股外侧肌（vastus lateralis）。在ER治疗中存在肾上腺素使用不足的情况，源于医生对此预计不足，处方过少。

（3） 过敏症中有较多的双向反应，这种延迟的反应需要不止一次的肾上腺素注射。过敏反应不仅源于肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺、白三烯和前列腺素，其他介质如凝血因子和补体系统也被活化。与此相关的是部分患者对包括肾上腺素的“经典治疗”反应不佳，而在使用止血环酸（tranexamic acid）（如果涉及到血管内凝血机制的话）或亚甲蓝（methylene blue）（如果出现低血压）后症状可以好转。

六、 过敏症的预防

过敏症的预防：避免接触很关键。如果避免抗原的措施效果差，或不可能做到，就需要考虑其他措施。例如毒液免疫治疗就是成功的例子。药物预防在某些场合也可使用。激素和抗组胺药的预防可显著减轻过敏反应。药物脱敏也可能有效。

对于既往有发作史的患者，需要强调长期治疗的重要性，特别是自我给药（肾上腺素）的技术及佩戴识别标志的意识。

图59-1为药物过敏的处置流程。

图59-1　药物过敏的处置流程

图59-2在有青霉素过敏史的患者中使用头孢菌素的决策流程。

图59-2　在有青霉素过敏史的患者中使用头孢菌素的决策流程

图59-3在有头孢菌素过敏史的患者中使用青霉素的决策流程。

图59-3　在有头孢菌素过敏史的患者中使用青霉素的决策流程

而图59-4为在有头孢菌素过敏史的患者中使用另一种头孢菌素的决策流程。

图59-4　在有头孢菌素过敏史的患者中使用另一种头孢菌素的决策流程

图59-5为过敏的诊断和治疗流程。

图59-5　过敏的诊断和治疗流程

图59-6为过敏急症处理的流程。

图59-6　过敏急症处理的流程

本指南来自美国家庭医师学会（AAEP）。

一、 胸腔积液产生的原因

包括：毛细血管静水压增高（心力衰竭）、毛细血管通透性增高（肺炎）、胸膜腔压力减少（肺不张）、血浆渗透压下降（低白蛋白血症）、胸膜通透性增加同时淋巴管回流受阻（胸膜恶性疾病或感染）、横膈缺陷（肝源性胸水）、胸导管破裂（乳糜胸）。成人患者最常见的胸水原因为心衰、肿瘤、肺炎、结核以及肺栓塞。儿童的首位原因为肺炎。

二、 胸腔积液的性质评估

评估的第一步是了解积液属于渗出液还是漏出液。如果为漏出液，可能为心衰或肝硬化引起。如果为渗出液，肺炎、癌症、结核、肺栓塞则是最常见的原因。许多检查在区分这些原因中是有作用的。

表60-1　胸腔积液的初步评估

在心衰患者中诊断性抽胸水的指征包括：①发热或具有胸膜痛；②单侧胸水或两侧胸水量差异很大；③胸水的出现不伴有心脏增大；④抗心衰治疗不能促进胸水的吸收。

其他确定胸水性质的检查包括：细胞计数和分类、葡萄糖、ADA和细胞学检查。如果考虑为感染性胸水，还可进行细菌培养以及pH检查。胸水白细胞计数和分类需用抗凝管留取标本。如果胸水被留在塑料管或玻璃管中而没有经过抗凝，胸水就将凝固而无法检查。含有大量中性粒细胞的胸水提示肺炎旁胸腔积液（急性经过），而淋巴细胞为主的胸水提示肿瘤或结核（慢性经过）。pH测定需隔绝空气，用肝素化针筒留取，在血气分析仪上检测。单纯的脓液不应进行pH测定，因为可堵塞仪器。pH降低在肺炎旁胸腔积液患者和肿瘤患者具有预后判断价值和指导治疗的作用。肺炎旁胸腔积液患者pH值低于7.20提示要进行胸腔闭式引流。癌性胸水pH低于7.30提示生存期缩短和对化学性胸膜固定术不敏感。如果无法进行pH检测，胸水葡萄糖浓度低于60mg/dl可作为复杂性肺炎旁胸腔积液的特点之一。ADA是淋巴细胞分化中重要的酶。胸水ADA超过40U/L在诊断结核性胸膜炎方面的敏感性为90%～100%，特异性为85%～95%。在40%肺炎旁胸腔积液的患者，胸水需氧培养和厌氧培养可有阳性结果。如果怀疑结核性胸膜炎，需进行胸水和痰液的结核菌培养。

其他诊断方法：CT、支气管镜、经皮胸膜活检、胸腔镜。

表60-2　病史与胸腔积液的潜在原因的关系

表60-3　体征与胸腔积液潜在原因的关系

表60-4　症状与胸腔积液潜在原因的关系

表60-5　常规胸水检查项目

表60-6　胸腔积液可选择的胸液检查项目

约有15%患者无法得到明确诊断。如果患者的病情有改善，且没有肺内病灶或胸膜结节，观察也许是最佳手段，因为多数经检查仍不明原因的胸腔积液是良性的。图60-1为胸腔积液诊治流程。

图60-1　胸腔积液诊治流程

尽量减少肺部并发症是所有外科医生关注的话题，尤其是胸外科医生。在临床工作中，呼吸科医生常常可遇到相关外科请呼吸科会诊、帮助评估患者手术耐受能力、治疗术前合并存在的肺部疾病和术后出现的肺部并发症的问题。了解这些并发症、掌握风险评估和围手术期肺保护策略，对每一个呼吸科医生都是有必要的。

本指南由中华医学会胸心血管外科学分会与中国医师协会胸外科医师分会制定。

一、 定义

肺保护有广义和狭义两种概念。狭义是指肺移植或心肺移植对供体的保护，广义肺保护是指主动地对各种原因引起的肺损伤的预防和治疗。外科围手术期的肺保护，属于广义肺保护的范畴。

二、 围手术期常见的并发症

围手术期常见的并发症包括肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、AECOPD、呼吸衰竭甚至ARDS。上腹部术后肺部并发症发生率高达35%。

三、 围手术期并发症的危险因素

围手术期并发症的相关危险因素如以下表61-1、表61-2、表61-3所示。

表61-1　围手术期并发症的危险因素

续表61-1

表61-2　术前肺功能与术后肺并发症危险性的相关性

表61-3　各种肺切除术的肺功能检测最低指标

四、 围手术期肺保护的策略与措施

表61-4　围手术期肺保护的策略与措施

续表61-4

1997年，美国胸科医师协会（American College of Chest Physician， ACCP）和美国心血管肺康复协会(ACCVP)发表了肺康复的循证医学指南(简称旧指南)，并于2007年对该指南迸行了更新(简称新指南)。

一、 定义

新指南采用2006年ATS／ERS的定义：“肺康复是对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施。通过稳定或逆转疾病的全身表现而减轻症状，优化功能状态，增加患者依从性，减少医疗费用。”新定义与以往定义的不同在于：①提出综合性肺康复方案是通过稳定或逆转疾病的全身表现而达到目的；②要达到减少医疗费用的目的。综合性肺康复方案包括对患者进行评估、运动训练、宣传教育和社会心理支持等，体现多学科合作、满足个体化需求、关注身体和社会机能、优化药物治疗等特点。多学科团队应包括医生、护士、呼吸治疗师、物理治疗师、职业治疗师、心理医师、运动专家和其他专门人才。我国一些高等医学院校虽然设置了呼吸治疗师和物理治疗师专业，但远不能满足临床需要。因此，照搬发达国家模式是不现实的，现阶段开展肺康复治疗仍应以呼吸科医生或社区全科医生为主，护士或物理治疗师配合进行。

二、 肺康复项目（PRPS）的目的和对象

肺康复的主要目的是最大限度地恢复患者的独立功能。肺康复不仅要稳定和逆转疾病的进程，更重要的是力图减轻症状和疾病致残的程度，并减少医疗费用。肺康复不仅用于COPD患者，还成功地应用于间质性肺疾病、囊性纤维化、支气管扩张症和胸廓异常等患者，以及肺移植和肺减容术等外科手术的术前评估和准备及术后康复。新指南强调，肺康复适用于所有稳定期慢性呼吸系统疾病患者。

三、 运动训练

运动训练是综合性肺康复方案的基石：新指南仍将运动训练作为肺康复方案中不可缺少的内容，这体现了运动训练在综合肺康复过程中不可动摇的地位。运动训练包括：

1. 下肢运动训练

在旧指南中下肢运动训练的推荐证据为A级，新指南进一步支持并强化了下肢运动训练是肺康复关键性核心内容的观点。因此新指南将下肢运动训练作为“COPD患者肺康复的强制性内容，推荐级别为1A级”。

2. 肢运动训练

上肢运动训练可增加前臂运动能力，减少通气需求。新近的研究结果表明，上肢无支撑耐力训练能显著改善上肢运动耐力，上下肢联合训练方案优予单纯下肢运动训练。因此，新指南将上肢运动训练的推荐级别由B级改为A级。我国现阶段许多肺康复研究在试验设计中均未纳入运动训练，说明研究者对肺康复的理解还有偏差。肺康复方案中最具有循证医学证据的就是运动疗法，其他方法均应建立在运动疗法的基础之上。

四、 运动处方的要素

主要包括运动强度、频率和持续时间。

1. 有氧运动训练强度

新指南中的随机对照研究结果证明，COPD患者下肢高强度训练比低强度训练能产生更大的生理学获益，且低强度和高强度训练均产生临床获益。目前大多数运动训练强度是用极量或次极量运动平板(Bruce或改良的Bruce方案)评定心肺运动功能，达到最大耗氧量20％～40％的运动量为低强度，60％以上的运动量为高强度，但无统一规定。国内有关家庭肺康复的研究采用心率估算运动量，虽然心率和呼吸困难Borg评分与心肺运动试验有较好的相关性，但由于影响心率的因素较多(特别是合并糖尿病的患者)，因此建议临床研究设计使用较为客观的科学指标。

2. 肌肉力量训练强度

力量训练属于无氧运动，能够增加中、重度COPD患者的肌肉力量和质量，可作为独立的干预措施改善患者的生存质量，因此，新指南推荐在肺康复方案中加入力量训练方案。新指南也强调，目前的研究结果尚不能说明用力量训练替代部分有氧运动的耐力训练能否获得相同效果。

五、 运动周期和维持策略

周期长短对肺康复效果的研究结果差别较大，因此新指南推荐的肺康复周期为较长的肺康复方案(12周)。经过严格的肺康复治疗后，肺康复的效果会随时间推移而逐渐减弱，故新指南指出：肺康复后的维持策略对远期效果仅有轻微影响。笔者认为，由于肺康复的对象都是慢性呼吸系统疾病患者，所以康复周期应该越长越好，长期坚持门诊-社区-家庭的肺康复模式，可使患者长期得益。

六、 呼吸肌训练

指南中列举的6项研究结果均证明，呼吸肌训练可以改善患者的呼吸肌功能，增强其运动能力，减轻呼吸困难的症状，但都是单中心、小样本研究，因此专家组认为，这些科学证据不足以支持常规使用呼吸肌训练作为肺康复的基本内容，仅建议对进行药物治疗后仍有呼吸肌力量减弱或呼吸困难的患者选择性地进行呼吸肌训练。呼吸肌训练研究的难度在于：①研究训练效果的方法学不统一；②界定适合各种训练形式的人群；③适合进行呼吸肌训练的患者类型，包括COPD分期、呼吸肌无力的证据、充气过度程度、呼吸困难程度、运动受损水平和健康状况下降的程度。我国过去开展的肺康复研究中，多使用呼吸训练和呼吸肌训练，由护理人员进行，评价方法和试验设计欠科学和统一，不能提供更多有价值的研究结果。

七、 健康相关生命质量

肺康复改善COPD患者健康相关生命质量的推荐级别为B级。10年来的研究结果进一步证明，综合肺康复方案有利于改善COPD患者的健康相关生命质量，特别是美国2个大样本的观察性研究结果(分别纳入样本522例和1218例)均显示，患者在综合肺康复后的运动耐力、呼吸困难和健康相关生命质量均得到改善，观察2年后，虽然改善的幅度逐渐减小，但仍有改善。

八、 教育及心理行为干预

心理、行为和教育一并纳入COPD患者的肺康复方案中，而新指南对教育和心理行为干预分别进行阐述：①教育干预：由于在综合肺康复方案中均包含教育的内容，因此很难区分教育干预的获益大小，而且教育是患者积极参与肺康复和坚持健康行为的保证，也是完成肺康复的保证，所以新指南仍指出教育应该是肺康复不可分割的一部分。教育应该包含协作性自我管理内容和疾病恶化加重的预防及治疗信息。②心理行为干预：新指南对于心理行为干预的推荐内容与旧指南基本一致，但描述更为细致。已有的研究结果证明，COPD患者容易合并抑郁和焦虑，特别是COPD急性加重和有机械通气经历的患者更容易产生抑郁和焦虑，希望我国的呼吸科医生关注COPD患者的精神和心理问题，并为他们提供帮助。

九、 合成代谢类药物

指南中增加了此项内容。由于力量训练可以增加肌肉的力量和质量，那么合成代谢类药物可以通过改善肌肉质量来提高运动耐力。为此，许多研究者对促红细胞生成素、生长激素、睾丸酮及其类似物进行了研究。研究结果表明，虽然合成代谢类药物可以增加肌肉质量，但与安慰剂比较，在最大吸气压、手的握力和运动耐力方面无明显差别，而生长激素组6分钟步行距离反而缩短；睾丸酮及其类似物可以增加肌肉质量，但在运动耐力和生命质量等方面与对照组均无明显差别。因此，新指南不支持准COPD患者的肺康复中使用合成代谢类药物。

十、 氧疗和无创通气

指南增加了这方面的内容。

1. 氧疗

对于运动期间血氧饱和度低于90％的COPD患者，在运动中吸氧可以增加其运动耐力，但对训练后的运动能力、最大氧耗量和6分钟步行距离、日常生活活动能力评分等与对照组无明显差别；对于运动期间血氧饱和度无明显下降的患者，在运动中吸氧可以使其接受更高强度的训练，但对训练后的6分钟步行距离无明显提高。因此，新指南推荐：运动诱发严重低氧血症的患者，在康复运动训练期间应采用氧疗；运动未诱发低氧血症的患者，在高强度运动训练期间采用氧疗可进一步改善运动耐力。由此可见，运动中氧疗效果的科学依据仍显不足。

2. 无创通气

肺康复通常采用两种无创通气方式：①运动中进行无创正压通气，包括持续气道正压通气技术、压力支持和比例辅助通气；②运动期间使用夜间无创正压通气治疗。用无创正压通气作为辅助治疗，可以使患者的呼吸困难和运动耐力在短期内得到改善，但这种改善尚不能区分是否为重复使用无创正压通气的结果。新指南中将无创通气作为严重COPD患者运动训练的辅助治疗。

十一、 营养治疗

营养治疗作为肺康复辅助手段的研究较少，因此，新指南未对此给出推荐意见。但营养问题是个体化治疗方案的一部分，特别是对于合并糖尿病、代谢综合征和营养不良的COPD患者，则更有其实际意义，应该引起重视。

十二、 其他呼吸系统疾病的肺康复

支气管哮喘、支气管扩张症、囊性肺间质纤维化、限制性胸壁疾病、肺动脉高压、肥胖相关呼吸系统疾病、肺癌及神经肌肉疾病导致呼吸功能损害的患者，肺康复也可以改善其运动耐力、健康状况和生命质量。这些呼吸系统疾病的肺康复与COPD肺康复具有相同的理论基础，康复方案中运动训练的内容与COPD相一致，只是氧疗、无创通气、气管造口术后管理等技术的使用多于COPD。由于目前这方面的研究多是针对肺癌和间质性肺疾病患者，而且随机对照研究也较少，因此，新指南指出：“肺康复对COPD以外的慢性呼吸系统疾病患者有益”，并提出非COPD患者的肺康复除了共同策略外，还应包括专门针对具体疾病和患者的特殊治疗策略。

十三、 问题与建议

未来研究方向应将肺康复对医疗费用和生存率的影响放在首位，并需进一步提供以下研究证据：

（1） 呼吸肌训练在肺康复中的地位。

（2） 社会心理干预的效果、宣传教育方法和效果评估。

（3） 短期肺康复治疗与长期康复计划相结合的效果评估。

（4） 在耐力运动训练基础上加入力量训练能否长期获益。

（5） 不太严重的静息低氧血症患者或仅在运动及睡眠中有低氧血症的患者，进行氧疗的效果。

（6） 将无创通气疗法作为运动训练辅助方法的适应证和效果。

（7） 营养补充能否增强肺康复效果。

（8） COPD慢性呼吸系统疾病患者的肺康复策略。

（9） 外周肌肉经皮电刺激的肺康复方法对哪些患者更有效。

（10） 在肺康复运动时加入音乐，通过听觉刺激分散注意力，来提高患者的依从性和康复效果。

（11） 肺康复能否降低COPD急性加重期患者的病死率。

综合性肺康复作为以COPD为主的慢性呼吸系统疾病的非药物疗法之一，其作用越来越得到我国呼吸科医生的认可，国内已有关于肺康复运动强度、家庭肺康复和运动中吸氧对COPD患者的影响等研究报道，但高水平研究的数量有限。我们应了解国际研究动向，提高国内研究水平，尽快与国际接轨，制定出符合我国国情的肺康复指南。

图62-1反映了肺康复的对象、组成部分和目的。

图62-1　肺康复的对象、组成部分和目的

为规范重症患者转运过程、提高转运安全性、减少不良反应的发生、使医务人员对重症患者的转运有一个统一的认识，中华医学会重症医学分会组织相关专家，制定了《中国重症患者转运指南》。对于呼吸科医生来说，重症患者比例高是呼吸科的一个特点，转运重症患者进行相关检查、接收外院转院来的患者和将患者转运至其他医疗机构是日常工作中经常遇到的情况。如何规范转运过程、减少不良事件的发生，是每一位呼吸科医生需要掌握的技术。

一、 转运决策与知情同意

通常，在现有条件下积极处理后，血流动力学仍不稳定、不能维持有效通气的患者不能转运。但需立即外科手术干预的急症（如胸、腹主动脉瘤破裂等），仍可积极转运。院内转运由主管医师决定，院际转运由转出医院主管医师和接收医院共同商议，并最终由接收医院主管医师决定。转运前应获取患者的知情同意并签字。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字。患者因病无法签字时，应由其授权的人员签字。紧急情况下可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。

二、 转运护送人员

应由接受过专业训练、具备重症患者转运能力的医务人员实施，并根据转运的具体情况选择适当的转运人员。至少应有1名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需要配备医师或其他专业人员。病情不稳定的患者必须由1名医师参加转运。病情稳定的患者可由接受过专门训练的护士完成。转运人员应接受基本生命支持、高级生命支持、人工气道建立、机械通气、休克救治、心律失常识别与处理等培训，能熟练操作转运设备。必须指定1名负责人，所有决策均应由该负责人作出。

三、 转运设备

（一） 院内转运

普通转运床因为不能安全固定必需的医疗设备，不能满足重症患者的转运需求，因此需要使用符合要求的重症转运床。该床应能携带监护仪、呼吸机、输液泵、储氧瓶、负压引流设备、药品等。所有设备应固定在与患者同一水平面或低于患者的水平面。院内转运患者时须配备便携式监测仪、简易呼吸器、负压吸引装置、氧气，接受呼吸支持的患者应配备便携呼吸机。院内转运应配备基本的药物，如肾上腺素和抗心律失常药物。

（二） 院际转运

院际转运重症患者应使用专业的救护车；应具备220V外接电源；还需配备除颤仪、有创压力检测装置，输注血管活性药物应具备注射泵；尚需要配合不同患者的各种型号的气管插管包及环甲膜穿刺设备。院际转运的药物配备强调紧急抢救复苏时用药，以及为维持生命体征平稳的用药。

四、 转运方式的选择

院内转运通常由转运床完成。院际转运包括陆路转运及飞机转运。

五、 转运前的准备

转运前应评估患者的气道安全性，对于高风险的患者应确保气道通畅。应积极建立人工气道，转运途中不建议使用喉罩。如果转运呼吸机不能达到转运前的通气条件，应在转运前对患者试行替代参数通气，观察患者是否能耐受转运呼吸机并维持恰当的通气及氧合。转运前应保持两条通畅的静脉通路。低血容量患者难以耐受转运，必须控制活动性出血等导致低血容量的病因，进行有效的液体复苏，必要时使用血管活性药物。待血流动力学基本稳定，收缩压≥90mmHg，平均动脉压≥65mmHg后方可转运。转运前需对原发病进行针对性的处理。如对创伤患者使用颈托保持脊柱稳定，长骨骨折应行夹板固定，颅内高压者应使颅内压降低至正常水平后方能转运，肠梗阻和机械通气患者需安置胃管。

六、 转运的监测与治疗

护送人员必须记录转运途中患者的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施等，并记入病历，应为接收方提供相关记录，力争做到转运前后监测治疗的无缝连接。

七、 转运交接

内容包括患者病史、重要体征、实验室检查、治疗经过、转运中有意义的临床事件，在交接后应书面签字确认。

八、 转运的质控与培训

质控计划应包括建立审查及不良事件报告制度，并定期进行更新及完善。所有参与重症患者转运的人员都应学习上述相关知识，并接受临床培训，通过评估考核，并接受定期培训。

九、 重症传染性疾病患者转运的特殊考虑

SARS、人感染高致病性禽流感等疾病的转运，需要遵守传染性疾病的相关法规及原则。

十、 转运人员的安全

需为所有参与院际转运的相关人员购买保险。

图63-1为重症患者转运流程。

图63-1　重症患者转运流程

表63-1　危重患者转运推荐设备

表63-2　危重患者转运配置药物