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胸膜腔穿刺术的操作要点及注意事项

2023-12-07 百科知识版权反馈

【摘要】：3．胸腔内注射药物或人工气胸治疗。气胸抽气减压的穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。2．气胸穿刺针所引起的肺损伤，或者穿刺或引流操作时空气逆流到胸腔引起。3．血气胸肺实质或与壁侧胸膜粘连部位的损伤。六、操作要点1．用超声波来决定安全的穿刺点，避免在第8、9肋间以下行胸膜腔穿刺术。

一、适　应　证

1．诊断性穿刺，以确定积液的性质。

2．穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫，或抽吸脓液治疗脓胸。

3．胸腔内注射药物或人工气胸治疗。

二、禁　忌　证

出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。

三、术前准备

1．器材准备：胸腔穿刺包、无菌手套、治疗盘（碘酒、乙醇、纱布、棉签、胶布、局部麻醉药）、带靠背的椅子、痰盂、注射器、血压计及急救药品等。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。

2．医患沟通：向病人说明穿刺的目的及意义，消除其顾虑及精神紧张，并签署操作知情同意书。

3．生命体征检测。

四、操作方法

1．体位　患者取坐位，将两肘放在腰部高度的桌子并做支持头部的姿势（图4－1）。也可面向椅背两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者，可取45°仰卧位，患侧前臂置于枕部。

2．穿刺点定位

（1）实施穿刺前需先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上做标记，常选择肩胛下角线7～9肋间、腋后线7～8肋间、腋中线6～7肋间及腋前线5～6肋间。

（2）中小量积液或包裹性积液可用超声确定穿刺位点、呼吸时潴留液的状态、胸壁距离及到肺的距离，并做好安全穿刺部位的记号。

（3）气胸抽气减压的穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。

（4）脾脏在超声波上呈现低回声，易误诊为左肺底部胸腔积液而行穿刺，需注意。

3．消毒　用碘仿常规皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。

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图4－1　胸腔穿刺的体位

4．局部麻醉　为不损伤肋间动静脉及神经，浸润麻醉须沿着肋骨上缘推进（胸壁的解剖见图4－2）。以5ml注射器抽取2%利多卡因2ml，在穿刺点肋骨上缘做自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉（图4－3），注药前应回抽，观察无气体、血液、胸腔积液后，才可推注麻醉药。

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图4－2　胸壁的解剖(www.chuimin.cn)

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图4－3　胸腔穿刺麻醉部位的进针及麻醉部位

5．穿刺

（1）用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入。

（2）当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器。

（3）由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。

（4）抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记量并送化验检查。

（5）诊断性抽液取50～100ml即可；治疗性抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1　000ml。

（6）如需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸腔积液稀释，然后缓慢注入胸腔内。

（7）气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。

6．术后处理　抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，嘱病人静卧休息。观察术后反应，注意并发症，如气胸、肺水肿等。

五、可能发生的并发症及原因

1．出血　肋间动静脉损伤所致。

2．气胸　穿刺针所引起的肺损伤，或者穿刺或引流操作时空气逆流到胸腔引起。

3．血气胸　肺实质或与壁侧胸膜粘连部位的损伤。

4．休克　若麻醉不充分导致胸膜剧烈痛伴发迷走神经反射可导致胸膜休克（pleural shock）。

5．肺水肿　长期萎陷的肺会因突然的再膨胀而引起血管通透性过强而致肺水肿，在排气或胸腔积液引流后会出现呼吸困难、喘鸣、低氧血症等症状。

6．腹腔脏器损伤　在没有超声波进行准确定位情况下，行第8、9肋间穿刺则可能会损伤腹腔脏器如肝、脾等。

六、操作要点

1．用超声波来决定安全的穿刺点，避免在第8、9肋间以下行胸膜腔穿刺术。

2．必须从肋骨上缘穿刺，避免损伤肋间神经和血管。

3．穿刺点皮下与壁侧胸膜需充分麻醉。