最新呼吸科疾病诊疗指南荟萃：血管相关性疾病最新解决方案

急性肺血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism, APTE）已成为我国常见的心血管系统疾病，在美国等西方国家也是常见的三大致死性心血管病之一,主要原因为深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）的发病率高。该病在国内医师而言，缺乏临床规范性文件,因此中华医学会心血管病学会分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会邀请本领域内专家，根据国际最新APTE指南，结合国内部分文件，起草了该共识，旨在提高我国APTE的诊治水平。

一、 专业术语

（一） 肺栓塞（PE）

内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞和细菌栓塞等。

（二） 肺血栓栓塞症

血栓阻塞肺动脉及其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床表现，是最常见的肺栓塞类型。

（三） 肺梗死

肺栓塞后，栓塞肺动脉区域的肺组织因血流受阻而发生坏死。大多数肺栓塞不一定会导致肺梗死，而肺梗死也不一定由肺栓塞引起。

（四） 深静脉血栓（DVT）

DVT是引起PTE的主要血栓来源，多发生于下肢或盆腔深静脉，也可发生于上肢。PTE常为DVT的合并症。

（五） 静脉血栓栓塞症（VTE）

由于PTE与DVT在发病机制上存在关联，是同一种疾病的两个不同阶段，因此统称为VTE。

图12-1　静脉血栓栓塞、深静脉血栓、肺血栓、肺栓塞的关系

二、 危险因素

VTE的危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易栓倾向包括因子V leiden、凝血酶原20210 A基因突变、抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、ADRB 2和LPL基因多态性。VTE在非裔美国人的死亡率较白人高。以上为易栓倾向。获得性危险因素包括：高龄、肥胖、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE病史、近期手术史和创伤或活动受限如卒中、急性感染、抗磷脂抗体综合征、长时间旅行、肿瘤、妊娠、口服避孕药或急速替代治疗、起搏器植入和中心静脉置管。

三、 PTE临床表现

（一） 症状

小栓子可能无任何临床症状，较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、晕厥、猝死等。当PTE引起肺梗死时，可出现肺梗死三联征，即：①胸痛；②咯血；③呼吸困难。

（二） 体征

呼吸频率增加、心率加快、血压下降和紫绀。呼吸系统体征有肺部啰音，心脏体征有肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区有时可闻及收缩期杂音。下肢静脉检查发现一侧下肢周径较对侧增加超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。

四、 实验室及辅助检查

（一） 动脉血气分析

动脉血气分析是诊断APTE的筛选性指标，特点为低氧血症、低碳酸血症、肺泡动脉血氧分压差增大及呼吸性碱中毒。但有约20%确诊为APTE的患者血气分析结果正常。

（二） D-二聚体

对APTE诊断的敏感性为92％～100%，但特异性仅为40％～43%，因此D-二聚体测定的主要价值在于排除APTE。需要注意的是，我国仍有很多三级甲等医院在使用中度敏感的定量乳胶凝集法测定D-二聚体，敏感性和特异性均较低，因此建议使用酶联免疫荧光法代替之。高度可疑的APTE患者此检查意义不大，因为对于该类患者，无论血浆D-二聚体结果如何都不能排除APTE，需进行肺动脉造影等手段进行评价。

（三） 心电图

对APTE的诊断无特异性。心电图对于部分早期病例可出现SⅠQⅢTⅢ的改变，这是由右心负荷增加引起的。应注意与非ST段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变。

（四） 超声心动图

可提供APTE的直接和间接征象。直接征象阳性率低，间接征象多是右心负荷过重的表现。

（五） 胸片

X线胸片不能直接检出PTE，仅能提示其可能。虽然其敏感性、特异性较低，但可提供心胸全貌，并有助于鉴别诊断。

（六） CT动脉造影

敏感性为90%，特异性为78％～100%。其局限性主要在于对亚段及远端肺小动脉血栓的敏感性较差。低危患者如果CT结果正常，可排除PTE；对临床评分为高危的患者，CT肺动脉造影结果阴性并不能除外单发的亚段PTE。如CT显示段或段以上血栓，能确诊PTE，但对可疑亚段或远端血栓，需进一步结合下肢静脉超声、肺通气/灌注扫描或肺动脉造影等检查明确诊断。

（七） 放射性核素肺通气/灌注扫描

典型征象是肺段灌注扫描缺损与通气显像正常不匹配。诊断PTE敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以下的PTE中具有特殊意义。但任何引起血流或通气受损的因素如肺炎、肿瘤、COPD等，均可造成局部通气血流比例失调，造成其临床应用受限。与下肢静脉显像、胸片、CT肺动脉造影等手段结合，可大大提高诊断的敏感性和特异性。

（八） 磁共振肺动脉造影（MRPA）

不推荐。

（九） 肺动脉造影

肺动脉造影是PTE诊断的金标准。敏感性为98%，特异性为95％～98%。

（十） 下肢深静脉检查

PTE和DVT为VTE的不同临床表现形式，90%的PTE患者的栓子来源于下肢DVT。对怀疑PTE的患者，应常规检测有无下肢DVT。

五、 APTE诊断流程

Dutch研究采用临床评分表对临床疑诊PTE患者进行评价。其低度可疑组中仅有5%确诊为PTE。

表12-1　APTE临床诊断评分表

注：>4分为高度可疑，≤4分为低度可疑。

图12-2　APTE的诊断流程

六、 APTE的治疗

（一） 治疗策略

应迅速对患者进行危险分层。对确诊的APTE，在治疗前进行危险度分层来决定治疗的策略，已经逐渐取代按栓塞范围来进行治疗的策略。2008年欧洲APTE指南也是倾向于使用危险度分层来指导治疗。

表12-2　APTE危险度分层

（1） 低血压的概念为收缩压低于90mmHg，或血压下降超过40mmHg，持续15分钟。

（2） 右心室功能不全的表现为超声心动图提示右心室扩张、压力超负荷，CT提示右心室扩张，右心导管提示右心室压力过高。

（3） 心肌损伤主要看生化标记物是否升高。B型利钠肽、N末端B型利钠肽前体升高；肌钙蛋白（Tn）I或TnT阳性。

（二） 治疗

1. 一般治疗

对高度怀疑或确诊患者应监护，行血气分析。对焦虑惊恐的患者应适当使用镇静剂，胸痛者用止痛治疗。合并下肢DVT的应绝对卧床至抗凝治疗达到INR 2.0～3.0之间；保持大便通畅；应用抗生素控制下肢血栓性静脉炎和治疗PTE并发感染。确诊后尽可能避免有创检查手段，以免局部大出血。

2. 呼吸循环支持治疗

合并呼吸衰竭时可使用无创通气或有创通气。对右心功能不全但血压尚正常的患者，可给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴胺或多巴酚丁胺；若出现血压下降，可增大剂量或使用去甲肾上腺素等。对液体负荷疗法要谨慎，因为可能加重右心室扩张而影响心排血量。

3. 抗凝治疗

高度怀疑或确诊的APTE患者应立即给予抗凝治疗。

（1） 普通肝素：对于有高度出血危险的患者以及严重肾功能不全的患者，抗凝治疗首选普通肝素而不是低分子量肝素。

（2） 低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按体重给药。使用低分子量肝素一般情况下无需监测，但对肾功能不全的患者需根据抗Xa因子活性调节剂量。当抗Xa因子活性在0.6～1.0IU/ml时每日2次皮下注射；当抗Xa因子活性在1.0～2.0IU/ml时每日1次皮下注射。

（3） 其他新型抗凝药物：选择性Xa因子抑制剂，国内目前还没有应用这些药物治疗PTE的经验。

（4） 华法令：长期抗凝首选华法令。初始通常与低分子量肝素联合使用，起始剂量为2.5～3.0mg/d，3～4天后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0逾48小时后，停止使用低分子量肝素，继续给予华法令。抗凝治疗的时间因人而异，对于危险因素短期内可消除的患者，抗凝治疗3个月即可；对于栓子来源不明的首发病例，抗凝至少6个月；特发性或合并凝血因子异常的DVT导致的APTE需长期抗凝；若为复发性PTE或合并慢性血栓栓塞性肺高压的患者，需长期抗凝；肿瘤合并APTE的患者抗凝治疗至少6个月，部分病例长期抗凝。

（5） 肺动脉血栓摘除术：2008年欧洲APTE指南指出，该手术是治疗高危险度（危及生命的伴休克的急性大块PTE）并存在溶栓禁忌或溶栓无效的APTE患者的值得推荐的方法。

（6） 下腔静脉滤器：可防止下肢深静脉血栓脱落。主要适用于下肢近端静脉血栓，但抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者；下肢近端静脉大块血栓溶栓治疗前；经充分抗凝后PTE复发者；伴有血流动力学不稳定的大块PTE；行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者；伴严重肺动脉高压或肺心病者。永久型滤器能减少PTE的发生，但并发症高。早期并发症（滤器部位血栓形成）的发生率为10%，晚期DVT发生率为22%，9年闭塞率为33%。可选择植入可回收滤器减少并发症。

（7） 溶栓治疗：国内一项大样本研究证实，对APTE进行尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治疗+抗凝治疗的总有效率为96.6%，显效率42.7%，病死率3.4%，显著优于对症治疗组合单纯抗凝组。ATS的PTE溶栓治疗专家共识，对于血流动力学不稳定的APTE患者，建议立即进行溶栓治疗。

表12-3　溶栓治疗适应证

表12-4　溶栓治疗的禁忌证

续表12-4

① 临床常用的溶栓药物和方法：我国临床常用尿激酶和rt-PA，在这里不涉及其他溶栓药物。尿激酶的用法，本专家共识建议尿激酶20000IU/kg×2h，2008年欧洲心脏病协会推荐方法为：负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟后以4400IU/（kg·h）持续静脉滴注12～24小时；或以3MIU持续静滴2小时。rt-PA：本共识推荐rt-PA 50～100mg持续静脉滴注2小时。尽管尿激酶与rt-PA在12小时时疗效相当，但rt-PA能更快发挥作用，降低早期病死率，降低远期后遗症（如慢性血栓栓塞性肺动脉高压）发生的危险，因此推荐首选rt-PA方案。

溶栓时间窗：在APTE起病48小时内开始溶栓可取得最大疗效，但对于那些有症状的APTE患者，在6～14天内进行溶栓仍有一定作用。

② 溶栓治疗过程中的注意事项：血常规、血型、APTT、肝肾功能、血气、超声心动图、心电图、备血、使用尿激酶时，勿同时使用肝素；rt-PA溶栓时可在第1小时内泵入50mg观察有无不良反应，如无则在第2小时内泵入另外50mg。应在溶栓开始后每30分钟做1次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定APTT，当其水平低于基线2倍（或低于80秒）时，开始规范的肝素治疗。使用低分子肝素时，剂量一般按体重给予，不需监测APTT。溶栓结束后24小时除观察生命体征外，通常需行核素肺灌注扫描或肺动脉造影或CT动脉造影等复查，以观察溶栓的疗效。使用肝素后可给予口服华法令抗凝。华法令与肝素合用直到INR在2.0～3.0之间即可停用肝素。华法令过量可用维生素K予以纠正。溶栓治疗观察指标：症状减轻、呼吸频率减慢、血气分析好转、ECG提示右心室扩张表现好转、胸部平片示肺纹理减少、超声心动图表现为室间隔左移减轻，右房右室内径缩小，右室运动功能改善，肺动脉收缩压下降。

图12-3　基于危险度分层的急性肺血栓栓塞症（APTE）治疗策略

表12-5　APTE疗效评估标准

（三） 特殊情况治疗

1. 大块PTE的溶栓策略（目前也称为高危PTE患者）

（1） 一旦怀疑PTE，应静脉推注大剂量的普通肝素，因为缺乏低分子量肝素在此类高危患者中的应用经验。

（2） 开始静脉输注肝素使APTT达到至少80秒。

（3） 控制液量，避免右心衰。

（4） 使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物。

（5） 迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于风险，建议立即进行溶栓治疗。

（6） 如果溶栓风险大，有禁忌证，可考虑安置下腔静脉滤器、导管取栓术或外科取栓。

（7） 不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器。

（8） 成立由心内科、呼吸科、急诊科、放射科、胸外科等多专业临床医师组成的专业团队。

2. 妊娠PTE的溶栓治疗

因溶栓药物不能通过胎盘，因此推荐可在妊娠期妇女使用。溶栓后孕妇总的出血发生率在8%。但分娩时不能使用溶栓治疗，除非在栓塞极为严重且外科取栓术无法立即进行的情况下可谨慎溶栓。下腔静脉滤器植入的适应证与其他PTE相同。

3. 右心血栓

PTE合并右心血栓，很可能血栓进入肺动脉，早期死亡率可达80%～100%。此时首选溶栓治疗，外科手术资料较少。

4. 经静脉导管碎栓+溶栓

对于血栓处于肺动脉近端的高危PTE患者，当有溶栓禁忌或溶栓无效，可用导管碎解和抽吸肺动脉内巨大血栓或行球囊血管成形术，同时局部给予小剂量溶栓剂溶栓可明显改善血流动力学指标。当血流动力学改善后就应终止治疗。

本规范来自中华医学会放射学分会介入学组（2011）。

下腔静脉滤器是为了预防下腔静脉系统栓子脱落引起肺动脉栓塞的一种装置，可分为临时性滤器、永久性滤器、可取出滤器（又称临时永久两用滤器）三类。

肺动脉栓塞的栓子，75%～90%来源于下肢深静脉和盆腔静脉丛内的血栓。既往为了防止肺动脉栓塞的发生，常用结扎下腔静脉或用缝线在下腔静脉内编织过滤网的方法，阻挡IVC系统脱落的血栓。经过多年改进，滤器明显降低了肺动脉栓塞的发生率。另一方面，滤器相关的并发症也引起临床上的关注。

IVCF置入、取出的适应证和禁忌证以13-1至表13-3所示。

表13-1　IVCF置入的适应证

表13-2　IVCF置入禁忌证

表13-3　IVCF取出术适应证和禁忌证

静脉血栓栓塞（VTE）包括肺血栓栓塞（PTE）和深静脉血栓形成（DVT），是临床常见的疾病，有较高的发病率和死亡率。多数住院患者都至少有1个导致VTE的危险因素，在出院后该危险因素仍可持续几周。26%未经诊治的PE患者将发生致命的栓塞事件，另26%将发生非致命的栓塞复发。共有5%～10%的住院期间死亡原因为PE。

美国医师学院（American College of Physicians, ACP）在研究了1950—2011年文献的基础上制订了本指南。该指南适用于所有的临床医生，针对所有具有VTE危险的非外科住院患者。

一、 皮下注射低剂量肝素预防VTE的利弊

（一） 内科非卒中患者

与不用肝素预防相比，使用肝素的患者未出现死亡风险的下降，但使用肝素的患者PE发生的风险下降了，同时出血风险上升。虽然大出血的例数增加，但未产生统计学差异。肝素预防组在每1000名患者中减少了2名有症状的DVT患者，虽然也没有达到统计学差异。

（二） 卒中患者

与不使用肝素相比，肝素预防组没有显著减少死亡、PE或具有症状的DVT的发生率。肝素预防增加了大出血的风险。在14天，出血性卒中和严重的颅外出血的发生都增加了,而14天时缺血性卒中的再发生率下降了。

（三） 综合所有病因的患者

对于死亡率、PE和大出血发生率这些指标来讲，伴有或不伴有卒中的患者十分相似。综合数据来看，使用肝素预防较不使用肝素可使死亡率下降，但该显著性结果很接近边缘值。PE的风险显著下降，症状性DVT的发生无差异，但各种出血事件以及大出血的发生增加也具有显著性差异。

二、 不同的低分子量肝素（LMWH，普通肝素UFH）在VTE预防中的效果对比

（一） 内科患者

LMWH和UFH在死亡率、PE和大出血事件方面没有差异。

（二） 急性卒中

两者在急性卒中患者中，在死亡率、症状性DVT、PE和大出血事件方面没有差异。

（三） 综合所有病因的患者

在死亡率、大出血事件方面没有显著性差异，虽然数据上LMWH更好一些。

三、 机械装置在VTE预防中的作用

机械装置与不采用机械装置的对比：比较了大腿长度的梯度弹力袜与不穿弹力袜的各项指标，显示在死亡风险、症状性DVT和PE发生率方面无显著性差异。但是，使用弹力袜的患者在下肢皮肤受损方面显著增加了。

总结：内科患者使用或不使用肝素的临床研究显示在死亡风险、症状性DVT方面没有差异，但在出血事件上风险增加。在内科患者，PE的发生率显著降低了。对于急性卒中患者，肝素增加了大出血的风险，对死亡率、症状性DVT和PE的发生没有显著影响。比较LMWH和UFH，在临床结果上没有差异。机械性预防措施在急性卒中患者未显示带来任何好处，反而导致下肢皮损问题的增加，但在机械预防措施方面的研究数据仍很少。

四、 推荐

（一） 危险评估

ACP推荐在内科（包括卒中）患者中，在采用预防静脉血栓的措施前进行血栓栓塞和出血的危险评估。血栓栓塞的危险因素包括遗传因素，例如V因子Leiden突变、凝血酶原基因突变、蛋白S或C缺乏和抗凝血酶缺乏，以及获得性危险因素如外科手术、癌症、制动、外伤、深静脉置管、怀孕、药物（口服避孕药、激素替代治疗或三苯氧胺）、充血性心力衰竭、慢性肾病、抗磷脂抗体综合征、肥胖、吸烟、老年和血栓栓塞病史。许多危险评估工具都可用于评估血栓栓塞的风险，但就目前的证据而言，推荐某种工具还不成熟。

出血的危险因素：老年、女性、糖尿病、高血压、癌症、嗜酒、肝病、严重的慢性肾病、消化性溃疡、贫血、治疗依从性不佳、既往发生过脑梗或脑出血、存在活动性出血的疾病、同时使用阿司匹林、NSAIDS、抗血小板药物、抗生素、他汀、贝特类药物和激素。

采用预防性肝素治疗的决定需要权衡VTE的风险和出血的风险。

（二） 药物预防

ACP推荐用肝素或相关药物预防内科患者（包括卒中患者）的静脉血栓栓塞，除非出血的风险大于获益。在住院的内科患者，使用肝素进行预防治疗可显著减少PE的发生（每1000人次减少4例）。但出血的危险有所增加（每1000人增加9例）。大出血事件增加，但无显著性差异（每1000人增加1例）。对死亡和症状性DVT没有显著影响。对多数患者，PE减少带来的临床获益大于出血的风险。对于急性卒中患者，预防性使用肝素对死亡率、PE或症状性DVT没有显著影响，而大出血的发生率有显著增加（每1000人中增加6例）。风险超过了获益（PE发生率每1000人中减少3例）。而国际卒中研究（international stroke trial）的发现是，急性缺血性卒中患者接受低剂量肝素（5000IU， bid）后，与对照组相比，14天死亡率和PE发生率无显著性差异。虽然出血性卒中和严重的颅外出血的增加具有统计学差异（每1000人中增加5例），但复发性缺血性卒中的减少同样具有显著性（每1000人中减少14例）。因此，在内科患者和卒中患者中，为了预防VTE而采取肝素治疗的获益和风险是否有差异，以目前的证据还不能得出结论。

肝素预防性治疗的维持时间还未有定论。LMWH和UFH的获益和风险不具有统计学差异。

（三） 不推荐预防方式

ACP不推荐使用机械性预防的方式例如梯度弹力袜预防深静脉血栓形成。在具有高出血风险而不能使用肝素的患者，间断压力按摩可能是一个合理的选择，因为有证据表明在外科手术患者该方法是有效的，但在内科患者该方法没有得到充分评价。

（四） 应用策略

ACP不支持不加分辨地在内科患者（包括卒中）使用活动能力测定法来推广静脉血栓预防措施。临床医生需要在预防性治疗开始前评估风险和收益。由于目前没有被广泛接受的风险评估标准，因此决定取决于临床医生的判断。

2008年世界卫生组织基于近期肺高血压领域最新研究进展制定了第四次PH诊断和治疗指南，在此基础上，2009年美国和欧洲均公布了更新后的肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension， PAH）和肺高血压（pulmonary hypertension， PH）指南或专家共识。我国2007年公布的中国肺动脉高压诊断与治疗专家共识基于2003年世界卫生组织肺高血压诊治指南制定，综合国际国内的研究进展，得到了我国2010年肺动脉高压和肺高压的指南文件。

一、 专用术语

（一） 肺高压或肺高血压

PH是一大类以肺动脉压力增高，伴或不伴有小肺动脉病变为特征的恶性肺血管疾病，往往引起右心功能衰竭甚至死亡。肺高压包括PAH、肺静脉高压和混合性肺高血压。整个肺循环，任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺高血压（简称：肺高压）。目前可将PH分为5大类。

（二） 肺动脉高压

肺动脉高压是指孤立的肺动脉血压增高，而肺静脉压力正常，主要原因是小肺动脉原发病变或其他的相关疾病导致肺动脉阻力增加，表现为肺动脉压力升高而肺静脉压正常，跨肺压差需要正常，所以需要肺毛细血管楔压（PCWP）才能诊断。目前被划分为PH的第一大类。

（三） 特发性PAH

特发性PAH是PAH的一种，指没有PAH基因突变和明确危险因素接触史的一类特定疾病，对应英文为“idiopathic pulmonary arterial hypertension， IPAH”。

图15-1　肺高压、肺动脉高压、肺静脉高压、混合性肺高压、特发性肺高压的关系

二、 肺高压的诊断标准及血流动力学分类

PH是一个血流动力学概念，诊断标准：在海平面状态下、静息时，右心导管检查肺动脉平均压（mPAP）≥25mmHg。这个诊断标准为国内外所有PH临床试验和注册登记研究所采用。正常人mPAP为（14±3）mmHg，最高不超过20mmHg。mPAP在21～24mmHg之间，为临界PH。停止使用“运动时右心导管测量的mPAP＞30mmHg”作为PH诊断标准，主要原因是健康志愿者运动时mPAP也可超过30mmHg。另外取消静息时右心导管检查肺动脉收缩压＞30mmHg的诊断标准。

根据PCWP、肺血管阻力（PVR）和CO的不同，制定PH的血流动力学分类如表15-1。

表15-1　PH的血流动力学分类

三、 肺高压的临床分类

1973年世界卫生组织召开的第一次原发性PAH会议将PH分为原发性PAH和继发性PAH两大类。1998年法国Evian会议根据PH的病理学特点、病理生理学特点和治疗方法的不同将PH分为五大类，并于2003年威尼斯会议对Evian诊断分类标准进行修订。2008年在美国Dana Point举行的第四次世界PH会议经过讨论达成共识，对PH的诊断分类进行新的更新。

（一） 第一大类（PAH）

（1） 取消家族性PAH诊断名称，改用遗传性PAH，原因是部分散发型特发性PAH患者尽管没有家族史，但携带特定的基因突变，而部分家族性PAH并未发现特定的基因突变。新分类并不要求对遗传性PAH进行基因检测，因为对治疗并无帮助。

（2） 对先心病相关性PAH进行临床分类和解剖-病理生理分类。

（3） 对相关因素所致PAH进行较大变动，将血吸虫病、慢性溶血性贫血（如镰刀细胞病、地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、口形红细胞增多症及微血管溶血性贫血等）归于此类。

（4） 1′类。由于肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤与特发性PAH既有共同点也存在明显差异，因此难以完全与PAH分开。

（二） 第二大类（左心疾病相关）

未进行修订。

（三） 第三大类（呼吸系统疾病或缺氧相关）

未进行修订。

（四） 第四大类（慢性血栓栓塞性PH， CTEPH）

由于没有准确区分两者的标准，因此不再分为近端与远端肺动脉栓塞。

（五） 第五大类（不明机制或多种因素所致PH）

将发病机制不明的疾病归于此类，包括除溶血性贫血以外的其他血液系统疾病、全身性疾病、代谢性疾病及其他少见疾病等。

表15-2　更新版WHO对肺高压的病因分类

续表15-2

四、 肺高压的病理解剖、病理生理

（1） 第1大类PAH的病理学特点：主要累及直径＜ 500μm的小肺动脉，特征性改变包括中膜肥厚、内膜向心性或偏心性增殖和纤维化、外膜增厚以及血管周围炎症细胞浸润、复合病变（丛样病变、扩张型病变）、局部血栓形成等，而肺静脉并不受累。

（2） 第1′类病理学特点：肺静脉闭塞病主要累及肺间质内静脉和间质前静脉，表现为闭塞性纤维化病变、静脉肌化、毛细血管增殖、肺水肿、隐匿性肺泡出血、淋巴管扩张和淋巴结肿大及炎细胞浸润等，远端小肺动脉可表现为中膜肥厚、内膜纤维化和少见的复杂病变等。

PAH的病理生理学特点至今尚未完全阐明。目前认为肺血管阻力增加的机制包括血管收缩、肺动脉增殖和闭塞、炎症和血栓形成。

五、 遗传学与流行病学

目前研究证实，编码BMPR2的基因是PAH最重要的遗传易感基因。估计IPAH最低发病率和患病率分别为2.4/百万成年人和5.9/百万成年人；PAH患病率约为15/百万～50/百万。目前欧美PAH发病年龄有逐渐增加趋势，已由19世纪80年代的平均37岁增加到平均53岁。在PAH疾病构成比方面，欧美特发性PAH约占46%、结缔组织病相关PAH占20%、先天性心脏病相关PAH占10%。

整体来讲，和欧美发达国家相比，国内先天性心脏病，尤其是艾森曼格综合征相关PAH患者所占比例明显较高，而门脉高压和HIV感染相关PAH诊断较少。与其他发展中国家相比，我国血吸虫病相关PAH目前诊断极少，实际发病情况可能被远远低估。

六、 药物或毒素危险因素

大规模流行病学资料显示部分药物或毒素与PAH的发病有关。目前明确和PAH肯定相关的物质包括部分中枢性食欲抑制剂（阿米雷司、苯氯雷司、芬氟拉明和右芬氟拉明）及毒性菜子油；而非常可能相关的物质包括安非他明、L-色氨酸和甲基苯丙胺。

七、 诊断

由于PH临床分类复杂，对疑诊患者应按照标准诊断流程进行评价，尤其特发性PAH需排除所有已知病因方可诊断，因此建议患者到肺血管疾病专科中心进行全面的诊断和功能评价。

（一） 临床表现

1. 症状

PAH本身没有特异性临床表现。患者就诊时最常见的症状有活动后气短和乏力（98.6%）、胸痛（29.2%）、晕厥（26.4%）、咯血（20.8%）、心悸（9.7%），其他症状有下肢水肿、胸闷、干咳、心绞痛、腹胀及声音嘶哑等。需要强调，PAH患者首发症状至确诊的时间与预后有明确的相关性，因此病历采集时应准确记录首发症状的时间。

2. 既往史

应重点询问有无先天性心脏病、结缔组织病、HIV感染史、肝病、贫血和鼻出血等。

3. 个人史

需要注意患者有无危险因素接触史，如印刷厂和加油站工人接触油类物品、减肥药服用史及吸毒史等。

4. 婚育史

女性要注意有无习惯性流产史，男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯流产等病史。

5. 家族史

家族中有无其他PAH患者。

6. 体征

皮疹、面部红斑、黏膜溃疡、关节肿胀畸形、外周血管杂音等是结缔组织病的征象。反复自发性鼻出血、体表皮肤毛细血管扩张往往提示遗传性出血性毛细血管扩张症。两肺下野闻及血管杂音提示肺动静脉瘘。右心扩大可导致心前区隆起，肺动脉压力升高可出现P2亢进；肺动脉瓣开放突然受阻出现收缩早期喷射性喀喇音；三尖瓣关闭不全引起三尖瓣区的收缩期反流杂音；晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张；下肢水肿；发绀；右室充盈压升高可出现颈静脉巨大“a”波；右室肥厚可导致剑突下出现抬举性搏动；出现S3，表示右心室舒张充盈压增高及右心功能不全，约38%的患者可闻及右室S4奔马律。左向右分流的先天性心脏病出现发绀和杵状指（趾），往往提示艾森曼格综合征。肩胛部收缩期血管杂音往往提示肺动脉狭窄或慢性血栓栓塞性PH。

（二） 实验室检查

1. 心电图

心电图在PAH诊断中的价值有限，其敏感性仅为55%，特异性为70%。但根据我国开展的心电图对PAH的诊断价值探讨初步研究结果，I导联S波振幅＞0.21mv诊断PAH的敏感性和特异性分别为89%和81%。

2. 胸部X线片检查

约90%的PAH患者首次就诊时可表现为胸片异常。常见征象有：肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏——“截断现象”；右心房和右心室扩大。胸部X线检查还有助于发现原发性肺部疾病、胸膜疾病、心包钙化或者心内分流性畸形。

3. 肺功能和动脉血气分析

肺功能和动脉血气分析有助于发现潜在的肺实质或气道疾病。结缔组织病相关PAH和PVOD/PCH的弥散功能下降尤为明显。动脉血气分析提示氧分压一般正常或仅轻度下降，PaCO2往往下降，与肺泡过度通气有关。

4. 超声心动图

超声心动图是筛查PAH最重要的无创性检查方法，在不合并肺动脉口狭窄、肺动脉闭锁及右室流出道梗阻时，肺动脉收缩压（sPAP）等于右室收缩压（RVSP）。可通过多普勒超声心动图测量收缩期右室与右房压差来估测RVSP。超声心动图在PAH中的诊断价值存在局限性：估测的肺动脉收缩压往往比右心导管测量值高10mmHg以上，部分患者还可能被低估，至今缺乏诊断PH的界值等。另外，超声心动图不能用于轻度、无症状PH的筛查。超声心动图在PAH诊断中的重要价值有：①估测肺动脉收缩压；②评估病情严重程度和预后，包括右房压、左右室大小、三尖瓣收缩期位移（TAPSE）、Tei指数以及有无心包积液等；③病因诊断：发现心内畸形、大血管畸形等，并可排除左心病变所致的被动性肺动脉压力升高。

5. 肺通气灌注扫描

肺通气灌注扫描是PH诊断流程中的重要检查项目之一，PAH时肺灌注可以完全正常，或表现为外周非节段分布的灌注缺损。另外其诊断CTEPH的敏感性优于CT肺动脉造影，正常或轻度异常排除CTEPH的敏感性为90%～100%，特异性为94%～100%。

6. 胸部CT、高分辨率CT（HRCT）及CT肺动脉造影（CTPA）

主要目的是了解有无肺间质病变及其程度。HRCT有助于发现间质性肺疾病和肺气肿的细微病变。HRCT是诊断肺静脉闭塞病的重要手段，特征性征象有间质性肺水肿、肺实质弥漫性毛玻璃样改变、小叶间隔增厚，纵隔淋巴结肿大等。CTPA可使大多数CTEPH确诊，还可以筛查出有肺动脉内膜剥脱术适应证的患者。

7. 睡眠监测

约有15%阻塞性睡眠呼吸障碍的患者合并PH，故对于有可疑阻塞性睡眠障碍的疑诊PH患者应进行睡眠监测。

8. 心脏MRI

心脏MRI是随访期间评价血流动力学参数的重要无创手段，如与基线比较每搏量下降、右室舒张末期容积增加、左室舒张末期容积减少，提示患者预后较差。

9. 血液学检查及自身免疫抗体检测

对所有疑诊PH的患者均应常规进行血常规、血生化、甲状腺功能、自身免疫抗体检测、HIV抗体及肝炎相关检查等，以便进行准确的诊断分类。注意：小部分IPAH患者抗核抗体阳性，但通常滴度低于1∶80。

10. 腹部超声

有助于发现合并肝硬化和门脉高压患者。

11. 心导管检查

包括左心及右心导管检查。右心导管检查不仅是确诊PAH的金标准，也是指导制定科学治疗方案必不可少的手段。以下指标是右心导管检查过程中所必须获得的参数：

（1） 心率、体循环血压和动脉血氧饱和度。

（2） 上下腔静脉压力、血氧饱和度和氧分压。

（3） 右心房、右心室压力（注意需测量右室舒张末压而非右室平均压）和血氧饱和度。

（4） 肺动脉压力（PAP）和混合静脉血氧饱和度（SvO2）。

（5） PCWP。

（6） CO、心指数（CI）。

（7） 全肺阻力、肺动脉阻力和体循环阻力。

（8） 对疑诊门脉高压相关PAH患者还需测量肝静脉压力梯度（＞5mmHg，提示门脉压力增高）。对怀疑有左心疾病或部分先天性心脏病的患者，必要时可行左心导管明确诊断。此外，如右心导管测PCWP困难，可通过测量左室舒张末压来间接反映左心房压力情况（需除外二尖瓣疾病）。临床诊断PAH时，PCWP必须小于等于15mmHg。

12. 急性肺血管扩张试验

部分PAH，尤其是IPAH发病机制可能与肺血管痉挛有关患者，首次右心导管检查时应同时进行急性肺血管扩张试验检查。试验药物与方法：目前国际上公认可用于急性肺血管扩张试验的药物有4种：静脉泵入依前列醇或腺苷、吸入氧化亚氮（NO）或伊洛前列素。目前国内推荐试验药物为静脉泵入腺苷或雾化吸入伊洛前列素。

终止急性肺血管扩张试验的指征包括以下情况：

（1） 体循环收缩压下降超过30%或低于85mmHg。

（2） 心率增加超过40%或大于100次/分。

（3） 心率低于60次/分，并出现体循环低血压。

（4） 发生不可耐受的不良反应。

（5） 肺动脉压下降达到目标值。

（6） 血管扩张剂已应用至最大剂量。

急性肺血管扩张试验阳性标准：mPAP下降幅度超过10mmHg且绝对值小于等于40mmHg；同时CO增加或不变。必须同时满足此三项标准，才可将患者诊断为试验结果阳性。IPAH患者中仅约10%急性肺血管扩张试验呈阳性，阳性患者可以口服CCBs治疗。但治疗12个月后需复查急性肺血管扩张试验，以判断患者对CCBs是否持续敏感。

注意：目前缺乏CCBs治疗先心病相关性PAH的临床研究，因此对此类患者是否进行急性肺血管扩张试验存在争议；不建议对第二、第三、第四及第五大类PH进行急性肺血管扩张试验评价。

13. 肺动脉造影检查

其主要价值在于：

（1） 临床怀疑有CTEPH而无创检查不能提供充分证据。

（2） 筛查出适合外科手术的患者及进行术前评价。(www.chuimin.cn)

（3） 肺血管炎的确诊及明确肺血管受累程度。

（4） 肺动静脉瘘的诊断。

（5） 提示肺动脉内肿瘤的诊断。

（6） 先天性肺动脉发育异常的诊断。

注意：肺动脉造影并非PAH常规检查项目，应在有经验的中心进行，尽量选择等渗造影剂，降低注射速度。血流动力学不稳定的PAH患者进行肺动脉造影，可能会导致右心功能衰竭加重甚至猝死，对此类患者必须进行PAH造影检查时，应适当降低注射流量和压力。

（三） 诊断流程

对疑诊PH患者应首先考虑常见疾病，如第二大类的左心疾病和第三大类的肺部疾病，然后考虑第四大类的CTEPH，最后再考虑第一大类的PAH和第五大类中的少见疾病。对疑诊PAH的患者，应考虑到相关疾病和（或）危险因素导致可能，仔细查找有无家族史、先天性心脏病、结缔组织病、HIV感染、门脉高压、溶血性贫血、与PAH有关的药物服用史和毒物接触史等。临床医师应提高PAH诊断意识并贯彻在临床实践中。

图15-2　肺动脉高压诊断流程

八、 PAH严重程度评价

对PAH的严重程度进行评价非常重要，有助于指导治疗方案的制定、观察疗效及必要时及时加强治疗。

（一） 临床、超声心动图和血流动力学

临床和血流动力学指标是评价患者病情严重程度和指导治疗的重要参数，PAH病因是决定患者预后的最重要因素。WHO心功能分级是预后预测的重要因素。研究表明，未治疗的特发性和遗传性PAH平均生存时间与WHO心功能分级密切相关，Ⅳ级仅为6个月，Ⅲ级为2.5年，Ⅰ～Ⅱ级为6年。另外有晕厥或右心衰竭病史的患者，均提示右心功能失代偿，病情严重。

表15-3　WHO心功能分级评价标准

超声心动图检查与疾病严重相关的参数有显著右心扩大、心包积液、TAPSE、Tei指数等，根据三尖瓣反流速度估计的肺动脉压与疾病严重程度没有相关性。右心导管检查获得的SvO2、右房压、CO、肺血管阻力及肺血管反应性均与疾病严重程度及预后相关。肺动脉压力不仅与肺血管阻力相关，也与疾病种类及右心收缩功能有关，不能单纯根据压力高低来判断疾病严重程度。另外动脉氧饱和度下降、体循环收缩压下降和心率增快，也提示右心代偿功能下降。

（二） 运动耐量

6分钟步行距离试验（6MWT）是评价PAH患者运动耐量最重要的检查方法，具有设备要求简单、经济、重复性好及便于规范化操作的优点，是美国食品药物监督管理局（FDA）和欧洲药品监督管理局（EMEA）认可评价PAH相关临床试验的主要观察终点。首次住院的6MWT与预后有明显的相关性，也是评价治疗是否有效的关键方法。建议每例PAH患者在住院过程中均进行6MWT试验检测。试验结果需要按照标准格式记录。Borg呼吸困难分级指数与6MWT试验结合可用来评价PAH患者的心肺功能状态。

表15-4　Borg呼吸困难分级指数

续表15-4

（三） 生化标记物

目前已明确血清尿酸水平、B型利钠肽（BNP）、N末端B型利钠肽原（NTproBNP）、肌钙蛋白T和I均是PAH病情严重程度和预后预测的重要生化标记物。患者入院时BNP和NT-proBNP水平是进行PAH危险分层的重要指标，也是评价疗效的重要参数。保持较低的血浆水平或明显下降提示PAH病情稳定或好转。

（四） PAH状态评价

　图15-3　PAH严重程度评估流程图

根据临床、无创检查及有创检查结果，可以将患者分为病情稳定且满意状态、稳定但不满意状态和不稳定且恶化状态。①稳定且满意状态：患者符合表15-5中预后较好条件的绝大多数，没有右室功能衰竭的临床表现，无晕厥发作，WHO心功能稳定在Ⅰ～Ⅱ级，6MWT＞500m，BNP＜50pg/ml或NT-proBNP＜300pg/ml，无心包积液，TAPSE＞2.0cm，右房压＜8mmHg，CI≥2.5L/（min·m2）。②稳定但不满意状态：病情尽管稳定，但并没有达到患者和医师满意的状态。部分指标没有达到上述稳定且满意标准及表15-5中的预后较好条件。需要对此类患者重新进行评价及考虑调整治疗方案。③不稳定且恶化状态：患者符合表15-5中预后较差条件中的绝大多数，有右室功能衰竭的症状和体征，WHO心功能恶化，6MWT＜300m，BNP水平＞180pg/ml或NT-proBNP＞1500pg/ml，有心包积液，TAPSE＜1.5cm，右房压＞15mmHg，CI≤2.0L/（min·m2）。还包括患者出现水肿加重且需要增加利尿剂用量，新出现心绞痛或原有心绞痛频率增多及程度加重，新出现晕厥或次数增多，频繁咯血和出现室上性心律失常等。

表15-5　评价PAH患者病情严重程度、稳定性和预后的重要参数

治疗目标和随访策略　PAH的治疗目标是使患者保持在稳定且满意状态，符合表15-5中预后较好的标准。每次随访内容及随访间隔时间应根据患者具体情况确定。

九、 早期筛查

目前已知结缔组织病患者、先天性心脏病患者、IPAH及家族性PAH患者的亲属、门脉高压患者、溶血性贫血患者、服用减肥药人群、HIV感染患者、遗传性出血性毛细血管扩张症患者及亲属等均是PAH危险人群。本共识建议临床医师应积极对PAH高危人群定期进行超声心动图的筛查，以便于早期发现其中的PAH患者并及早进行干预治疗。

十、 治疗

PAH目前仍是一种无法治愈的慢性疾病。首先应根据患者临床分类的不同选择相应治疗方案，本部分仅限于第一大类即PAH，以内科治疗为主。

（一） 一般治疗

包括运动和康复训练、避孕、绝经期激素替代治疗、旅行、心理治疗、预防感染及择期手术指导等多个方面，鼓励患者及家庭成员参与PAH患者俱乐部等组织，增强战胜疾病的信心。运动应以不引起明显的气短、眩晕、胸痛为宜，康复训练应在专业人员指导下进行。适度的运动和康复训练有助于提高患者的运动耐量。生育期女性患者应采取安全有效的避孕措施。对WHO心功能Ⅲ级或Ⅳ级的患者，乘飞机时应考虑吸氧，避免不携带氧气到海拔超过1500～2000米处旅行。PAH患者往往存在焦虑和抑郁等心理疾病，导致病情进一步加重，应注意对患者进行心理疏导。肺炎是导致PAH患者死亡的重要因素，患者应及时接种流感疫苗。手术有导致PAH患者死亡的风险，如必须进行手术，建议硬膜外麻醉而不是全麻，药物治疗应暂时由口服治疗转为静脉输注或吸入。

（二） 支持治疗

1. 抗凝治疗

特发性PAH易合并远端小肺动脉原位血栓形成，心力衰竭和活动减少也易导致静脉血栓形成，因此建议对无抗凝禁忌的IPAH患者给予华法林抗凝治疗，抗凝强度建议INR维持在2.0～3.0之间。

2. 利尿剂

建议对存在明显容量超负荷的PAH患者给予利尿剂。治疗期间应密切监测血钾和肾功能，防止低钾血症和肾前性肾衰的发生。

3. 氧疗

建议对PaO2低于60mmHg的患者给予吸氧治疗，且每日超过15小时。对其他类型PAH如动脉血氧饱和度低于90%，则建议进行常规氧疗。

4. 地高辛

CO低于4L/min或心指数低于2.5L/（min·m2）是应用地高辛的首选指征；另外，右心室扩张、基础心率大于100次/分、心室率偏快的心房颤动等也均是应用地高辛指征。

5. 多巴胺和多巴酚丁胺

是治疗重度右心功能衰竭（血流动力学不稳定的WHO心功能Ⅲ级或心功能Ⅳ级患者）首选的正性肌力药物，患者血压偏低首选多巴胺，血压较高首选多巴酚丁胺。两种药物的推荐起始剂量为2μg/（kg·min），可逐渐加量至8μg/（kg·min）。

（三） 选择性肺血管扩张剂

目前已上市的肺血管扩张剂有：CCBs、前列环素及其结构类似物、内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂和Rho激酶抑制剂等。

1. CCBs

只有急性肺血管扩张试验结果阳性的患者才能从CCBs治疗中获益。对正在服用且疗效不佳的患者，应逐渐减量至停用。基础心率较慢的患者选择二氢吡啶类如硝苯地平或氨氯地平；基础心率较快的患者则选择地尔硫。为避免并发症的发生，推荐使用短效药物，并从小剂量开始应用，在体循环血压没有明显变化的情况下，逐渐递增剂量，争取数周内增加到最大耐受剂量，然后维持应用。应用1年还应再次行急性肺血管扩张试验，重新评价患者是否持续敏感，只有心功能稳定在Ⅰ～Ⅱ级且肺动脉压力降至正常或接近正常的长期敏感者才能继续应用。

2. 前列环素类药物

在国内，雾化吸入和（或）静脉泵入伊洛前列素是肺动脉高压导致右心衰竭患者首选抢救药物，也是WHO心功能Ⅲ～Ⅳ级患者的一线用药。长期应用伊洛前列素能够将PAH患者的2年生存率改善至87%。建议伊洛前列素每次吸入剂量为10～20μg，每日6～9次。静脉应用伊洛前列素需从中心静脉泵入，起始剂量为0.5ng/（kg·min），可逐渐加量至4ng/（kg·min）。

3. 内皮素受体拮抗剂

内皮素受体拮抗剂目前在国外已有双重内皮素受体拮抗剂波生坦和选择性内皮素A受体拮抗剂西他生坦和安立生坦上市。欧洲和美国指南均认为该药是治疗WHO心功能Ⅲ级PAH患者的一线治疗药物。我国目前仅有波生坦（bosentan，商品名：全可利）上市，在我国注册的适应证有特发性PAH以及硬皮病相关PAH，在国外还有先天性心脏病相关性PAH和儿童PAH的适应证。对体重40kg以上患者，推荐用法是初始剂量62.5mg，2次/日，连用4周后加量至125mg，2次/日维持治疗。建议治疗期间至少每月监测1次肝功能。如转氨酶增高不超过正常值高限3倍，可继续用药观察；转氨酶增高为正常值的3～5倍之间，可将剂量减半或暂停用药，每2周监测1次肝功能，待转氨酶恢复正常后再次使用；转氨酶增高为正常值的5～8倍之间，暂停用药，每2周监测1次肝功能，待转氨酶恢复正常后可考虑再次用药；但当转氨酶增高为正常值的8倍以上时，需立即停用，终生不再考虑重新用药。

4. Rho激酶抑制剂

Rho激酶通路激活是PAH患者发病机制中的一个重要环节。目前已有小样本临床研究发现，静脉注射法舒地尔（fasudil，商品名：川威）可降低PAH患者的肺血管阻力，增加CO，并且安全性好。国内开展临床研究的初步结果也证实法舒地尔静脉注射对PAH患者的急性血流动力学影响与吸入伊洛前列素相似。

5. 联合药物治疗

目前联合治疗已成为PAH治疗最重要的方案，如何组织联合治疗是最近PAH治疗研究的热点，联合治疗将成为控制PAH的必经之路。

特别注意：目前国内存在严重滥用体循环降压药（包括CCBs，硝酸酯类，血管紧张素转换酶抑制剂，血管紧张素受体拮抗剂或β受体阻滞剂）的情况，可能会导致患者血压下降而诱发症状加重，晕厥甚至猝死，因此特别强调只有在右心导管检查过程中进行急性肺血管扩张试验确定为阳性的PAH患者才能使用部分CCBs治疗，而对无高血压的非急性肺血管扩张试验阳性PAH患者禁忌使用上述体循环降压药；对合并有高血压需使用上述体循环降压药的患者，需谨慎联合使用PAH靶向治疗药物。

（四） 心律失常的治疗

无论房扑还是房颤，均可导致PAH患者的右心功能衰竭进一步恶化。对房性心律失常尤其是房扑，应考虑转复为窦性心律，建议选择无负性肌力作用的抗心律失常药物（如胺碘酮）。射频消融也可选择。

（五） 房间隔造瘘术

1. 入选标准

WHO心功能Ⅳ级合并难治性右心功能衰竭的PAH患者；经过充分的内科治疗仍然反复发生晕厥和（或）右心衰竭等待肺移植或心肺联合移植；静息状态下动脉血氧饱和度大于80%，血细胞比容大于35%，确保术后能维持足够的体循环血氧供应；患者及家属同意手术并签署知情同意书。

2. 排除标准

超声心动图或者右心导管证实存在解剖上的房间交通；右房压大于20mmHg。目前房间隔造瘘术国内报道较少。

（六） 肺移植

在国外，单肺移植、双肺移植和心肺移植均可用于治疗终末期PAH，但单肺移植有导致严重低氧血症的危险。主要指征：经充分内科治疗无效的终末期PAH患者。

图15-4　PAH治疗流程

十一、 其他类型PH

（一） 左心疾病引起的PH（第二类）

对于慢性心衰患者，出现PH往往提示预后不良。而当患者肺血管阻力超过6～8Wood单位时，会增加心脏移植术后发生右心衰竭的风险。

超声心动图是筛查左心疾病PH的最佳手段。在怀疑左心收缩或舒张功能不全的患者中，如果发现左心房增大，需考虑是否合并PH。确诊左心疾病相关PH仍需要行右心导管检查。由于长期应用利尿剂的左心疾病患者可能出现PCWP正常，此时需行运动或容量负荷试验来判断是否合并肺血管疾病。治疗左心疾病相关PH应以治疗原发病为主要目标。由于缺乏循证医学证据，目前不推荐在左心疾病相关PH患者中使用PAH靶向治疗药物。

（二） 肺疾病和（或）慢性缺氧导致的PH（第三类）

对于COPD或肺间质疾病相关PH且合并长期低氧血症的患者，长期氧疗是可选的治疗方法。对于明确有肺间质疾病的PH患者，应首选内皮素受体拮抗剂进行治疗，因其具有改善肺血管重构和改善肺纤维化的双重作用。而对于COPD和高原性疾病导致的PH，近期有研究显示口服西地那非可使这类患者临床症状改善，肺动脉压力下降，但会使西地那非患者血氧饱和度水平有所下降。而对存在严重呼吸睡眠障碍的患者，可行无创通气长期治疗，部分患者可使得肺循环血流动力学指标完全恢复正常。

（三） CTEPH（第四类）

CTEPH是PH最常见的类型之一。目前认为有急性肺栓塞病史的患者，在肺栓塞事件发生后2年内会有3.8%左右的患者发展成为CTEPH。任何无法解释的PH都应评估是否存在CTEPH。当肺灌注/通气显像提示灌注缺损或结果不明确时，多排CT造影可明确诊断。当肺灌注/通气显像和（或）CT造影显示出一致的CTEPH征象，患者应到有经验的专业医疗中心行手术治疗。肺动脉内膜剥脱术是多数CTEPH患者的首选治疗策略。近中心的机化血栓是理想的手术指征，而多发的远端血栓会降低手术治疗的效果。目前在国际有经验的中心，肺动脉内膜剥脱术的死亡率已降至4%左右。PAH靶向药物治疗可能对部分CTEPH患者有一定效果，主要的适应证包括：①无法行手术治疗的患者；②为适当地改善血流动力学而行术前准备治疗；③PEA后症状性残余/复发的PH。多个非对照临床试验结果证实：无论患者能否行手术治疗，前列环素类似物、内皮素受体拮抗剂和5型磷酸二酯酶抑制剂治疗均可使CTEPH患者临床受益。经皮肺动脉内球囊扩张和支架植入术在部分无法进行肺动脉内膜剥脱术的患者中可作为一种治疗选择。CTEPH患者应接受长期的抗凝治疗，通常使用华法林将INR调节至2.0～3.0。

（四） 儿童PAH

儿童PAH的病理及病理生理机制与成人患者类似，症状有呼吸困难、疲劳、晕厥和发育迟滞等。未经特异性治疗的儿童IPAH患者病情进展较快，中位生存预期只有10个月。目前儿童PAH确切的发病率和患病率尚不清楚。WHO临床分类中的所有类型的肺高压均可在儿童期见到，其中先心病相关性PAH以及特发性/遗传性PAH最为常见，而结缔组织病、门脉高压、艾滋病病毒感染、药物和毒素相关肺高压的发病率在儿童中很低。既往认为儿童IPAH中40%为急性肺血管扩张试验阳性，但目前研究认为与成人患者接近，急性血管反应阳性者占10%～15%，甚至更低。儿童PAH的诊断治疗策略主要借鉴于成人，应用于成人PAH治疗的各类靶向药物也均可在儿童PAH治疗中使用，但需要根据体重酌情调整剂量。内皮素受体拮抗剂波生坦治疗儿童PAH的适应证已得到欧洲药品管理局的批准。接受规律吸入伊洛前列素治疗的患儿，有85%可保持心功能稳定或改善，而多数既往使用静脉注射依前列醇的患儿也可平稳过渡到吸入伊洛前列素治疗。积极治疗呼吸道感染至关重要。儿童PAH患者中抗凝药物的使用仍存在争议，但对于明显右心衰竭的患者，一般主张进行抗凝治疗。房间隔造口术和Pott分流术在PAH患儿中可能收到良好效果。在成人中，治愈PAH唯一方法是肺移植，但对儿童来讲供体匮乏大大限制了肺移植治疗的开展。

十二、 PAH患者随访内容及间隔时间

表15-6　PAH患者随访内容及间隔时间

该指南指导六分钟步行试验（6MWT）的临床应用。

对于功能代偿能力的客观评价有几种不同的形式。最流行的临床运动试验按复杂程度由低到高依次为爬楼、6MWT、往返步行试验、运动性哮喘检测、心脏负荷试验(如Bruce方案)和心肺运动试验。

功能代偿能力的评价通常的做法仅仅是询问患者如下问题：“您能爬几层楼或走几个街区？”然而，患者记忆力不同可能高估或低估他们实际的功能代偿能力。客观的测量通常要好于自我报告。在20世纪60年代早期，Balke提出了一个简单的评价功能代偿能力的方法，即测量在规定的时间内的步行距离，然后发展出了测定健康人体能的12分钟场地步行试验。能够容纳并让呼吸疾病患者步行12分钟操作起来困难较大，而6分钟步行与12分钟步行效果相同。

一、 适应证

6MWT主要适用于测量中到重度心脏或肺疾病患者对于医疗干预的反应，也可用于评价患者功能状态或预测发病率和死亡率。表16-1为适应证列表。

表16-1　六分钟步行试验的适应证

续表16-1

二、 禁忌证

6MWT的绝对禁忌证包括1个月内有不稳定性心绞痛或心肌梗死。相对禁忌证包括静息状态心率超过120次/分，收缩压超过180mmHg，舒张压超过100mmHg。

6个月内的心电图结果也应该在检查前进行回顾。稳定的劳力性心绞痛不是6MWT的绝对禁忌证，但患者应在使用治疗心绞痛药物后进行试验，并且应备好急救用硝酸酯类药。

具有上述危险因素的患者在试验过程中发生心律失常或心血管病的危险增加。上述禁忌证是根据研究者对于6MWT的安全性的一般看法和出于谨慎的态度而制定。如果这些患者进行6MWT，没有人知道是否会发生不良事件，因此它们被列为相对禁忌证。

三、 安全问题

试验应在一个能够及时恰当地处理急诊情况的地方进行，并选择适当的位置放置抢救车。

1. 应准备氧气、含服用硝酸甘油、阿司匹林和沙丁胺醇（定量吸入器或雾化器）。应有电话或其他求救方式。

2. 技术员应该具有进行初级生命支持的心肺复苏资质，高级生命支持资质也是需要的。

3. 并不是所有的试验都需要医师监护，申请该试验的医师将决定在特殊试验时是否需要医师参加。

4. 正在接受持续氧疗的患者试验时需要接受平时水平的氧疗，或者服从医师或方案的指导。

需要立即停止6MWT的情况包括：①胸痛;②不能耐受的呼吸困难;③下肢痉挛;④走路摇晃;⑤出汗;⑥面色苍白或灰白。

技术员必须接受培训以识别这些情况并正确处理。

四、 试验条件

6MWT应该在室内进行，沿着一条封闭的、长而直的平坦走廊进行，需要硬质地面。如果天气适宜，试验可以在室外进行。步行路线应30米长，走廊的长度每3米处要有标记。折返处应有锥形标志（如同橙色交通锥标）。

1. 所需设备

（1） 计时器(或秒表)。

（2） 圈数计数器。

（3） 两个小锥体用以标志转身返回点。

（4） 一把可以沿步行路线灵活移动的椅子。

（5） 放在剪贴板上的工作表。

（6） 氧气。

（7） 血压计。

（8） 电话。

（9） 除颤器。

2. 患者的准备

（1） 穿着舒适。

（2） 穿适于步行的鞋子。

（3） 患者试验过程中应使用平时步行时使用的辅助物（拐杖、助步器等）。

（4） 患者平时的治疗方案要继续。

（5） 试验前饮食应清淡。

（6） 试验前2个小时内患者应避免过度运动。

五、 测量前准备

（1） 为避免日内差异，重复试验应在每日大致相同的时间进行。试验前无需热身。

（2） 患者应在试验开始位置附近坐在椅子上休息至少10分钟。在此期间，检查是否存在禁忌证，测量脉搏、血压，确认衣服和鞋子适于试验。填写工作表的第一部分(见附件)。可根据患者情况选择是否需要脉氧仪。

（3） 患者站立并用Borg量表（表16-2）评价患者基线呼吸困难和疲劳情况。

表16-2　BORG量表

注：6MWT开始前让患者阅读量表并询问患者：“请对照这个量表说出您的呼吸困难级别。”然后问：“请对照这个量表说出您疲劳的级别”。运动后重新评价呼吸困难和疲劳的级别，要提醒患者运动前所选的级别。

（4） 将圈数计数器归零，计时器调到6分钟。准备好所有必需的设备（圈数计数器、计时器、剪贴板、Borg量表、工作表），并且放到出发点。

六、 测量过程

（1） 按如下所示指导患者：

“这个试验的目标是在6分钟之内步行尽可能远的距离。您将在这个走廊上来回步行。6分钟的时间比较长，所以您在步行时要尽力去做。您可能会感到气喘吁吁或筋疲力尽，必要时可以放慢速度、停下来和休息。您可以靠着墙休息，但应争取尽快继续试验。”

“您要围绕锥体来回步行，在绕过锥体时不要犹豫停留。现在我给您做示范，请注意我转身时没有犹豫停留。”

“您自己要一圈一圈的走，步行时和绕过锥体时要轻快。”

“您准备好了吗？ 我将用计数器来记录您走完的圈数，每次您绕过出发线时都可以听到我按动它发出的嘀嗒声。记住目的是在6分钟内步行尽量远的距离，但不许跑或跳。”

“现在开始，或您准备完毕后开始。”

（2） 让患者站在出发线上。试验过程中指导者也应该站在出发线附近，不要跟着患者步行。患者一开始走就开始计时。

（3） 步行过程中不要跟任何人交谈，用平缓的语调和声音以及标准用语鼓励患者。要注意观察患者，不要走神而忘记计数圈数。每次患者回到出发线就要按动圈数计数器一次（或在工作表上标记圈数），并让患者看到它。计数时身体动作要夸张一点，如同比赛时使用秒表一样。

第一分钟过后，用平缓的语调告诉患者:“您做得很好，还有5分钟。”

当剩余4分钟时，告诉患者：“再接再励，您还有4分钟。”

当剩余3分钟时，告诉患者：“很好，已经一半了。”

当剩余2分钟时，告诉患者：“加油，您只剩2分钟了。”

当只剩余1分钟时，告诉患者：“您做得很好，再走1分钟就结束了。”

不要使用其他鼓励性的语言（或肢体语言）。

如果患者试验过程中停住需要休息，告诉他：“您可以靠在墙上，觉得可以了就继续走。”不要停止计时器。如果患者在6分钟之前停下并拒绝再继续（或您判断他们不应该再继续）时，在工作表上记下步行距离、停止时间和过早停止的原因。

当还剩15秒时要对患者说：“过一会儿我说停下时您要立刻停在原地，我会过来。”

（4） 时间到了要说： “停！”然后走到患者身边。如果患者看上去很累，要考虑给他们拿椅子，在他们停止的地方做一标识。

试验后：

① 记录Borg呼吸困难和疲劳水平，并问：“怎么样？怎么不能走得更远一点呢？”

② 如果使用了脉氧计，要测量血氧饱和度和脉率然后将其移开。

③ 记录步行的圈数。

④ 记录最后未完成的一圈的距离，然后计算步行的总距离，记录在工作表上。

⑤ 对患者进行鼓励并提供饮用水。

七、 质量控制

（一） 影响因素

6MWD的影响因素很多。由试验过程本身导致的差异应该尽量控制，要采用本指南的标准做法和质量控制程序。

表16-3　6MWD的影响因素

（二） 结果解释

6MWD减低不具有特异性和诊断性。当6MWD减低时,应进行全面检查以明确原因。下列相关试验可供参考：肺功能、心功能、踝-肱比值、肌力、营养状态、骨功能和认知功能。

（三） 结论

6MWT是一项检测功能代偿能力方法，适用于至少中等程度受损的患者。该试验广泛应用于心肺疾病治疗干预前后的临床评价。本指南提供了一个进行6MWT的标准方法。制定该指南的委员会希望它能鼓励大家对6MWT进行更深入的研究，并使不同的研究之间具有可比性。

大动脉炎(Takayasu arteritis， TA)是指主动脉及其主要分支的慢性进行性非特异性炎性疾病。病变多见于主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉。受累的血管可为全层动脉炎，可导致血管狭窄或闭塞。少数患者可有假性动脉瘤或夹层动脉瘤形成。本病多发于年轻女性，病因迄今尚不明确，可能与感染引起的免疫损伤等因素有关。近年来，肺血管病在呼吸科日益得到关注。在肺高压等肺血管相关疾病的诊断中，大动脉炎也需要被纳入考虑的范畴。

本指南来自中华医学会风湿病学分会。

一、 临床表现

（一） 全身症状

在局部症状或体征出现前，少数患者可有全身不适、易疲劳、发热、食欲不振、恶心、出汗、体质下降、肌痛、关节炎和结节红斑等症状。当局部症状或体征出现后，全身症状逐渐减轻或消失。

（二） 局部症状与体征

头痛、头晕、晕厥、卒中、视力减退、四肢间歇性活动疲劳，肱动脉或股动脉搏动减弱或消失，颈部、锁骨上下区、上腹部、肾区出现血管杂音，两上肢收缩压差大于10mmHg。

（三） 临床分型

根据病变部位可分为4种类型：头臂动脉型(主动脉弓综合征)、胸-腹主动脉型、广泛型和肺动脉型。

1. 头臂动脉型(主动脉弓综合征)

颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞，可引起脑部不同程度的缺血，出现头昏、眩晕、头痛，记忆力减退，单侧或双侧视物有黑点，视力减退，视野缩小甚至失明，咀嚼肌无力和咀嚼疼痛。少数患者因局部缺血而产生鼻中隔穿孔、上腭及耳郭溃疡、牙齿脱落和面肌萎缩。脑缺血严重者可有反复晕厥、抽搐、失语、偏瘫或昏迷。上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木，甚至肌肉萎缩。颈动脉、桡动脉和肱动脉搏动减弱或消失(无脉征)。约半数患者于颈部或锁骨上部可听到Ⅱ级以上收缩期血管杂音，少数伴有震颤，但杂音响度与狭窄程度之间并非完全成比例，轻度狭窄或完全闭塞的动脉，杂音不明显。血流经过扩大弯曲的侧支循环时，可以产生连续性血管杂音。

2. 胸-腹主动脉型

由于缺血，下肢出现无力、酸痛、皮肤发凉和间歇性跛行等症状，特别是髂动脉受累时症状最明显。肾动脉受累出现高血压，可有头痛、头晕、心悸。高血压为本型的一项重要临床表现，尤以舒张压升高明显，主要是肾动脉狭窄引起的肾血管性高血压。此外胸降主动脉严重狭窄，使心排出血液大部分流向上肢，可引起上肢血压升高；主动脉瓣关闭不全导致收缩期高血压等。部分患者胸骨旁或背部脊柱两侧可闻及收缩期血管杂音，其杂音部位有助于判定主动脉狭窄的部位及范围。如胸主动脉严重狭窄，于胸壁可见浅表动脉搏动，血压上肢高于下肢。大约80％的患者于上腹部可闻及Ⅱ级以上高调收缩期血管杂音，在主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。

3. 广泛型

具有上述两种类型的特征，属多发性病变，多数患者病情较重。

4. 肺动脉型

肺动脉受累约占50％，上述3种类型均可合并肺动脉受累，单纯肺动脉受累者罕见。肺动脉高压大多为一种晚期并发症，约占1／4，多为轻度或中度，重度少见。临床上出现心悸、气短，重者心功能衰竭，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音和肺动脉瓣第2心音亢进。

（四） 实验室检查

无特异性实验室指标。

1. 红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白

为反映本病疾病活动的一项重要指标。疾病活动时ESR、CRP可增快，病情稳定后ESR、CRP可恢复正常。

2. 抗结核菌素试验

如发现活动性结核灶应抗结核治疗。对结核菌素强阳性反应的患者，在经过仔细检查后，仍不能除外结核感染者，可试验性抗结核治疗。

3. 其他

少数患者在疾病活动期白细胞增高或血小板增高，也为炎症活动的一种反应。可出现慢性轻度贫血，高免疫球蛋白血症比较少见。

（五） 影像学检查

1. 彩色多普勒超声检查

可探查主动脉及其主要分支狭窄或闭塞(颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等)。

2. 造影检查

（1） 血管造影：可直接显示受累血管管腔变化、管径大小、管壁是否光滑、受累血管的范围和长度，但不能观察血管壁厚度的改变。

（2） 数字减影血管造影(DSA)：对头颅部动脉、颈动脉、胸腹主动脉、肾动脉、四肢动脉、肺动脉及心腔等均可进行此项检查。缺点是对脏器内小动脉，如肾内小动脉分支显示不清。

（3） CT和磁共振成像(MRI)：增强CT可显示部分受累血管的病变，发现管壁强化和环状低密度影，提示为病变活动期。MRI还能显示出受累血管壁的水肿情况，有助于判断疾病是否活动。

二、 诊断要点与鉴别诊断

（一） 临床诊断

40岁以下女性，具有下列表现1项以上者，应怀疑本病：

（1） 单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现为动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。

（2） 脑动脉缺血症状，表现为单侧或双侧颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。

（3） 近期出现的高血压或顽固性高血压。伴有上腹部Ⅱ级以上高调血管杂音。

（4） 不明原因低热，闻及背部脊柱两侧或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。

（5） 无脉及有眼底病变者。

（二） 诊断标准

采用1990年美国风湿病学会的分类标准：

（1） 发病年龄≤40岁：40岁前出现症状或体征。

（2） 肢体间歇性运动障碍：活动时1个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适，尤以上肢明显。

（3） 肱动脉搏动减弱：一侧或双侧肱动脉搏动减弱。

（4） 血压差>10mmHg：双侧上肢收缩压差>10mmHg。

（5） 锁骨下动脉或主动脉杂音：一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音。

（6） 血管造影异常：主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉硬化、纤维肌发育不良或类似原因引起。符合上述6项中的3项者可诊断本病。此诊断标准的敏感性和特异性分别是90.5％和97.8％。

（三） 鉴别诊断

大动脉炎主要与以下疾病鉴别。

（1） 先天性主动脉缩窄：多见于男性，血管杂音位置较高，限于心前区及背部，全身无炎症活动表现，胸主动脉造影见特定部位狭窄(婴儿在主动脉峡部，成人位于动脉导管相接处)。

（2） 动脉粥样硬化：常在50岁后发病，伴动脉硬化的其他临床表现，血管造影有助于鉴别。

（3） 肾动脉纤维肌发育不良：多见于女性，肾动脉造影显示其远端2／3及分支狭窄，无大动脉炎的表现，病理检查显示血管壁中层发育不良。

（4） 血栓闭塞性脉管炎(Buerger病)：好发于有吸烟史的年轻男性，为周围慢性血管闭塞性炎症。主要累及四肢中小动脉和静脉，下肢较常见。表现为肢体缺血、剧痛、间歇性跛行，足背动脉搏动减弱或消失。游走性浅表静脉炎，重症可有肢端溃疡或坏死等，与大动脉炎鉴别一般并不困难。

（5） 白塞病：可出现主动脉瓣及其他大血管的病变，但白塞病常有口腔溃疡、外阴溃疡、葡萄膜炎、结节红斑等，针刺反应阳性。

（6） 结节性多动脉炎：主要累及内脏中小动脉，与大动脉炎表现不同。

三、 治疗方案及原则

本病约20％为自限性，在发现时疾病已稳定，对这类患者，如无并发症，可随访观察。对发病早期有上呼吸道、肺部或其他脏器感染因素存在者，应有效地控制感染，对防止病情的发展可能有一定意义。高度怀疑有结核菌感染者，应同时抗结核治疗。

常用的药物有糖皮质激素和免疫抑制剂。

1. 糖皮质激素

激素对本病仍是主要的治疗药物，及时用药可有效改善症状，缓解病情。一般口服泼尼松每日1mg／kg，维持3～4周后逐渐减量，每10～15天减总量的5％～10％，通常以ESR和CRP下降趋于正常为减量的指标，剂量减至每日5～10mg时，应长期维持一段时间。活动性重症者可试用大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗。但要注意激素引起的库欣综合征、感染、高血压、糖尿病、精神症状和胃肠道出血等不良反应，长期使用要防治骨质疏松。

2. 免疫抑制剂

免疫抑制剂联合糖皮质激素能增强疗效。常用的免疫抑制剂为环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。环磷酰胺口服2mg/（kd·d）或冲击治疗，每3～4周0.5～1.0g/m2，病情稳定后逐渐减量。甲氨蝶呤每周5～25mg静脉注射、肌肉注射或口服。硫唑嘌呤每日口服2mg/kg。有报道，环孢素A、霉酚酸酯、来氟米特等有效。在免疫抑制剂使用中应注意查血、尿常规和肝功能、肾功能，以监测不良反应的发生。

3. 生物制剂

近年来有报道使用抗肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂可使大动脉炎患者症状改善、炎症指标好转，但缺乏大样本的临床验证资料。TNF-α单克隆抗体和TNF受体-抗体融合蛋白均可试用，具体用法参见药物说明。

4. 扩血管、抗凝，改善血循环

使用扩血管、抗凝药物治疗，能部分改善因血管狭窄较明显所致的一些临床症状，如地巴唑20mg，每日3次；阿司匹林75～100mg，每日1次；双嘧达莫(潘生丁)50mg，每日3次等。对高血压患者应积极控制血压。

5. 经皮腔内血管成形术

血管成形术为大动脉炎的治疗开辟了一条新的途径，目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、锁骨下动脉狭窄等，获得较好的疗效。

6. 外科手术治疗

手术目的主要是解决肾血管性高血压及脑缺血。①单侧或双侧颈动脉狭窄引起的脑部严重缺血或视力明显障碍者，可行主动脉及颈动脉人工血管重建术、内膜血栓摘除术或颈部交感神经切除术；②胸或腹主动脉严重狭窄者，可行人工血管重建术；③单侧或双侧肾动脉狭窄者，可行肾脏自身移植术、血管重建术和支架置入术，患侧肾脏明显萎缩者可行肾切除术；④颈动脉窦反射亢进引起反复晕厥发作者，可行颈动脉体摘除术及颈动脉窦神经切除术；⑤冠状动脉狭窄可行冠状动脉搭桥术或支架置入术。

图17-1　大动脉炎治疗流程

本病为慢性进行性血管病变，如病情稳定，预后好。预后主要取决于高血压的程度及脑供血情况，早期糖皮质激素联合免疫抑制剂积极治疗可改善预后。其并发症有脑出血、脑血栓、心力衰竭、肾衰竭、心肌梗死、主动脉瓣关闭不全、失明等。死亡原因主要为脑出血、肾衰竭。