气流阻塞性疾病－呼吸科疾病诊疗指南

新老指南的不同

自10年前第一版慢阻肺的诊断、治疗与预防的全球策略面世以来，一直处于逐步完善的过程中。美国内科医师学会（ACP）、美国胸科医师学会（ACCP）等于2011年对2007年的COPD诊治指南进行了更新，现将改进的方面概述如下：

（1） 以往肺功能的作用仅为支持COPD的诊断，如今肺功能已是明确诊断COPD的必不可少的条件。

（2） COPD的评估基于患者的症状、未来发生急性加重的风险、肺功能受损的严重程度和合并症。

（3） 增加了“治疗”一节，包括了对药物和非药物治疗的描述。

（4） 稳定期COPD，在以往的GOLD指南，治疗的依据和目标完全基于肺功能指标。但现有充分的证据表明，FEV1不能很好反映疾病的严重程度，FEV1的上升也不是治疗所需要达到的唯一目标。因此，稳定期COPD的治疗依据来自多参数的评分系统（不仅仅包括FEV1），目标是减轻疾病对机体的影响（主要是症状负担和对活动的限制）和降低未来疾病进展的风险。

一、 发病机制

（一） 导致气流受限的因素

过去许多相关书籍中关于COPD的定义，强调“肺气肿”或“慢性支气管炎”，但在历次GOLD中都没有提及。肺气肿，或肺泡的破坏，是一个临床常用的病理学名词。它只反映了COPD病理改变中的一个方面，而导致气流受限的原因有很多，包括气道炎症、气道纤维化、痰液栓子、肺实质破坏和肺弹性回缩力降低等。

（二） 导致疾病进展的因素

吸烟、基因、年龄、性别、肺的发育、颗粒物的暴露、社会经济水平、哮喘和气道高反应性、慢性支气管炎及感染。

二、 诊断和评估

（一） 识别需要进一步检查的病例

任何患者出现气喘、慢性咳嗽、咳痰，并有/或者有暴露于疾病危险因素的病史，需要考虑COPD的临床诊断。40岁以上的患者中出现以下任意一项，都要考虑COPD，并进行肺功能检查。以下指标虽不具有诊断价值，但出现的表现项目越多，COPD的可能性就越大。

表1-1　怀疑存在COPD的症状及病史

普通人群中肺功能筛查的作用还有分歧。因为没有资料表明肺功能筛查在不具有症状的COPD患者中对治疗有任何指导价值，也不能改善这些患者的预后，因此GOLD不提倡在这些患者中进行肺功能筛查，单纯的峰值流速（PEF）尽管敏感性高，但特异性差，因而也不能用于诊断。

（二） COPD的诊断

肺功能检查是诊断必不可少的，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.70可确定存在持续性的气流受限，从而作出COPD的诊断。肺功能检查时的注意事项：

1. 准备工作

机器需要常规进行标定。肺功能仪需要提供纸质的报告并能数字显示呼气曲线，以便发现技术错误或能够自动发现质量不佳的测试结果，以及导致质量不佳的原因。负责肺功能的人员需进行专门培训，以高效进行肺功能操作。在测试过程中患者必须尽力，以避免对患者能力估计不足的情况。

2. 支气管舒张剂

可采用的方法为400μg的短效β2受体激动剂或160μg的抗胆碱能药物，或者为两者合用。FEV1需在使用短效β2受体激动剂后10～15分钟测定，或在使用短效抗胆碱能药物以及两者合用后30～45分钟测定。

3. 操作

肺功能的操作技术需与出版的标准一致；呼吸容量-时间曲线外观需平滑，无不规则波动；记录时间需足够长，以保证到达容积曲线平台相。在严重患者，可能需要15秒或更长时间；FVC和FEV1需为3次合格测定的最佳值，3次测定的FVC和FEV1之间不能有大于5%或100mL的差距；FEV1/FVC值的计算需来自技术上合格且FVC与FEV1之和最大的曲线。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC<0.70可确认为存在气流阻塞。

（三） COPD的评估

COPD评估的目的是判断疾病的严重程度、对患者健康造成的影响和未来的风险（如急性加重、住院或死亡），最终目的是指导治疗。COPD的评估需考虑以下内容：患者肺功能异常的程度、目前的症状水平、急性加重的风险和合并症。

1. 肺功能评估

使用支气管舒张剂后的肺功能在COPD的诊断和严重性评估中都是必需的，见表1-2。但是气流受限的可逆程度（例如在支气管扩张剂或糖皮质激素使用前后测定FEV1）不再被推荐与哮喘进行鉴别，或用于预期长期使用支气管舒张剂和激素治疗的反应。

表1-2　肺功能分级

2. 症状评估

由于在FEV1与患者症状和患者的健康相关生活质量上仅有微弱的相关性，故应进行正规的症状评估。如图1-1所示。

图1-1　健康相关生活质量、FEV1和GOLD分级的关系

在症状评估方面，GOLD推荐使用改良的英国医学研究会（mMRC）的问卷或COPD评估测验（CAT）。mMRC问卷仅评估由于气喘导致的活动能力丧失，但CAT评估测验的覆盖面更广（见表1-3）。

表1-3　评估呼吸困难严重程度的mMRC问卷

该问卷与其他测定患者健康状况和预计以后死亡风险的评估系统具有很好的相关性。COPD评估测验（CAT）包括了8项内容，分值从0~40分，与圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分有很好的相关性（见表1-4）。

表1-4　COPD评估测试（CAT）问卷

标记最能反映当前情况的选项，在圆圈中打勾。每个问题只能标记一个选项。

3. 急性加重风险的评估

频繁发作（每年2次或以上发作）的最佳预期事件是既往AECOPD的发生频率。其次，气流受限的程度加重与AECOPD的发作频率增加和死亡风险增加有关。表1-5清楚地表明了在不同肺功能水平间存在着急性加重频率和死亡风险的差异。大体上说，GOLD 2级肺功能的患者有20%会频繁发作，但在GOLD 3级和4级，该风险显著上升。由于急性加重可导致肺功能的下降、健康状况的恶化和死亡风险增加，因此急性加重风险的评估也可视作对总体预后是否不佳的一种评估手段。

表1-5　COPD的风险（来自TORCH、Uplift和Eclipse的研究结果）

合并症的评估：常见的合并症有心血管疾病、骨骼肌功能失调、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌。合并症可在不同程度气流受限的患者中发生，并独立地影响死亡率和住院等事件，需要相应的治疗。因此在COPD患者中，合并症需要作为常规程序进行评估，并正确地加以治疗。

4. COPD的联合评估

对COPD理解的深入使评估成为一种综合了症状、肺功能和/或急性加重风险等指标的联合评估方式。在症状评估方面，将mMRC≥2或CAT≥10作为“高度的”症状分级（倾向于使用CAT评分，因为它更为全面）。有两种预测急性加重风险的方法：一为GOLD肺功能分级，GOLD 3或GOLD 4级提示高风险；二是基于患者过去的急性发作历史，过去1年中急性加重2次或2次以上提示高危。如果肺功能分级和既往发作史在定义危险程度上有不同，则按预测风险最高的方法为准。

图1-2　COPD诊断和评估的一般流程示意图

图1-3的使用方法：

首先使用mMRC或CAT评估症状，判断患者的位置是在左边（症状较少，mMRC评分0～1或CAT评分<10）还是右边（mMRC评分≥2或CAT评分<10）。然后评估急性加重的风险以判断患者属于上边（高风险）还是下边（低风险）。有两种方法进行判断：①GOLD分级；②评估过去12个月内的急性加重情况。

举例：患者CAT评分18分，FEV1占预计值45%，过去12个月中有3次急性加重。症状评分为“较多症状”（CAT≥10），因此属于B或D组。然后肺功能评估，按照GOLD标准为3级（严重气流受限），高危，按照发作次数评估亦为高危，因此该患者属于D组。

图1-3　症状、肺功能、未来发作风险的关系
注：评估风险时，以肺功能或加重史二者级别高者为准

5. 其他评估内容

（1） 影像学：胸片对于诊断COPD帮助不大，也无需进行常规CT检查。

（2） 肺功能中的肺总量和弥散功能：当气流受限加重时，将会产生静态过度充气（肺总量增加）。虽对判断COPD的严重程度有帮助，但对病人的治疗并不重要。弥散功能测定有助于判断肺气肿对患者活动功能的影响，特别是气喘程度与气流受限不成比例时可能提供合理的解释。

（3） 血气和氧饱和度测定：对于FEV1<35%预计值的稳定期COPD患者、临床表现提示存在呼吸衰竭的患者以及右心衰竭的患者都应测定指脉氧。如果指脉氧低于92%,则需要进行血气分析。

（4） α1抗胰蛋白酶缺乏的筛查：对于此症，发生率较高的地区需进行筛查。

（5） 运动试验：步行试验很好地反映了健康状况并能判断预后。步行试验也有助于评估肺康复的疗效。

联合评分系统：包括FEV1、步行距离、峰值氧耗、体重减轻在内的变量可发现死亡风险增高的患者。上述变量的组合可能发展出一套相对简单的、评价疾病严重程度的方法。BODE方法是一种有待完善的联合评分系统，整合了身体质量指数（BMI）、气流阻塞程度、气喘症状、运动能力四种变量，较其中的任意单一变量都能更好地预测生存。

鉴别诊断：哮喘、充血性心力衰竭、支气管扩张、肺结核、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎。

三、 治疗措施

（一） 戒烟是影响COPD自然病程最有效的因素

在医疗手段介入下，可能有多达25%的患者有可能达到长期戒烟的效果。

表1-6　帮助患者戒烟的简明策略

（二） 稳定期COPD的药物治疗

药物治疗的目的是减轻症状，减少急性加重的频率和严重程度,改善健康状况和运动耐力。至今没有任何一种药物可改变COPD患者肺功能逐渐下降的趋势。治疗应遵循个体化的原则。使用吸入药物要注意患者的用药技术培训。对于MDI，使用储物罐可克服同步问题，改善药物在小气道内的沉积，提高临床疗效。许多药物有雾化溶液的形式，对于过度充气严重、吸气流速很慢的患者，使用雾化药物具有理论上的优势。它的效果应从症状上来评判，因为肺功能的改善可能是微小的。只有在患者认为症状在使用雾化吸入后，较使用便携式吸入装置时有十分明确的改善的时候，才应继续使用雾化吸入治疗。

表1-7　常用于COPD治疗的药物

1. 支气管舒张剂

通过改善气道平滑肌张力从而使FEV1获得上升的药物，被称为支气管舒张剂。β2受体激动剂：短效制剂通常在用药4～6小时后失效。由于副作用的关系，在已经使用过长效支气管舒张剂的患者，不推荐使用高剂量的短效β2受体激动剂。COPD患者单次、按需使用的话，左旋沙丁胺醇相比常规的支气管舒张剂没有优势。

表1-8　稳定期COPD患者的支气管舒张剂应用

（1） 长效β2受体激动剂如沙美特罗和福莫特罗可显著改善FEV1、肺容积、气喘症状、健康相关的生活质量和减少急性加重的次数，但对死亡率和肺功能的下降趋势没有影响。沙美特罗可减少住院次数。新药茚达特罗是一种药效维持24小时的长效β2受体激动剂，可显著提高FEV1，减轻气喘症状和提高健康相关的生活质量。

副反应：可造成心动过速等心律失常。震颤在老年人比较常见，该症状限制了剂量的增加。尽管以前在治疗哮喘中发生过对β2受体激动剂的担忧，但进一步的详细研究没有发现在β2受体激动剂的使用和肺功能加速恶化或COPD的死亡率增加之间存在任何联系。

（2） 抗胆碱能药物：目前的短效抗胆碱药物阻断的是M2和M3受体。长效的抗胆碱药物噻托溴铵可选择性阻断M3和M1受体。短效抗胆碱药的支气管舒张作用维持时间长于短效β2受体激动剂。噻托溴铵的药效持续时间大于24小时。噻托溴铵可减少急性加重和住院的次数，减轻症状和改善健康状况，还能增进肺康复锻炼的疗效。噻托溴铵同样不能改变肺功能的下降速率。在大样本研究中，噻托溴铵较沙美特罗能有效地减少急性加重，虽然差异很小。

副反应：由于这些药物很少被吸收，因而它们不会像阿托品那样产生明显的全身副作用。主要的副反应是口干。但每日吸入18μg噻托溴铵干粉共21天，未对肺内黏液的清除产生不良影响。虽然有时伴有前列腺症状，但没有资料显示两者之间存在因果关系。用面罩吸入噻托溴铵溶液被报道可加重急性青光眼症状，也许是药物直接接触了眼部所致。

2. 甲基黄嘌呤

黄嘌呤类药物的衍生物的作用机制还有争议。茶碱是最常用的甲基黄嘌呤类药物。茶碱较安慰剂在稳定期COPD患者中有轻度的支气管舒张和改善症状的作用，但是较吸入性长效支气管舒张剂的疗效差，耐受性也不佳。因此如果患者在经济上能负担使用长效支气管舒张剂的费用，就不推荐使用茶碱。

副反应：包括心律失常、惊厥、头痛、失眠、恶心、烧心。

支气管舒张剂的联合治疗：可在副作用不增加的基础上提高疗效。例如将短效β2激动剂和抗胆碱药结合，能较单一用药更显著地、且更长时间地提升FEV1，且在超过90天的用药时间内没有出现对药物的快速耐受性。将β2激动剂、抗胆碱药和茶碱联合可进一步改善肺功能和一般健康状况。短期联合使用福莫特罗和噻托溴铵较单一用药在提升FEV1上的作用更强。

3. 吸入性糖皮质激素

在COPD患者中应用糖皮质激素的剂量-效应关系和长期使用的安全性还不清楚。在长期的临床研究中仅使用了中到高剂量的药物。在哮喘患者中，吸入性糖皮质激素的效果和安全性与药物的剂量和种类有关。但在COPD中是否仍然如此尚不清楚。激素对COPD肺功能和系统性炎症的作用未取得一致的意见。激素在稳定期COPD的治疗，也仅限于一些特殊的情况。在FEV1<60%预计值的患者中，规律使用吸入糖皮质激素可改善患者的症状、肺功能和生活质量，并减少急性加重。在某些患者中撤除吸入激素可引起急性加重。规律使用吸入性糖皮质激素不能阻止肺功能的长期下降趋势，也不能影响死亡率。

副反应：可导致口腔念珠菌感染、声嘶、皮肤淤斑和肺炎的发生率上升。长期吸入曲安奈德可导致骨质疏松的发生，其他吸入性糖皮质激素在这方面的作用不确定。长期使用布地奈德未发现骨密度和骨折发生率的改变。对氟替卡松3年的观察未发现该药导致骨矿物密度减低。

（1） 吸入激素与支气管舒张剂的联合：在中-重度COPD患者中，联合使用吸入激素与β2受体激动剂较单一用药可更好地改善肺功能、健康状况并减少急性加重，但联合使用不能降低死亡率。联合治疗增加了肺炎的风险，但无其他显著的副作用。在长效β2受体激动剂和激素的基础上联用噻托溴铵能进一步改善肺功能和生活质量，并减少急性加重。

（2） 口服糖皮质激素：可导致糖皮质激素相关性肌病，在极重度COPD患者中可引起呼吸衰竭。

4. 磷酸二酯酶-4抑制剂

是一种通过抑制细胞内环磷酸腺苷降解从而起到减轻炎症反应的药物。罗氟司特仅在一些国家得到批准应用。它没有支气管舒张作用，但在使用沙美特罗或噻托溴铵的患者中它可提高FEV1的水平。它还能在慢性支气管炎、重度至极重度COPD或有急性加重史的患者中减少急性加重的次数达15%～20%。

副反应：与其他吸入性药物相比，磷酸二酯酶抑制剂-4的副反应要多些。最常见的是恶心、纳差、腹痛、腹泻、睡眠障碍和头痛。这些反应倾向于在治疗早期发生，可逆性，随着治疗时间的延长可消退。在治疗过程中建议监测体重，罗氟司特在体重过低的患者不建议使用。抑郁患者不建议用该药物。罗氟司特不能与茶碱类合用。

5. 其他药物

（1） 疫苗：流感疫苗可降低COPD患者严重疾病（例如需要住院的下呼吸道感染）的发生率和死亡的风险。建议每年注射1次。对于年龄65岁以上的COPD患者建议注射肺炎链球菌多糖疫苗，年龄65岁以下但伴有心脏病等合并症的患者也建议使用。另外该疫苗已证明可在65岁以下、FEV1<40%预计值的COPD患者中降低CAP的发病率。

（2） α1抗胰蛋白酶补充治疗：具有严重遗传性α1抗胰蛋白酶缺乏症的年轻肺气肿患者可接受该治疗。但该方法十分昂贵，且对于非α1抗胰蛋白酶缺乏的COPD患者无效。

（3） 抗生素：预防性的、持续使用抗生素在预防COPD急性加重方面是无效的。阿奇霉素在预防急性加重方面虽有一定作用,但考虑到其副反应，因而不作推荐。

（4） 黏痰溶解剂和抗氧化剂：虽然少数伴有黏痰的患者可从黏痰溶解剂中获益，但总体来说收益不大。这些广泛使用的药物目前不应作为推荐。部分证据表明，未接受吸入性糖皮质激素的COPD患者，使用黏痰溶解剂和N-乙酰半胱氨酸可减少急性加重。

（5） 免疫调节剂：虽有免疫调节剂可减少急性加重次数和严重程度的报道，但有待进一步研究。目前不推荐规律使用免疫调节剂。

（6） 止咳药：不推荐在稳定期COPD患者中规律使用止咳药。

（7） 血管扩张剂：COPD患者中的肺动脉高压对预后有不良影响，吸入NO的效果不佳。COPD患者的低氧血症主要是由通气-血流比失调而不是肺内分流增加（例如非心源性肺水肿）引起的，吸入NO会因为改变了通气-血流平衡的调节而使气体交换障碍加重。因此在稳定期COPD不应吸入NO。同样，肺高压治疗指南不推荐使用内皮素调节剂治疗COPD相关性肺动脉高压，直到安全性和有效性等问题得到明确为止。

（8） 吗啡类药物：阿片类药物在治疗严重COPD患者的气喘症状中可能有效。目前的资料还不清楚吸入性阿片类药物是否有效。但研究表明吗啡可导致严重的副作用，因而仅应该在少数敏感患者中使用。

（9） 其他：奈多罗米钠和白三烯调节剂因为没有经过足够的评估因而不推荐在COPD患者中使用。抗TNF-α抗体治疗还可导致肿瘤和肺炎。没有证据表明中草药在治疗COPD中有效。

（三） 非药物性治疗方法

1. 肺康复

肺康复的主要目的是减少症状、提升生活质量、增加日常活动能力和保持参与生活的心情。

表1-9　肺康复的作用

有效的康复锻炼最短需持续6周，疗程越长，效果就越明显。许多医师建议不能系统性参加康复计划的患者采用自行锻炼的方式（例如每天行走20分钟）。

（1） 肺康复的内容：肺康复的内容差异很大，但一个全面的计划应包括运动训练、戒烟、营养咨询和教育。运动训练：运动耐力可用蹬车测功装置判断，测定的生理学变量包括峰值氧耗、最大心率和最大做功。不那么复杂的方法是6分钟步行距离。锻炼的频率从每日1次到每周1次不等，每次时间10～45分钟。强度从50%峰值氧耗到最大可耐受的运动量。锻炼计划的时间没有规定，但发现次数少于28次较更长的时间效果较差。

表1-10　选择肺康复患者的几点重要考虑

在许多训练计划中，患者被鼓励行走至他们的体力能耐受的最大距离，然后休息，之后继续步行直到满足20分钟的既定锻炼时间。只要可能，耐力锻炼的强度是60%～80%的最大体力负荷。对体力严重受限的COPD患者，可用手扶轮椅的方法进行行走锻炼，既可增加行走距离，又可减轻气喘症状。其他可改善预后的锻炼方法包括锻炼时吸氧或同时吸入氦混合气体。有些计划还纳入了上肢锻炼。虽然没有临床研究支持常规纳入上肢锻炼的好处，但在因病情严重、不能采取其他锻炼方式的患者，或呼吸肌衰弱的患者，上肢锻炼也许是有效的。在有氧锻炼的基础上，增加上肢肌肉的锻炼或其他力量训练，在提高力量上是有效的，但并不能改善生活质量或运动耐力。如果在一个全面肺康复计划的基础上加上吸气肌的锻炼，或可提供额外的益处。

（2） 教育：多数肺康复计划含有教育内容。最重要的内容包括：戒烟、COPD的基础知识、常用的治疗方法、特殊的治疗方法、自我管理的技巧、减轻气喘的策略、对何时需要寻求医疗帮助的建议、急性加重期的自我管理和决策、高级指导和临终相关的内容。教育的内容视患者的病情而定。教育对于病情改善所起的作用还不确定。

（3） 评估和随访：在肺康复计划中的每一位患者都应进行基础水平评估和预后评估，以定量评价获益的多少和估计预期进步的水平。

表1-11　肺康复计划中患者基础水平评估和预后评估的内容

表1-11中内容（1）、（2）在选择患者和了解基础水平方面是重要的，但在预后评估中不起作用。表中（3）、（4）、（5）用于基础及预后评估。健康状况评估有几种评分表可以用，包括某些为呼吸系统疾病患者特殊设计的评分表，如慢性呼吸系统疾病问卷、圣乔治呼吸问卷、慢性阻塞性肺疾病评估测试等。健康状况也可利用现有的问卷进行评估，例如“医学预后研究简表”。“医院焦虑和抑郁评分表”和“精神疾病患者的社区医疗评估问卷”也被用于改进发现与治疗具有相关疾病的患者。

（4） 营养学指导：约有25%的GOLD 2至GOLD 4肺功能分级的患者身体质量指数（BMI）和去脂体重（fat free mass）降低。BMI降低是COPD死亡的独立危险因素。目前的证据表明单纯增加营养是不够的。增加热卡摄入应与运动相结合。营养补充剂（如肌酐）不能在肺康复的基础上获得额外的收益。伴有体重减低的COPD患者使用同化激素增加了体重和瘦体重（lean body mass），但几乎不能增加运动能力。

2. 其他治疗

（1） 氧疗：静息下严重低氧的慢性呼吸衰竭患者使用长时间氧疗（每日超过15小时）可提高生存率。如果患者具有:①三个星期内有两次动脉氧分压≤55mmHg或氧饱和度≤88%；②如果动脉氧分压在55～60mmHg范围内，或氧饱和度为88%，但伴有肺高压、提示心力衰竭的外周水肿或红细胞压积>55%，应考虑长期氧疗。乘飞机旅行对多数慢性呼吸衰竭的患者是安全的，但最好使飞行期间氧分压高于50mmHg。可使用鼻导管以3L/min供氧，或用文丘里面罩以31%的浓度供氧。静息下氧分压大于70mmHg的患者一般来说可不用氧气乘坐飞机。

（2） 呼吸机支持：无创通气（NIV）在稳定期COPD患者中的使用越来越多。在白天存在高碳酸血症的患者中，联合使用NIV和长期氧疗可能有所帮助。该方法可改善生存，但对生活质量没有帮助。对COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者，CPAP的益处是显而易见的，不仅可改善生存，还可减少入院的风险。

（3） 外科手术治疗：肺减容术（LVRS）可减少肺的过度充气，使呼吸肌有更多的活动余地。另外，LVRS还可增加肺的弹性回缩力，从而提高呼气流速和减少急性加重。外科较内科治疗更佳的效果尤其体现在上叶肺气肿和低活动能力的患者。对于严重的上叶肺气肿患者和那些康复治疗后运动能力仍低下的患者，LVRS可较内科治疗改善生存（39.7%vs.54%）。但在肺康复后运动能力较佳的患者，LVRS不能改善生存，但可提高健康相关的生活质量和进一步提高运动能力。在FEV1≤20%预计值的严重肺气肿患者、CT显示为均一性肺气肿的患者或DLco≤20%预计值的患者，LVRS的死亡率较内科治疗高。

（4） 经气管镜肺减容术（BLVR）：在严重气流受限患者（FEV1 15%～45%预计值）、CT显示为不均一性肺气肿的患者、肺过度充气（TLC>100%且RV>150%预计值）的患者，BLVR可中等程度地提升肺功能、运动耐力和改善症状。代价是急性加重次数可能增多、肺炎和咯血的风险增加。需要在最佳手术技术和适应人群方面进一步研究。

（5） 肺移植：在严重COPD患者，肺移植可提高生活质量及活动能力。常见的并发症是急性排异，闭塞性细支气管炎，包括CMV、真菌、细菌在内的机会性感染和淋巴细胞增生性疾病。可推荐的患者是那些BODE指数超过5的COPD患者。可列入等待名单的标准是BODE指数在7～10之间、具有至少一项以下特点：

表1-12　可列入肺移植名单的指征

（6） 肺大泡切除：大泡性肺气肿的大泡切除是较老的技术。肺高压、高碳酸血症和严重的肺气肿不是该手术的绝对禁忌证。

四、 稳定期COPD的治疗

（一） 稳定期COPD的治疗目标

图1-4　稳定期COPD的治疗目标

（二） 稳定期COPD的评估

一旦COPD得到诊断，就要进行评估（见前文“COPD的评估”）。

（三） 稳定期COPD的治疗

治疗为基于评估的个体化治疗，目的是减少症状和未来的风险。

1. COPD的非药物疗法

表1-13　COPD的非药物疗法

发现并减少危险因素的暴露：吸烟，职业性暴露，室内和室外空气污染。

2. 药物治疗

目的是减轻症状、减少发作次数和严重程度、提高健康水平和运动耐力。但目前的药物不能改变肺功能的长期下降趋势。

表1-14　根据个体化的症状和急性加重风险评估的初始COPD治疗方案

续表1-14

（1） 关于支气管舒张剂：对于β2受体激动剂来说，长效剂型优于短效者。如果症状用单一药物控制不佳，可联合使用β2受体激动剂和抗胆碱药。从效果和副反应考虑，吸入性支气管舒张剂较口服剂型为优。由于茶碱的低效和副作用多的特点，只有在没有条件长期使用支气管舒张剂的情况下才使用茶碱。

（2） 关于糖皮质激素和磷酸二酯酶-4抑制剂：推荐在重度到极重度COPD患者和长效支气管舒张剂不能控制的反复发作AECOPD的患者中,长期使用吸入性糖皮质激素。不推荐长期口服激素。不推荐长期单用吸入性糖皮质激素治疗COPD，因其疗效不如吸入激素联合长效β2受体激动剂。罗氟司特可用于慢性支气管炎、重度到极重度COPD和长效支气管舒张剂不能很好控制急性加重的患者，用于减少急性加重。

（四） 监测和随访

COPD的常规随访很重要。监测的内容包括症状的变化和气流受限的客观指标，并以此变化作为更改治疗和发现并发症的依据。

肺功能测定每年至少1次以发现肺功能快速下降的患者。COPD评估测试（CAT）这样的问卷可每2～3个月进行1次。每次随访时需要了解吸烟状况，强烈建议减少危险因素暴露的措施。对用药情况的监测：每次随访时都需要了解用药状况。测定肺功能和CAT评分虽然有用，但不完全可靠，因为临床好转的程度并不能被足够敏感地反映出来。因此，下列问题在发现患者是否有所好转方面是有帮助的：你注意到治疗开始以后有什么不同吗？如果你感觉好一些了，是气喘症状好转了？还是可以做更多的事情了？还是睡眠改善了？请描述你感觉到哪方面的不同。这些变化对你而言是有价值的吗？对急性加重历史的监测：评价急性加重的频率、严重程度和可能的诱因。需要了解例如痰量增加、气喘急性加重和脓性痰等情况。急性加重的严重程度可由支气管舒张剂、激素的使用次数增加和抗生素使用而被估计出来。需要记录住院的时间、是否进入ICU和是否使用机械通气支持。对合并症的监测主要着眼于发现和治疗这些情况。

图1-5　稳定期COPD的治疗流程

（五） COPD患者的手术问题

术后肺部并发症是COPD患者手术的重要并发症。它的重要性和发生率可以和术后心脏并发症相比。危险因素包括吸烟、一般状况不佳、年龄、肥胖和COPD的严重程度。手术部位越靠近横膈就越易产生并发症。多数研究还认为，硬膜外麻醉或腰麻的风险较全身麻醉低。术后肺部并发症的种类包括肺部感染、肺不张和气流受限加重，它们都具有导致急性呼吸衰竭的潜在可能。对肺切除术来说，患者的危险因素可由详细地了解病史、体检、胸部影像和肺功能测定而发现。COPD患者需进行详细的测试，包括支气管舒张剂前后的肺功能、静态肺容量、弥散功能和静息下的动脉血气。由于肺功能差而具有高度危险的COPD患者，还需进一步评价肺灌注情况和运动能力。肺叶切除的手术决策要与外科医师、呼吸科医师、全科医师以及患者商量后决定。为防止术后出现肺部并发症，稳定期的COPD患者如果出现伴或不伴有运动能力受限的症状，则需要在外科手术前积极治疗。如果存在AECOPD，外科手术需要推迟。

五、 急性加重的治疗

（一） 诊断

AECOPD指的是COPD患者发生的急性事件，特点为呼吸道症状的加重已经超过了每日正常变异范围，需要在治疗上作出改动,以对应这种变化。诊断主要依据患者的临床表现。AECOPD需要与肺炎、肺栓塞、充血性心力衰竭、心律失常、气胸和胸腔积液鉴别。

（二） 发病机制

AECOPD最重要的原因是呼吸道感染。支气管镜研究显示，在AECOPD时至少有50%的患者的下呼吸道存在细菌。但这些患者的相当一部分在稳定期也存在下呼吸道细菌定植。空气污染是一个原因，但是约有1/3患者的急性加重原因不明。中断维持治疗也是导致AECOPD的原因。

（三） 评估

对急性加重的评估基于患者的病史、临床表现和实验室检查结果。

1. AECOPD的病史评估

表1-15　AECOPD的病史评估

2. AECOPD的体征评估

表1-16　AECOPD的体征评估

3. AECOPD的实验室评估

表1-17　AECOPD的实验室检查评估

（四） 住院的指征

表1-18　AECOPD患者的住院指征

（五） 治疗严重但非致命性AECOPD

1. 支气管舒张剂

虽然没有临床研究的支持，短效β2受体激动剂或/和短效抗胆碱药是治疗AECOPD的最常用选择。吸入长效制剂（无论是长效β2受体激动剂或是抗胆碱能药物）联合或不联合吸入糖皮质激素的效果未经正规临床研究评估。茶碱可作为对短效支气管舒张剂效果不佳的患者的二线用药。

2. 全身糖皮质激素

全身糖皮质激素可缩短恢复时间，改善肺功能和血气指标，减少早期复发、治疗失败和长期住院的风险。推荐使用泼尼松龙30～40mg/d，疗程10～14天。口服泼尼松龙是更好的选择。雾化吸入布地奈德可作为治疗AECOPD的口服激素的替代之选。

3. 抗生素

有限的数据支持在伴有咳嗽加重和脓性痰增加的中到重度AECOPD的患者使用抗生素。血清前降钙素Ⅲ是细菌感染的特异性标志物，可作为选择抗生素时的参考。对于需要使用机械通气的患者，经验性使用抗生素可降低死亡率和院内获得性肺炎的发生率。抗生素的疗程一般为5～10天。

图1-6　AECOPD使用抗生素的指征

4. 氧疗

氧疗是治疗的关键，目标是使氧饱和度达到88%～92%。开始氧疗后30～60分钟需进行血气测定以确保在氧饱和度达到目标后，二氧化碳无潴留。文丘里面罩（高流量装置）在给氧精确性方面较鼻导管更优，但在耐受性方面稍差。

图1-7　文丘里面罩

5. 通气支持

通气支持具体见图1-8，图1-9。

图1-8　无创和有创通气支持的适应证

图1-9　AECOPD治疗的具体流程

（六） 出院的指征和随访

出院的指征及流程见表1-19至表1-21。

表1-19　AECOPD出院需要达到的标准

续表1-19

表1-20　AECOPD患者出院时需完成的工作清单

表1-21　COPD随访时需要评估的项目

六、 COPD与合并症

COPD与合并症的治疗见表1-22。

表1-22　COPD与合并症

续表1-22

全球哮喘创议（GINA）计划于1993年发端，主要目的是为哮喘的管理提供建议。2006年，GINA强调了治疗策略的制订应以临床控制程度为依据和目标，而非疾病的严重程度，获得了良好的治疗效果。以后GINA每年都有改进。未来几年中GINA所面临的挑战，是如何在基层和欠发达地区推广应用GINA的哮喘管理体系。本指南是哮喘处理的一个综合性计划。

一、 影响哮喘的因素和哮喘的发生机制

（一） 影响哮喘发展和表现的因素

影响哮喘发展和表现的因素见图2-1。

图2-1　影响哮喘发展和表现的因素示意图

（二） 哮喘的发生机制

1. 哮喘的发生的一般机制

（1） 气道炎症：哮喘的临床表现多种多样，但所有哮喘的气道炎症都是相似的。虽然有些哮喘症状为间歇发作，但气道炎症持续存在。有些患者为过敏性哮喘，有些为非过敏性的，另一些是阿司匹林诱导的，但气道炎症的情况相似。多数患者的所有气道均有累及，包括上呼吸道和鼻腔。但气道炎症的生理学影响最显著的部位是在中等大小的气道。

（2） 炎症细胞：在过敏性疾病中出现的炎症特征也存在于哮喘。活化的肥大细胞、增多的EOS、天然杀伤细胞、Th2细胞均有增加。它们释放与炎症有关的介质。气道结构细胞也可产生炎症介质并在炎症的持续存在中扮演重要作用。相关的炎症介质目前发现的已经有100多种。

（3） 气道结构的变化：通常被称为气道重塑。部分表现与疾病的严重程度相关，并可导致不可逆的气道狭窄。这些变化代表着慢性炎症的修复反应。

（4） 病理生理：气道狭窄是各种致病机制的最后共同通道。导致气道狭窄的因素有气道平滑肌收缩、气道水肿、气道壁增厚和黏液过度分泌。

（5） 气道高反应性：是哮喘具有特征性的功能方面的异常。在常人无反应的刺激，可导致哮喘患者的气道狭窄。气道高反应性与炎症和气道的修复过程有关，治疗能使之部分逆转。机制不明。

2. 哮喘发生的特殊机制

（1） 急性加重：哮喘症状的短期恶化可在暴露于危险因素后发生，例如体育锻炼、空气污染、特殊的天气例如雷暴雨。更长时间的症状加重通常是由于上呼吸道病毒感染引发的，特别是鼻病毒和呼吸道合胞病毒，或由接触致敏原诱发。症状可持续几天至数周。

（2） 夜间哮喘：机制还不完全清楚。可能与激素，例如肾上腺素、皮质激素和褪黑素的昼夜节律有关，与神经机制例如胆碱能神经的张力也有一定关系。有发现气道炎症在夜间加重的现象，这可能表明内源性抗炎机制在夜间有自发减弱的现象。

（3） 不可逆的气流受限：有些严重哮喘患者的进行性气流受限现象在目前的治疗下并不完全可逆。这反映了慢性哮喘的气道结构的变化。

（4） 难治性哮喘：部分患者疗效差，对糖皮质激素不敏感的原因还不清楚。依从性不佳、心理问题和特殊的基因都是原因之一。许多患者从症状伊始就为难治性哮喘，并非从轻症哮喘发展而来。虽然病理表现与其他类型的哮喘大致相似，但小气道的中心粒细胞浸润更为多见，结构性异常也更多。

（5） 吸烟和哮喘：吸烟可使哮喘变得难以控制。急性发作、住院次数更多，肺功能下降更快，死亡率也更高。吸烟的哮喘患者气道中的炎症以中性粒细胞浸润为主，临床上对糖皮质激素的反应很差。

二、 诊断

（一） 临床诊断

1. 症状和体征

临床诊断多来自于症状，例如间断发作的气喘、哮鸣、咳嗽和胸部紧张感。过敏原暴露后发生的气喘、症状随季节的变化、哮喘和过敏性疾病的家族史对诊断也很有帮助。在哮喘诊断中可考虑提出以下问题：

（1） 患者发作时伴有哮鸣吗？

（2） 患者在夜间有扰人的咳嗽问题吗？

（3） 患者在体育锻炼后会出现哮鸣现象或咳嗽吗？

（4） 在接触空气致敏原或污染物后，患者有过哮鸣、胸部紧张感或咳嗽吗？

（5） 患者的感冒症状有“往下蔓延到胸部”并持续10天以上才缓解的现象吗？

（6） 使用哮喘药物后患者的症状会有所好转吗？

体征：哮喘的体征是因人而异的。多数阳性体征表现为哮鸣音，但有些患者尽管存在显著的气流受限，却没有哮鸣音，或仅仅在用力呼气时才可闻及。

2. 特殊类型哮喘的临床诊断

（1） 咳嗽变异性哮喘：主要症状为慢性咳嗽。在儿童这种类型的哮喘尤其常见，经常在夜间加重，如果在日间对患者进行评估则一切正常。对于这些患者，肺功能的变异率、气道反应性测定和痰嗜酸性粒细胞检测就显得尤为重要。咳嗽变异性哮喘需要与所谓的嗜酸性粒细胞性支气管炎进行鉴别，后者虽有咳嗽和痰嗜酸性粒细胞增高的表现，但肺功能指标正常，也不具备气道高反应性。其他要考虑的是ACE抑制剂导致的慢性咳嗽、胃食道反流、鼻后滴漏、慢性鼻窦炎和声带功能障碍。

（2） 运动导致的支气管痉挛：对多数哮喘患者来说，运动是重要的诱发因素。对有些哮喘患者，运动是诱发哮喘的唯一因素。症状多在运动结束以后5～10分钟后出现，很少有在运动中出现症状者。症状通常在30～45分钟后自行缓解。有些形式的体育运动，例如跑步，更容易诱发症状。干冷的空气较温暖潮湿的空气更易诱发。出现症状后吸入短效β2受体激动剂，如果症状迅速缓解，则支持哮喘的诊断。如果在运动前吸入短效β2受体激动剂能够起到预防作用，也支持哮喘诊断。对于运动是唯一诱发症状的患者，如果诊断还有疑问，可以进行运动试验。临床上简便易行的检查是8分钟跑步试验，可藉此确切地诊断哮喘。

（二） 诊断和监测涉及的检查

哮喘的诊断通常基于典型的症状，但客观检查对诊断极其重要。许多方法被用于评估气流受限，但在5岁以上的患者所用的被广为接受的两种方法分别是一秒用力呼气容积（FEV1）和呼气峰值流速（PEF）测定。

图2-2　哮喘诊断的一般流程

1. 支气管舒张试验（可逆性测定）

该试验是在吸入200～400μg沙丁胺醇（salbutamol，舒喘灵）前后测定FEV1的改善率，或在吸入糖皮质激素以后间隔几天或数周测定FEV1的变化。利用可逆性测定诊断哮喘的标准是：在吸入支气管舒张剂后FEV1数值增加原有的12%和200mL（两个标准同时满足）。但是多数哮喘患者，尤其是正在接受治疗的患者，该检查的结果是阴性。也就是说，该检查的敏感性不足。推荐在患者随访时多次进行该项检查。肺功能检查具有可重复性，但与患者的主观努力有关。因此需对患者指出正确的检查要领。取三次检查的最佳值作为最终结果。

图2-3　支气管舒张试验判断标准

2. 峰流速（PEF）变异率测定

峰值呼气流速测定在哮喘的诊断和监测中都很重要。现代PEF测定仪是相对廉价的塑料制品，便于携带，适于患者家庭监测。

图2-4　机械式（左）和电子式（右）峰流速仪

图2-5　PEF测定判断标准

但是，PEF的测定并不等同于FEV1等其他肺功能参数。PEF倾向于对气流受限估计不足，因为用不同的PEF测定仪所获得的结果不同，且PEF的正常值范围过大。PEF最好与患者本人既往的数据相比较，且坚持使用同一个PEF测定装置。以患者未发作时的最佳值作为参考值，用以监测疗效。PEF同样需要医生就技巧问题向病人强调，因为该检查结果与主观努力有关。PEF测定通常应该在病人晨起后立即测定，因为在用药之前的这项测定反映的是患者每天的最低值。在睡觉前也需再次测定PEF，因为此时PEF通常较高。PEF昼夜变异率的算法是将两者的差值除以两者平均值所得到的百分比。1～2周内的PEF变异率可以求得平均值。另一个用来表示PEF变异率的方法是，将1周或以上晨起后PEF最低值除以最近得到的最佳值的百分率。后者是临床所用的最佳PEF参数，因为它仅需要每日1次读数，与气道高反应性的相关性较其他任何参数都好，计算也简便。PEF的意义在于：首先，肯定哮喘的诊断。PEF在吸入支气管舒张剂后增加60L/min或较吸入前增加20%，或PEF昼夜变异率超过20%，可考虑诊断支气管哮喘；其次，PEF可提高哮喘控制的水平，特别是在部分自觉症状不明显的患者；最后，发现诱发哮喘的环境（包括职业）因素。

3. 支气管激发试验

对于症状提示哮喘而肺功能正常的患者，可以用吸入乙酰甲胆碱或组胺的方法测定气道反应性。该检查敏感性高而特异性差。这表示阴性结果可排除哮喘，而阳性结果并不意味着肯定是哮喘。测定结果用可导致FEV1下降20%的药物浓度来表示。

4. 气道炎症的无创指标

呼出气NO和CO可作为反映气道炎症的无创指标。在未经吸入性糖皮质激素治疗的哮喘患者，其呼出气NO浓度增加。由于其特异性的关系，尚不能作为辅助诊断哮喘的指标，但可以反映疗效。

5. 过敏的评估

包括过敏原皮试和血清特异性IgE的测定，有助于发现哮喘的危险因素。血清特异性IgE测定并不比过敏原皮试更可靠，而且更昂贵。

三、 支气管哮喘的治疗

成人支气管哮喘的治疗

哮喘治疗的目的是达到并维持临床控制。药物可分为控制药物和缓解药物。控制药物是在每日基础上使用的长效制剂，主要通过其抗炎效应，包括吸入性或系统性糖皮质激素、白三烯调节剂、长效吸入性β2受体激动剂联合吸入性糖皮质激素、长效茶碱、尼多酸钠（cromones）和IgE抗体。吸入性糖皮质激素是最有效的控制药物。缓解药物：按需使用的短效药物，用以缓解支气管痉挛、减轻症状，包括短效的吸入性β2受体激动剂、吸入性抗胆碱药、短效茶碱和短效口服β2受体激动剂。

（一） 控制药物

1. 吸入性糖皮质激素

该药可减轻哮喘症状、提高生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少发作次数和降低哮喘的死亡率。但它不能治愈哮喘，如果停用，会导致部分患者在数周或数月之内复发。吸入性糖皮质激素在效果和生物学利用度上有所不同，但由于它们相对平坦的剂量-效果关系，没有发现这些不同与临床效果之间的关系。多数情况下，吸入性糖皮质激素在较低剂量下就可获得疗效，剂量相当于每日400μg布地奈德。增加剂量，所获得的额外收益有限，但副作用却增加了。吸烟可降低吸入激素的有效性，因此对于吸烟患者，需用更高的激素剂量。为了达到临床控制的目的，常用的方法是联合其他种类的控制药物，而不是增加吸入激素的剂量。但有些严重的哮喘患者可从较高剂量的吸入激素中获益。

副反应：局部反应包括口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、上气道刺激引起的咳嗽。可在用药后漱口以减少副反应。使用在肺部活化的药物如环索奈德和倍氯米松，减少药物在咽部沉降的装置，有助于减少副反应。吸入激素的全身副作用在不同种类的药物之间有所不同。有研究认为，等效剂量的环索奈德、布地奈德和氟替卡松的全身副反应较少。目前的证据表明，成人患者每日布地奈德剂量在400μg以下不会引起全身副反应。没有证据表明吸入性糖皮质激素会增加肺部感染的风险，包括肺结核，因此活动性肺结核不是使用吸入性糖皮质激素的禁忌证。

表2-1　成人吸入激素的等效剂量

2. 白三烯调节剂

包括白三烯受体拮抗剂（孟鲁斯特）和5-脂氧酶抑制剂（齐留通）。白三烯调节剂有弱的支气管扩张作用，可改善咳嗽症状，改善肺功能，减轻气道炎症和减少哮喘急性发作。作为控制药物，白三烯调节剂的作用较吸入激素弱。在已经使用吸入激素的患者改用白三烯调节剂，可导致症状加重。但与激素联合，可减少激素的用量，加强对哮喘的控制。作为激素的联合治疗，白三烯调节剂的地位不如β2受体激动剂。

副反应：耐受性一般良好。齐留通可能引起肝毒性。

3. 长效吸入性β2受体激动剂

包括沙美特罗和氟莫特罗。不应单药使用，因其不具备抗炎效应。与吸入性糖皮质激素联用时效果最佳。这种联合使用的方式最常见的场合是在中等剂量的吸入性糖皮质激素单药不能达到控制时。联合用药的疗效导致了复合吸入制剂的产生。复合制剂与两者单独用药一样有效。另外，氟莫特罗和布地奈德的组合能同时用于控制和缓解治疗。复合制剂也可用于运动哮喘的预防，此时较短效β2受体激动剂控制症状的时间更长。

副反应:长效吸入性β2受体激动剂在心律失常、肌肉震颤和低血钾方面的副作用较口服剂型少。

4. 茶碱

茶碱是一种支气管舒张剂，低剂量时具有抗炎作用。不清楚茶碱是否能作为长期控制用药。在单用吸入激素不能良好控制的患者，茶碱可作为联合用药。在这些患者，撤除缓释茶碱可导致哮喘症状加重。作为联合用药的一种，茶碱的作用不如长效吸入性β2受体激动剂。茶碱的临床应用由于它的副作用（特别是在每日10mg/kg时）而受到限制。

副反应包括胃肠道症状、腹泻、心律失常、抽搐甚至死亡。最常见的副作用是恶心和呕吐。

5. 色甘酸钠（Sodium cromoglycate）和奈多罗米钠（nedocromil sodium）

缺乏成人患者长期用药的资料。

6. 长效口服β2受体激动剂

使用的场合较少，在需要额外的支气管舒张作用时使用。

7. IgE抗体

奥玛珠单抗仅限于血清IgE增高的过敏性患者，在吸入激素用药后控制不佳者。作为联合用药，IgE的安全性良好。

8. 全身激素

口服激素较肌肉和静脉途径的激素具有更少的盐皮质激素效应，相对更短的半衰期，对横纹肌的不良反应更小。副反应包括骨质疏松、高血压、糖尿病、肥胖、下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的抑制、白内障、青光眼、皮肤变薄、肌肉退化。每个长期应用全身激素的患者都应采取预防骨质疏松的措施。口服糖皮质激素的撤除可导致肾上腺皮质功能不全的症状和基础疾病的复发，例如Churg-Strauss综合征。

9. 口服抗过敏药

有些国家使用几种口服抗过敏药治疗轻到中度的过敏性哮喘，包括曲尼斯特、瑞吡司特、他扎司特等。总体上说，它们的抗哮喘作用有限。

10. 其他控制药物

氨甲喋呤（MTX）作用较弱，但副反应（胃肠道症状、肝毒性、弥漫性肺浸润、血液学副反应和致畸作用）的发生率较高。环孢霉素和金制剂在部分患者有效。大环内酯类药物有减少激素用量的作用，但该作用可能是因为大环内酯类减慢了激素的代谢。不推荐静脉使用免疫球蛋白。在严重的哮喘中，不推荐使用TNF-α单抗。

11. 过敏原特异性的免疫治疗

在成人哮喘患者作用有限。了解致敏原后进行脱敏治疗的目的是诱导耐受，可减轻症状、减少用药的需求，改善致敏原特异性和非特异性的气道高反应性。特异性免疫治疗只有在严格的去除环境因素和正规的药物治疗后仍无效的情况下才考虑。尚无研究比较特异性免疫治疗与药物治疗的疗效。不支持使用多种过敏原进行免疫治疗。

（二） 缓解药物

1. 短效吸入性β2受体激动剂

用于急性加重时缓解支气管痉挛，或在运动诱发的哮喘前作为预防药物使用。包括沙丁胺醇（舒喘灵，万托林）和特布他林（喘康速）。短效β2受体激动剂应使用能控制症状的最小剂量和最少频次。使用剂量增加，特别是日间使用剂量增加，提示哮喘控制不佳，需要重新对治疗进行评估。同样，在哮喘急性发作时短效β2受体激动剂若不能取得快速、稳定的缓解作用，则可能是需要口服激素的适应证。

2. 全身糖皮质激素

虽然全身激素通常不被认为是一种缓解症状的药物，但它们在治疗哮喘严重急性发作时意义重大。哮喘急性发作中激素起作用的时间需要4～6小时。口服激素的效果与静脉氢化可的松相同，因而更乐于被使用。典型的用药例子是强的松每日40～50mg，持续5～10天。症状好转并且患者的肺功能指标已经接近个人最佳值的时候，可考虑停用或减少口服激素的用量，而吸入糖皮质激素仍需不间断地使用。

副反应：短期高剂量全身激素的副反应并不常见。

3. 抗胆碱药

哮喘中使用的抗胆碱药包括异丙阿托品和氧托溴铵（oxitropium bromide）。异丙阿托品的效果较短效β2受体激动剂稍差。它与短效β2受体激动剂联用效果可以相加。长期治疗的地位还未经确认。

副反应包括口干、口苦。没有证据表明它能对黏液分泌产生不良影响。

4. 茶碱

短效茶碱的作用是缓解哮喘症状。茶碱在治疗哮喘急性加重中的地位有不同的意见。在使用短效β2受体激动剂的基础上使用茶碱没有取得额外的支气管舒张作用，但它可以改善呼吸驱动力。

副反应：已经使用长效茶碱的患者无需再使用短效茶碱，除非了解到茶碱血浓度尚未达标。

5. 口服的短效β2受体激动剂

无法使用吸入制剂的患者可选用口服剂型。但它们的副反应发生率较高。

儿童支气管哮喘的治疗

吸入疗法是儿童哮喘的主要治疗。几乎所有儿童都能在教育后有效使用吸入装置。通常来说，MDI配合储雾罐比雾化吸入治疗更方便、更有效，副作用也更少。

表2-2　选择装置的策略

储雾罐的作用包括可使大的颗粒沉积下来，从而减少经口腔和胃肠道的吸收，也有助于减少咽喉部的药物不良反应。在急性哮喘发作期，MDI的使用需配合储雾罐来完成。如果没有市售的储雾罐，可以自制。雾化吸入的方法主要用于不能使用吸入装置的儿童。严重哮喘发作时常使用雾化吸入，虽然MDI联合储雾罐同样有效。

图2-6　MDI、储雾罐配面罩及其使用方式

图2-7　MDI、储雾罐配吸嘴（旁边配有备用面罩）及其使用方式

（三） 控制药物

儿童使用的控制药物包括吸入和全身糖皮质激素、白三烯调节剂、长效吸入性β2受体激动剂、茶碱、尼多酸钠和口服长效β2受体激动剂。

1. 吸入性糖皮质激素

最有效的控制药物是吸入激素。

表2-3　不同吸入性糖皮质激素的等效剂量（用于5岁以上的儿童）

研究表明，5岁以上的儿童在使用低剂量（例如每日100～200μg布地奈德）吸入性糖皮质激素后，临床症状、肺功能数据均能得到迅速改善。轻度疾病用该剂量的激素可得到良好控制。症状和肺功能的改善是迅速的（1～2周以后），虽然要在气道高反应性方面做到最大的改善需要更长时间（例如几个月），有时是更大剂量的治疗。停止激素治疗可在几周或几个月时间内出现症状的恶化。5岁以下的患者，使用储雾罐吸入低剂量激素可在大多数患者获得近乎最满意的疗效。(www.chuimin.cn)

副反应：研究的对象基本是5岁以上的儿童。虽然在所有种类的高剂量激素组都有发育延迟的现象，但成人时的身高没有受到影响。吸入激素并未使儿童的骨折风险增加，骨的矿物代谢也没有发生改变。但全身激素的应用增加了骨折的风险。每日200μg或以下剂量的布地奈德未影响下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）的功能。高剂量时HPA的功能有轻微的改变。现在还不知道这种改变的意义。没有发现吸入激素会增加儿童白内障的风险。口腔念珠菌病在使用局部或全身激素的儿童中很少发生。这种现象的产生更可能与抗生素、高剂量吸入和吸入装置有关。储雾罐减少了这种并发症的发生率。漱口也是有效的措施。声音嘶哑的发生率未见明显上升。每日布地奈德剂量500μg、持续3～6年，未发现皮肤淤斑的发生率增加。下呼吸道感染，包括肺结核的发生率也没有增加。

2. 白三烯调节剂

对于5岁以上的儿童是有效的，但不如低剂量的吸入性糖皮质激素。作为低剂量吸入性糖皮质激素的补充，白三烯调节剂可使病情得到进一步的控制。对于中度持续性哮喘吸入激素和白三烯联合使用的疗效不如将吸入激素的剂量增加到“中等剂量”的方法有效。对于儿童的中-重度持续性哮喘，孟鲁斯特的联用并不能减少吸入激素的用量。对于5岁以下的儿童，除了上述作用外，白三烯调节剂能减少2～5岁儿童病毒诱导的哮喘发作。

3. 长效吸入性β2受体激动剂

长效β2受体激动剂在5岁以上的儿童主要作为吸入激素控制不佳的哮喘的联合控制，此外还作为剧烈运动前的预防性单一用药。应避免将长效吸入性β2受体激动剂作为单一药物长期使用。推荐使用将糖皮质激素与长效β2受体激动剂合二为一的装置。对于5岁以下的儿童，长效β2受体激动剂未得到充分评估。

副反应：虽然吸入性长效β2受体激动剂安全性良好，但由于它在减少急性发作上作用不明显，因此当需要使用超过一种控制药物时，不作为推荐。如果需要使用，必须是作为吸入性糖皮质激素的联用药物。

4. 茶碱

对于5岁以上的儿童，茶碱是一种有效的单一治疗药物，也可作为与激素的联合用药。它与安慰剂在控制日间和夜间症状和改善肺功能方面有显著性差异。对运动导致的支气管痉挛也有保护作用。在用激素治疗的严重哮喘儿童，联合使用茶碱可增强对症状的控制，并减少激素的剂量。但茶碱的作用弱于低剂量的吸入性糖皮质激素。多数临床研究都是在茶碱浓度在有效范围内进行的，但进一步研究表明，茶碱作为控制药物的作用在更低的血浆浓度也有发生。

5. IgE抗体

6～12岁儿童的中-重度持续过敏性哮喘中，奥玛珠单抗是有效的，可减少发作，并提高生活质量。由于该药费用昂贵，建议在5次或5次以上住院，住院总时间超过20天的患者中使用该单抗。

6. 色甘酸钠和奈多罗米钠

在儿童哮喘长期治疗中的地位有限。

7. 长效口服β2受体激动剂

沙丁胺醇、特布他林的缓释剂型和班布特罗可减少哮喘的夜间症状。由于它们具有潜在的心血管系统刺激作用，导致焦虑和骨骼肌震颤，因而不建议使用。如果使用的话需要遵循个体化用药的原则。口服长效的β2受体激动剂几乎不能预防运动诱发的支气管痉挛。

8. 全身性糖皮质激素

在儿童仅限于治疗哮喘急性发作。

（四） 缓解药物

1. 短效吸入性β2受体激动剂

是最有效的支气管舒张剂，适用于治疗哮喘急性发作。与静脉和口服剂型相比，吸入药物起效更快，剂量更小，副作用也更少，并且吸入剂型可有效预防运动导致的哮喘，持续时间达0.5～2小时。口服药物主要用于不能使用吸入治疗的小儿童。

2. 抗胆碱药

不推荐在儿童中长期应用吸入性抗胆碱药。

图2-8　儿童哮喘治疗流程

四、 哮喘的管理和预防

进行哮喘管理需要明确目标以及了解达到这些目标的手段。

表2-4　成功的哮喘管理需要达到的目标

表2-5　为达到哮喘管理目标，需要进行的5个方面的工作

图2-9　哮喘的治疗手段与所力争达到的目标

（一） 良好的医患关系

有效的治疗需要在患者和医生之间建立良好的关系，目的是使患者获得有关的知识、信心和技能，并共同制定个体化的治疗方案，涉及自我监测、定期随访。这种方法被称为“在指导下的自我管理”，已经证明在哮喘患者中可减少发作次数。

表2-6　“指导下的自我管理”模式的关键特征

儿童的自我管理：哮喘儿童需要了解他们自身的状况。对儿童进行简单的教育被证明可显著减少再入院和发病的比例。对儿童来说，基于症状的管理方式比基于峰值流速的管理方式更有效。

（二） 发现并减少危险因素的暴露

预防措施需着眼于防止过敏性体质者发生哮喘。除了防止在宫内和出生后的烟草暴露外，其他防止哮喘发生的措施均未被广为接受。

哮喘急性发作可由多种因素引起，有时这些因素被称为“触发因素”，包括致敏原、病毒感染、空气污染物、药物等。减少暴露可减轻症状、减少用药。但许多患者的生活环境中广泛存在着多种物质过敏，杜绝暴露实际上是困难的，因此，药物在哮喘控制方面显得尤其重要。如果患者的哮喘得到了良好控制，他们对致敏原就显得不那么敏感。

1. 室内致敏原

户尘螨、动物皮毛、蟑螂和真菌是重要的室内致敏原，尚不清楚将患者置于一个少致敏原的室内环境是否能减少哮喘症状。但是针对单一抗原的措施不大可能获得哮喘的有效控制。

（1） 户尘螨

针对户尘螨的过敏是一个普遍存在的健康问题。由于户尘螨在室内许多地方孳生，减少它们的数量是困难的，而且几乎不可能清除。单一措施不可能减少螨虫抗原的暴露，也不可能减轻成人患者的哮喘症状。仅有少数报道认为使用防螨虫床罩可以减轻儿童的气道高反应性。目前，不推荐广泛使用防螨虫的措施。

（2） 宠物

完全防止宠物抗原接触是不可能的，因为这些抗原普遍存在，在室外也是如此。鼓励将带毛的宠物移出居所，虽然在永久性地移除宠物后，抗原在室内环境中的消失也可能需要几个月的时间。临床效果还未得到证实。

（3） 蟑螂

避免蟑螂抗原的接触包括减少其孳生的环境、限制其活动空间、化学控制方法和捕虫器。但这些措施在清除抗原方面只能起到部分作用。

（4） 真菌

真菌暴露与哮喘发作有关，清除长有真菌的物体可减少真菌的接触。在热带与亚热带气候，真菌由于环境中的水分，可在墙壁上生长，必要时进行墙壁的清洁。空调和除湿器的使用可将空气湿度减少到50%以下，且过滤掉大的真菌孢子。

2. 室外致敏原

花粉和霉菌不可能完全避免。处于花粉季节，关闭门窗可减少暴露。

3. 室内污染物

控制室内空气污染最有效的方法是禁烟。其他主要的室内污染物包括一氧化氮、氮氧化物、一氧化碳、二氧化碳、二氧化硫、福尔马林和生物因素（内毒素）。

4. 室外污染物

室外污染物加重哮喘的作用可能是通过放大致敏原的作用导致的。大气污染严重时（例如臭氧、氮氧化物、酸性气溶胶、颗粒状物）哮喘的发病率也增高。有时，特殊的气候（例如雷暴雨）可通过多种机制诱发哮喘，包括污染物、粉尘、致敏原的增加以及温度和湿度的变化。避免环境中的不利因素对于已经获得控制的哮喘患者来说通常是不必要的。对于哮喘症状难以控制的患者，可采取以下措施：避免在干冷的气候或空气污染严重的条件下进行激烈的体育活动，避免吸烟和被动吸烟，避免长期呆在使用空调的房间内。

5. 职业性暴露

职业性因素与相当一部分哮喘的发生有关。职业性哮喘治疗中很重要的方面，是早期发现职业中与哮喘有关的因素，以及避免过敏的患者进一步暴露于这些因素。一旦患者对职业致敏原致敏以后，仅需极低浓度的致敏原就足以产生症状，病情也会变得越发严重。在工业生产中去除致敏因素的作用，在哮喘治疗中的效果十分显著。

6. 食品和食品添加剂

食物过敏作为诱发哮喘的因素并不常见，主要见于儿童。当发现致敏食物后，避免接触可减少有关的哮喘急性发作。亚硫酸盐可引起哮喘急性发作。其他食品添加剂如柠檬黄（yellow dye tartrazine）、安息香酸盐（benzoate）和谷氨酸钠,引起哮喘发作的可能性不大。

7. 药物

阿司匹林和NSAID可在敏感的个体引起严重的哮喘急性发作，需要在有此病史的患者中严格避免。部分证据表明扑热息痛可增加儿童以及成人哮喘和喘鸣的风险，但有待进一步证实。β受体阻滞剂可增加支气管痉挛。在哮喘病人中使用此药物需要密切观察。

8. 流感疫苗

中重度哮喘患者应建议每年至少接种1次流感疫苗。如果普通人群被建议接种，则哮喘患者也需接种。灭活的流感疫苗对于成人和3岁以上的哮喘儿童来说是安全的，甚至难治性哮喘患者也是如此。但3岁以下的儿童如果通过鼻黏膜途径接种流感疫苗，则可导致哮喘急性发作的次数增加。

9. 肥胖

BMI的增高与哮喘发生率增高有关。这些患者如果减肥，可提高肺功能、改善症状、减少急性加重次数和提高健康水平。

10. 情绪应激

情绪应激可导致儿童及成人哮喘患者出现急性发作。极端的情绪表达（大笑、哭泣、愤怒和恐惧）可造成过度通气和低氧血症，从而导致气道狭窄。但是，此时需要排除完全是由于心理因素而引起这些症状的可能。

11. 其他可导致哮喘加重的因素

鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉经常与哮喘有关，因而需要治疗。在儿童，鼻窦炎的抗生素治疗可减轻哮喘的严重程度。但是，鼻窦炎和哮喘完全可以独立存在。细菌感染很少使哮喘加重。胃食道反流可加重哮喘，在儿童尤其如此。当反流控制以后哮喘有时可以好转。许多女性有经期哮喘加重的记录。女性怀孕期间，哮喘可以改善、加重、或维持原状。

（三） 哮喘的评估、治疗和监测

1. 哮喘的治疗流程

Step 1～Step 5的说明见本节中“哮喘的阶梯治疗”。

图2-10　哮喘的治疗流程

　　2. 哮喘的控制水平

表2-7　控制、部分控制和未控制的哮喘的标准

3. 哮喘的阶梯治疗

如果患者的哮喘尚未控制，就需要升阶治疗以达到控制。如果病情控制已达3个月以上，可以考虑降阶治疗，以找到可控制症状的最低剂量用药。如果哮喘为部分控制，则需考虑加强治疗。阶梯1至阶梯5（Step 1～Step 5）的说明如下：

（1） 阶梯1：按需使用缓解药物。针对的是未经治疗的、偶尔有短期（持续仅几个小时）日间症状（例如咳嗽、喘鸣、气短，每周发作次数为2次或2次以下）的患者。在发作间期，患者没有任何症状，肺功能正常，也没有夜间觉醒。推荐使用的药物是短效β2受体激动剂。也可考虑吸抗胆碱药、口服β2受体激动剂和茶碱，但它们起效较慢，副反应较多。

（2） 阶梯2：如果患者症状更加频繁，或有周期性发作，则要在按需使用的药物基础上加用控制药物。作为控制药物的最初选择，建议使用低剂量的吸入糖皮质激素。替代激素的药物有白三烯调节剂，特别适用于不能或不愿使用吸入激素的患者、由于持续性声音嘶哑而不能耐受吸入激素的患者和伴有过敏性鼻炎的患者。阶梯2是大多数未经治疗的哮喘患者最常用的治疗方案。如果最初的评估认为是严重的、控制不良的患者，治疗可由阶梯3开始。

（3） 阶梯3：缓解药物联合一或两种控制药物。推荐使用一种低剂量的吸入激素联合长效吸入性β2受体激动剂。由于两种药物有相加作用，因此低剂量的吸入激素通常已经足够。仅有在使用该方案3～4个月后仍不能达到控制要求的情况下才升级控制药物。

（4） 阶梯4：缓解药物联合两种或更多控制药物。只要有可能，阶梯3治疗方案未能控制的患者都需要由专家来对诊断进行评估，以发现其他疾病或导致哮喘难治的原因。常见的情况是，在中等剂量的吸入激素联合长效β2受体激动剂治疗3～6个月以后仍未获得控制，则需使用中到高剂量的吸入性糖皮质激素联合长效吸入性β2受体激动剂。但对多数患者，糖皮质激素由中等剂量增加到高剂量所得到的改善并不大。在激素和长效β2受体激动剂的基础上联用低剂量缓释茶碱，也可获得额外的疗效。

（5） 阶梯5：缓解用药加其他控制用药。在其他控制药物的基础上加用口服糖皮质激素可能有效。但副作用发生率增加。因而仅在阶梯4的基础上，患者的哮喘仍属严重未控制，每日活动受限并有频繁急性发作时才考虑。对于高剂量吸入激素和其他控制药物都不能达到控制的过敏性哮喘，联合IgE抗体可进一步增强疗效。

图2-11　哮喘的阶梯治疗示意图

4. 哮喘的监测

临床已达到控制时，需要找到药物的最低有效剂量。另一方面，哮喘是一个处于变化中的疾病，需要调整治疗以适应哮喘病情的波动。随访和评估的频率取决于患者最初的严重程度、患者的教育水平和自我的信心。通常说来，患者在最初就诊后1～3个月进行复诊，以后每3月1次复诊。如果发生急性发作，随访一般在2周至1月时间内进行。全科医生应在患者每次随访时都进行评估，了解病情的控制情况，而不是出现哮喘症状时再行评估。

5. 疗程及其调整

（1） 哮喘控制后的降阶梯治疗：当单独使用中到高剂量的吸入激素达到控制时，可以按3个月降低50%的剂量的速度来减量。当单独使用低剂量吸入激素就可控制时，多数患者的剂量可改为每日1次用药。当联用吸入激素和长效β2受体激动剂时，可将吸入激素剂量减至50%而长效β2受体激动剂剂量不变。如果症状仍然稳定，则进一步减少激素的剂量，直至到达低剂量范围，此时长效β2受体激动剂可以停用。另一种方法是将复合制剂的用量减少到每日1次。还可以在更早的时候停用长效吸入性β2受体激动剂，使用单一的吸入性激素，剂量同复合制剂的激素剂量。但最后一种方法最可能引起复发。

当吸入激素与非长效β2受体激动剂的控制药物一起使用达到控制时，可将吸入激素的剂量减少50%，直至进入低剂量激素范围，然后再停止药物的联用。

如果患者在最低剂量的控制药物治疗下的无症状时间已超过1年，可以考虑停用控制药物。

（2） 哮喘未控制时的升阶梯治疗：使用速效的β2受体激动剂超过1～2天，意味着症状需要评估，控制药物需要升级。在哮喘急性加重的成年患者，高剂量的吸入激素与短期口服激素的疗效相当。联合使用吸入激素和具有速效和长效特点的β2受体激动剂（例如氟莫特罗）可提高控制水平、减少急性发作、减少全身性激素的用量。在预防发作方面，早期药物（信必可）介入的效果是最好的，但当急性发作已经开始时，2倍或4倍剂量的激素效果就要差一些。对于低剂量吸入激素控制不佳的儿童患者，采用联合长效吸入性β2受体激动剂的方法较增加吸入激素或联合白三烯调节剂的方法效果更好。但是，仍有儿童对后两者反应更佳。对于4岁以上儿童的中到重度哮喘患者，将布地奈德-氟莫特罗作为维持和缓解用药，对哮喘急性发作有解救作用。对于急性发作的患者，通常的治疗是高剂量的β2受体激动剂联合短期全身激素。在哮喘急性发作的治疗以后，维持治疗可按发作前的水平进行。

6. 难治性哮喘

有些患者在经过最佳治疗后仍不能得到控制。第四步治疗（缓解药物联合两种或以上的控制药物）控制不佳的患者应被视为难治性哮喘。这些患者可能对高剂量吸入性糖皮质激素反应不佳，因而没有证据支持在这些患者中需要使用6个月以上的高剂量吸入激素。相反，剂量应被调整到与高剂量激素效果相当的较低水平。由于几乎没有患者对激素是完全抵抗的，因此吸入激素仍是难治性哮喘的主要用药。同时，需要考虑到的诊断和治疗相关的问题包括：确认哮喘的诊断；需要排除COPD；也要考虑声带功能失调；了解治疗的依从性和药物的使用方法；要求患者彻底戒烟；了解是否存在合并症；慢性鼻窦炎、胃食道反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征在难治性哮喘中的发生率较高；心理学因素也要被考虑。当发现这些因素以后，要与患者沟通，以避免过度用药。在此情况下，吸入激素的减量需要缓慢，一般在3～6个月以上，因为高剂量激素的效果可以持续几个月时间。

7. 热成形术

对于上述治疗控制不佳的成人患者，支气管热成形术可能会提供帮助。该疗法通过气管镜给予气管内壁局部以电磁波脉冲。在治疗以后的几个月里可能造成哮喘发作次数增多，但随后会减少发作次数。对肺功能或哮喘症状没有显著影响。该术式在1年以后的效果和安全性还属未知，选择患者需要慎重。

（四） 治疗哮喘急性发作

急性发作的特点是呼气流速（PEF和FEV1）下降。但流速下降与症状的加重是不平行的，在体现发作发面，症状更为敏感，因为在峰值流速下降之前，通常就会出现症状的加重。相反，少数患者尽管肺功能指标下降很严重，但症状却无显著的改变。多见于致死性哮喘和男性患者。严重发作具有潜在致命性，需要在治疗的同时加强观察。急性发作的主要治疗包括：反复使用速效β2受体激动剂、尽早使用全身性糖皮质激素和氧疗，目的是使气流阻塞和缺氧尽快得到纠正，并防止将来的复发。具有较高死亡风险的患者尤其需要及时治疗和密切观察。

表2-8　具有较高死亡风险的哮喘患者的特点

效果的出现需要时间，因此需要从临床表现和客观指标等方面进行观察。强化治疗需要持续进行直至肺功能（PEF或FEV1）回复到个人最佳水平或趋于稳定（平台相），据此再作出给予住院或出院的决定。符合安全回家标准的患者是在治疗开始后2小时内出现改善的患者。

1. 严重性的评估

急性发作的严重程度决定了应该采用的治疗方法。在治疗过程中特别需要对PEF、脉搏、呼吸频率和脉氧进行监测。

表2-9　哮喘急性发作的严重程度评估

续表2-9

2. 急性发作的管理——社区机构

多数严重哮喘发作的患者需要在有监护条件的机构，例如医院急诊室治疗。轻度急性发作，也就是PEF降低少于20%、夜间觉醒和短效β2受体激动剂使用次数增多的哮喘急性发作，可以在社区机构中治疗。如果患者对于增加短效β2受体激动剂吸入的方法有反应，就无需转入急诊医学中心治疗，进一步的治疗可能需要全科医生开具全身激素。

3. 治疗

（1） 支气管舒张剂：对于轻度至中度哮喘急性发作，重复使用速效吸入性β2受体激动剂（第一个小时内，每隔20分钟使用2～4喷）通常是最好的、也是最经济的方法。在第一个小时后，β2受体激动剂的剂量取决于疾病的严重程度。轻度发作可在每3～4小时使用2～4喷，中度发作可能需要每1～2小时使用6～10喷。MDI联合使用储雾罐至少具有同雾化吸入一样的肺功能改善作用，在临床上，该方法效费比最高（见图2-12）。如果速效吸入性β2受体激动剂具有完全的反应（PEF恢复到80%以上预计值或个人最佳值），且效果可持续3～4小时，则无需加用任何其他药物。

（2） 糖皮质激素：急性发作应使用口服糖皮质激素（每24小时泼尼松0.5～1mg/kg），特别是那些由于控制不佳而使用升级方案后出现急性发作的病人。如果患者在使用支气管舒张剂后气流阻塞持续不变，则应将患者转入急诊处理单元，高危患者尤其应该如此。

严重急性发作具有生命危险。出于安全考虑，治疗应在急诊部开展。

在体格检查过程中需要排除肺炎、肺不张、气胸和纵隔气肿。强烈建议进行功能学检查，例如PEF、FEV1和动脉血氧饱和度，因为单纯体格检查无法对急性发作进行全面的评价。需要在治疗前测定PEF和FEV1，作为以后对照的基础值。需要密切观测氧饱和度。在儿童患者，氧饱和度的价值在于很难在儿童患者获得肺功能数据。儿童的指脉氧正常情况应在95%以上，饱和度在92%以下是可靠的住院指征。成人的X线胸片检查并非常规，但如果怀疑有合并症（例如气胸）时应该进行。同样儿童也无需将X线胸片作为常规，除非怀疑有肺实质病变。动脉血气不是常规，但在PEF处于30%～50%预计值的患者、对初始治疗反应不佳的患者应进行血气检查。

图2-12　基于急诊部的哮喘急性发作的处理流程

　　实施急诊处理时同步进行治疗项目，力争能获得迅速的症状缓解。

表2-10　哮喘急诊处理所需同步进行的治疗项目

续表2-10

从急诊部出院和由急诊部转入住院部的评判标准：治疗前FEV1或PEF小于25%预计值或个人最佳值，以及治疗后FEV1或PEF小于40%预计值或个人最佳值的患者，通常需要住院治疗。治疗后肺功能在40%～60%预计值的患者在有条件随访和依从性良好的情况下可以出院。肺功能在60%预计值以上可以出院。从急诊科出院的成人患者至少需口服激素7天，儿童患者需3～5天。支气管扩张剂和吸入激素续用。异丙阿托品可停用。

（五） 特殊问题

1. 怀孕

孕期哮喘常出现变化，需要密切观察、及时调整用药。1/3的患者会出现加重，1/3的患者会减轻，余下的1/3维持原状。哮喘控制良好的孕妇新生儿的健康状况可与正常孕妇相似。因此，达到控制是主要的目标，而非在药物的安全性问题上犹豫不决。很少有证据表明哮喘的主要用药（茶碱、吸入性糖皮质激素、β2受体激动剂和白三烯调节剂）在胎儿安全问题上具有风险。急性加重需得到有力的治疗，使用速效的吸入性β2受体激动剂、吸氧和全身糖皮质激素。

2. 肥胖

虽治疗方案相同，但肥胖患者的哮喘更难控制。减肥有助于控制哮喘、改善肺功能和减少药物的用量。

3. 手术

如果患者FEV1低于80%个人最佳值，应考虑短期使用口服激素，以减轻气流受限的情况。如果在最近6个月内使用过全身激素，则应在手术期间使用全身激素保驾（静脉氢化可的松100mg，每8小时1次）。手术后24小时内迅速减量以避免影响创口愈合。

4. 鼻炎、鼻窦炎和鼻息肉

部分哮喘患者的症状受到上呼吸道疾病的影响。多数哮喘患者都有鼻炎的历史，而30%患有长期鼻炎的患者合并哮喘。哮喘和鼻炎都属于呼吸道炎症性疾病。鼻炎的治疗可改善哮喘症状。鼻窦炎是上呼吸道感染、过敏性鼻炎、鼻息肉和其他形式的鼻腔阻塞的并发症。无论急性或慢性鼻窦炎，都可加重哮喘。鼻窦炎的临床表现在诊断上缺乏特异性，CT是较好的诊断方法。怀疑有鼻窦炎的儿童可用抗生素试治疗10天。治疗同时需包括减轻鼻黏膜充血的药物，例如鼻黏膜减充血剂和激素。鼻息肉与哮喘和鼻炎有关，有时与阿司匹林过敏有关。主要见于40岁以上的患者。36%～96%阿司匹林不耐受的患者具有鼻息肉。29%～70%鼻息肉患者合并哮喘。鼻息肉对局部激素反应很好，反应不佳者可考虑手术。

5. 职业性哮喘

完全避免相关物质的接触十分重要。在完全脱离暴露环境后几年时间内，职业性哮喘患者的症状仍可持续。药物治疗的方法与其他种类的哮喘相同。

6. 呼吸道感染

与哮喘关系密切的病原体主要为呼吸道病毒，与细菌关系不明显。呼吸道合胞病毒是导致婴幼儿哮喘症状的主要原因，而鼻病毒是儿童和成人哮喘发作的主要诱发因素。治疗感染有关的发作与其他原因引起的发作相同。推荐早期使用口服激素，或将吸入激素的剂量增加至少4倍。由于感染治愈以后加重的哮喘症状经常持续几周之久，因此抗炎治疗时间也需要相应延长。慢性支原体或衣原体感染在哮喘发生和发作中的地位尚不明朗。因此大环内酯类药物的作用也无定论。

7. 胃食道反流

哮喘患者的胃食道反流较正常人更多见。有关治疗GERD能否改善哮喘控制的研究正在进行。尽管无症状性胃食道反流在控制不佳的哮喘患者中有较高的发生率，用PPI的治疗未能改善哮喘的控制水平，无症状性胃食道反流不大可能是哮喘控制不佳的原因。

8. 阿司匹林诱发的哮喘（AIA）

约有28%的成人哮喘患者的急性发作是由于接触了阿司匹林或其他NSAIDS。这种情况在严重哮喘中更多见。多数患者最初出现症状的年龄为30～40岁，包括血管运动性鼻炎、大量流清涕，体检常可发现鼻息肉，然后出现哮喘和对阿司匹林过敏。在服用阿司匹林后几分钟至1～2小时，出现急性的、严重的哮喘发作，常伴有鼻炎、鼻塞、结膜刺激和头颈部的红色充血区。诊断仅能由阿司匹林用药后出现的症状来确定，但阿司匹林激发试验需要在具有心肺复苏设备的病房进行，患者的症状需要稳定，且FEV1应在个人最佳值或预计值的70%以上。一旦出现阿司匹林或NSAIDS过敏，即终生存在。但避免药物接触并不能阻止气道炎症的发展。当需要使用NSAIDS时，可考虑使用COX-2抑制剂，并需要在使用后观察至少1小时。一般说来，成人发病型的哮喘患者，如果合并上呼吸道疾病（鼻息肉），需建议避免接触NSAIDS，如果需要，则使用对乙酰氨基酚。

9. 过敏反应和哮喘

有效的治疗过敏反应依赖早期发现。过敏反应的症状包括充血、瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿、喘鸣、呼吸暂停、眩晕或晕厥，胃肠道症状如恶心、呕吐、绞痛和腹泻。如果在哮喘发作中有过敏性的因素参与，可选择肾上腺素作为支气管扩张剂，因为此时可能对较高剂量的β2受体激动剂不敏感。及时治疗过敏十分关键，措施包括吸氧、肌肉注射肾上腺素、注射抗组胺药物、静脉用氢化可的松、口咽气道和补液。

五、 如何在医疗机构中推广应用GINA

通过循证医学而获得的指南，在哮喘的实践中已取得了有目共睹的成绩。指南设计的目的是让每一位医务人员都了解治疗的目的，并掌握达到这一目的的途径。这就需要循证医学指南在国家范围内得到推广。

（一） 分析当地的实际情况

表2-11　推广GINA需要在当地首先了解的情况

（二） 按照当地的实际情况对指南的实施作出取舍

许多经济不发达的国家不认为哮喘是严重的健康问题，结核和肺炎才是，因此，哮喘指南必须变得简单实用，包括区分感染性和非感染性呼吸道疾病、使用简单的客观检查手段如峰流速测定、使用经济有效的药物控制哮喘、用简单的方法识别严重哮喘等。

（三） 使用多种方法对指南进行深化推广和实施

方法包括杂志、工作组、会谈、会议，参加者包括当地和国内的专家和媒体。部分国家的哮喘指南实施上升到了国家层面，由健康部门给予合作。多方面的和有效的互动是最好的方法。

实施过程的一个重要方面是建立一个能对有效性和服务质量进行评估的系统。评估的指标包括传统的流行病学指标和预后。有多种工具可用于客观评估哮喘的发病率和控制情况（例如哮喘控制测试、哮喘控制量表、哮喘治疗评估问卷等）。在患者的每次随访时间都需要进行评测，以了解患者对于治疗的长期疗效。

六、 GINA相关资源

在www.ginasthma.org上可找到相关资源。自1995年起，GINA一直维护并更新该网站，提供有关指南的信息和教育资料。自1998年起，将五月的第一个星期二定为国际哮喘日，目的是为大众、卫生系统工作者和政府官员提供哮喘相关知识。活动内容包括体育活动，使哮喘患者及其家人与医师接触，与卫生有关的官员一起举办会议，讨论哮喘治疗的进展、报告会、广播和电视节目。GINA会议：为最大程度增进国际间哮喘医务工作者的交流，2005年1月举办了第一次GINA会议。国际慢性呼吸道疾病同盟（GARD）：GINA是GARD的合作者。GARD的目标是整合相关的政府和非政府力量，达到更有效地利用资源、防止浪费的目的。参加的组织将投入全球性的行动，以预防和控制慢性呼吸道疾病，工作重点是在发展中国家。

2002年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸病学组的专家制定的“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS）诊治指南”有效地规范和促进了我国睡眠呼吸障碍疾病的临床和科研工作。近年来随着对OSAHS病理生理、临床研究和流行病学调查的不断深入，诊治新技术的出现和国际新标准的制定，修订原指南已势在必行。故对2002年制订的指南草案进行了必要的修改以适应新的形势要求。

一、 主要相关术语

1. 睡眠呼吸暂停（SA）

睡眠过程中口鼻呼吸气流消失或明显减弱（较基线幅度下降≥90%），持续时间≥10s。

2. 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

口鼻气流消失而胸腹式呼吸仍存在。

3. 中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）

口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失。

4. 混合型睡眠呼吸暂停（MSA）

一次呼吸暂停过程中，开始口鼻气流与胸腹式呼吸同时消失，数秒或数十秒后出现胸腹式呼吸运动，仍无口鼻气流。即，先出现中枢性呼吸暂停，后出现阻塞性呼吸暂停。

5. 低通气（hypopnea）

口鼻气流较基线水平降低≥30%并有SatO2下降≥4%，持续时间≥10s或口鼻气流较基线降低≥50%并伴有SatO2下降≥3%，持续时间≥10s。

6. 呼吸相关觉醒反应

睡眠过程中由于呼吸障碍导致的觉醒。

7. 微觉醒

NREM睡眠过程中持续3s以上的脑电图频率改变，包括θ波、α波和（或）频率大于16Hz的脑电波（但不包括纺锤波）。

8. 睡眠片断

指反复觉醒导致的睡眠不连续。

9. 呼吸努力相关微觉醒（RERA）

未达到呼吸暂停或低通气标准，但有时间≥10s的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。

10. 呼吸暂停低通气指数（AHI）

平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。

11. 呼吸紊乱指数（RDI）

平均每小时呼吸暂停、低通气和RERA事件的次数之和。

12. OSAHS

每晚7小时睡眠过程中呼吸暂停和低通气反复发作30次以上，或AHI≥5次/h。如有条件,以RDI为准。呼吸暂停事件以阻塞性为主，伴打鼾和白天嗜睡等症状。

13. 复杂性睡眠呼吸暂停综合征（CompSAS）

OSAHS患者经过CPAP滴定后，阻塞型呼吸事件清除,同时残余的中枢性呼吸暂停指数（CAI）≥5次/h，或以潮式呼吸（CSR）为主。

二、 主要危险因素

肥胖、年龄、性别、上气道解剖结构异常、OSAHS家族史、长期大量饮酒或服用镇静催眠类和肌松类药物、长期吸烟、甲减等相关疾病。

三、 临床特点

打鼾，憋气，觉醒，嗜睡，行为异常等。

表3-1　打鼾程度评价表

四、 体检及客观检查内容

体重指数、体格检查（注意上气道梗阻的体征如颈围、颌面形态）、血细胞计数、血气、肺功能、X线头影测量、心电图、高危因素、合并症相关检查和部分患者的甲状腺功能。

五、 主要实验室检查方法

1. 多导睡眠图（PSG）监测

属OSAS的主要诊断手段。

2. 初筛诊断仪检查

主要适用于基层患者，也可用于初步筛查和评价疗效。

3. 嗜睡程度的评价

包括主观评价指标（Epworth嗜睡量表，ESS；斯坦福嗜睡量表，SSS）和客观评价（睡眠潜伏期试验）。

表3-2　Epworth嗜睡量表

续表3-2

六、 诊断

1. 诊断标准

根据病史、体征和PSG监测结果。①有典型的夜间睡眠打鼾伴呼吸暂停；②ESS评分≥9分；③查体可见上气道任何部位的狭窄和阻塞；④AHI≥5次／h者可诊断OSAHS。对于ESS评分＜9分者，AHI≥10次／h或AHI≥5次／h,同时存在认知功能障碍、高血压、冠心病、脑血管疾病、糖尿病和失眠等一项或以上，OSAHS合并症也可确定诊断。

图3-1　OSAHS的诊断标准

2. OSAHS病情分度

根据AHI和夜间氧饱和度，将OSAHS分为轻、中、重度。其中以AHI为主要判断标准，夜间最低氧饱和度为参考。目前推荐以AHI为标准对OSAHS进行程度评判，并注明低氧状况。例如：AHI为25次/h，最低SatO2为88%，报告为“中度OSAHS合并轻度低氧血症”。

表3-3　成人OSAHS病情程度与呼吸暂停低通气指数（AHI）和（或）低氧血症程度判断依据

续表3-3

3. 临床诊断时应明确合并症和并发症的发生情况

包括高血压、冠心病、心律失常、糖尿病、心衰、脑血管意外、癫痫、痴呆、精神异常、交通事故等。

4. 简易诊断方法和标准

①至少具有2项主要危险因素；②中重度打鼾，夜间呼吸不规律，或有屏气；③夜间睡眠节律紊乱；④白天嗜睡，ESS评分＞9分；⑤氧饱和度监测可见ODI>10次／h；⑥一个或一个以上重要器官损害。符合以上6条者即可作出初步诊断，有条件的单位可进一步行PSG监测。

七、 鉴别诊断

单纯性鼾症、上气道阻力综合征、肥胖低通气综合征、发作性睡病、不宁腿综合征和睡眠中周期性腿动等五种主要疾病。

八、 主要治疗方法

1. 病因治疗

纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如甲状腺功能减退等。

2. 一般性治疗

减肥、适当运动、戒烟酒、慎用镇静催眠药物、侧卧位睡眠和防止过度劳累。

3. 无创通气

包括CPAP和BiPAP。以CPAP最常用，如有二氧化碳潴留，建议使用BiPAP。适用于：中、重度OSAHS者；轻度OSAHS伴明显症状者；经过其他治疗无效者；OSAHS合并COPD者；OSAHS患者的围术期治疗。

以下情况应慎用：①肺大疱；②气胸或纵隔气肿；③血压明显降低（血压低于90/60mmHg）或休克时；④急性心肌梗死患者血流动力学指标不稳定者；⑤脑脊液漏、颅脑外伤或颅内积气；⑥急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎感染未控制时；⑦青光眼。

4. 口腔矫治器

适用于单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI<15次/h），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。禁忌证是患有颞颌关节炎或功能障碍、严重牙周病和牙列缺失者。优点是无创伤、价格低；缺点是由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同，效果也不同。

5. 外科手术

国内最常用的手术方式是悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及其改良手术，但是这类手术仅适合于上气道口咽部阻塞（包括咽部黏膜组织肥厚、咽腔狭小、悬雍垂肥大、软腭过低、扁桃体肥大）并且AHI<20次/h者，肥胖者及AHI>20次/h者均不适用。对于某些非肥胖而口咽部阻塞明显的重度OSAHS患者，可以考虑在应用CPAP治疗1～2月，其夜间呼吸暂停及低氧已基本纠正情况下，试行UPPP手术治疗。手术后须严密随访，一旦失败应立即恢复CPAP治疗。但少数有适应证者可进行Ⅱ期手术。气道造瘘适用于严重的OSAHS患者，由于无法适应CPAP或BiPAP，或不适于行UPPP，或为防止UPPP手术及其他外科手术时发生意外，可考虑进行气管造瘘。

6. 药物治疗

主要是通过改变睡眠结构和呼吸的神经控制功能，疗效尚不肯定，且有不同程度的不良反应。如黄体酮、肺达宁、抗抑郁药物丙烯哌三嗪及氨茶碱。

7. 合并症的治疗

合并高血压者应注意控制血压；合并冠心病者应予扩冠治疗及其他对症治疗。

图3-2　OSAHS的治疗流程

九、 治疗后的随访

1. 病情总体随访

确诊为OSAHS的患者，如未接受积极的治疗方法（如CPAP、口腔矫治器、外科手术等），应注意病情的变化，特别是其家属应注意患者夜间鼾声的变化及患者白天嗜睡的情况，鼾声时断时续或白天嗜睡加重均提示患者病情可能恶化或进展，应及时就诊复查PSG，必要时采取积极的治疗。已应用上述治疗的患者，参考以下的条目进行随访观察。

2. 口腔矫治器

佩戴后3个月、6个月，应进行PSG复查，以了解其疗效。对于不能耐受或效果不佳的患者，应尽快改用疗效更肯定的治疗方法，如CPAP等。

3. CPAP

压力调定后，对家庭治疗的早期应密切随访，协助其解决使用中出现的各种问题，1个月时应行CPAP压力的再调定，以保证患者长期治疗的依从性。

4. 外科手术后

术后AHI下降50%者为手术有效，应于术后3个月、6个月时进行复查，疗效不佳者应尽快进行CPAP治疗。

十、 健康教育

对OSAHS患者进行疾病相关知识的教育，特别是如何识别疾病，了解OSAHS的主要表现及其对全身各个脏器的影响。可以采取多种生动活泼、易被患者理解和接受的形式。

支气管扩张的诊断，尤其是治疗，多数是经验性的。由于该方面研究较少，故支扩的诊治缺乏明确的指南。1940年代支扩患者寿命低于40岁，在1960年代提高至55岁。虽然现代数据表明支扩患者活得更长，但仍较正常人明显缩短。该疾病的严重性客观上要求对其诊治有一个相对规范化的共识。英国胸科协会（BTS）2010年支气管扩张指南一定程度上满足了这种要求，该指南涉及的病例不包括囊性纤维化，也不包括在间质性肺疾病中的牵拉性支气管扩张。

一、 病因

大气道的先天异常、胃液吸入和异物、既往严重的下呼吸道感染、结核、机会性分枝杆菌感染、抗体缺乏导致的免疫缺损、变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）、哮喘、弥漫性泛细支气管炎（远东人种）、囊性纤维化、类风湿性关节炎、炎症性肠病、纤毛功能异常、黄甲综合征［yellow nail syndrome，特点为指、趾甲黄色且肥厚，淋巴水肿，慢性胸腔积液三联症，又称为慢性遗传性淋巴水肿（chronic hededitary lymphedema）或先天性淋巴水肿(congenital lymphedema)。往往伴有支气管扩张和胸腔积液，后者均为漏出液，胸水可以发生于一侧或两侧。迄今未明。一般认为与遗传有关，报导之病例大部有阳性家族史，常伴黄甲，可并发于肝胆疾病、溶血、甲状腺功能减退、慢性肾上腺功能不全、肾病综合征、胡萝卜素血症等］。

二、 临床评估和调查

（一） 儿童需要怀疑并调查有无支气管扩张的临床情况

具有慢性咳嗽、咳痰的儿童，特别是在非病毒性感冒时期仍有症状或细菌培养阳性的儿童；对治疗无反应的哮喘儿童；在具有慢性呼吸道症状的儿童，痰培养检出金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、非结核分枝杆菌或博克霍尔德氏菌；有严重肺炎病史，特别是症状、体征或影像学表现改善不彻底的儿童；6个月内不消失的百日咳症状；复发性肺炎；持续存在的或不能解释的肺部体征或胸部影像学表现；局限性的慢性支气管阻塞；呼吸道症状合并食道和上呼吸道存在结构或功能异常的儿童；不可解释的咯血；具有囊性纤维化（CF）、原发性纤毛运动障碍（PCD）或免疫缺损临床表现的儿童出现呼吸道症状；肺部听诊有持续性的湿啰音。上述儿童患者需要调查有无支气管扩张存在。

（二） 成人需要怀疑并调查有无支气管扩张的临床情况

持续性的咳嗽咳痰，特别是年轻患者、常年具有症状的患者、无吸烟史的患者、每日咳大量脓痰的患者、咯血者、痰液中有铜绿假单胞菌定植的患者；不可解释的咯血或干咳的患者；拟诊为COPD的患者，如果出现下呼吸道感染恢复缓慢、反复加重、无吸烟史等情况，需要调查有无支扩存在。

（三） 血液学和免疫学检查项目

血清免疫球蛋白和血清蛋白电泳；血清IgE、曲霉菌皮肤点刺试验和曲霉菌特异性IgE以及曲霉菌沉淀素；检测破伤风类毒素、肺炎链球菌荚膜多糖抗原和B型流感嗜血杆菌荚膜多糖抗原的基础抗体水平。如果抗体水平低下，应在注射疫苗21天后再度测定特异性抗体水平。

图4-1　支气管扩张症患者的临床评估和调查

（四） 二线免疫检查及其适应证

抗体筛查试验发现具有抗体缺乏；抗体筛查试验结果正常，但是临床具有免疫缺陷症状（体格发育矮小、颜面部位异常、先心病、低钙血症、腭裂、眼皮肤毛细血管扩张症、湿疹、皮炎、淤斑、具有内分泌疾病的表现、无法解释的生长发育不良、不明原因的淋巴组织增生或缺如、不可解释的脏器体积增大和无法解释的关节症状）、家族中有免疫缺陷患者、危及生命的感染、组织坏死以致需要外科治疗、尽管长期使用抗生素仍有持续或复发性的感染、罕见病原体或机会性病原体感染、多发部位的感染。

（五） 进行胃肠道检查的适应证

对儿童来说，应放宽进行胃肠道检查的条件。肺移植术后需考虑胃内容物吸入的可能。

（六） CF相关检查

所有具有支气管扩张表现的儿童和40岁以下的成年人都需要进行排除CF的检查；对于年龄大于40岁的成人，若没有其他原因可循，也需要进行排除CF的检查；痰中找到铜绿假单胞菌、具有吸收不良症状、男性不育、上叶支气管扩张、有儿童脂肪痢症状的成人也需进行排除CF的检查。筛查需包括：汗液氯化物的测定和CFTR基因突变的分析。

（七） 纤毛功能检测的适应证

儿童支气管扩张患者如果存在以下任何一种现象，均需进行纤毛功能检测：没有发现任何病因；从新生儿时代起就持续存在鼻炎；有新生儿呼吸窘迫的历史；右位心。成人患者如果存在慢性上呼吸道症状或中耳炎，可考虑行纤毛功能检查。支持该项检查的因素还有：从儿童时期开始的病症、儿童期慢性中耳炎、以中叶为主的支气管扩张、男性不育或右位心。对于成年患者，如果不需要详细的纤毛功能检查，可用糖精试验和/或呼出气NO浓度进行筛查。

（八） 纤支镜检查的适应证

对于儿童患者，如果支扩范围限于一叶，为排除异物梗阻，可行纤支镜检查。在有些急性起病的患者，这有助于获得微生物学结果。病灶局限的成人，行纤支镜检查排除近端阻塞。对于支气管扩张的患者，常规检查不包括支气管镜检查和经支气管镜取下呼吸道分泌物进行培养。对于反复痰培养阴性而对治疗效果不佳的患者，可用纤支镜行下呼吸道分泌物培养。若HRCT提示非典型分枝杆菌感染而痰培养阴性也可行纤支镜。纤支镜标本的细胞学检查可提供胃内容物吸入的证据。

（九） 影像学检查

所有患者都必须行胸部平片。HRCT有助于确诊支气管扩张症。HRCT的特征性表现：支气管内径大于伴行的肺动脉直径或支气管没有逐渐变细的趋势，常可发现支气管壁增厚的现象。HRCT有助于判断特殊的病因，但需和临床及实验室检查手段相结合。HRCT可提供ABPA、CF、纤毛不动综合征、条件分枝杆菌和巨大气管支气管症（tracheobronchomegaly）的线索，并且，HRCT上体现出的支气管扩张的严重程度与气流阻塞具有相关性。在治疗过程中不需要常规复查胸片或HRCT，但如有临床需要，可考虑复查。比如对于体液免疫功能缺陷患者，复查HRCT有时可发现无症状性的病情进展。这需要与患者的临床免疫学家商议后决定。

（十） 痰液细菌学检测

所有患者都必须行下呼吸道病原学监测。持续检出金葡菌（和/或铜绿假单胞菌，对儿童）需考虑ABPA或CF的可能。为了提高检出流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的概率，应在3小时内将痰标本送至微生物实验室。

（十一） 肺功能

通常对于5岁以上的儿童，FEV1、FVC、FEF25-75需在最初评价时测定。成人需进行FEV1、FVC和PEF的检测。每年要进行上述指标的复查。具有免疫缺陷或PCD的患者，需1年4次进行FEV1、FVC的检测。肺功能的检测有助于判断是否合并COPD/肺气肿等导致气流阻塞的疾病。如果发现气流阻塞，特别是年轻患者，都需要进行可逆试验。短期抗生素治疗后不需要对肺功能行常规检查。如果进行，可能提供治疗有效的佐证。静脉使用抗生素前后需进行FEV1和FVC测定，以提供疗效的客观证据。所有患者在长期口服或雾化吸入抗生素治疗前后需进行肺功能评价。

三、 支气管扩张症的治疗原则

对于特定情况的一般治疗：发现基础病因，以防止疾病进展；保持和改善肺功能；减少急性发作；改善生活质量；儿童获得正常的发育；存在免疫缺陷的患者，需与免疫学家共同研究治疗对策；CF患者，需与CF专家中心取得联系。

（一） 需要在二级医疗单位进行随访的对象

所有患有支扩的儿童患者；慢性铜绿假单胞菌、条件分枝杆菌或MRSA定植的病例；肺功能下降的支扩患者；反复急性发作的患者（每年3次或以上）；接受预防性抗生素治疗（口服或雾化吸入）的患者；支扩合并RA、炎症性肠病或PCD的患者；ABPA患者；疾病进展、考虑肺移植的患者。

（二） 物理治疗（气道清理技术和锻炼）

只要有可能，尽可能鼓励患者独立完成他们的气道清理技术。需考虑患者的偏好和依从性。可选用的技术有体位引流、振荡呼气装置、用力呼气技术。所有气道清理技术都需配合体位引流技术使用，如果对于呼吸困难的患者无法进行体位引流，可考虑无创通气支持如NIV或间断正压通气（IPPV）以减轻呼吸负荷。在气道清理技术前可用灭菌水雾化吸入，以提高效果。在气道清理技术前，用生理盐水或高渗盐水雾化可增加痰量，减少痰液的黏稠度，利于咳出。当初次使用高渗盐水之前和之后5分钟需测定FEV1和PEF，判断有无气道痉挛。伴有气道高反应性的患者，在使用高渗盐水雾化前使用支气管舒张剂有助于防止气道痉挛。在气道清理技术前用β2受体激动剂可帮助排痰。在急性发作期，若患者感到十分疲劳，可用拍背手法帮助患者进行气道清理。HRCT对物理治疗方式的选择是有帮助的。

（三） 气道药物治疗

黏痰溶解剂不具有长期益处，在成人和儿童患者中都不应使用重组人DNase。如果β2受体激动剂和M胆碱能受体拮抗剂能使患者的气流阻塞或症状得到改善，就应使用支气管扩张剂，无需常规使用茶碱类药物。吸入性糖皮质激素不应常规在儿童中应用（除非合并哮喘）。在成人，也没有证据表明吸入性糖皮质激素的益处。白三烯受体拮抗剂和其他抗炎药物在支气管扩张治疗中的地位未获得充分支持。

（四） 肺康复

日常生活感到气喘的患者需要进行肺康复。吸气肌肉的锻炼需加到肺康复动作中，以增强锻炼的效果。

（五） 抗生素治疗

图4-2　支气管扩张症需要使用抗生素的情况

在使用抗生素前需进行痰培养。等待培养结果的时间内应开始经验性抗菌药物治疗。如果没有细菌学结果，一线治疗是阿莫西林500mg，每日3次，或克拉霉素500mg，每日2次（如果患者青霉素过敏的话），疗程14天。对于严重的支扩伴有慢性流感嗜血杆菌定植的患者，可使用高剂量的口服药物（例如阿莫西林1g，每日3次，或阿莫西林3g，每日2次）。环丙沙星可在有铜绿假单胞菌定植的患者中应用，该药慎用于老年人。既往的痰细菌学结果有助于抗生素的选择。如果临床没有好转，那么治疗就应根据抗生素敏感试验结果更改。对某种抗生素方案无效的话，应重复进行痰检。如果患者情况特别严重、病原菌耐药或对口服药物治疗无效（最可能是铜绿假单胞菌感染），可使用静脉抗生素治疗。没有证据支持常规的抗病毒药物使用。有些药物虽然体外试验为耐药，但仍有可取的临床疗效，仅在临床无效的情况下才应更换抗生素。

1. 联合用药问题

（1） 成人：对于成人，在定植有流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、甲氧西林敏感的金葡菌、肺炎链球菌的情况下不需要联合药物治疗。如果有不止一种病原体，选择一种可以覆盖这两种病原体的抗生素。如果单一抗生素难以覆盖，则使用联合方案。若培养出对环丙沙星敏感的铜绿假单胞菌，可用口服环丙沙星作为一线治疗；如果口服环丙沙星无效，静脉使用单一的抗假单胞菌的抗生素；若铜绿假单胞菌对一种或多种抗假单胞菌药物耐药，可联合使用抗生素。若医生估计患者需要多轮抗生素的后续治疗方案，也可使用联合药物，以减少耐药的发生。MRSA可用两种口服抗生素或单一静脉抗生素治疗。静脉氨基糖甙类仅能在本地微生物学家和药学家同意的情况下，在剂量正确并有监测系统的条件下使用。

图4-3　成人患者清除铜绿假单胞菌的流程

　　（2） 儿童：培养显示铜绿假单胞菌对环丙沙星敏感的话，可用口服环丙沙星单药治疗。如果痰中的病原体为多耐药菌，可考虑联合治疗。MRSA的检出意味着需要将此病原体清除，在口服抗生素无效的情况下可选择静脉抗生素。

图4-4　儿童患者清除铜绿假单胞菌的流程

每年3次或3次以上发作的成人病例，以及发作次数不到上述标准但病情严重者，应考虑长期抗生素方案。最初不应使用高剂量药物，以减少副反应的发生。抗生素方案需依据痰细菌学结果。在相关的研究结果出现之前不应长期使用喹诺酮类药物。大环内酯类药物具有改变疾病过程的有益作用，大规模随机对照研究将会对此作出结论。

每年3次或3次以上发作的病例，以及发作次数不到上述标准但病情严重者，可考虑长期抗生素雾化治疗方案。如果有铜绿假单胞菌慢性定植，可用长期雾化吸入抗生素的方案。应以药敏试验为抗生素选择的依据。未来的研究将会提供最佳抗生素种类和剂量的信息。

长期使用抗生素可导致耐药，可依据药敏选用其他抗生素，不应长期使用环丙沙星。

表4-1　支气管扩张伴感染患者住院治疗的标准

支气管扩张症治疗成功的临床表现如图4-5所示。

图4-5　支气管扩张症治疗成功的临床表现

2. 外科手术治疗

病灶局限、药物治疗效果不佳的患者可选用手术治疗。在手术治疗前需得到呼吸内科医师的意见支持。

（1） 大咯血：支气管动脉栓塞和/或外科手术是该并发症的一线治疗。

（2） 无创通气：对有些伴有慢性呼吸衰竭的支扩患者，无创通气能改善生活质量。虽然有些患者成功地长期使用无创通气并减少了住院时间，但没有证据表明可延长生存时间。