最新呼吸科疾病诊疗指南荟萃：弥漫性肺部疾病章节

间质性肺疾病是以不同程度的炎症和纤维化为主要表现的一组急、慢性肺脏疾病。特发性肺纤维化（IPF）是一种特发性的间质性肺炎。2000年由美国胸科学会（American Thoracic Society， ATS）、欧洲呼吸学会（European Respiratory Society， ERS）和美国胸科医师协会（American College of Chest Physician， ACCP）联合发表了首个关于IPF诊治的国际专家共识，首次确认IPF为一种独立的临床疾病。

2011年3月，美国呼吸危重症杂志全文发表了由ATS、ERS、日本呼吸学会（Japanese Respiratory Society， JRS）和拉丁美洲胸科学会（Latin American Thoracic Association， ALAT）共同制定的IPF诊治指南。

一、 IPF的定义

IPF是一种慢性、进行性、纤维化性间质性肺炎，组织学和（或）胸部高分辨CT特征性表现为普通型间质性肺炎（usual interstitial pneumonia， UIP），病因不明，好发于老年人。

二、 流行病学与危险因素

虽然缺乏大规模的关于IPF的流行病学调查研究，但是，新指南指出IPF的发病率呈现明显的增长趋势。自1991年至2003年，IPF的发病率以每年11%的比例增长。美国IPF的患病率估计在14.0/100000至42.7/100000，而人群分布特点仍不清楚。吸烟和环境暴露仍被认定为IPF的高危因素，吸烟指数超过20年包，患IPF的危险性明显增加；IPF与病原微生物尤其是慢性病毒感染可能有一定关系，其中以EB病毒和肝炎病毒的研究报道较多。IPF患者经常合并胃-食管反流，由于缺乏特异性症状经常被忽略。2000年共识提出了家族性IPF（familial idiopathic pulmonary fibrosis， FPF）的概念，FPF占IPF患者的比例不到5%。至今尚无任何遗传因素被一致认定与散发的IPF有关，在IPF患者中发现编码多种细胞因子，如白介素和肿瘤坏死因子等的基因出现多态性变化，并且其中许多可能与IPF的进展相关，但尚需更有力的证据支持这一观点。

三、 诊断

新指南对IPF的诊断策略进行了调整。

图5-1　2000年推荐的IPF诊断标准

　　新指南与以往指南的不同之处：新指南废除了2000年共识中提出的IPF诊断的主要和次要标准，提出了新的诊断标准。原有排除其他ILD（如，家庭或职业环境暴露相关ILD，结缔组织疾病相关ILD和药物毒性相关ILD）得到保留。不同之处体现在以下三点。

（一） HRCT的特征性表现可作为诊断IPF的独立手段

经开胸肺活检进行病理确认曾被认为是诊断IPF的关键，近年来许多研究证实高分辨CT（HRCT）诊断UIP的准确性可以达到90%～100%，故新指南首次提出根据UIP的HRCT特征性表现可以作为诊断IPF的独立手段，具有UIP典型HRCT表现的患者可以不必进行病理活检。HRCT的影像学诊断分为三级，包括典型UIP表现、可能UIP表现和不符合UIP表现。

表5-1　UIP的HRCT诊断分级标准

图5-2为UIP型HRCT表现和可能UIP型的HRCT表现。

图5-2　UIP型HRCT表现和可能UIP型的HRCT表现
注：A和D为UIP表现，显示下肺和外周为主的广泛蜂窝样改变。B和E的严重程度弱一些。C和F为可能的UIP表现，显示下肺和外周为主的网状阴影伴毛玻璃样变，无蜂窝状改变。

表5-2　UIP的病理诊断标准

图5-3为UIP的病理学表现。

图5-3　UIP的病理学表现
注：A显示病灶的斑片状不均匀分布与蜂窝（粗箭头）和残存的肺组织（细箭头）。纤维化从胸膜下部位向肺内延伸。B显示邻近慢性纤维化区域（粗箭头）的成纤维细胞灶（星形），提示新近的肺损伤。

（二） HRCT联合病理学表现诊断IPF的原则

表5-3 HRCT联合外科活检诊断IPF时的判断标准

　图5-4　IPF的诊断流程

新指南同时指出经支气管肺活检（transbronchial lung biopsy， TBLB）和支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage， BAL）细胞分析对诊断帮助不大，不推荐作为IPF患者的常规检查。对少数不典型患者，可以通过TBLB和BAL细胞分析以排除其他诊断。年轻患者，特别是女性，应注意除外结缔组织疾病，即使缺乏相关的临床表现，也应常规进行并在随访过程中经常复查结缔组织病血清学检查。总之，新指南大大简化了IPF的诊断程序，必将缩短时间、减少诊断风险和医疗资源的消耗。

（三） 强调多学科专家讨论的作用

包括临床、病理、影像学的多学科专家讨论在IPF准确诊断的作用被进一步确认和强调，尤其当HRCT表现不符合UIP时。

四、 急性加重

每年约有5%～10%的IPF患者出现症状的急性加重，其诱因可能是继发了肺炎、肺栓塞、气胸或心力衰竭。当找不到诱发IPF患者出现急性呼吸衰竭的原因时，应考虑患者出现了IPF急性加重，其诊断指标包括：①过去或现在诊断IPF；②1个月内发生无法解释的呼吸困难加重；③低氧血症加重或气体交换功能严重受损；④新出现的肺泡浸润影；⑤无法用感染、肺栓塞、气胸或心力衰竭解释。

五、 治疗

目前尚无针对IPF疗效肯定的治疗药物，因此也无统一有效的药物治疗方案可循。根据循证医学证据，新指南指出不推荐单独应用糖皮质激素以及秋水仙碱、环孢素A、糖皮质激素＋免疫抑制剂、干扰素（IFN）-γ、波生坦、依那西普治疗IPF，仅对少数患者可试用糖皮质激素＋N-乙酰半胱氨酸＋硫唑嘌呤、单用N-乙酰半胱氨酸、抗凝药物或吡非尼酮进行治疗。对于大多数急性加重的IPF患者应使用糖皮质激素进行治疗，但有少数患者并不适用。对于合并胃-食管反流，即使无症状也应考虑干预，但IPF合并的肺动脉高压多不推荐进行针对性治疗。IPF患者尽可能进行肺康复训练，静息状态下存在明显的低氧血症患者还应该实行长程氧疗，但是一般不推荐使用机械通气治疗IPF所致的呼吸衰竭。合适的患者应该积极推荐肺移植。

2011年IPF治疗流程如图5-5所示。

图5-5　2011年IPF治疗流程

　　图5-6为2000年IPF治疗流程。

图5-6　2010年IPF治疗流程

对比图5-5与图5-6，可以看出新指南与原有指南的区别为：不再强调IPF的激素治疗及其剂量调整。

六、 自然病程和预后

IPF的自然病程差异很大，中位生存期为2～3年。有证据表明，在过去的20年里IPF的死亡率明显增加，甚至高于某些癌症，IPF的死亡更多见于冬季，最常见的死亡原因是肺部疾病的进展。影响IPF患者预后的因素包括：呼吸困难的程度、肺功能的下降、HRCT上纤维化和蜂窝样改变的程度、肺功能和影像学综合的系统评分指标、6分钟步行试验（six minutes walk test， 6MWT）的结果、肺动脉高压的程度以及是否合并存在肺气肿，尤其是这些参数的动态变化。基线状态下肺弥散功能（DLco）＜40%预计值和6MWT时SPO2＜88%，6～12个月内用力肺活量（FVC）绝对值降低10%以上或DLco绝对值降低15%以上都是预测死亡风险的可靠指标。此外，血清和支气管肺泡灌洗液生物学标记物，如KL-6、SP- A和SP- D，CCL18、MMP和纤维细胞的水平对评价预后也有一定意义。

表5-4　导致IPF患者死亡风险增加的危险因素

结节病是一系统性肉芽肿性疾病，主要影响肺和淋巴系统，也可影响心、肝、脑、脾脏、肌肉、骨骼等其他器官和系统。主要影响40岁以下的成年人。女性发病率较男性稍高。该疾病虽为系统性疾病，但往往在呼吸科摄片时被首先发现，且在呼吸科医生的管理下完成疾病的评估、治疗和随访工作。该指南来源为美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS)等于1999年发布的结节病共识。

一、 临床表现

非特异性全身症状：约有1/3患者出现发热、疲劳、肌痛、体重减轻症状。发热通常为低热，但亦可有高热，偶有盗汗。与特异性脏器累及有关的症状包括肺部受累的气喘、干咳和胸痛。

虽然肺实质累及更常见，但气道同样可被累及，导致气道阻塞和支气管扩张。20%左右的患者可有气道高反应性。淋巴系统受累可有淋巴结肿大。最常见的累及部位是颈部（cervical）、腋窝（axillary）、滑车上（epitrochlear）和腹股沟（inguinal）。肿大的淋巴结散在分布，可活动，且为无痛性。一般没有溃疡形成，也没有窦道。脾肿大常为轻微的。

1. 心脏

结节病表现为心脏症状的约为5%，表现从良性的心律失常直至高度传导阻滞和猝死。心超可发现舒张功能障碍，但铊-201（thallium-201）在显示心脏节段性收缩障碍上更具优势。铊-201显影能区分节段性异常的原因是肉芽肿疾病引起还是纤维化瘢痕。如果铊-201发现有心脏异常的表现，需进行冠脉造影以排除冠状动脉疾病。心内膜活检可确定心脏结节病的诊断，但由于肉芽肿的散在分布特点，阳性率不高。因此，结节病患者如有心功能异常、ECG异常或铊-201异常，尽管心内膜活检结果阴性，仍可认为存在心脏结节病。

2. 肝脏

虽然50%～80%的患者肝脏受累，常有肝功能异常，但只有在不到20%的患者才能触及肝脏，且罕有导致门脉高压和肝功能衰竭的。

3. 皮肤

25%的患者有皮肤累及。临床上比较重要且易于辨认的皮肤表现为结节性红斑和冻疮样狼疮。前者为急性结节病的标志，为高于皮面的红色痛性肿块或结节，位于下肢的伸侧。邻近的关节常有肿痛。结节性红斑通常在6～8周后消退，罕有复发。Lfgren's综合征的表现包括发热、双侧肺门淋巴结肿大、结节性红斑和关节痛。冻疮样狼疮代表了慢性结节病的症状，常伴随骨囊肿和肺纤维化。

4. 眼

眼部累及的发生率为11%～83%。葡萄膜炎是最常见的表现。其他眼部病变包括结膜滤泡、泪腺肿大、干燥性角膜结膜炎、泪囊炎和视网膜血管炎。

5. 神经系统

具有临床症状的神经系统累及的发生率不到10%。主要累及脑底部。常见有面神经麻痹、下丘脑和垂体病变。占位性病变、外周神经病变和神经肌肉的累及发生于较晚期，它们的出现预示着病程迁延。sACE作用有限。CT和MRI都可用于神经系统结节病的诊断。Ga增强型MRI推荐用于脑实质、脑膜和脊髓的评估。但是MRI的表现是非特异性的，应尽可能行组织活检。

6. 肌肉骨骼系统

关节疼痛发生于25%～39%的患者，但一般不遗留关节畸形。肌肉症状罕见。慢性肌痛更多发生于女性，可能为结节病的唯一症状。需排除糖皮质激素引发的肌病可能。滑膜或肌肉活检可显示非干酪样肉芽肿改变。

7. 消化道

消化道累及少于1%。胃部受累相对最多。发热、腮腺肿大、面神经麻痹和前虹膜炎被称作Heerfordt's综合征。单侧或双侧腮腺痛性肿大的发生率不到6%。

8. 内分泌改变

高钙血症发生率为2%～10%。这是由于巨噬细胞和肉芽肿过度产生1,25-(OH)2-D3 (骨化三醇)造成的。垂体和下丘脑受累可造成尿崩症表现。

生殖系统：无症状的肉芽肿可发生于女性生殖系统的任何部位。子宫最常受累。男性生殖系统很少累及。

肾脏：偶有间质性肾炎表现。

二、 结节病分期

按影像学表现可将胸内结节病分为5个阶段：

0期无明显表现；

Ⅰ期有双侧肺门淋巴结肿大；

Ⅱ期为双侧肺门淋巴结肿大合并肺部浸润；

Ⅲ期为肺浸润不伴有肺门淋巴结肿大；

Ⅳ期可有纤维化、蜂窝肺、肺门牵拉、大泡、囊肿和肺气肿表现。

表6-1　结节病胸部影像学分期

该分类基于后前位胸片。

三、 病理

结节病样肉芽肿。结节病的特征性改变为散在的、小型、非干酪样上皮样细胞肉芽肿。上皮样细胞肉芽肿由高度分化的单核吞噬细胞（上皮样细胞和巨细胞）和淋巴细胞构成。巨细胞可含有胞浆内包涵体如星型小体和Schaumann小体。肉芽肿的中央部位主要由CD4淋巴细胞组成，而CD8 T淋巴细胞位于外周。结节病样肉芽肿可发生周边部位的纤维化改变，并逐渐向中央发展，结局为完全的纤维化和/或透明样变。肉芽肿有时候可发生灶性凝固性坏死，坏死性结节病样肉芽肿有认为可能是结节病的一种类型。分布：结节病样肉芽肿的常见部位为淋巴结（特别是胸内淋巴结）、肺、肝、脾和皮肤。转归：结节病样肉芽肿可消退，或遗留纤维化改变。终末期结节病可引起肺组织纤维化和蜂窝肺。

形态学诊断肺结节病需掌握三个要点：

（1） 存在致密、境界清晰的肉芽肿，边缘为淋巴细胞和纤维母细胞。

（2） 肉芽肿的分布为淋巴管周围的间质内（这个特性使TBLB具有敏感性高的特点）。

（3） 排除其他疾病导致的可能。

结节病样肉芽肿的鉴别诊断根据活检部位的不同而存在差异。肿瘤的区域淋巴结可有非干酪样类上皮细胞肉芽肿（结节病样反应），发生率约4.4%。用于淋巴瘤分期的肝脾活检可发现类上皮细胞肉芽肿的发生率，在霍杰金氏病为13.8%、在NHL为7.3%。在癌症（例如精原细胞瘤和无性细胞瘤）中，3%～7%的患者的原发肿瘤中都有肉芽肿。另有意义不明的肉芽肿，15%～20%存在肉芽肿样变的活检标本无法找到明确病因。这些患者的病理过程被称为GLUS综合征。

通常表现为位于间质的非坏死性上皮样细胞肉芽肿。结节病样肉芽肿在慢性期倾向于经历肉芽肿周围纤维化的改变（图6-1中细箭头），有时可被透明样变代替（星形）。远离肉芽肿的肺泡间隔基本正常。邻近肉芽肿的肺泡间隔可有以淋巴细胞为主的间质炎性细胞浸润。

图6-1　结节病病理

少数类上皮肉芽肿可在中央部位发生轻度的凝固性坏死（图6-2中星号标记所示）。

图6-2　肺结节病病理

四、 诊断

临床、影像学结果符合结节病，且一个以上的器官出现典型的非干酪样肉芽肿，同时排除了可导致肉芽肿的其他疾病。在单一器官，比如皮肤，出现非干酪样肉芽肿并不能确定诊断。诊断需要完成4个方面的工作：①提供结节病的组织学依据；②评估器官累及的范围和严重程度；③评估疾病是否稳定；④决定患者是否应该开始治疗。

（一） 活检

TBLB是大多数病人推荐的活检方式，它对诊断的帮助很大程度上依赖术者的经验。当取样4～5处时阳性率为40％～90%。有经验的术者并发症发生率很低。其他可能的活检部位有皮肤、口唇和浅表淋巴结。肉芽肿性瘢痕（在陈旧性瘢痕部位的新鲜的肉芽肿反应）是活检的上好部位。而在结节性红斑不要进行活检，因为没有肉芽肿的存在。很少用到肝脏活检。有时候Ga-67扫描结果有助于判断活检部位。当TBLB未能诊断、也没有其他合适部位时，可进行外科肺活检，如果胸部影像学提示存在异常的话。若发现纵隔淋巴结肿大，就应准备纵隔镜检查，而不是电视胸腔镜下肺活检（VTLB）或开胸肺活检。这些方法的诊断阳性率超过90%。VTLB的优势是可以同时活检肺组织和淋巴结。没有获得组织学标本的患者，临床和影像学特征可以诊断Ⅰ期结节病（可靠性达98%）和Ⅱ期结节病（可靠性达89%）。但对Ⅲ期患者可靠性仅为52%，0期为23%。表现出Lfgren综合征的患者，如果很快出现自发缓解的话，就不需要进行组织活检进行诊断。有时BALF的淋巴细胞分类对诊断也有帮助。CD4/CD8比例超过3.5者，诊断结节病的敏感性为53%，特异性为94%。支气管黏膜活检发现非干酪样肉芽肿的概率为41%～57%。Ga-67扫描出现熊猫征和Lambda征时，支持结节病的诊断，可避免侵入性的检查。在某些医疗中心，Kveim-Siltzbach试验对诊断也是有帮助的。

（二） 其他检查

一旦诊断依靠病史、临床表现和影像学特征确定以后，下面的检查亦推荐在所有患者中进行。肺功能最常见的异常为弥散功能和肺活量异常，既可以出现限制性通气功能障碍，也可以出现阻塞性通气功能障碍。

进行CT检查的指征：①不典型的临床和/或胸部平片表现；②肺部情况复杂，存在支气管扩张、曲菌球、肺纤维化、牵拉性肺气肿或合并感染和肿瘤；③胸片正常而临床怀疑结节病。

多数患者的CT表现为：①广泛的支气管血管周围和胸膜下的小结节病灶；②增厚的叶间裂；③存在结构性异常；④融合性肿块。

少见的表现有：①蜂窝；②囊肿和支气管扩张；③肺泡实变。对于肺外结节病的诊断视情况需要进行的检查有：HOLTER，心脏超声和铊扫描以发现心脏累及；MRI或CT以发现CNS病变。表6-2中第（2）、（3）、（4）点为主要依据，（1）、（5）、（6）点为重要参考指标。

表6-2　结节病的诊断标准

表6-3　推荐进行的结节病患者初始评估项目

疾病是否活动依靠临床症状和与结节病有关的体征作出评价。有许多标志物可起到辅助诊断和评估活动性的作用。但有些标志物仅反映结节病累及某一特殊脏器，而对其他脏器是否累及则无法判断。

表6-4　判断结节病疾病活动程度的指标

自然经过：自发缓解发生于2/3的患者中，迁延或进展的病程可见于10%～30%的患者。严重的肺外累及（心，中枢神经系统和肝脏）发生于4%～7%的患者。死亡率为1%～5%，主要是呼吸衰竭或中枢神经系统和心脏受累。

五、 预测疾病进展和预后的因素

疾病的过程和预后与发病特点和疾病的范围有关。伴有结节性红斑或无症状性双侧肺门淋巴结肿大的急性起病过程预示着自限性的病情经过，而隐匿起病，特别是有多发肺外病变的情况，可出现肺或其他脏器进行性的纤维化。

与预后有关的临床因素：结节性红斑和急性炎症表现（发热，多关节炎）与良好的预后有关，自发消退的比例达到80%以上。上述症状通常在6周内自然消退。淋巴结的缩小则可能需要1年时间或更长。Lfgren综合征发生于20%～30%的白人患者和4%亚洲人患者。Lfgren综合征患者很少需要使用激素治疗。但有些临床表现与慢性或进展性的过程有关，例如冻疮样狼疮、慢性葡萄膜炎、年龄在40岁以上、慢性高钙血症、肾结石、黑人、进展性的肺部结节病、鼻黏膜受累、囊性骨病、神经系统结节病、心脏结节病和慢性呼吸功能不全。影像学表现也是与预后有关的因素。研究肯定了影像学分期在预后判断中的作用。Ⅰ期结节病通常自行好转或稳定。持续存在的肺门淋巴结肿大并不意味着疾病持续活跃而必须治疗。但Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期结节病，也就是肺实质有慢性浸润的类型，发病率和死亡率明显增高。Ⅰ期疾病自发缓解率为55%～90%，Ⅱ期为40%～70%，Ⅲ期为10%～20%，而Ⅳ期为0%。

表6-5　与结节病预后有关的因素

六、 治疗

（一） 结节病的治疗

轻度疾病患者，例如皮肤损害、前葡萄膜炎（anterior uveitis）、咳嗽的患者，局部激素就足够了。在有症状的系统性疾病患者，常用口服激素。在心脏、中枢神经系统受累及和对局部激素无反应的眼部病变发生时，需用全身激素治疗。全身激素在肺部和其他肺外结节病中的使用还不清楚，但多数医生认为进展性的、有症状的疾病需要治疗。一名有长期肺部浸润或肺功能进行性下降的患者，尽管没有症状，但仍需要治疗。在某些激素依赖的患者，可以考虑使用抗疟药物或细胞毒性药物。对于肺部结节病，初始剂量为泼尼松20～40mg/d。心脏和中枢神经系统结节病剂量可能更高一些，1～3个月以后评估疗效。3个月时评估为无效的患者不大可能从更长期的治疗中获得好处。此时要对其他可能导致治疗失败的原因进行分析，例如不可逆的纤维化，依从性不佳，剂量不足和内源性糖皮质激素抵抗。对激素有效的病例，激素可逐渐减量至5～10mg/d。治疗至少需持续12个月。在药物减量或停药后，需对患者进行监测以防复发。对于复发患者，需要长程的、低剂量激素治疗。伴有虹膜炎、皮肤病变、鼻息肉和气道疾病的结节病患者，可局部应用激素。细胞毒性药物：几种细胞毒性药物在部分经过选择的患者中体现出显著的疗效，但不清楚何时应选择这些药物。就安全性和疗效而言，MTX和硫唑嘌呤是多数患者适用的药物。环磷酰胺是应对复发的药物。资料显示MTX能抑制而不是治愈该病。硫唑嘌呤的效果与MTX相似。

表6-6　除激素外的其他替代药物疗法

注：0=无反应；1=极少；2=偶尔；3=严重，有必要调整剂量或使用其他药物。

图6-3　结节病的治疗流程

（二） 关于随访的问题

对于自发缓解的病人，需要随访多久？85%以上自发缓解的病人在发病后2年内好转。所有自发缓解的病人中仅有2%～8%复发。如果在24个月内都不能好转，那么疾病很可能成为慢性。患者的随访在最初2年比较频繁，目的是判断预后和治疗的需要。对Ⅰ期患者，随访为每6个月1次。Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期患者，3～6个月随访1次。如果病情严重、活跃或进展，则考虑治疗。所有患者在治疗终止后必须随访至少3年。此后不必进行随访，除非症状复发或有新的症状出现。持续的、稳定的、无症状的Ⅰ期结节病患者无需治疗，但必须每年随访。无论是否经过治疗，迁延的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期结节病患者必须无限期接受随访（频率至少每年1次）。有严重的肺外结节病的患者需要长期随访，这与胸部影像学分期无关。在随访时，所有患者都必须回顾症状、进行体格检查、胸部摄片和肺功能检查。根据新的情况决定是否增加检查项目。

本指南来源于中华医学会风湿病学分会。虽然干燥综合征属于自身免疫性疾病范畴，但部分患者是由于肺部并发症的临床表现而被呼吸科医生发现。更重要的是，在出现严重并发症（特别是间质性肺炎合并呼吸功能不全）以后，往往转呼吸科进一步治疗。这就要求呼吸科医生对该病具有一个系统的认识。

一、 专业术语

干燥综合征是一种主要累及外分泌腺的慢性炎症性自身免疫疾病。临床除有唾液腺和泪腺功能受损而出现的口干、眼干外，还有其他外分泌腺受累而出现多系统损害的症状。血清中存在多种自身抗体和高免疫球蛋白。

二、 分类

分为原发性和继发性两类。

前者指不伴有其他结缔组织病（CTD)的SS，后者是发生于另一诊断明确的CTD的SS。

三、 临床表现

局部表现有口、眼干燥症、腮腺炎、口腔溃疡和干燥性角膜炎等。系统表现有全身乏力、发热、皮肤局部血管炎、关节痛、肝肾损害、干咳、气短、周围神经损害、白细胞和（或）血小板减少。

四、 诊断标准（2002年干燥综合征国际分类）

表7-1　用于诊断干燥综合征的项目

表7-2　干燥综合征的诊断标准

注：必须除外颈部、头面部放疗史、丙型肝炎感染、艾滋病、淋巴瘤、结节病、graves病、抗乙酰胆碱药的应用等。

五、 鉴别诊断

SLE，原发性SS主要见于中老年妇女，发热不多见，无颧部皮疹，口眼干明显，肾小管性酸中毒为其常见的肾损害，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好。RA，SS的关节症状远不如RA明显而严重。RA患者很少出现SSA和SSB抗体。非自身免疫病的口干，如老年外分泌腺功能下降、糖尿病性或药物性口干。

治疗方案：对SS的治疗主要是缓解症状，阻止疾病发展和延长患者的生存期，无根治疾病的方法。

六、 治疗

（一） 对症治疗

保持口腔清洁、勤漱口、减少龋齿、停止吸烟、饮酒、人工泪液治疗干燥性角膜炎、钾盐的替代疗法,用于肾小管酸中毒合并有低钾血症者、非甾体类抗炎药治疗肌肉、关节痛。

（二） 改善外分泌腺功能的治疗

当唾液和泪液的替代疗法不满意时，可用毒蕈碱胆碱能受体激动剂刺激外分泌腺分泌。

（三） 免疫抑制和免疫调节治疗

对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞减少尤其是血小板降低、肌炎等的患者要给予糖皮质激素治疗。糖皮质激素的量要根据病情而定，剂量与其他结缔组织病相同。肾小管酸中毒的患者主要是替代疗法，但若是新发病例，或是肾脏病理为小管及周围以炎性病变为主的，也可以考虑激素疗法或加免疫抑制剂治疗。泼尼松的剂量为0.5～1mg/（kg·d）。羟氯喹可降低SS患者免疫球蛋白的水平。当患者除口眼干症状外，还出现关节肌肉疼痛、乏力以及低热等全身症状时，羟氯喹是一个合理的治疗选择。对合并有重要脏器损害者，宜在用激素的同时加用免疫抑制剂。常用的有硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素，其中环磷酰胺最常用。对于神经系统受累或血小板减少的患者可静脉用大剂量免疫球蛋白，连续3～5天。若pSS导致中枢神经系统病变，应采取大剂量糖皮质急速冲击疗法，同时应用环磷酰胺。

（四） 生物制剂

使用抗CD20和抗CD22的抗体进行B细胞清除治疗可改善SS病情。利妥昔单抗（抗CD20的单克隆抗体）最早用于B细胞淋巴瘤的治疗，后在自身免疫疾病中也取得了一定的疗效。它对pSS常规治疗效果不佳的患者，且有严重的关节炎、血细胞减少、周围神经病变以及相关的淋巴瘤，均有较好的疗效。

图7-1　干燥综合征的治疗

本指南来源于中华医学会风湿病学分会。特发性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathies， IIM)是一组以四肢近端肌肉受累为突出表现的异质性疾病，其中以多发性肌炎(polymyositis， PM)和皮肌炎(dermatomyositis. DM)最为常见。女性多于男性，DM比PM更多见。该病患者常因为肺脏累及而首先到呼吸科就诊。对该病的全面了解将为呼吸科医生在诊断间质性肺炎时提供帮助。

一、 临床表现

PM主要见于成人，儿童罕见。DM可见于成人和儿童。PM／DM常呈亚急性起病。在数周至数月内出现对称性的四肢近端肌肉无力，仅少数患者(特别是DM)可急性起病。PM／DM常伴有全身性的表现，如乏力、厌食、体重下降和发热等。

（一） 骨骼肌受累的表现

对称性四肢近端肌无力是PM／DM的特征性表现。上肢近端肌肉受累时，可出现抬臂困难.不能梳头和穿衣。下肢近端肌受累时，常表现为上楼梯困难.蹲踞或从座椅上站起困难。眼轮匝肌和面肌受累罕见，这有助于与重症肌无力鉴别。

（二） 皮肤受累的表现

DM除了肌肉受累外，还有特征性的皮肤受累表现。DM常见的皮肤病变包括：①眶周皮疹：这是DM特征性的皮肤损害。发生率约为60％～80％。表现为上眼睑或眶周的水肿性紫红色皮疹，可为一侧或双侧，光照可加重。这种皮疹还可出现在两颊部、鼻梁、颈部、前胸v形区和肩背部(称为披肩征)。②Gottron征：出现在关节的伸面，特别是掌指关节、指间关节或肘关节伸侧的红色或紫红色斑丘疹，边缘不整或融合成片，常伴有皮肤萎缩、毛细血管扩张和色素沉着或减退，偶有皮肤破溃，发生率约80％。此类皮损亦可出现在膝关节伸面及内踝等处。表面常覆有鳞屑或有局部水肿。③甲周病变：甲根皱襞处可见毛细血管扩张性红斑或淤点，甲皱及甲床有不规则增厚，局部出现色素沉着或色素脱失。④“技工手”：在手指的掌面和侧面皮肤过多角化、裂纹及粗糙，类似于长期从事手工作业的技术工人手，故名“技工手”。还可出现足跟部的皮肤表皮增厚，粗糙和过度角化。此类患者常常血清抗Mi-2抗体阳性。⑤其他皮肤黏膜改变：皮肤血管炎和脂膜炎也是DM较常见的皮肤损害；另外还可有手指的雷诺现象、手指溃疡及口腔黏膜红斑；部分患者还可出现肌肉硬结、皮下小结或皮下钙化等改变。

（三） 除皮肤、骨骼肌外的其他脏器累及的表现

1. 肺部受累

间质性肺炎、肺纤维化、胸膜炎是PM／DM最常见的肺部表现。症状主要为胸闷、气短、咳嗽、咯痰、呼吸困难和紫绀等。喉部肌肉无力可造成发音嘶哑，膈肌受累时可表现为呼吸表浅、呼吸困难或引起急性呼吸功能不全。肺部受累是影响PM／DM预后的重要因素之一。

2. 消化道受累

PM／DM累及咽、食管下端横纹肌较常见，表现为吞咽困难，饮水发生呛咳、液体从鼻孔流出。食管下段和小肠蠕动减弱与扩张可引起反酸、食管炎、咽下困难、上腹胀痛和吸收障碍等，这些症状与硬皮病的消化道受累相似。

3. 心脏受累

PM／DM心脏受累的发生率为6％～75％，最常见的表现是心律不齐和传导阻滞。较少见的严重表现是充血性心力衰竭和心包填塞，这也是患者死亡的主要原因之一。

4. 肾脏受累

少数PM／DM可有肾脏受累的表现，如蛋白尿、血尿、管犁尿。罕见的暴发型PM可表现为横纹肌溶解、肌红蛋白尿及肾衰竭。

5. 关节表现

部分PM／DM可出现关节痛或关节炎表现。通常见于疾病的早期，可表现为RA样关节症状，但一般较轻。重叠综合征者关节症状较多见。儿童DM关节症状也相对较多见。

二、 实验室检查

（一） 一般检查

患者可有轻度贫血、白细胞增多.约50％的PM患者红细胞沉降率(ESR)和CRP可以正常，只有20％的PM患者活动期ESR>50mm／h。因此，ESR和C反应蛋白的水平与PM／DM疾病的活动程度并不平行。血清免疫球蛋白、免疫复合物以及α2和γ球蛋白可增高，补体C3、C4可减少。急性肌炎患者血中肌红蛋白含量增加，血清肌红蛋白含量的高低可估测疾病的急性活动程度。当有急性广泛的肌肉损害时，患者可出现肌红蛋白尿，还可出现血尿、蛋白尿、管型尿，提示有肾脏损害。

（二） 肌酶谱检查

PM／DM患者急性期血清肌酶明显增高，如肌酸磷酸激酶(CK)、醛缩酶、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)及乳酸脱氢酶(LDH)等。其中临床最常用的是CK，它的改变对肌炎最为敏感，升高的程度与肌肉损伤的程度平行。PM／DM血清CK值可高达正常上限的50倍，但很少超过正常上限的100倍。肌酶改变先于肌力和肌电图的改变，肌力常滞后于肌酶改变3～10周，而复发时肌酶先于肌力的改变。少数患者在肌力完全恢复正常时CK仍然升高，这可能与病变引起的肌细胞膜“漏”有关。相反，少数患者活动期CK水平可以正常，这种情况DM比PM更常见。CK正常的PM／DM患者应做仔细的鉴别诊断。一般而言，肌炎活动期，特别是PM患者，其CK水平总是升高的，否则诊断的准确性值得怀疑。

（三） 自身抗体

1. 肌炎特异性抗体

PM／DM的抗体可分为肌炎特异性自身抗体(myositis-specific autoantibodies，MSAs)和肌炎相关性抗体两大类。MSAs主要包括抗氨基酰tRNA合成酶(aminoacyl-tRNA synthetase，ARS)抗体、抗信号识别颗粒(signal recognition particle，SRP)抗体和抗Mi-2抗体3大类。目前发现的抗ARS抗体有针对组氨酸(Jo-1)、苏氨酸、丙氨酸、氨基乙酰等氨酰基合成酶的抗体10余种，其中抗Jo-1抗体最常见也最具临床意义。抗Jo-1抗体在PM／DM中阳性率为10%～30％。抗ARS抗体阳性的患者常有发热、肺间质病变、关节炎、雷诺现象和“技工手”等临床表现而被称为“抗合成酶综合征(antisynthetase syndrome， ASS)”。但部分ASS并不会出现上述所有症状，也有的ASS可以无肌炎的表现。抗SRP抗体主要见于PM，阳性率约为4%～5％。抗SRP阳性患者的病理特点常较一致，表现为明显的肌纤维坏死，但常无炎性细胞的浸润。抗Mi-2抗体在PM／DM患者中的阳性率为4%～20％。多见于DM，而PM中较少见，故有人认为这是DM的特异性抗体，与DM患者的皮疹有关。

2. 肌炎相关性抗体

PM／DM还存在一些非特异性的肌炎相关抗体，60%～80％的患者可出现抗核抗体(ANA)。约20％的患者类风湿因子(RF)可阳性，但滴度较低。另外部分患者血清中还可检测出针对肌红蛋白、肌球蛋向、肌钙蛋白或原肌球蛋白等抗原的非特异性抗体。抗Scl-70抗体常出现在伴发系统性硬化病(SSc)的DM患者中；抗SSA抗体和抗SSB抗体见于伴发干燥综合征(SS)或系统性红斑狼疮(SLE)的患者中；抗PM-Scl抗体见于10％的肌炎患者，其中一半合并有硬皮病。另外，约l／3的患者可出现抗Ku抗体。

（四） 肌电图

肌电图检查对PM／DM而言是一项敏感但非特异性的指标。90％的活动性患者可出现肌电图异常，约50％的患者可表现为典型三联征改变：①时限短的小型多相运动电位；②纤颤电位，正弦波，多见于急性进展期或活动期，经过激素治疗后这种自发电位常消失；③插入性激惹和异常的高频放电，这可能为肌纤维膜的弥漫性损害所致。另有10%～15％的患者肌电图检查可无明显异常。晚期患者可出现神经源性损害的表现，呈神经源性和肌源性损害混合相表现。

（五） 肌肉病理

1. PM的病理学特征

肌活检病理是PM／DM诊断和鉴别诊断的重要依据。PM肌活检标本的普通苏木素-伊红(HE)染色常表现为肌纤维大小不一、变性、坏死和再生，以及炎性细胞的浸润。这种表现并不具有特异性，可见于各种原因引起的肌肉病变。免疫组织化学检测可见肌细胞表达MHC-I分子，浸润的炎性细胞主要为CD8+T细胞，呈多灶状分布在肌纤维周围及肌纤维内，这是PM较特征性的表现，也是诊断PM最重要的病理标准。因为可以用它区分药物性、代谢性等非IIM肌病。这些非IIM肌病主要表现为巨噬细胞而非CD8+T细胞的浸润，且肌细胞不表达MHC-I分子。

2. DM的病理学特征

DM的肌肉病理特点是炎症分布位于血管周围或在束间隔及其周围，而不在肌束内。浸润的炎性细胞以B细胞和CD4+T细胞为主，与PM有明显的不同，但肌纤维表达MHC-I分子也明显上调。肌内毛细血管密度减低但剩余的毛细血管管腔明显扩张。肌纤维损伤和坏死通常涉及部分肌束或束周而导致束周萎缩。束周萎缩是DM的特征性表现，有学者认为如果肌活检见有束周萎缩的表现，即使未见明显的炎症表现也可诊断DM。

三、 诊断要点

（一） 诊断标准

目前临床上大多数医生对PM／DM的诊断仍然采用1975年Bohan／Peter建议的诊断标准(简称B／P标准)。B／P标准会导致对PM的过度诊断，它不能将PM与包涵体肌炎(IBM)等其他炎性肌病相鉴别。因此欧洲神经肌肉疾病中心和美国肌肉研究协作组(ENMC)在2004年提出了另一种IIM分类诊断标准，该标准与B／P标准最大的不同是：①将IIM分为5类：PM、DM、包涵体肌炎(IBM)、非特异性肌炎(nonspecific myositis，NSM)和免疫介导的坏死性肌炎(immune-mediated necrotizing myopathy, IMNM)，其中NSM和IMNM是首次被明确定义。②对无肌病性皮肌炎(amyopathic dermatomyositis, ADM)提出了较明确的诊断标准。但应注意的是：ADM并不是固定不变的,部分患者经过一段时间可发展成典型的DM。另外，AMD可出现严重的肺间质病变及食管病变,也可伴发肿瘤性疾病。

（二） 鉴别诊断

多种疾病可引起皮肤及肌肉病变。如果有典型的皮疹和肌无力的表现，DM一般不难诊断。临床上最容易误诊的是PM，它需要与多种类型的肌病作鉴别。PM应鉴别的肌病类型主要包括：感染相关性肌病、IBM、甲状腺相关性肌病、代谢性肌病、药物性肌病、激素性肌病、肌营养不良症、嗜酸性粒细胞增多性肌炎以及肿瘤相关性肌病等。

表8-1　国际肌病协作组建议的IIM分类诊断标准

续表8-1

四、 治疗方案及原则

PM／DM是一组异质性疾病，临床表现多种多样且因人而异，治疗方案也应遵循个体化的原则。

（一） 糖皮质激素

到目前为止，糖皮质激素仍然是治疗PM和DM的首选药物。但激素的用法尚无统一标准，一般开始剂量为泼尼松1～2mg/(kg·d)(60～100mg／d)或等效剂量的其他糖皮质激素。常在用药1～2个月后症状开始改善，然后开始逐渐减量。激素的减量应遵循个体化原则。减药过快出现病情复发，则需重新加大剂量控制病情。对于严重的肌病患者或伴严重吞咽困难、心肌受累或进展性肺间质病变的患者，可加用甲泼尼龙冲击治疗，方法是甲泼尼龙每日500～1000mg，静脉滴注，连用3天。对激素治疗无效的患者，首先应考虑诊断是否正确。诊断正确者应加用免疫抑制剂治疗。另外，还应考虑是否初始治疗时间过短或减药太快所致，是否出现了激素性肌病。

（二） 免疫抑制剂

1. 甲氨蝶呤(MTX)

MTX是治疗PM／DM最常用的二线药。MTX不仅对控制肌肉的炎症有帮助，而且对改善皮肤症状也有益处，且起效比硫唑嘌呤(AZA)快。常用的剂量7.5～20mg口服，每周1次。

2. AZA

AZA治疗PM／DM的剂量为口服1～2mg/（kg·d）。AZA起效时间较慢，通常在用药6个月后才能判断是否对PM／DM有明显的治疗效果。

3. 环孢素A(CsA)

目前CsA用于PM／DM的治疗逐渐增多。主要用于MTX或AZA治疗无效的难治性病例。CsA起效时间比AZA快。常用的剂量为3～5mg/（kg·d）。用药期间主要应监测血压及肾功能，当血清肌酐增加超过30％时应停药。

4. 环磷酰胺(CTX)

CTX在治疗肌炎中不如MTX和AZA常用，且单独对控制肌肉炎症无效，主要用于伴有肺间质病变的病例。用法为口服2～2.5mg/（kg·d），或每月静脉滴注0.5～1.0g／m2，后者更为常用。

5. 抗疟药

对DM的皮肤病变有效，但对肌肉病变无明显作用。治疗剂量为羟氯喹300～400mg/d。应注意的是抗疟药可诱导肌病的发生，患者出现进行性肌无力，易与肌炎进展混淆。此时肌肉活检有助于肌病的鉴别。

（三） 静脉注射免疫球蛋白(IVIg)

对于复发性和难治性的病例，可考虑加用IVIg。常规治疗剂量是0.4g/（kg·d）,每月用5天，连续用3～6个月以维持疗效。对于DM难治性的皮疹加用小剂量的IVIg［0.1g/（kg·d），每月连用5天，共3个月］可取得明显效果。总的来说IVIg不良反应较少,但可有头痛、寒战、胸部不适等表现，对于有免疫球蛋白缺陷的患者应禁用IVIg。

（四） 生物制剂

近年来有不少用抗肿瘤坏死因子单抗、抗B细胞抗体或抗补体C5治疗难治性的PM或DM可能有效。但大部分研究都是小样本或个案报道。确切的疗效有待于进一步的大样本研究。

（五） 血浆置换疗法

有研究表明血浆置换治疗对PM／DM治疗无明显效果，可能只有“生化的改善”，即短暂的肌酶下降而对整体病程无明显的作用。

（六） 免疫抑制剂的联合应用

2种或2种以上免疫抑制剂联合疗法主要用于复发性或难治性PM／DM病例。但目前只见于个案报道。有报道MTX+CsA联合治疗激素抵抗型肌病有效；CYC+CsA治疗DM的肺间质病变有效；激素+CsA+lVlg联合比激素+CsA治疗更易维持肌病的缓解状态。

多发性肌炎和皮肌炎的治疗流程如图8-1所示。

图8-1　多发性肌炎和皮肌炎的治疗流程

韦格纳肉芽肿病(Wegener's granulomatosis， WG)是一种坏死性肉芽肿性血管炎，病因不明。病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常从鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症开始，逐渐进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭,还可累及关节、眼、耳、皮肤，亦可侵及心脏、神经系统等。无肾脏受累者被称为局限性WG。男性略多于女性。本指南来自中华医学会风湿病学分会。

一、 临床表现

WG临床表现多样，可累及多系统。典型的WG有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。(www.chuimin.cn)

（一） 一般症状

病初症状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体质量下降、关节痛、盗汗、尿色改变和虚弱，其中发热最常见。

（二） 上呼吸道症状

大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。通常表现是持续性流涕，而且不断加重。流涕来源于鼻窦的分泌，导致鼻塞和疼痛,伴有鼻黏膜溃疡和结痂，鼻出血，涎液中带血丝。鼻窦炎严重者导致鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。咽鼓管的阻塞能引发中耳炎，导致听力丧失，常是患者第一主诉。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑及喘鸣。

（三） 下呼吸道症状

肺部受累是WG基本特征之一，约50％的患者在起病时即有肺部表现，80％以上的患者将在整个病程中出现肺部病变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状。大量肺泡性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。有约1／3的患者肺部影像学检查有肺内阴影，可缺乏临床症状。查体可有叩诊浊音、呼吸音减低以及湿啰音等体征。55％以上的患者出现阻塞性通气功能障碍，另有30％~40％的患者出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障碍。

（四） 肾脏损害

大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿,红、白细胞及管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，最终可导致肾功能衰竭，是WG的主要死因之一。

（五） 眼受累

眼受累的最高比例可至50％以上，其中约15％的患者为首发症状。WG可累及眼的任何结构，表现为眼球突出、视神经及眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、虹膜炎、视网膜血管炎、视力障碍等。

（六） 皮肤黏膜

多数患者有皮肤黏膜损伤，其中皮肤紫癜最为常见,还可表现为多形红斑、斑疹、淤点(斑)、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。

（七） 神经系统

少有WG患者以神经系统病变为首发症状，但仍有约1／3的患者在病程中出现神经系统病变。多发性单神经炎是主要的病变类型，表现为对称性的末梢神经病变。

（八） 关节病变

关节病变在WG中较为常见，约30％的患者发病时有关节病变。全部病程中可有约70％的患者关节受累。多数表现为关节疼痛以及肌痛，1/3的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关节炎(可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛)。

二、 诊断要点

WG早期诊断至关重要。无症状患者可通过抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)以及鼻窦和肺脏的CT扫描辅助诊断。上呼吸道、支气管内膜及肾脏活检是诊断的重要依据。当诊断困难时，有必要进行胸腔镜或开胸活检。目前WG的诊断标准采用1990年美国风湿病学会(ACR)分类标准，见表9-1。符合2条或2条以上时可诊断为WG。

表9-1　1990年ACR的WG分类标准

WG在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复进行活组织检查：不明原因的发热伴有呼吸道症状；慢性鼻炎及副鼻窦炎，经检查有黏膜糜烂或肉芽组织增生；眼、口腔黏膜有溃疡、坏死或肉芽肿；肺内有游走性结节状阴影或空洞；皮肤有紫癜、结节、坏死和溃疡等。

三、 鉴别诊断

WG主要与以下几种疾病鉴别。

（一） 显微镜下多血管炎(microscopic polyangitis， MPA)

MPA是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型。ANCA阳性是MPA的重要诊断依据，60%～80％为髓过氧化物酶(MPO)-ANCA阳性，荧光检测法示核周型(p)-ANCA阳性，胸部X线检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。

（二） 变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss syndrome， CSS)

有重度哮喘；肺和肺外脏器有中小动脉、静脉炎及坏死性肉芽肿；周围血嗜酸性粒细胞增高。WG与CSS均可累及上呼吸道。但前者常有上呼吸道溃疡，胸部X线片示肺内有破坏性病变如结节、空洞形成，而在CSS则不多见。WG病灶中很少有嗜酸性粒细胞浸润，周围血嗜酸性粒细胞增高不明显，也无哮喘发作。

（三） 淋巴瘤样肉芽肿病(lymphomatoid granulomatosis)

是多形细胞浸润性血管炎和血管中心性坏死性肉芽肿病，浸润细胞为小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞及非典型淋巴细胞，病变主要累及肺、皮肤、神经系统及肾间质，但不侵犯上呼吸道。

（四） 肺出血-肾炎综合征(Goodpasture syndrome)

是以肺出血和急进性肾小球肾炎为特征的综合征，抗肾小球基底膜抗体阳性。由此引致的弥漫性肺泡出血及肾小球肾炎综合征，以发热、咳嗽、咯血及肾炎为突出表现，但一般无其他血管炎征象。本病多缺乏上呼吸道病变，肾病理可见基底膜有免疫复合物沉积。

（五） 复发性多软骨炎

复发性多软骨炎是以软骨受累为主要表现，临床表现也可有鼻塌陷、听力障碍、气管狭窄，但该病一般均有耳郭受累，而无鼻窦受累，实验室检查ANCA阴性，活动期抗Ⅱ型胶原抗体阳性。

表9-2　WG的鉴别诊断

续表9-2

四、 治疗方案及原则

治疗可分为3期，即:诱导缓解、维持缓解以及控制复发。循证医学显示糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗有显著疗效，特别是肾脏受累以及具有严重呼吸系统疾病的患者，应作为首选治疗方案。

（一） 糖皮质激素

活动期用泼尼松1.0～1.5mg/(kg·d)。用4～6周病情缓解后逐渐减量，并以小剂量维持。对严重病例如中枢神经系统血管炎、呼吸道病变伴低氧血症，如肺泡出血、进行性肾衰竭，可采用冲击疗法：甲泼尼龙1.0g／d，连用3天，第4天改口服泼尼松1.0～1.5mg/（kg·d），然后根据病情逐渐减量。

（二） 免疫抑制剂

1. 环磷酰胺

应根据病情选择不同的方法。通常给予口服环磷酰胺1～3mg/（kg·d），也可用环磷酰胺200mg，隔日1次。对病情平稳的患者可用1mg/（kg·d）维持。对严重病例给予环磷酰胺按0.5～1.0g／m2体表面积静脉冲击治疗，每3～4周1次。同时还可给予每天口服环磷酰胺100mg。环磷酰胺是治疗本病的基本药物，可使用1年或数年，撤药后患者能长期缓解。用药期间注意观察不良反应，如骨髓抑制、继发感染等。循证医学显示，环磷酰胺能显著地改善WG患者的生存期，但不能完全控制肾脏等器官损害的进展。

2. 硫唑嘌呤

为嘌呤类似药，有时可替代环磷酰胺。一般用量为2～2.5mg/（kg·d），总量不超过200mg／d。但需根据病情及个体差异而定，用药期间应监测不良反应。如环磷酰胺不能控制病情，可合并使用硫唑嘌呤或改用硫唑嘌呤。

3. 甲氨蝶呤

甲氨蝶呤一般用量为10～25mg，每周1次，口服、肌肉注射或静脉注射疗效相同，如环磷酰胺不能控制可合并使用。

4. 环孢素

作用机制为抑制白细胞介素(IL)-2合成，抑制T细胞的激活。优点为无骨髓抑制作用。但免疫抑制作用也较弱。常用剂量为3～5mg/（kg·d）。

5. 霉酚酸酯

初始用量1.5g/d，分3次口服，维持3个月，维持剂量1.0g／d，分2～3次口服，维持6～9个月。

6. 丙种球蛋白

静脉用丙种球蛋白(IVIG)与补体和细胞因子相互作用，提供抗独特型抗体作用于T、B细胞。大剂量丙种球蛋白还具有广谱抗病毒、细菌及中和循环性抗体的作用。一般与激素及其他免疫抑制剂合用，剂量为300～400mg/（kg·d），连用5～7天。

（三） 其他治疗

1. 复方新诺明片

对于病变局限于上呼吸道以及已用泼尼松和环磷酰胺控制病情者，可选用复方新诺明片进行抗感染治疗(2～6片／d)，认为有良好疗效，能预防复发，延长生存时间。在使用免疫抑制剂和激素治疗时，应注意预防卡氏肺囊虫感染所致的肺炎，约6％的WG患者在免疫抑制剂治疗的过程出现卡氏肺囊虫肺炎，并可成为WG的死亡原因。

2. 生物制剂

　图9-1　WG的治疗流程

利妥昔单抗(rituximab)是一种能特异性降低B细胞数量的单克隆抗体，在多个临床试验及病例报道中显示能够诱导复发和难治性WG的缓解或部分缓解。利妥昔单抗成为潜在的治疗ANCA相关性血管炎的药物之一。也有肿瘤坏死因子(TNF)-a受体阻滞剂治疗WC有效的报道。针对TNF-a、CD20等的单克隆抗体主要应用于难治性患者或经常规治疗多次复发患者，部分患者取得较好疗效，但最终疗效还需要更多的临床资料证实。

3. 血浆置换

对活动期或危重病例，血浆置换治疗可作为临时性治疗，但仍需与激素及其他免疫抑制剂合用。

4. 透析

急性期患者如出现肾衰竭则需要透析，55％~90％的患者能恢复足够的肾功能。

5. 外科治疗

对于声门下狭窄、支气管狭窄等患者可以考虑外科治疗。

五、 预后

未经治疗的WG病死率可高达90％以上，经激素和免疫抑制剂治疗后，WG的预后明显改善。未经治疗的WG平均生存期是5个月，82％的患者1年内死亡，90％以上的患者2年内死亡。近年来，通过早期诊断和及时治疗，预后明显改善。大部分患者通过用药，尤其是糖皮质激素加环磷酰胺联合治疗和严密的随诊，能诱导和维持长期的缓解。影响预后的主要因素是高龄、难以控制的感染和不可逆的肾脏损害。

显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis， MPA)是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。1993年Chapel Hill会议将MPA定义为一种主要累及小血管(如毛细血管、微小静脉或微小动脉)无免疫复合物沉积的坏死性血管炎。结节性多动脉炎(PAN)和MPA的区别在于前者缺乏小血管的血管炎，包括微小动脉、毛细血管和微小静脉。本病男性多见，男女发病率之比约为2∶1。

本指南来自于中华医学会风湿病学分会。

一、 临床表现

MPA可呈急性起病，表现为快速进展性肾小球肾炎和肺出血，有些也可非常隐匿起病数年。典型病例多具有皮肤-肺-肾的临床表现。全身症状：可有发热、乏力、厌食、关节痛和体质量减轻，可出现各种皮疹。多数患者出现蛋白尿、血尿、各种管型、水肿和肾性高血压等，部分患者出现肾功能不全。肺部损害：约l／3的患者出现咳嗽、咯血、贫血，可出现致命性大咯血，部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化。

二、 实验室检查

（一） 常规检查

反映急性期炎症的指标如红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)升高，部分患者有贫血、白细胞和血小板增多。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。

（二） 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)

约80％的MPA患者ANCA阳性，是MPA的重要诊断依据，也是监测病情活动和预测复发的重要血清学指标，其滴度通常与血管炎的活动度有关。其中约60％的抗原是髓过氧化物酶(MPO)-ANCA(核周型ANCA)阳性，肺受累者常有此抗体；另有约40％的患者为抗蛋白酶-3(PR3)-ANCA(胞质型ANCA)阳性。约40％的患者可查到抗心磷脂抗体(ACL)，少部分患者抗核抗体、类风湿因子(RF)阳性。

（三） 影像学改变

胸部X线检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影、双侧不规则的结节片状阴影，肺空洞少见，可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影。中晚期可出现肺纤维化。

（四） 活组织检查病理

肾脏病理特征为肾小球毛细血管丛节段性纤维素样坏死、血栓形成和新月体形成，坏死节段内和周围偶见大量嗜中性粒细胞浸润。免疫学检查无或仅有稀疏的免疫球蛋白沉积，极少有免疫复合物沉积，这具有重要的诊断意义。肺组织活检示肺毛细血管炎、纤维化，无或极少免疫复合物沉积。

三、 诊断

本病诊断尚无统一标准，如出现系统性损害并有肺部受累、肾脏受累及出现可触及的紫癜,应考虑MPA的诊断，尤其是还有MPO-ANCA阳性者。肾活检及皮肤或其他内脏活检有利于MPA的诊断。部分患者需除外感染性心内膜炎。确定诊断之前，需与PAN（结节性多动脉炎）和WG相鉴别。以下情况有助于MPA的诊断：①中老年，以男性多见；②具有上述起病的前驱症状；③肾脏损害表现：蛋白尿、血尿或(及)急进性肾功能不全等；④伴有肺部或肺肾综合征的临床表现；⑤伴有胃肠道、心脏、眼、耳、关节等全身各器官受累表现；⑥ANCA阳性；⑦肾、肺活检有助于诊断。

四、 鉴别诊断

（一） PAN

本病主要累及中型和(或)小型动脉，无毛细血管、小静脉及微动脉累及，是一种坏死性血管炎，极少有肉芽肿；肾损害为肾血管炎、肾梗死和微动脉瘤，无急进性肾炎，无肺出血。周围神经疾患多见(50%～80％)，约20%～30％的患者有皮肤损害，表现为痛性红斑性皮下结节，沿动脉成群出现。ANCA较少阳性(<20％)，血管造影见微血管瘤、血管狭窄，中小动脉壁活检有炎性细胞浸润。

（二） 变应性肉芽肿性血管炎(Churg-Strass syndrome)

本病是累及小、中型血管的系统性血管炎，有血管外肉芽肿形成及高嗜酸粒细胞血症，患者常表现为变应性鼻炎、鼻息肉及哮喘，可侵犯肺及肾脏，出现相应症状。可有ANCA阳性，但以核周型ANCA阳性为多。

（三） 韦格纳氏肉芽肿（WG）

本病为坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶可累及大动脉，临床表现为上、下呼吸道的坏死性肉芽肿、全身坏死性血管炎和肾小球肾炎，严重者发生肺出血-肾炎综合征，胞质型ANCA阳性(活动期阳性率达88%～96％)。

（四） 肺出血-肾炎综合征(Goodpasture's syndrome)

以肺出血和急进性肾炎为特征，抗肾小球基底膜抗体阳性，肾病理可见基底膜有明显免疫复合物沉积。

（五） 狼疮肾炎

具有典型系统性红斑狼疮表现，加上蛋白尿即可诊断，肾活检见大量各种免疫复合物沉着，可与MPA鉴别。

五、 治疗方案及原则

治疗可分3个阶段：诱导期、维持缓解期和治疗复发。

（一） 药物治疗

1. 糖皮质激素

泼尼松(龙)1mg/(kg·d)，晨顿服或分次服用，一般服用4～8周后减量，等病情缓解后以维持量治疗，维持量有个体差异。建议小剂量泼尼松(龙)(10～20mg/d)维持2年或更长。对于重症患者和肾功能进行性恶化的患者，可采用甲泼尼龙冲击治疗，每次0.5～1.0g静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1个疗程，1周后视病情需要可重复。激素治疗期间注意防治不良反应。不宜单用泼尼松治疗，因缓解率下降，复发率升高。

2. 环磷酰胺

可采用口服，剂量一般为2～3mg/（kg·d），持续12周。亦可采用环磷酰胺静脉冲击疗法，剂量0．5～1g／m2体表面积，每月1次，连续6个月，严重者用药间隔可缩短为2～3周，以后每3个月1次，至病情稳定1～2年(或更长时间)可停药观察。口服不良反应高于冲击治疗。用药期间需监测血常规和肝功能、肾功能。

3. 硫唑嘌呤

由于环磷酰胺长期使用不良反应多，诱导治疗一旦达到缓解(通常4～6个月后)也可以改用硫唑嘌呤，1～2mg/（kg·d）口服，维持至少1年。应注意不良反应。

4. 霉酚酸酯

1.0～1.5g/d，用于维持缓解期和治疗复发的MPA，有一定疗效，但资料较少，且停药可能引起复发。

5. 甲氨蝶呤

有报道甲氨蝶呤5～25mg，每周1次，口服或静脉注射治疗有效，应注意不良反应。

6. 丙种球蛋白

采用大剂量静脉丙种球蛋白(IVIG)0.4g/（kg·d），3～5天为1个疗程，部分患者有效。在合并感染、体弱、病重等原因导致无法使用糖皮质激素和细胞毒药物时，可单用或合用。

7. 血浆置换

对于就诊时即已需透析的患者可能有益。由于目前资料尚不充分，应用血浆置换主要根据临床经验，需要谨慎权衡血浆置换可能带来的风险(如深静脉置管相关并发症、感染等)与其潜在获益之间利弊。当同时出现抗肾小球基底膜抗体、存在严重肺泡出血者或病程急性期存在严重肾脏病变时可考虑血浆置换。

8. 生物制剂

针对肿瘤坏死因子TNF-α、CD20等的单克隆抗体，主要应用于难治性患者或经常规治疗多次复发患者，部分患者取得较好疗效，但最终疗效还需要更多的临床资料证实。

（二） 暴发性MPA治疗

此时可出现肺-肾衰竭，常有肺泡大量出血和肾功能急骤恶化，可予以甲泼尼龙和环磷酰胺联合冲击治疗，以及支持对症治疗的同时采用血浆置换疗法。每次置换血浆2～4L，每天1次，连续数日后依情况改为隔日或数日1次。该疗法对部分患者有效，不良反应有出血、感染等。血浆置换对肌酐、尿素氮等小分子毒素清除效果差，如患者血肌酐明显升高宜联合血液透析治疗。

（三） 透析和肾移植

少数进入终末期。肾衰竭者需要依赖维持性透析或进行肾移植，肾移植后仍有很少数患者会复发，复发后仍可用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。

（四） 其他

肾损害的患者应严格将血压控制在正常范围内。推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

图10-1　显微镜下多血管炎的治疗流程

六、 预后

经治疗90％的MPA患者能得到改善，75％的患者能完全缓解，约30％的患者在1～2年后复发。本病治疗后的2、5年生存率大约为75％、74％。与PAN相似，本病的主要死亡原因是不能控制的病情活动、肾衰竭和继发感染以及肺脏受累。疾病过程中应密切监测ESR水平。MPA中ANCA的滴度与病情活动相关性较差。

淋巴管肌瘤病（LAM）是一种罕见的肺部疾病，它可以散发或与遗传病结节性硬化症（TSC）有关。成年女性散发的LAM发病率大约为1/400,000；成年女性TSC患者LAM的发病率大约是30%～40%。男性和儿童TSC患者中几乎没有LAM的报道。

本指南来自于欧洲呼吸学会（European Respiratory Society）。

一、 临床表现

LAM患者通常有逐渐加重的呼吸困难和复发性气胸、乳糜胸和偶尔咯血。肺外淋巴结肿大和中轴淋巴管囊性肿块称为淋巴管平滑肌瘤，会导致腹腔和盆腔淋巴管阻塞。LAM也经常引起肾血管肌脂瘤。

二、 诊断

诊断需要组织活检和/或结合病史与胸部高分辨CT（HRCT）。病理诊断依赖于特征性LAM细胞形态和免疫组化平滑肌肌动蛋白(SMA)和HMB 45抗体阳性。越来越多的HRCT被应用来诊断LAM，而避免了肺活检。

诊断标准：肺活检被绝大多数研究作为诊断的金标准。

（一） 确诊LAM

1. 特征性或符合性肺HRCT，肺活检符合LAM病理标准。

2. 特征性肺HRCT和下面任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液；淋巴管平滑肌瘤或淋巴结LAM受累；确诊或拟诊的结节性硬化症（TSC）。

（二） 拟诊LAM

1. 特征性HRCT和符合性临床病史。

2. 符合性HRCT和下面任何一项：肾血管肌脂瘤；胸腔或腹腔乳糜积液。

（三） 疑诊LAM

特征性的或符合性HRCT。

备注：

（1） 如存在TSC，则认为LAM与TSC（TSC-LAM）有关。

（2） 上述LAM定义的诊断标准只限于女性。LAM在没有TSC的男性极为罕见，在TSC男性患者中相当罕见，诊断需要特征性或符合性HRCT改变，同时肺活检具有典型病理特征。

（3） LAM诊断需要排除囊性肺部疾病的其他可能病因。在拟诊和特别是疑诊LAM患者中，必须进行完整的诊断程序，以鉴别其他可能的囊性肺部疾病。

（四） 病理诊断标准

LAM的两种特征性损害：囊性病变和由不成熟的平滑肌细胞和血管周上皮样细胞（LAM细胞）增殖形成的多发结节（图11-1）。

图11-1　LAM的显微病理
注：LAM细胞的增殖结节在低倍（左）和高倍（右）镜下的HE染色表现

当在正常肌肉结构外发生典型的不成熟平滑肌细胞和上皮样细胞增殖时，结合囊性改变、病理、临床和影像信息，绝大多数患者能诊断LAM。平滑肌肌动蛋白、结蛋白和HMB 45免疫组化检查对诊断是重要的辅助手段。对于经支气管镜肺活检组织标本，HMB 45特别有价值。

（五） 影像诊断标准

肺部LAM在HRCT上的特征性改变：HRCT发现的肺部囊性病变是LAM病变的主要特征，见于所有患者（图11-2）。该患者合并右侧气胸。

图11-2　LAM在HRCT上的特征性改变

它们的外形、大小、轮廓变化相当大，但大多直径在2～5mm，偶尔可以达到30mm。囊通常是圆形，均匀分布在全肺。

三、 评估

表11-1　常用的LAM评估项目和建议

（一） 腹部LAM的影像学

腹部CT扫描能被用来检查血管肌脂瘤、淋巴管平滑肌瘤或淋巴结肿大，以支持诊断、计划治疗血管肌脂瘤和随访病情变化。LAM患者腹盆腔异常影像发现达到2/3。CT比超声更敏感和特异。所有LAM患者或疑诊LAM患者，应该在诊断或检查时完成腹部-盆腔CT检查，以确认有无血管肌脂瘤和其他腹部病变。

（二） 在散发LAM患者中筛查脑膜瘤

LAM增加患者患脑膜瘤的风险，黄体酮会促进脑膜瘤生长。对于接受黄体酮治疗的患者，应确认有无脑膜瘤。头颅影像检查在疑诊TSC的LAM患者中也是一项有用的检查。

（三） LAM患者的TSC检查

似乎是散发LAM的患者也可能患有TSC。由于TSC有高度变异的表型，因此易漏诊。患者应该经历全面病史和体格检查，以排除TSC。当疑诊时，应该进行临床遗传医师会诊。

（四） 肺功能检查

第一秒用力呼气流量（FEV1）和一氧化碳肺弥散量（DLCO）与LAM的CT和组织学异常相关，并随疾病进展动态改变。DLCO可能是一个更敏感的早期病变指标。绝大多数医师初始每3～6个月进行一次普通肺功能检查。在稳定的患者，经过一段时间观察检查，间隔可以增加到一年。

（五） 动脉血气分析

动脉血气分析可以提供基线资料，在严重的患者中，有助于确定氧疗指征，并有助于肺移植的术前评估和排除高碳酸血症。

（六） 心肺运动试验和6分钟步行试验

LAM患者运动能力和最大氧摄取（VO2max）减弱。6分钟步行试验（6MWT）可能有助于评价LAM患者的运动能力。

（七） 肺动脉高压的筛查

对于不严重的LAM患者，不推荐筛查肺动脉高压。严重的患者和那些需要长期氧疗的患者可通过心脏超声估计肺动脉压力。那些计划肺移植的患者应该估测肺动脉压力。

四、 治疗

（一） 一般治疗

由于LAM是罕见病，目前没有它的治疗方面的临床对照试验数据。支持治疗包括气流受限时使用支气管扩张剂和低氧时给予氧疗。约有1/4的患者对支气管扩张剂有反应，而更多的患者有临床获益。那些对支气管扩张剂有反应的患者趋向于存在气流受限，并且FEV1降低更快。糖皮质激素的有效性还不清楚。手术治疗包括气胸和乳糜胸以及肾脏病变的干预。

（二） 内分泌治疗

由于LAM是一种女性疾病，因此被认为是与雌激素相关的。卵巢切除术、他莫昔芬、黄体酮和促性腺激素释放激素拮抗剂已经被试用，但没有治疗有效的证据。

（1） 妊娠可能增加LAM患者气胸和乳糜胸的风险。妊娠可能会加速肺功能的下降，尤其那些基础肺功能差的患者，更难耐受妊娠时气胸或乳糜胸，同时妊娠也可能增加血管肌脂瘤出血的危险。这些危险均应告知患者。结节性硬化症患者应该在妊娠前获得遗传学咨询。不鼓励病情严重的患者妊娠。

（2） 避免雌激素，包括口服避孕药和激素替代治疗。外源性雌激素至少在一部分患者会加速肺LAM的进展。

（3） LAM患者不应该常规使用口服或肌肉注射的黄体酮。在肺功能或症状迅速恶化的患者中可考虑试用肌肉注射的黄体酮。假如使用黄体酮，应考虑连用12个月，同时每3个月进行临床和肺功能评价。如果使用黄体酮一年后肺功能和临床症状仍以相同速度恶化，则应该停药。

（4） 尽管相当多的病例报告描述了LAM患者使用卵巢切除术、他莫昔芬和促性腺激素释放激素拮抗剂，但没有确定的数据支持抗雌激素方法对LAM有效。目前认为，除黄体酮以外的激素不应该在LAM患者中使用。

（三） 体重与戒烟

鼓励LAM患者保持正常体重，并避免吸烟。

（四） 气胸的处理和相关事项

不管是散发还是TSC-LAM，包括没有或很少症状的患者，均必须被警告发生气胸的危险，应被告知在有气胸症状时急诊处理。症状轻微的散发或TSC-LAM患者，可乘坐飞机旅行，但他们应该被警告，如果有新的呼吸系统症状，在没有评估前不应该飞行。那些较重的患者应该被评估飞行时对氧气的需要，同时如有新的呼吸症状没有被评估，则不应该飞行。没有治愈的气胸患者或有近一月气胸病史的患者不适宜乘飞机旅行。

（五） 肺康复治疗

尽管目前没有专门的研究来证实LAM患者肺康复治疗效果，但可以从其他疾病包括慢性阻塞性肺疾病（COPD）类推得到支持获益的证据。肺康复治疗可考虑提供给那些呼吸困难的LAM患者。

（六） 流感和肺炎球菌疫苗

尽管在LAM患者中预防性疫苗的效果没有被证实，但根据慢性阻塞性肺疾病（COPD）类推，它可能有益于肺功能受损的LAM患者。

（七） 预防骨质疏松

相当多的LAM患者会发生骨密度的减低。观察到肺移植后骨密度迅速恶化, 推荐在严重的LAM和任何骨密度减低的患者中早期积极治疗，应该鼓励承重运动和力量锻炼。

五、 预后

预测个体患者预后困难。已经发现，LAM患者诊断时疾病组织学类型和肺功能变化情况可预测患者的生存率或是否肺功能更快恶化。DLCO和FEV1很可能是目前最好的预测疾病进展和生存率的指标。TSC-LAM患者可能比散发的LAM患者有更多的无疾病进展时间。

没有肺部症状的TSC-LAM患者的随访：初始评估肺功能正常和已经经过一年观察病情稳定的TSC-LAM患者，不需要规律的呼吸专科医师随访或肺功能检查。如果发生呼吸系统症状，应该实施随访呼吸系统评估和肺功能检查。

六、 疾病筛查

LAM的患病率较低，因此在首次发生气胸患者不需要行胸部CT来排除LAM，但复发气胸患者检查胸部CT是合适的，第三次（和更多）发生气胸的患者更推荐此项检查，尤其对于不吸烟的女性和气胸发生前有症状（如呼吸困难）的患者。女性TSC患者应该在18岁时行HRCT筛选LAM；如果正常，30～40岁时再查。

有TSC和其他不能解释的呼吸系统症状的男性患者应该根据症状进行检查，包括HRCT筛查。没有呼吸系统症状的男性TSC患者不需要行HRCT筛查LAM。单侧肾血管肌脂瘤患者，可以行HRCT筛查LAM。双侧肾血管肌脂瘤患者，需要筛查TSC。如是TSC，应该进一步筛查LAM。

七、 并发症和合并症

（一） 气胸处理

在大多数患者中，气胸发生导致住院时间显著延长，而且经常复发。保守治疗与经胸管或手术的胸膜固定术相比会有更高的复发率。在既往有胸腔手术或胸膜固定术的患者中，肺移植可能会增加技术难度和风险或围手术期出血。LAM气胸最好由呼吸内科和胸外科医师共同处理。首次气胸时可考虑化学胸膜固定术。对于初始治疗包括胸膜固定术无应答的患者，应该根据临床情况和当地医生的经验选择合适的外科处理。复发气胸患者应该根据临床情况和当地医生的经验选择合适的外科处理。当考虑肺移植时，有胸膜固定术或胸膜切除术病史的患者应该转诊到有LAM肺移植经验的中心，预测可能的胸膜并发症。有胸膜固定术或胸膜切除术病史LAM患者不应该被认为是肺移植的禁忌证。然而，应该告知患者会增加手术时胸膜出血危险。

（二） 乳糜胸的管理

LAM患者发生乳糜胸时可以几乎没症状或有严重呼吸困难。LAM乳糜胸的处理措施应该考虑到胸腔积液的量、对患者的影响、并发症和当地医生情况。有时可使用无脂饮食（伴或不伴口服中链甘油三酯补充）或完全无脂肠外营养，以减少乳糜胸的生成量。少量胸腔积液时，观察或胸腔穿刺可能有效。

（三） 血管肌脂瘤的治疗和随访

患者出现肾血管肌脂瘤出血应该急诊处理。栓塞术是肾血管肌脂瘤出血的首选治疗。根据当地医生经验情况也可选择保肾手术。栓塞术是肾血管肌脂瘤择期治疗的首选治疗。当不除外恶性肿瘤时，可考虑保留肾单位的手术。没有症状的肾血管肌脂瘤，直径＜4cm不需要治疗，但应该每年超声随访，有症状时随时检查。如果存在技术因素，例如超声不可靠，可考虑CT或MRI。直径＞4cm的肾血管肌脂瘤或直径＞5mm的肾动脉瘤出血风险增加，应该每年两次超声随访，以评估增长速度，应该考虑栓塞或保留肾单位手术。

（四） LAM患者肺移植

LAM患者占肺移植受者的1.1%。与其他肺移植适应证的患者相比，LAM肺移植的疗效不差。最近一项LAM肺移植研究显示，一年生存率86%、三年生存率76%、五年生存率65%。如果患者出现纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ或Ⅳ，伴严重肺功能和运动耐量损害（最大氧摄取小于50%预计值，静息时低氧），应该考虑肺移植。大于65岁患者移植只能个体化考虑。不管单肺还是更常见的双肺移植都已经在LAM病人完成。尽管双肺移植术后患者肺功能更好，且LAM并发症较少，但两者没有生存率的差异。TSC患者由于严重LAM，也能成功进行肺移植术。尽管TSC没有特殊问题需考虑，但TSC-LAM比散发LAM患者可能有更多的并发症。这些情况的影响和治疗需在移植前仔细评估。LAM患者术前检查肾血管肌脂瘤很重要，因为已经确认大的血管肌脂瘤会增加出血风险。移植术前评估肾血管肌脂瘤检出率是35%～38%。血管肌脂瘤不增加移植术后肾功能不全的发生率。LAM单肺或双肺移植术后复发罕见，移植术后不需要常规活检监测LAM复发，但是LAM复发似乎不影响移植术后生存率。与其他适应证的肺移植患者一样，LAM患者移植术后使用相同的免疫抑制药物。

图11-3　LAM的治疗流程