临床专科体格检查规范操作

一、直疝和斜疝检查

1．视诊

（1）被检者取站立位，观察疝所在部位（腹股沟斜疝位于腹股沟区，可进阴囊；腹股沟直疝位于腹股沟内侧端、耻骨结节上外方的直疝三角内，不会进入阴囊）。

（2）被检者取平卧位，观察包块可否自行消退。

2．触诊

（1）检查者站于被检者的同侧，用右手检查右侧，左手检查左侧。

（2）以一手置于被检者的腰背部，另一手的手臂和示指大致和被检查者的腹股沟韧带平行。

（3）用示指向上外方向插入阴囊皮肤以检查外环，注意外环的大小和张力及海氏三角区的腹壁肌张力。

（4）嘱被检者头偏向对侧并咳嗽，如手指感到咳嗽冲击感则为阳性，并提示疝的存在。

3．还纳试验

（1）如被检者站立时腹股沟区或阴囊区出现包块，应做还纳试验。

（2）检查者一手置于被检者背部，另一手的手掌置于腹股沟区并和腹股沟韧带平行，对着包块轻柔而持续加压，包块还纳后手指抵住腹股沟管内环（腹股沟韧带中点）。

（3）包块不再出现或咳嗽可有冲击感，则为斜疝；如不能控制包块或仍从腹前壁突出，则为直疝。

二、下肢静脉曲张检查

1．大隐静脉瓣膜及大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能检查

（1）被检者仰卧，患肢抬高，使下肢静脉空虚。

（2）在大腿上1／3处扎一根橡皮止血带，阻止大隐静脉血液倒流。

（3）让被检者站立30s，松解止血带，密切观察大隐静脉曲张的充盈情况。

（4）松解止血带前，大隐静脉萎隐空虚。当松解止血带时，大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全，而大隐静脉与深静脉之间的交通支瓣膜功能正常。

（5）在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及其与深静脉间交通支瓣膜均功能不全。

（6）未松解止血带前，大隐静脉即有充盈曲张，而松解止血带后，曲张静脉充盈并未加重，说明大隐静脉与深静脉间交通支瓣膜功能不全，而大隐静脉瓣膜功能正常。

2．小隐静脉瓣膜及小隐静脉与深静脉之间交通支瓣膜功能检查　除止血带扎于小腿上端外，试验方法与上相同，结果及意义相似。

3．深静脉通畅试验

（1）被检者站立，在患肢大腿上1／3处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流。

（2）嘱被检者交替伸屈膝关节10～20次，以促进下肢血液从深静脉系统回流。

（3）若曲张的浅静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉不减轻，甚至加重，说明深静脉阻塞。

三、阑尾炎的辅助检查

1．结肠充气试验　被检者仰卧位，检查者用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内充气即可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛者为阳性，见于阑尾炎（图2－49）。

图2－49　结肠充气试验

2．腰大肌试验　被检者左侧卧位，将右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性（图2－50）。表明阑尾位于腰大肌前方。

图2－50　腰大肌试验

3．闭孔内肌试验　被检者取仰卧位，右髋、膝关节前屈90°，检查者手持大、小腿将股部向内旋转（图2－51），引起右下腹痛者为阳性，表明阑尾炎位置较低，靠近闭孔内肌。

图2－51　闭孔内肌试验

四、女性乳房检查

1．准备　完全暴露两侧乳房，范围应包括颈部、前胸、双侧上臂；告知被检者乳房检查的意义和必要性。

2．视诊

（1）检查者面对被检者，双眼在被检者双乳头水平上10cm。

（2）观察双侧乳房：同时观察双侧乳房的大小、位置和外形，一般应是对称的，否则提示可能有病变存在。乳房内有较大肿块时，其外形可显示局限性隆起；肿瘤在乳腺深层侵犯Cooper韧带，使之收缩而产生该相应部位的皮肤凹陷、皱褶或皮肤收缩现象。单侧乳房浅表静脉扩张，常是晚期乳癌或乳腺肉瘤的征象。妊娠、哺乳或颈根部静脉受压（例如患有胸骨后甲状腺肿时）也可引起乳房浅表静脉扩张，但常是双侧性的。

（3）观察双侧乳头：正常乳房的乳头双侧对称，其方向指向前方并略向外下。若其附近有癌肿或慢性炎症，乳头可向病灶处偏斜，例如乳头上方有癌肿，则被上牵而显示双侧乳头高低不一，若癌肿位于乳头深部，则乳头被牵而内陷。因发育不良而发生的先天性缺陷亦可引起乳头内陷，但短期内乳头内陷则需高度警惕。初产妇哺乳期间可因婴儿的吸吮或咬破出现乳头糜烂和破裂，但非哺乳期妇女乳头糜烂脱屑，乳晕周围湿疹，则可能是湿疹样癌，即Paget病的表现。

（4）观察乳房皮肤：重点注意乳房皮肤有否红、肿。乳房皮肤红肿，应首先考虑乳房的化脓性炎症。但范围广泛的皮肤发红、充血水肿应警惕是否为特殊型乳癌，即炎性乳癌的可能。癌细胞侵入乳房浅表淋巴管引起癌性栓塞，可导致淋巴水肿而使乳房皮肤呈“橘皮样”改变。

3．触诊

（1）触诊时被检者端坐，医生坐在被检者侧方，乳房肥大下垂明显者可取平卧位，肩下垫一小枕，使胸部隆起。

（2）触查乳房内侧半时嘱被检者举臂，触查外侧半时嘱被检者上臂下垂身旁。

（3）检查者手指掌面平置在乳腺上，轻施压力，依内上、外上（包括尾部）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）顺序轻轻触按乳房。忌用手指抓捏乳房，以免误把正常腺体组织认为乳房肿块。

（4）小的中央区肿块不易触到，可用左手将乳房托起，用右手触查就比较容易发现。乳房下部肿块常因乳房下垂而被掩盖；可托起乳房或让被检者平卧举臂，然后进行触诊。乳房深部肿块若触摸不清，可嘱被检者前俯上身再触查之。

（5）当触到明确的乳房肿块时，应注意其大小、位置、数目、质地，有否压痛，外形是否规则，边缘是否清楚，表面是否光滑，与周围组织如皮肤、胸大肌、前锯肌等是否粘连等情况。

（6）轻柔捻起肿块表面皮肤，可以获知肿块与皮肤有无粘连。

（7）胸大肌收缩试验：触查肿块是否与深部组织粘连时，先分别在水平方向和垂直方向测试肿块的活动度，然后采用胸大肌收缩试验。嘱被检者以患侧上肢用力叉腰，借以紧张胸大肌，再做同样测试。比较两次测试时肿块在胸大肌表面的活动度，可以获悉肿块是否与胸大肌筋膜、胸肌粘连。

（8）前锯肌收缩试验：触查乳房外下象限肿块时，因其可能已超过胸大肌下缘，可采用前锯肌收缩试验。嘱被检者将患侧上肢用力按压检查者肩部，借以紧张前锯肌，比较方法同前。

（9）检查乳头及乳晕，并以手指轻压乳晕周围，注意有无溢液及溢液的性质（血性、黄色、血色液体或脓汁等）。

4．腋窝淋巴结检查　详见本章第四节“全身浅表淋巴结检查”。

五、眼底检查（眼底镜）

1．准备

（1）调整受检者坐位于适当高度，以检查者感觉舒适为宜。

（2）关暗室内光线，以利观察眼内情况，打开眼底镜光源，通常调节光线为大圆白色光束（小圆白色光束更有利于检查小瞳孔时眼底）。

（3）正确握持眼底镜，透镜盘先置于＋8至＋10处（“＋”为远视调节，“－”为近视调节），检查中，示指始终置于透镜转盘上以便于调节焦距。

（4）检查右眼时，检查者站于受检者右侧，右手持镜，用右眼观察；检查左眼时，检查者站于受检者左侧，左手持镜，用左眼观察；保持眼底镜顶端紧靠眉弓内侧，并与头部运动一致；受检者视线越过检查者肩，注视前上方远处不动，检查者与受检者均不能戴眼镜。

2．开始检查　检查者一手持眼底镜，另一手固定受检者头部，拇指置于其眉弓附近。镜检从距受检者10～20cm远处开始，与其视线成15°移近瞳孔，用示指逆时针拨动转盘，将光束照在瞳孔上。

3．检查角膜、晶状体和玻璃体有无浑浊　边靠近受检眼，边从＋8至＋10屈光度逆时针拨动转盘，按彻照法检查眼的角膜、晶状体、玻璃体透明度（若有浑浊，在红色反光中可见到黑影），继续调节屈光度及检查距离检查眼底，至看清视网膜血管。

4．检查眼底

（1）视盘：视盘为橘黄色至淡红色圆形或椭圆形结构，边界清晰，鼻侧稍模糊，可充满甚至超过眼底镜视野。如未见到视盘应沿网膜血管分支由细到粗方向追踪，可以找到视盘。准确调节焦距至看清视盘，其中央偏颞侧可见到黄白色的生理凹陷。

（2）视网膜：正常人视网膜透明，呈均匀深橘红色，检查时注意周围视网膜有无异常，如水肿、渗出、出血、色素斑，并注意其大小、形态、颜色与分布。检查中，头部与眼底镜始终作为一个整体移动，使视野保持在视网膜上。当受检者与检查者均无屈光不正时，“0”即能看清视网膜。当受检者或检查者为近视时，则需逆时针旋转转盘为负数（即凹透镜，通常用红色数字显示）才能调节焦点于视网膜上；当受检者或检查者为远视或晶状体摘除时，则需顺时针旋转转盘至正数（即凸透镜，通常用黑色数字显示）。

5．检查视网膜血管　检查视网膜血管时，注意区分动、静脉。动脉色鲜红而细、反光强，静脉色暗红，动静脉直径之比为2∶3～3∶4。在四个方向沿血管向外追踪，检查动静脉直径的比例，动静脉交叉压迹情况。

6．检查黄斑　黄斑主要负责中心视力。嘱受检者短暂注视眼底镜光线，或直接向外移动光束，约2个视盘直径，此时可见到黄斑。黄斑为一无血管区，直径稍大于乳头，但边界不清。未扩瞳时，检查黄斑有一定困难，角膜反光常干扰黄斑检查，向两侧稍做移动有助于黄斑检查。

六、脑神经检查

（一）嗅神经（Ⅰ）

1．第Ⅰ对脑神经是嗅神经　负责嗅觉功能。

2．检查嗅觉　用三个分别装有不同气味的无刺激性液体的瓶子，嘱被检者闭目，塞住一个鼻孔，依次嗅这三种液体，然后问被检者嗅出是什么液体。一侧嗅完后，测试另一侧，注意两侧比较。若有嗅觉功能的下降或消失，应该区分是由于鼻腔病变还是嗅神经病变所致。

（二）视神经（Ⅱ）

1．第Ⅱ对脑神经是视神经　应主要检查视力、视野和眼底。

2．检查视力

（1）检查视力，主要是检查黄斑视力，通常用近视力表来检测，检查前先观察有无影响视力的外眼病变。

（2）眼与近视力表的距离约30cm，如果视力低于1．0，则称视力减退。

（3）如被检者不能看清近视力表，则改用指数检测，即辨认医生在他眼前所示的指数。

（4）如被检者不能辨认指数，则改用指动检测，即被检者能否分辨医生的手指是否在晃动。

（5）如被检者不能辨认指动，则检测被检者的光感是否存在。

（6）如光感消失，则称之为失明，即视力完全丧失。

3．检查视野

（1）视野是指被检者向前平视时所能看到的最大范围。

（2）临床上，常用手试法测定视野是否正常。如不正常，再继续用视野计测定。正常的视野范围约为颞侧90°，鼻侧60°，上方60°，下方60°。

（3）医生和被检者相对而坐，相隔约60cm；检查左眼时，用遮光板遮住被检者右眼，医生则闭上左眼，反之亦然；然后让被检者直视对侧医生的眼睛，当医生的手指在两人眼球中线距离的平面从上、下、左、右四个方向从外侧向内侧移动时，让被检者看到手指就告诉医生；医生以自己的视野与之比较，判断被检者的视野是否正常。视路病变可有多种视野缺损。

4．检查眼底　用眼底镜检查眼底，正常者视盘边界清晰，可见血管搏动。两种最常见的神经科眼底异常是视盘水肿和视神经萎缩。视盘水肿首先表现为边界不清，逐渐进展为边界消失，然后隆起于周围视网膜。视神经萎缩表现视盘苍白。

（三）动眼神经（Ⅲ）、滑车神经（Ⅳ）、展神经（Ⅵ）

1．第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经支配眼球活动的肌肉，常作为一个整体检查。动眼神经功能障碍表现为瞳孔扩大，眼球外斜视，上睑下垂，复视，光反射和调节反射消失，眼球上、下活动受限。单独的滑车神经麻痹少见，此时眼球内旋活动较小，患眼向下向外运动减弱，并有复视。展神经麻痹表现为眼球内斜视（外直肌无力）和复视，眼球外展活动受限。

2．眼外肌功能　首先观察眼球是否突出、凹陷，是否存在斜视或偏斜。嘱被检者头部不动，双眼注视医生手指，并随之向左、右、左上、左下、右上、右下方向移动（图2－52）；在每个方向的极点都停留片刻以观察有否眼震和眼球活动受限。并问被检者有否复视，在哪个方向复视最明显。

图2－52　与眼球运动特定方向有关的眼外肌

3．瞳孔大小及对光反射　观察瞳孔大小，双侧对比。观察对光反射：用光照射一侧瞳孔，观察被照侧瞳孔收缩（直接对光反射）及对侧瞳孔收缩（间接对光反射）是否存在，正常人双侧瞳孔均快速收缩。

4．集合反射（调节和辐辏反射）　嘱被检者双眼看着医生的手指，手指从1m远快速移动至距被检者鼻前数厘米处。正常人应出现双眼内聚和瞳孔缩小反应。

（四）三叉神经（Ⅴ）

1．三叉神经分支　三叉神经有三个分支。第一支，即眼神经，传导头上部及眼睛的感觉；第二支即上颌神经，传导脸中部和鼻孔的感觉；第三支，即下颌神经，传导下颌部位的感觉，其中的运动纤维支配咀嚼肌运动。

2．检查面部触觉痛觉　检查这三支分布区的触觉（棉花）、痛觉（针刺），并做双侧对比。

3．检查面部温度觉　检查温度觉（冷或热水）并做双侧对比。

4．角膜反射　嘱被检者注视被检眼的对侧，检查者用一棉花末轻轻地触及其角膜，注意要从外侧接近角膜，尽量不要让被检者看到棉花末。正常反应是瞬目。

5．检查咬肌及颞肌有否萎缩及肌力（三叉神经运动支）　嘱被检者咬紧牙关或咀嚼，检查者触摸其咬肌及颞肌，判断其有无萎缩，双侧力量是否对称（图2－53）。再让被检者用力咬住压舌板，不让医生抽出，据此判断其肌力。

图2－53　咬肌检查

6．观察下颌的位置　观察张口时有无下颌偏斜。一侧三叉神经运动支损伤时张口，下颌偏向患侧。

（五）面神经（Ⅶ）

1．面瘫

（1）中枢性面瘫（上运动神经元损害）表现为对侧下半部分面肌无力，该侧鼻唇沟变浅，口角下垂，而皱额和闭眼功能则无明显影响。

（2）周围性面瘫（下运动神经元损害）则表现为病灶同侧的所有面肌的无力，被检者鼻唇沟变浅，不能皱额、闭眼。

2．观察眼裂大小　嘱被检者皱前额、闭眼，观察其眼裂的宽度和对称性，请被检者皱前额，扬眉和闭眼抵抗阻力。

3．观察鼻唇沟、口角、露齿、鼓腮、吹口哨　观察鼻唇沟的深浅和对称性，嘱被检者露齿，观察口角有无歪斜；嘱被检者鼓腮（图2－54）及吹口哨，观察口角有无漏气。

4．味觉检查　嘱被检者伸舌，先用纱布轻拭舌面，用棉签沾糖或盐水，轻轻地抹在舌一侧的前2／3区域，然后让被检者通过手指出相应味道的字来鉴别。一侧查完后查另一侧，每次检查后用清水漱口。

（六）前庭蜗神经（Ⅷ）

1．组成　前庭蜗神经由前庭神经和蜗神经组成。

2．检查听觉　检查者要用音叉来检查被检者的听力，以自己的正常听力为标准进行比较，若发现被检者的听力下降，则接下去做以下的两个试验。

图2－54　面神经检查（鼓腮）

3．Rinne试验　在试验中，应用音叉分别测定并比较两侧耳的骨传导和气传导（图2－55A，B）。检查者将震动着的512Hz音叉的柄放在被检者乳突上直至被检者不能听到声音时，立即把仍在振动的音叉放在距耳道1cm处，问是否能听到声音。正常人听到的气导时间长于骨导时间，称为试验“阳性”（图2－55C）。在中耳病变时，气导与骨导的比例缩小，换句话说，在中度的传导性聋，气导与骨导时间相仿。在严重的传导性耳聋时，气导甚至短于骨导时间，这称为试验“阴性”（图2－55D）。感音神经性耳聋的病人气导大于骨导，呈“阳性”结果，但是二者的时间均缩短。换句话说，它们保持正常的气／骨导比例，但实际时间二者均缩短。

4．Weber试验　将振动着的音叉放在被检者头顶、前额或上唇正中处，问被检者两侧耳听到的声音是否相等，或是一侧声音较另一侧大。正常情况下两耳声音感觉相等，但在传导性聋时，声音偏向病耳，而感觉性耳聋时声音偏向健耳（图2－56）。

图2－55　Rinne试验

图2－56　左侧感觉性耳聋（左）和右侧传导性耳聋（右）的Weber试验

（七）舌咽神经（Ⅸ），迷走神经（Ⅹ）

1．这两对脑神经常合并检查。

2．嘱被检者说“啊”并观察其软腭和悬雍垂的位置，注意其声音和吞咽能力。如果有一侧的第Ⅸ、Ⅹ脑神经麻痹，在发声时软腭的悬雍垂就会偏向健侧。麻痹侧的腭弓在静息状态时要比正常侧低，发音时上抬无力。

3．咽反射检查，用棉签分别轻触两侧的咽后壁，观察咽肌的收缩和软腭的升高。

4．味觉检查，检查舌后1／3区域的味觉，方法同“面神经检查”。

（八）副神经（Ⅺ）

1．检查胸锁乳突肌肌力　嘱被检者把头转向一侧，抵抗检查者放在他腮上的手的反向力，感觉被测肌（胸锁乳突肌）的肌力并进行双侧比较（图2－57），观察该肌有无萎缩。

2．检查斜方肌肌力　嘱被检者耸肩，抵抗检查者双手施予的压力，感觉被测肌（斜方肌）的肌力并进行双侧比较（图2－58），观察该肌有无萎缩。

图2－57　副神经检查，测胸锁乳突肌肌力

图2－58　副神经检查，测斜方肌肌力

（九）舌下神经（Ⅻ）

1．嘱被检者伸舌，观察有无偏向、舌肌萎缩或颤动。

2．下运动神经元麻痹时，舌偏向病侧，同时有舌肌的萎缩和颤动。

3．单侧舌下神经中枢损害时引起对侧上运动神经元麻痹，舌向中枢病灶的对侧偏斜，无舌肌萎缩和颤动。

七、前列腺检查及按摩术

1．被检者排空膀胱，取膝胸位或截石位，病情严重或衰弱者也可取侧卧位。

2．检查者戴手套或指套，指端涂凡士林或液体石蜡。

3．在取膝胸位时，左手扶持被检者臀部，以右手示指先在肛门口处轻轻按摩，使被检者适应，以免肛门括约肌骤然紧张。

4．将手指徐徐插入肛门，当指端进入距肛门约5cm直肠前壁处即可触及前列腺。正常前列腺表面光滑质韧，有弹性感，有一纵沟将其分为左右两叶，触诊无疼痛但有尿迫感。检查时需注意前列腺的大小、形状、硬度，有无结节、触痛、波动感以及正中沟的情况等。

5．按摩前列腺时，以手指末节做由外向内、同时向下的徐徐按摩，每侧4～5次，然后再将手移至腺体的上部顺正中沟向下挤压，这样前列腺液即可由尿道排出，留取标本送检。

6．前列腺按摩注意事项。

（1）按摩力度：用力均匀适度，太轻不能使前列腺液排出，太重则会引起疼痛和损伤。

（2）按摩方向：要按一定方向进行，不应往返按摩，不合理手法常会导致取液失败。

（3）重复检查相距时间：按摩失败，需间隔3～5d再重复进行。

八、妇科盆腔检查

（一）基本注意事项

1．检查告知，包括：操作前告知被检者进行盆腔检查的必要性、目的、基本过程及可能引起的不适，嘱被检者放松并稳定情绪，配合检查。

2．嘱被检者排空膀胱，必要时可行导尿；大便充盈者应先行排便或灌肠。

3．取膀胱截石位，其臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向被检者，立在被检者两腿之间。不宜搬动的危重病人可在病床上检查。

4．每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单或纸单（应是一次性使用），以防交叉感染。

5．应避免于经期做盆腔检查。但若为阴道异常流血则必须检查的，检查前消毒外阴，以防发生感染。

6．对未婚被检者禁做双合诊及阴道窥器检查，应限于用示指放入直肠内行直肠－腹部诊。若确有检查必要时，应先征得被检者及其家属同意，才可以示指缓慢放入阴道内扪诊。男医师对未婚者进行检查时需有其他医护人员在场，以减轻被检者紧张心理和避免发生不必要的误会。

7．疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚被检者，若盆腔检查不满意时，可行B超检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查。

（二）外阴检查

1．放置干净床单于检查台，请被检者上检查台。

2．帮助被检者放好体位（常用膀胱截石位），并嘱被检者放松。

3．检查者立于被检者两腿之间，面对被检者，照明会阴。

4．戴无菌手套。

5．提醒被检者检查开始。

6．外阴视诊与触诊。逐步观察，注意外阴的发育、阴毛的分布、外阴皮肤有无色素减退、炎症、瘢痕、静脉曲张、外伤、肿瘤等，注意阴蒂有无肥大，用拇指与示指分开两侧阴唇（图2－59），暴露前庭望诊。观察尿道口和阴道口。未婚妇女处女膜仅有一小孔，已婚妇女可插入两指，经产妇处女膜仅残留痕迹。应注意有无处女膜闭锁。用拇指和示指扪诊尿道旁腺和巴氏腺，正常时不能触及。感染时可扪及巴氏腺囊肿或脓肿。尿道感染时，用示指从阴道内挤压可见尿道口有脓性分泌物。

图2－59　女性外生殖器

7．如果被检者有子宫脱垂或阴道前后壁膨出病史，可嘱其屏气或咳嗽，以增加腹压检查盆壁和阴道张力。

（三）阴道窥器检查

对未婚者不进行阴道窥器和阴道双合诊检查，如有必要则需取得被检者及有关家属的同意。在经期及阴道手术后不久的患者也不行上述检查，如有必要则要消毒外阴后进行。

1．选择适当的阴道窥器，检查其机械性能及温度，并向被检者演示（图2－60、61）。检查应根据被检者情况选择适当大小的窥阴器，检查前应检查其机械性能及温度。在冬天，通常置于40～50℃温水加温，如果需要取标本检查，不能用润滑剂，必要时可用生理盐水。

图2－60　两叶式阴道窥器

图2－61　用制动螺丝使窥器处于张开位置

2．提醒被检者检查开始。

3．检查者戴手套，用左手示指和中指分开两侧小阴唇（图2－62A）。

4．另一手以45°持窥阴器将其送入阴道口（图2－62B）。

5．沿阴道侧后壁插入，边推进边将窥器两叶转正，并逐渐张开两叶（图2－62C）。

6．完全插入阴道后，打开窥阴器，暴露宫颈、阴道壁和穹窿部，固定螺丝（图2－62D、E）。用窥阴器检查时可引起疼痛与不适，甚至损伤小阴唇、宫颈。检查者应轻轻平稳地操作，避免暴力。插入过程中间螺丝始终松弛。打开窥阴器时稍离开宫颈以免损伤。如宫颈暴露不理想，可调节中间螺丝并固定。

7．宫颈望诊，观察宫颈大小、颜色、外口形态，注意有无糜烂、囊肿、息肉、肿瘤等（图2－62F）。正常宫颈光滑、粉红色，未产妇外口呈圆形，经产妇呈横裂（图2－63）。检查时应注意有无接触性出血。早期妊娠时，由于血管分布增加，宫颈呈蓝色（Chadwich征）。

图2－62　阴道窥镜检查

图2－63　宫颈口形态
左：未产妇的宫颈名口是圆形的；右：经产妇的宫颈外口是裂缝状的

8．采集标本。

（1）后穹窿取阴道白带。

（2）宫颈刮片，取材应在宫颈外口鳞一柱状上皮交接处，以宫颈外口为圆心，用刮板在宫颈上转刮360°一周（图2－64）。

（3）轻轻用棉签插子宫颈管，转动并停留片刻，取出宫颈黏液做内分泌检查或细菌培养。

（4）阴道细胞学检查：用刮片取阴道侧壁上1／3处标本，做内分泌检查。

（5）正确处理标本。

9．放松螺丝，继续使窥阴器呈打开状态，轻轻退出少许离开宫颈，部分闭合。

图2－64　宫颈刮片，用刮板在宫颈上转刮360°一周

10．阴道望诊，在抽出窥阴器时使其保持部分张开，同时转动窥阴器，观察阴道前后壁，注意阴道皱襞多少、有无充血、溃疡或肿瘤，注意阴道分泌物量、颜色、有无臭味。生育期妇女皱襞较绝经期妇女明显，正常阴道分泌物为白色、无臭味；黏液、泡沫状或脓性分泌物均提示有阴道炎或宫颈炎。血性分泌物有时可能为宫颈或宫体癌。

11．抽出窥阴器，自然闭合。

（四）双合诊检查

1．戴手套的中、示指涂上润滑剂。

2．提醒被检者双合诊开始。

3．引入中、示指。用戴手套的左手拇指和示指分开小阴唇，暴露阴道口，然后将戴有已润滑过的手套的右手示指和中指贴阴道后壁轻插入阴道。

4．插入双指。插入双指，手掌转向上，伸直拇指，弯曲指和小环指于掌心（图2－65）。

图2－65　检查阴道的手指姿势

5．阴道壁触诊。注意阴道皱襞、深度、畸形、瘢痕、囊肿等。

6．宫颈触诊。注意大小、方向、形状、硬度及有无抬举痛、有无接触性出血等。

7．请被检者深呼吸并放松腹部肌肉。

8．子宫触诊。

（1）注意大小、方向、形状、活动度、质地及有无压痛。

（2）检查者手指置于宫颈后方，向上抬举子宫，另一手置于下腹部耻骨联合上方，四指掌面平放，向下压腹壁，通过一压一抬，扪触子宫特征（图2－66、2－67）。

（3）正常子宫位置前倾轻度前屈，活动度好，质地中等，无压痛。如子宫均匀性增大，质地变软，提示妊娠可能。任何不对称性子宫增大或结节突起，均提示异常。

9．触诊双侧卵巢与宫旁组织。

（1）移动阴道内手指于一侧穹窿，另一手于同侧下腹部髂嵴水平处，触诊双侧卵巢与宫旁组织，注意有无盆腔包块与宫旁组织增厚（图2－68）。

（2）多数情况下卵巢不能触及，如触及时，应注意大小、形状、活动度、位置及有无压痛。卵巢较敏感，被触时被检者有不适感觉。

图2－66　子宫双合诊触诊
阴道内手指抬高宫颈，而另一手向下向后按压以触及宫底

图2－67　子宫前表面触诊
阴道内手指位于前穹窿，可以检查子宫的前表现

图2－68附件触诊
阴道内手指和腹部手指触诊附件结构的位置

（3）输卵管正常时不能触及。

（4）正常宫旁组织柔软、弹性好、无压痛。

（5）盆腔包块及宫旁组织增厚时提示有异常的可能。注意包块的大小、形状、活动度、质地、有无压痛及其与子宫的关系。注意宫旁组织增厚的程度、范围及有无压痛。

（五）三合诊检查

1．重新更换手套，润滑示指、中指。

2．提醒被检者开始检查。

3．引中指入直肠，示指入阴道。

4．引入中指时，应用肛门括约肌放松技巧，嘱被检者做解大便样动作，然后轻轻插入肛门或在插入前压向会阴体以压迫肛门括约肌，然后轻轻地插入肛门。

5．从后方重新触诊宫颈、子宫、卵巢及宫旁组织。

6．触诊盆腔后壁，中指沿直肠后壁缓慢滑动扪诊盆腔后壁。正常盆腔应光滑、无结节、无组织粘连，否则提示有异常可能。

7．触诊阴道直肠间隔。

8．轻轻抽出手指。

9．直肠分泌物涂片做粪便隐血试验。

（六）肛－腹诊检查

1．操作前告知无性生活史、阴道闭锁或阴道出血等者不宜做阴道检查，可行肛－腹诊，操作前告知被检者操作的目的、意义及基本过程，取得被检者的配合。

2．带手套，润滑示指。

3．提醒被检者开始检查。

4．应用肛门括约肌放松技巧，引示指入直肠。

5．从后方触诊宫颈、子宫、卵巢、宫旁组织、盆腔后壁。

6．轻轻抽出示指。

7．直肠分泌物涂片做隐血试验。

九、胎位检查四步触诊法

四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。在做前三步手法时，检查者面向孕妇；做第四步手法时，检查者则应面向孕妇足端。

1．第一步手法（图2－69A）　检查者两手置于宫底部，测宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分。若为胎头则硬而圆且有浮球感，若为胎臀则软而宽且形状略不规则。

2．第二步手法（图2－69B）　检查者两手分别置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替，触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。

3．第三步手法（图2－69C）　检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方后握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。

4．第四步手法（图2－69D）　检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深按，进一步核对胎先露部的诊断是否准确，并确定胎先露部入盆的程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另一手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。

图2－69　胎位检查的四步触诊法

十、产前孕妇骨盆测量

骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否经阴道分娩的重要因素，故骨盆测量是产前检查时必不可少的项目，测量骨盆有外测量和内测量两种。

（一）骨盆外测量

间接判断骨盆大小及其形状，操作简便，临床仍广泛应用。

1．髂棘间径（图2－70）　孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂前上棘外缘的距离，正常参考值为23～26cm。

2．髂嵴间径（图2－71）　孕妇取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常参考值为25～28cm。

3．骶耻外径（图2－72）　孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏（Michaelis）菱形窝的上角。此径线间接推测骨盆入口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径与骨质厚薄相关，骶耻外径值减去1／2尺桡周径（围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径）值，即相当于骨盆入口前后径值。

4．坐骨结节间径（图2－73）　孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常参考值为8．5～9．5cm。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳则属正常。此径线直接测出骨盆出口横径长度。若此径值＜8cm应加测出口后矢状径。

图2－70　测量髂棘间径

图2－71　测量髂嵴间径

图2－72　测量骶耻外径

图2－73　测量坐骨结节间径

5．出口后矢状径（图2－74）　为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴指套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部，两指共同找到骶骨尖端，用尺放于坐骨结节径线上。将汤姆斯骨盆出口测量器一端放于坐骨结节间径中点，另一端放于骶骨尖端处，即可测得出口后矢状径值，正常参考值为8～9cm。此值大小能弥补坐骨结节间径值稍小者。出口后矢状径值与坐骨结节间径值之和＞15cm时表明骨盆出口狭窄不明显。

6．耻骨弓角度（图2－75）　两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量两拇指间角度，为耻骨弓角度，正常值为90°，小于80°为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。

图2－74　测量骨盆出口后矢状径

图2－75　测量耻骨弓角度

（二）骨盆内测量

测量时孕妇取仰卧截石位，主要测量以下内容。(www.chuimin.cn)

1．对角径（图2－76）　为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12．5～13cm，此值减去1．5～2cm即为骨盆入口前后径长度，又称真结合径，正常值约为11cm。检查者将一手示、中指伸入阴道，用中指尖触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另手示指标记此接触点，抽出阴道内的手指，测量其中指尖至此接触点的距离为对角径。测量时中指尖触不到骶岬缘表示对角径值＞12．5cm。妊娠24～36周，阴道松软时测量为宜。过早测量阴道较紧；近预产期测量易引起感染。

2．坐骨棘间径（图2－77）　测量两坐骨棘间的距离，正常参考值为10cm。方法为一手示、中指放入阴道内，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。也可用中骨盆测量器，所得数值较准确。

3．坐骨切迹宽度（图2－78）　代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的示指置于韧带上移动，能容纳3横指（5．5～6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。

图2－76　测量对角径

图2－77　测量坐骨棘间径

图2－78　测量坐骨切迹宽度

十一、运动系统特殊理学检查

（一）肩部检查

1．Dugas征　在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁，称Dugas征阴性。有肩关节脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法紧贴胸壁，称为Dugas征阳性。Dugas征还可用来判断肩关节脱位复位是否成功。

2．痛弧　冈上肌腱有病损时，在肩外展60°～120°有疼痛，因为在此范围内肌腱与肩峰下面摩擦、撞击，此范围以外则无疼痛。常用于肩周炎的检查判定。

（二）肘部检查

前臂伸肌牵拉试验（Mills征）：被检者肘部伸直，腕部屈曲，将前臂旋前时，肱骨外上髁处疼痛为阳性，常见于肱骨外上髁炎（图2－79）。

（三）腕部检查

1．Finkelstain试验　被检者拇指握于掌心，使腕关节被动尺偏，桡骨茎突处疼痛则为阳性。为桡骨茎狭窄性腱鞘炎的典型体征。

图2－79　前臂伸肌牵拉试验（Mills征）

2．腕关节尺侧挤压试验　腕关节中立位，使之被动向尺侧偏并挤压，下尺桡关节疼痛则为阳性。多见于腕三角软骨损伤或尺骨茎突骨折。

（四）脊柱检查

1．Eaton试验　被检者坐位，检查者一手将被检者头部推向健侧，另一手握住被检者腕部向外下牵引，如出现患肢疼痛，麻木感为阳性，见于颈椎病（图2－80）。

图2－80　Eaton试验

2．Spurling试验（压头试验）　被检者端坐，头后仰并偏向患侧，术者用手掌在其头顶加压，出现颈痛并向患手放射则为阳性，见于颈椎病（图2－81）。

3．拾物试验　在地上放一物品，嘱被检者去拾，如骶棘肌有痉挛，被检者拾物时只能屈曲两侧膝、髋关节而不能弯腰，多见于胸椎及腰椎病变。

4．髋关节过伸试验（Yeoman sign）　被检者俯卧，检查者一手压在被检者骶部，另一手将患侧膝关节屈至90°，握住踝部，向上提起，使髋过伸，此时必扭动骶髂关节，如有疼痛即为阳性（图2－82）。此试验可同时检查髋关节及骶髂关节的病变。

图2－81　Spurling试验（压头试验）

图2－82　髋关节过伸试验

5．骶髂关节扭转试验（Gaenslen sign）　被检者仰卧，屈健侧髋、膝，让被检者抱住；病侧大腿垂于床缘外。检查者一手按健侧膝，另一手压病侧膝，出现骶髂关节痛者为阳性，说明腰骶关节有病变。

6．腰骶关节过伸试验（Naoholos sign）　被检者俯卧，检查者的前臂插在被检者的两大腿的前侧，另一手压住腰部，将被检者大腿向上抬，若骶髂关节有病，即有疼痛（图2－83）。

7．骶髂关节斜扳试验　被检者仰卧，充分屈曲病侧髋、膝关节。检查者一手按住肩部，另一手按住患侧膝部的外侧，向健侧推去，骶髂关节疼痛者为阳性。

8．直腿抬高试验及加强试验　被检者取仰卧位，伸膝，被动抬高患肢，抬高在60°以内即可出现坐骨神经的放射痛，称为直腿抬高试验阳性（图2－84）。其阳性率约为90%。在直腿抬高阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失。再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如出现放射痛称为加强试验阳性。

图2－83　髋骶关节过伸试验

图2－84　直腿抬高试验

9．幼儿脊柱活动检查法　患儿仰卧，检查者双手抓住患儿双踝上提，如有椎旁肌痉挛，则脊柱生理性前凸消失，呈样板样强直为阳性，常见于脊柱结核。

（五）骨盆检查

1．骨盆挤压分离试验　被检者仰卧位，从双侧髂前上棘处对向挤压或向后外分离，引起骨盆疼痛为阳性（图2－85）。见于骨盆骨折。须注意检查时手法要轻柔以免骨折端出血。

2．滚动试验（Rolling test）　被检者仰卧位，检查者将一手掌放被检者大腿上轻轻使其反复滚动，急性关节炎时可引起疼痛或滚动受限。

3．托马斯征（Thomas sign）　被检者仰卧位，充分屈曲健侧髋膝，并使腰部贴于床面，若自动抬高离开床面或迫使患肢与床面接触则腰部前凸时，称Thomas征阳性。见于髋部病变和腰肌挛缩。

4．单足独立试验（Trendelenburg test）　被检者背向检查者，健肢屈髋，屈膝上提，用患肢站立，如健侧骨盆及臀褶下降为阳性。多见于臀中、小肌麻痹，髋关节脱位及陈旧性股骨颈骨折等。

图2－85　骨盆挤压（A）分离（B）试验
被检查仰卧位，从双侧髂分离（B），引起疼痛为阳性

5．下肢短缩试验（Allis sign）　被检者仰卧位，屈髋、屈膝，两足平行放于床面，足跟对齐，观察双膝的高度，如一侧膝比另一侧高时，即为阳性。见于髋关节脱位，股骨或胫骨短缩。

6．望远镜试验　被检者仰卧位，下肢伸直，检查者一手握住患侧小腿，沿身体纵轴上下推拉，另一手触摸同侧大转子，如出现活塞样滑动感为阳性，多见于儿童先天性髋关节脱位。

7．“4”字试验　被检者平卧于检查床上，蜷其患肢，将外踝搁在健侧髌骨上方，检查者用手下压其患侧膝部，若患髋出现疼痛而膝部不能接触床面即为阳性（图2－86）。本试验包括髋关节屈曲、外展和外旋三种运动，阳性说明髋关节有病变或内收肌痉挛。

图2－86　“4”字试验

（六）膝部检查

1．研磨试验（Apley试验）　被检者俯卧，膝关节屈成90°，检查者将小腿用力下压，并且做内旋和外旋运动，使股骨和胫骨关节面之间发生摩擦，若产生疼痛，提示为半月板损伤（图2－87）。此后将小腿上提，并做内旋和外旋运动，如出现膝内侧或外侧疼痛，提示为内侧或外侧副韧带损伤。

图2－87　研磨试验

2．侧方应力试验　被检者取仰卧位，在膝关节完全伸直位与屈曲20°～30°位置下做被动膝内翻与膝外翻动作，并与对侧进行比较。如有疼痛或发现内翻、外翻角度超出正常范围并有弹跳感时，提示有侧副韧带扭伤或断裂。

3．抽屉试验　膝关节屈曲90°，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段做拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度（图2－88）。前移增加表示前交叉韧带断裂；后移增加表示后交叉韧带断裂。

图2－88　抽屉试验

4．半月板旋转试验（McMurray－Fouche试验）　被检者仰卧，患侧髋膝完全屈曲，检查者一手放在关节外间隙处触诊，另一手握住足跟后做小腿大幅度环转运动，内旋环转试验外侧半月板，外旋环转试验内侧半月板，在维持旋转位置下将膝关节逐渐伸到90°（McMurray试验）。注意发生响声时的角度。若在关节完全屈曲位下发生响声，表示半月板后角损伤；关节伸到90°左右时才发生响声，表示为体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位（Fouche试验），此时发生响声，表示可能有半月板前角损伤。

5．蹲走试验　主要用来检查半月板后角有无损伤。嘱被检者蹲下走鸭步，并不时变换方向，或左或右。如被检者能很好地完成这些动作，可以除外半月板后角损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝部疼痛不适，为阳性结果。半月板后角破裂患者在蹲走时弹响声是很明显的。本试验仅适用于检查青少年患者，特别适用于大规模体检时检查半月板有无损伤。

十二、婴幼儿体格检查

学龄儿童和年长儿的体检基本和成人相同，但是新生儿和婴幼儿由于年龄因素、体检不合作以及生理解剖等特点，其体格检查与成人有所差异。新生儿体检的目的是获得生长发育的资料，发现危重情况（如产伤、窒息和感染等），以及遗传性疾病和先天性畸形。学龄前期小儿体检时如果合作良好，可按成人体检进行；若不合作，则按婴幼儿体检进行。学生应尽量按婴幼儿体检纲要完成全面的儿科体格检查。

（一）一般检查

1．体检开始前，当着家属面洗手。

2．首先，检查者应设法取得合作，开始检查前应和小儿交谈，或用玩具逗乐儿童，消除其恐惧心理和紧张情绪。

3．检查体位应适合小儿的年龄和病情。

4．检查时的顺序应灵活掌握，一般情况下，先检查易受哭闹影响的项目，如计数呼吸、脉搏、腹部触诊、心肺听诊等，而淋巴结、骨、关节等不受哭闹影响，随时均能检查。对小儿刺激较大的检查，如眼、耳、鼻和口腔，特别是咽部应放在最后进行。

5．检查者的手和听诊器胸件应保持温暖，手法轻柔、迅速，应暴露需检查的部位，不要隔衣裤进行体检。

6．观察外貌并评估精神、神志、发育、营养及小儿的一般情况。当小儿在随意情况下，即应观察其体位、站立姿势或步态、面部表情、眼神、对外界的反应、活动情况以及声音大小等。

7．测量体温。将温度计从消毒液中取出擦干，温度计内的水银柱应在35℃标示下，测腋温时应擦干腋下，水银端置于腋窝，保证受检者上臂紧贴胸部，测量时间不应少于5min。儿童可测肛温。将肛温计长度的1／2轻柔、缓慢地插入肛门中，测量时间为3min。正常小儿体温腋表为36～37℃，肛表为36．5～37．5℃。

8．触诊桡动脉搏动。触诊应在小儿安静、合作时进行，检查者将示指、中指和环指的指腹放在腕关节拇指侧的桡动脉上，压力大小以摸到搏动为宜，计数至少60s，除计数脉搏频率外还应注意节律，如节律不规则，计数应延长至2min。小婴儿也可触诊颞动脉。

9．测量呼吸频率。在安静情况下，计数30s内受检小儿胸或腹壁起伏的次数（一呼一吸计数为一次）。各年龄组正常小儿的呼吸、脉搏次数见表2－3。

10．测量血压时，无论取坐位还是卧位，右上臂与心脏均应在同一水平，且手臂放松。血压计袖带宽度应为上臂长的2／3，将袖带内空气排空，测压计显示为零后，将袖带缚于上臂，不可过紧或过松，袖带下缘应距肘窝2cm，听诊器胸件应放在肱动脉上；检查者向袖带充气，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高约2kPa（15mmHg），然后放出袖带中空气，使血压计汞柱以每秒0．4kPa（约3mmHg）速度缓慢下降。出现第一个动脉音时的测压计读数为收缩压，继续放气，动脉音渐强，然后突然减弱，最后消失，此时血压计读数即为舒张压。如动脉音减弱和消失之间的读数差值在2．6kPa（＜20mmHg）或以上，应同时记录2个读数。

表2－3　各年龄组正常小儿的呼吸、脉搏次数（min）

测量小婴儿的血压比较困难，可用简易的潮红法测量，即小儿取仰卧位，将血压计袖带缚于前臂腕上部、紧握袖带远端的手，使之发白，然后迅速充气到10kPa以上。移去局部握压，缓慢放气，当受压处皮肤由白转红时，血压计上读数为收缩压近似值。亦可用监听式超声多普勒诊断仪测量。

血压不正常时，应测量双上臂血压；双上臂血压不相同或疑为心血管疾病时应量双下肢血压。测量下肢血压时，受检者取俯卧位，袖带缚于腘窝上3cm，方法同上。

小儿血压正常值可按下列公式计算：

收缩压＝80＋年龄×2（mmHg）或（80＋年龄×2）／7．5（kPa）

舒张压＝2／3收缩压

11．测量体重。衣着、饮食和大小便对体重的准确性均有影响，应予以考虑。测量前受检小儿应排大小便，脱去鞋帽和外衣，婴儿卧于磅秤秤盘中测量，其余小儿可用台秤。使用前均应校对体重计。如室温较低可连衣服称，再称衣服，总重量减去衣服重量即为小儿体重。

正常小儿体重可按下列公式计算。

≤6个月：体重（kg）＝出生体重（kg）＋月龄×0．7

7个月至1岁：体重（kg）＝出生体重（kg）＋6×0．7＋（月龄－6）×0．3

2～12岁：体重（kg）＝年龄×2＋8

同年龄小儿体重可波动在正常值±10%以内。

12．测量身长（高）及上、下部量。

（1）3岁以下的小儿：用量床测量身长，受检者取卧位，头顶接触头板，检查者拉直小儿双膝部，两下肢伸直紧贴底板，移动脚板使之紧贴脚底，记录其量板数字。

（2）3岁以上的小儿：应测身高，受检者赤脚，取直立位，使两脚跟、臂部及两肩胛角间均接触身长计立柱，脚跟靠拢，脚尖分开，两眼平视前方，进行测量。

（3）身长（高）正常参考值：①出生时平均身长50cm。②出生后前半年每个月平均长2．5cm。③出生后7～12个月每个月平均长1．5cm。④1岁时约为75cm。⑤2岁时约为85cm。⑥2岁后每年身长（高）增长5～7cm，粗略推算公式为：身长（高）＝年龄×6＋77（cm）

同年龄小儿身长低于正常的30%应视为异常。

（4）顶臀长（坐高）：头顶到坐骨结节的长度与身长测量一致。3岁以下儿童仰卧位测量为顶臀长，反映头颅与脊柱的生长。坐高与身高的比例反映下肢生长情况，坐高与身高的比例由出生时的0．67降到14岁时的0．53。

13．测量头围。

（1）用左手拇指将软尺零点固定于头部右侧齐眉弓上缘，软尺从头部右侧经枕骨粗隆最高处，紧贴皮肤，左右对称而回至零点进行读数。若为长发者，应在软尺经过处，将头发向上、下分开。

（2）头围正常值：①新生儿平均34cm。②出生后前半年增加8～10cm。③半岁至1岁增加2～4cm。④1岁时平均46cm。⑤2岁时平均48cm。⑥2～5岁头围增加6～7cm。⑦15岁时接近成人，为54～58cm。

14．测量胸围。

（1）3岁以下取卧位或立位，3岁以上取立位，不取坐位。检查者用左手拇指将软尺零点固定于右乳头下缘，右手拉软尺使其绕经右侧后背以两肩胛下角下缘为准，经左侧回至零点进行测量，取平静呼、吸气时的中间数。若女孩乳房已发育，可取胸骨中线第4肋间高度为固定点，方法同前。

（2）胸围正常值：①新生儿约为32cm。②1岁时胸围等于头围，约为46cm。③1岁后的厘米数约为头围＋年龄－1（cm）。

15．测量腹围。取卧位，测量婴儿时将软尺零点固定在剑突与脐连线中点，经同水平位绕背一周回至零点；儿童可平脐经水平位绕背一周进行读数。

16．测量腹部皮下脂肪。用左手拇指和示指在腹部脐旁锁骨中线处捏起皮肤和皮下脂肪（捏前两指距2cm），用卡尺进行测量。小儿正常皮下脂肪厚度应在0．8cm以上。

17．测量上臂围。在上臂中点（系肩峰与尺骨鹰嘴连线中点）用软尺与肱骨垂直测量上臂周径，注意软尺只需紧贴皮肤，勿压迫皮下组织。

（二）头和颈

【头颅】

1．检查头颅　头颅大小在测头围时评估，应观察有无畸形。检查者用双手对称地触摸整个头颅。用手分开头发仔细观察有无畸形，注意头发的密度、色泽和分布（如枕秃）。触诊颅缝。检查有无颅骨软化和颅骨缺损。颅缝包括额缝、冠状缝、矢状缝和人字缝，出生时颅缝可稍分开，3～4个月时闭合。检查颅骨软化时，用手指加压于颞顶部或顶枕部的耳后上部，有乒乓球感时即为颅骨软化。3个月内婴儿颅缝周围有颅骨软化应视为正常。

2．检查囟门　正确测量前囟的大小，应测量额、顶骨形成的菱形对边中点连线。出生时前囟为1．5～2cm，1～1．5岁时闭合。正常前囟表面平坦，如膨隆或凹陷均为异常。出生时后囟已闭合或很小，一般在生后2个月内闭合。

【眼】

1．测视力，可观察婴幼儿眼球随光或玩具转动，或以手指突然接近眼部是否有瞬目反射来粗测其视力。

2．检查有无眼睑水肿，眼球突出，斜视，结膜充血，异常渗出物，毕脱斑，巩膜黄染，角膜浑浊、溃疡和鼻泪管堵塞现象。

3．观察瞳孔大小、形状、直接对光反射。

4．检眼镜的使用，参考成人有关检眼镜的检查。

【耳】

1．观察和触摸双侧耳部、耳前后区，注意皮肤损伤、结节和先天畸形（如耳前瘘管、小耳、低耳位）。触诊有无压痛，当向上牵拉耳部或向内压耳屏时，婴幼儿出现痛苦表情，此时应考虑有外耳道炎的可能。

2．观察双侧外耳道，注意皮肤有无异常和溢液。

3．轻压耳后乳突区，观察有无压痛。

4．检耳镜的使用，若怀疑为中耳炎者应做耳镜检查。检查时，应向后上牵拉耳部，详细步骤可参考成人检耳镜的有关部分。

5．病情需要时应做听力检查。

（1）患儿年龄＜6个月：清醒时对70dB（分贝）声响，熟睡时对115dB声响做出反应，如眨眼、肢体抽动、眼球转动或出现一些面部表情。

（2）患儿年龄6个月至2岁：对声源可定向，对语言有反应，可对听阈做初步估计。

（3）患儿年龄＞2岁：可用简单语句做语言测定。

【鼻】

1．观察鼻的外形，注意有无畸形、鼻翼扇动和掺出物。

2．鼻镜的使用，参考成人有关鼻镜的检查。

【口】

1．观察唇、颊黏膜、齿、牙龈和舌。

（1）正常小儿口唇为红润，有光泽，注意有无苍白、发绀、口角糜烂、皲裂和唇裂。

（2）正常黏膜表面光滑，呈粉红色，注意有无充血、糜烂、溃疡、出血、麻疹黏膜斑和鹅口疮。

（3）注意腮腺导管口有无红肿和溢液，其溢液的量和颜色。

（4）乳牙是否萌出，牙有无缺损或龋齿，以及修补情况。

（5）检查牙龈时，注意有无肿胀、出血和色素沉着。

（6）检查舌时，注意舌面、形态、运动和溃疡等。

（7）乳牙萌出的时间：①乳牙正常在4～10个月萌出；②2～2岁半出齐；③2岁内乳牙数目＝月龄－（4～6）个。

（8）乳牙出齐应为20个；恒牙在6岁左右萌出，7岁始恒牙替换乳牙，恒牙共计32个。

2．检查口底和舌底部，轻提舌尖，观察有无异常舌系带或舌下囊肿。

3．检查咽部，应有良好的光照条件，一手固定其下颌，另一手用大小合适的压舌板将舌的前2／3压下，要求动作准确迅速，避免小儿不合作而致损伤。观察软腭、悬雍垂、舌腭弓和咽后壁，注意有无充血、疱疹、溃疡，扁桃体有无肿大，隐窝内有无分泌物和软腭能否正常上抬运动。

【颈】

1．检查颈部外形、皮肤及活动度，注意是否对称，有无肿块（如淋巴结肿大、甲状腺肿大）、畸形（如先天性斜颈、短颈和颈蹼等），观察有无皮损和颈活动受限。

2．观察颈静脉，正常小儿立位或坐位时，颈静脉不显露，平卧时稍见充盈。特别是婴儿，由于颈部较短，脂肪丰富，更难于观察到。如果明显可见即提示静脉压增高，称为颈静脉怒张。

3．检查颈肌张力，注意有无颈部强直、角弓反张或肌无力。

4．触摸甲状腺大小和气管的位置。

【颈部淋巴结】

1．耳前淋巴结位于耳前。

2．耳后淋巴结位于耳后。

3．枕淋巴结位于枕后。

4．下颌下淋巴结位于下颌角与颏部之间。

5．颏下淋巴结位于颏下中线处。

6．颈前淋巴结位于胸锁乳突肌前浅表处。

7．颈外侧淋巴结位于胸锁乳突肌后浅表处。

8．锁骨上淋巴结位于胸锁乳突肌与锁骨之间的交角处。

淋巴结如有肿大，应注意大小、数目、硬度及活动度；有无压痛、红肿、瘘管、瘢痕；淋巴结之间或与皮肤之间有无粘连。

（三）胸部

1．观察胸部外形和对称性。正常情况下，婴儿胸部呈桶状，前后径等于横径；随着年龄增长，横径渐增且完全对称。注意儿童期可能发生的畸形。如鸡胸、漏斗胸、桶胸和郝氏沟等。

2．检查皮肤，注意胸壁有无包块和触痛等。

3．检查乳房，注意有无乳晕增宽和色素沉着以及乳房隆起和渗出物。

4．检查腋毛和腋淋巴结，腋毛的出现是性征发育的证据之一。

【肺脏】

1．观察呼吸运动观察呼吸时胸廓动度和对称性，注意呼吸频率、节律和呼吸方式。小儿以腹式呼吸占优势。

2．触诊语颤将双手分别对称地放在胸壁两侧，当小儿啼哭或发音时，判断两侧语颤强度是否相等。

3．叩诊肺部从上到下，从外向里，对称地叩诊双肺野。小儿体位应摆正，检查者手法应轻柔。小婴儿可使用直接叩诊法，即用1～2个手指直接叩击胸壁。正常叩诊为清音，婴儿胸壁较薄，叩诊时较成人更明显，不要误为过清音。如出现浊音、实音和过清音为异常叩诊音。肩胛骨上叩诊无意义；左侧第3、4肋间处靠近心脏，叩诊音则较右侧对称部位稍浊；右侧腋下部因受肝脏的影响，叩诊音稍浊；左腋前线下方有胃泡，叩诊时产生过清音，检查时应予注意。

4．双侧对比听诊各肺野从上到下、从外向里，对称性地对比听诊前肺野和后肺野。由于婴儿胸壁薄，呼吸音似较成人稍长，几乎均为支气管肺泡呼吸音，甚至有时出现支气管呼吸音，不应视为异常。小儿哭闹时影响听诊，应在哭时深吸气末进行听诊。听诊应特别注意双肺下部、腋下和肩胛间区，因为这些部分容易闻及湿啰音，有助于早期肺炎的诊断。

【心脏】

1．观察心前区　观察心前区有无隆起以及心尖搏动的部位、强度和是否弥散（一般不超过2～3cm），较胖的婴儿不易观察到心尖搏动。

2．触诊心尖搏动　大多数婴儿的心尖搏动在左侧第4肋间隙乳线内。

3．触诊胸骨左缘第2、3、4肋间隙

4．触诊主动脉瓣区

5．触诊二尖瓣区

6．触诊三尖瓣区　在胸骨左缘第2肋间隙触到收缩期震颤，提示肺动脉狭窄或动脉导管未闭；在胸骨左缘第3、4、5肋间隙触到收缩期震颤，提示室间隔缺损；二尖瓣区触到收缩期震颤提示二尖瓣关闭不全，触到舒张期震颤提示二尖瓣狭窄；三尖瓣区触到较强的搏动提示右心室肥厚。

7．叩诊相对浊音界

（1）左界：2岁时叩诊从第4肋间心尖搏动外2cm开始，由外向内叩诊；3岁以上叩诊从第5肋间心尖搏动外2cm开始，由外向内叩诊。

（2）右界：从肝浊音界上一肋间开始，由外向内叩诊。

（3）叩诊小儿时动作应较成人轻，否则心脏叩诊相对浊音界会较心脏实际大小为小。叩诊婴儿以直接叩诊较为准确。测量左界时以左乳线为标志，量出心左界距该线的内或外距离，测量右界时以右胸骨旁线为标志，量出右界距该线的距离。

（4）不同年龄的小儿正常心界见表2－4。

表2－4　小儿正常心界

（5）心脏听诊应使用较小的听诊器胸件，在小儿安静情况下进行。由于婴幼儿以先天性心脏病多见，故听诊重点位置应在胸骨左缘；由于小儿心率较快，听诊者应仔细区分第一、二心音。先用膜型胸件紧贴胸壁听诊以下部位，然后再用钟型胸件轻轻放在胸壁上按同样顺序进行听诊。

8．沿胸骨左缘听诊第2、3、4肋间隙

9．听诊主动脉瓣区

10．听诊二尖瓣区

11．听诊三尖瓣区

（四）腹部

1．观察腹部外形、皮肤和脐部，注意腹部形状（必要时通过脐部测量腹围）。正常婴儿卧位时，腹部较胸部高。注意有无异常蠕动波、隆起、脐部分泌物、腹壁静脉扩张。

2．婴儿哭闹时影响腹部触诊，故可用母乳喂养或吸吮乳头以尽力取得合作。

3．触诊全腹部。触诊腹部时，从左下腹开始，按逆时针方向触诊全腹部，先浅后深的触诊。注意有无包块，通过观察小儿有无痛苦表情检查有无压痛，如有疼痛，注意检查麦氏点有无压痛和反跳痛。

4．左上腹触诊时，注意触诊脾脏。正常婴儿肋下偶可触及脾脏。

5．右上腹触诊时，注意触诊肝脏。正常婴幼儿肋下可触及1～2cm。

6．剑突下触诊肝脏。触诊肝脏时应注意质地，有无触痛和表面是否光滑。

7．触诊双侧肾脏。

8．从左下腹部开始按逆时针方向叩诊全腹部，正常为鼓音。

9．在右锁骨中线上叩诊肝脏上、下界，在剑突下叩诊肝脏浊音界。

10．检查肝脏叩击痛。

11．如疑有腹水，应检查移动性浊音。

12．用膜式听诊器听诊肠鸣音至少1min，如未闻及肠鸣音，应听诊5min。注意肠鸣音的频率（正常每分钟3～5次）、强度、音调。婴儿因肠壁较薄，有时可闻及活跃的肠鸣音。

13．如疑有血管疾病，应用钟式听诊器听诊血管杂音，包括：主动脉（剑下与脐之间中线上）、两侧肾动脉（脐上两侧）、两侧髂总动脉（脐下两侧）及两侧股动脉（腹股沟韧带的中点）。

（五）脊柱和四肢

1．观察脊柱的形态，注意有无畸形：前、后、侧凸和脑脊膜膨出。

2．检查棘突有无触痛。

3．观察上肢的对称性，注意畸形（如手镯、多指、手蹼和小指弯曲、杵状指等）、肌外形（萎缩或假性肥大）、关节肿胀、皮疹、水肿等。

4．触诊指骨间、掌指和腕掌关节。

5．被动检查腕关节运动，包括背伸和掌屈。

6．触诊肘关节。

7．被动检查肘关节运动，包括伸和屈。

8．触诊滑车上淋巴结。

9．触诊肩关节。

10．被动检查肩关节运动，包括外展、内收、前屈和后伸。

11．被动检查上肢肌张力。

12．观察下肢对称性，注意畸形（如多趾、足蹼、O形腿、X形腿、踝内翻、踝外翻、杵状趾等）、肌外形（如萎缩或假性肥大）、关节肿胀皮疹、水肿等。

13．如疑有血管疾病，应触诊股动脉、踝动脉和足背动脉。

14．触诊每一个足关节。

15．被动检查足的各关节运动，包括足趾背伸和跖屈。

16．触诊踝关节。

17．被动检查踝关节运动：包括背屈、跖屈、外翻和内翻。

18．触诊膝关节。

19．被动检查膝关节运动，包括伸和屈。

20．被动检查髋关节运动，包括屈曲、伸展、外展和内收。

21．被动检查下肢肌张力。

22．指压胫前和脚背至少5s以检查凹陷性水肿。

（六）外生殖器

1．正确暴露检查部位，应暴露耻骨联合至会阴部，防止忽视小儿生殖器检查的倾向。

2．观察外生殖器的发育，注意有无畸形、水肿、溃疡、损伤和感染的征象。

3．观察阴毛是否出现，此为性征发育的证据之一。

【男性】

1．检查阴茎，用拇指和示指上翻包皮，注意有无包皮过长或包茎和尿道下裂。

2．检查尿道口，注意有无红肿和渗出。

3．检查双侧睾丸是否下降，如未下降至阴囊内，应通过腹股沟外环检查是否在腹股沟管内。

4．检查阴囊有无肿大，如有肿大应做透光试验：以不透光的纸片卷成圆筒，一端置于肿大部位，另一端以手电照射，被遮处阴囊如为橙红色、半透明状，多为睾丸鞘膜积液，如不透明多为睾丸肿瘤或疝。

【女性】

1．检查阴蒂、阴道前庭和尿道口，分开小阴唇，暴露前庭，检查有无红肿，尿道口和阴道口有无分泌物。检查处女膜有无闭锁及损伤，小阴唇有无粘连。

2．不做阴道检查。如病情需要应请妇科专家会诊。

（七）肛门、直肠

1．选择适当的体位。婴幼儿多可让母亲帮助，取截石位。

2．望诊肛门及邻近区域，注意有无出血、分泌物、红肿及直肠脱垂和外痔等。用左手拇指和示指轻轻推开两臀部，暴露整个肛门，观察有无瘘管和肛裂。

3．必要时做直肠指检。检查者带好手套，在小指上涂以少量的润滑油，将小指轻轻加压于肛门括约肌数秒钟，让其松弛后，轻轻地插入肛门，再以旋转动作渐向直肠深入，注意直肠有无结节、息肉，有无触痛，再以旋转方式退出肛门，注意指套上有无血、脓液及大便的性状，并将粪便送常规检查。

（八）神经系统

【浅反射】

1．腹壁反射4个月以下婴儿，该反射可为阴性。

2．提睾反射。

【深反射】

1．肱二头肌反射。

2．膝腱反射。

【病理反射】

巴宾斯基征：2岁以下小儿，该反射可为阳性。

【脑膜刺激征】

1．颈强直。

2．布鲁津斯基征。

3．凯尔尼格征。

由于小儿难于合作，神经系统检查一般仅做以上要求。如疑有神经系统疾病，可选择做一些成人内科的神经系统检查项目。

十三、老年人的体格检查

随着我国65岁以上的老人占总人口的比例不断增加，除儿科医生外，各科都将见到越来越多的老年被检者。体格检查时应正确区分年龄改变与病态，注意检查的技巧。

1．注意随着年龄增加而可能出现的老年性改变

（1）视力、听力有一定下降，记忆力减退。

（2）皮肤弹性降低。

（3）瞳孔对光反应稍迟钝，眼球向上凝视能力下降，出现老年环。

（4）收缩压略升高，但仍在正常范围。

（5）与脊柱后弓和椎体下塌有关的胸腔前后径增加，胸部检查时有捻发音并不一定是疾病造成的。

（6）肠蠕动功能下降致肠鸣音较少和较弱。

（7）性器官（如女性阴唇、阴道，男性睾丸）萎缩。

（8）前列腺增大。

（9）肌肉常有轻度萎缩。

（10）步态变慢，跨步变小。

（11）神经系统检查时，踝反射可能减弱，其他深反射及肌力也可能减弱。

2．老年人体格检查时要特别注意的事项

（1）定期的体格检查十分必要，但老年人可能由于骨关节改变而行动不便，应照顾被检者的实际情况，准备更多时间，耐心、细致地进行体格检查。

（2）检查的方法应灵活、机动，如在交谈中有效地了解智力、记忆力。

（3）初步的精神状态检查可从被检者一般状态（appearance）、情感反应（affect）及语言、行为是否适度（appropriateness）三个“a”，加以评价。

（4）注意被检者视力、听力下降程度，一般对耳语音及高调语音分辨能力较差。

（5）心脏检查时，注意第一心音改变及第三心音可能是病态表现。

（6）血压检查最好包括坐、卧、立位，以了解循环代偿能力，并应双臂检查。