临床体格检查规范操作，重点部位掌握

一、血压的测量（间接测量法）

1．被检查者安静休息片刻，取坐位或仰卧位。

2．检查水银柱或指针是否在“0”点。

3．肘部置于心脏同一水平（平卧位时测量点与腋中线同一水平）。

4．气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，下缘在肘窝（横纹）以上2～3cm，气袖中央位于肱动脉表面，袖带不宜过紧或过松，一般以能伸进1指为宜（图2－4）。

图2－4　间接法测量肱动脉血压

5．听诊器体件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。

6．向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg（2．6～4．0kPa）后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。

7．两眼注视水银柱平面或指针，听到的第一个搏动声为收缩压，声音消失时所示压力值为舒张压。使水银柱或指针降到零，用同样的方法再测量一次，取其平均值为血压值。

二、全身浅表淋巴结的检查

1．体位　被检查者通常取坐位或仰卧位。

2．检查顺序　检查顺序为耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、滑车淋巴结、腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结。

3．检查方法与内容

（1）视诊淋巴结局部征象和全身状态。

（2）触诊检查时将右手二、三、四指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。

（3）检查各组淋巴结应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。

4．头颈部淋巴结检查

（1）双手指紧贴耳屏前，滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。

（2）右手指尖触诊枕后淋巴结。

（3）被检者头稍低向左侧，右手指尖触摸左颌下淋巴结；反之，左手指尖触摸右颌下淋巴结。

（4）头稍低，右手指尖触摸颏下淋巴结。

（5）双手指分别在两侧胸锁乳突肌表面及下颌角处触诊颈前淋巴结，再沿斜方肌前缘触诊颈后淋巴结。

5．锁骨上淋巴结检查

（1）被检者稍前屈，检查者双手指尖在锁骨上窝内触诊锁骨上淋巴结（图2－5）。

图2－5　锁骨上淋巴结检查

（2）检查者左手触被检者右侧，右手触被检者左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。

6．腋窝淋巴结检查

（1）检查者以手握住被检查者手腕或与其做握手势，将其前臂稍外展。

（2）右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝（图2－6）。

（3）检查腋窝5组淋巴结（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）。

7．滑车上淋巴结检查

（1）左臂滑车上淋巴结检查：检查者左手握住被检查者左腕，用右手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上3～4cm上下滑动触摸滑车上淋巴结。

（2）右臂滑车上淋巴结检查：检查者右手握住被检查者右腕，用左手四指从其上臂外侧伸至肱二头肌内侧，于肱骨内上髁上3～4cm上下滑动触摸滑车上淋巴结（图2－7）。

图2－6　腋窝淋巴结的检查

图2－7　右滑车淋巴结的检查

8．腹股沟淋巴结检查

（1）右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结（横组、上群淋巴结），再触摸腹股沟大隐静脉处垂直组淋巴结（纵组、下群淋巴结）。

（2）左、右腹股沟对比检查。

9．腘窝淋巴结检查　右手扶住（或托起）被检者小腿，左手在小隐静脉与腘静脉汇合处触摸淋巴结。

三、眼球运动与眼球震颤的检查

1．体位　被检查者取坐位或仰卧位。

2．眼球运动检查　检查者置目标物如棉签或手指尖于受检查者眼前30～40cm，被检查者头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6个方向的顺序进行，呈“H”形（图2－8）。

图2－8　检查眼球运动

3．眼球震颤检查　被检查者头部不动，眼球随检查者手指所示方向垂直、水平运动数次，观察眼球是否出现一系列有规律的快速往返运动。

四、对光反射与集合反射的检查

1．体位　被检查者取坐位或仰卧位。

2．对光反射（直接、间接）检查

（1）直接对光反射是将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化（图2－9）。

图2－9　直接对光反射的检查

（2）间接对光反射是指光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。间接对光反射检查时，应以一手挡住光线，以防光线照射到要检查的眼而形成直接对光反射（图2－10）。

图2－10　间接对光反射的检查

3．集合反射（眼调节和辐辏反射）检查　被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1m远处，匀速移向被检查者眼前5～10cm处。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。

五、甲状腺触诊

1．甲状腺峡部触诊　检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者做吞咽动作。

2．甲状腺侧叶前面触诊

（1）被检者采取坐位，也可采取仰卧位，检查者站在被检查者前面。

（2）一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺（图2－11）。

图2－11　甲状腺侧叶前面触诊

（3）用同样方法检查另一叶甲状腺。

3．甲状腺侧叶后面触诊

（1）被检者取坐位，检查者站在被检查者后面。

（2）一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺（图2－12）。再配合做吞咽动作，重复检查。

（3）用同样方法检查另一侧甲状腺。

图2－12　甲状腺侧叶后面触诊

六、周围血管征（枪击音、水冲脉、Duroziez双重杂音、毛细血管搏动征）的检查

1．枪击音检查　在外周较大动脉表面（常选择肱动脉或股动脉），轻放听诊器体件可闻及与心跳一致短促如射枪的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进。

2．水冲脉检查　检查者握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。

3．Duroziez双重杂音检查　以听诊器的体件稍加压力于股动脉可闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音。

4．毛细血管搏动征检查　用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇黏膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变，即为毛细血管搏动征。

七、鼻与鼻窦区压痛检查

1．体位　被检查者取坐位或仰卧位。

2．鼻检查

（1）外形：观察鼻部皮肤及外形有无畸形。

（2）鼻翼扇动：吸气时鼻孔开大，呼气时鼻孔回缩见于伴有呼吸困难的高热疾病（如大叶性肺炎）、支气管哮喘和心源性哮喘发作时。

（3）鼻腔检查：左手拇指将鼻尖上推，借手电光观察鼻前庭、鼻中隔、鼻腔及鼻黏膜。

（4）鼻通气：用手指压闭一侧鼻翼，让其吸气，检查另一侧的通气情况，然后检查对侧的通气情况。

3．鼻窦压痛（额窦、筛窦、上颌窦）

（1）额窦：检查者一手扶持被检者枕部，用另一拇指或示指分别于左右眼眶上缘内侧，用力向后上按压，或以双手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后上按压，同时询问有无疼痛（图2－13）。还可用中指直接叩击额窦，询问有无疼痛。

图2－13　额窦压痛检查

（2）筛窦：检查者双手置于两侧耳后，双手拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无疼痛。

（3）上颌窦：检查者双手置于两侧耳后，双手拇指分别于左右颧部向后按压，询问有无疼痛（图2－14）。

图2－14　上颌窦压痛检查

八、检查甲状腺功能亢进的眼征（除突眼外）

1．体位　被检查者取坐位或仰卧位。

2．Stellwag征　观察被检查者眼睛，瞬目减少，炯炯发亮（图2－15A）。

3．Graefe征

（1）检查方法：嘱被检查者向下看，观察上眼睑和巩膜情况。

（2）阳性：眼球向下看时，上眼睑不能随眼球下落，出现白色巩膜（图2－15B）。

4．Joffroy征

（1）检查方法：被检查者向上看，观察前额皮肤情况。

（2）阳性：眼球向上看时，前额无额纹出现（图2－15C）。

5．Mobius征

（1）检查方法：被检查者注视检查者手指。检查者手指自被检查者前面1m远处，匀速移向被检查者眼前5～10cm处。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。观察被检查者两侧瞳孔缩小及两眼聚合情况。

（2）阳性：集合运动减弱，即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚（图2－15D）。

图2－15　甲状腺功能亢进眼征
A．Stellwag征；B．Graefe征；C．Joffroy征；D．Mobius征

九、肝颈静脉回流征的检查

1．被检查者取坐位或45°坐卧位。

2．检查者用右手掌面轻贴于肝区，逐渐加压，持续10s。

3．观察颈静脉充盈程度。

4．右心功能不全时，肝颈静脉回流征阳性。

十、颈部血管的检查

1．颈静脉

（1）被检者取立位或坐位，观察颈静脉，正常时不充盈，亦无搏动。

（2）让被检查者取平卧位，可稍见颈静脉充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下1／3处，亦不见颈静脉搏动。

（3）颈静脉充盈超过上述水平，称颈静脉怒张，提示颈静脉压增高，见于右心功能不全、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉综合征。三尖瓣关闭不全时可见颈静脉搏动。

2．颈动脉

（1）被检查者取坐位或平卧位，观察颈动脉有无搏动。

（2）正常人安静时不易看到搏动，只在剧烈活动后心排血量增加时才可见到。

（3）安静时见到明显搏动，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进和严重贫血等。

3．颈部血管听诊

（1）被检查者取坐位。

（2）把听诊器的体件置于颈部大血管区及锁骨上窝听诊（图2－16）。

图2－16　颈部血管的听诊

（3）颈部大血管区若听到血管性（收缩期）杂音，考虑为颈动脉或椎动脉狭窄。

（4）若右锁骨上窝听到连续性“嗡鸣”样杂音，可能为颈静脉流入上腔静脉口较宽的球部所产生（是生理性的），用手指压迫颈静脉后可消失。

十一、胸部视诊

1．体位　被检查者取坐位或仰卧位，充分暴露前胸部。

2．确认体表标志与标志线　胸骨角、锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、肋间隙、肋脊角、剑突。

3．胸壁检查

（1）观察皮肤、营养状态、肌肉等情况。

（2）观察胸壁静脉是否有充盈或曲张，若有静脉曲张或充盈应检查血流方向。

4．胸廓检查

（1）观察胸廓是否对称、有无畸形及胸廓前后径与左右横径之比，正常为1∶1．5。

（2）观察有无桶状胸、扁平胸、佝偻病胸。

（3）观察有无肋间隙增宽或变窄。

（4）观察乳房对称性、脊柱形态。

5．呼吸运动

（1）呼吸频率：呼吸过速、呼吸过缓、呼吸深度变化。

（2）呼吸节律：潮式呼吸、比奥呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸。

十二、胸部触诊

1．体位　被检查者取坐位或仰卧位。

2．前胸廓扩张度的测定

（1）检查者两手左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位（图2－17A）。

（2）两拇指间留有一2cm左右松弛的皮褶，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。

（3）嘱被检查者深吸气，比较两手拇指随胸廓扩展而分离的距离，并感受呼吸运动的范围和对称性（图2－17B）。

图2－17　前胸廓扩张度的检查

3．后胸廓扩张度的测定

（1）被检者取坐位，检查者位于被检者背后。

（2）检查者两拇指在第10肋骨水平，平行、对称地放于被检者脊柱两侧数厘米处，并将两侧皮肤向中线轻推（图2－18A）。

（3）其余手指掌面置于胸廓两侧对称部位，嘱被检者用力深吸气。

（4）比较两手拇指随胸廓扩展而分离的距离，并感受呼吸运动的范围和对称性（图2－18B）。

图2－18　后胸廓扩张度的检查
A．检查手法；B．吸气后比较两侧是否对称

4．语音震颤

（1）检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位。

（2）嘱被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音。

（3）自上至下，由前胸、侧胸至背部（图2－19A）。

（4）两手交替在对称部位触诊，并反复比较两侧相应部位两手感触到语音震颤的异同、增强和减弱（图2－19B）。

图2－19　背部和胸部触诊语音震颤的检查
A．背部语音震颤检查；B．两手交替在胸部对称部位触诊语音震颤

5．胸膜摩擦感

（1）双手掌置于被检者胸廓下侧部，嘱其深吸气，触诊有无胸膜摩擦感（图2－20）。

（2）通常于吸气和呼气时均可触及，但有时只能在吸气相末触到。

图2－20　胸膜摩擦感的检查

十三、胸部间接叩诊

1．间接叩诊

（1）以左中指的第一、二节平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或末端的指关节（图2－21）。

图2－21　肺脏间接叩诊手法

（2）叩诊顺序：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第1肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，告之被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，比较叩诊音的变化。

（3）叩诊音：鉴别清音、浊音、实音、鼓音（胃泡区）、过清音（正常人无此音），并注意各种叩诊音时扳指下震动感的区别。

2．肺尖叩诊

（1）被检查者取坐位，检查者站在被检查者背后，采取由清音移至浊音的原则。

（2）自斜方肌前缘中点开始，此处清音，逐渐向外叩，声音由清变浊处做一标记，再由中点向内叩诊，至浊音处做另一标记。

（3）测量肺尖宽度（正常人4～6cm）。

（4）按上述方法叩诊另一侧肺尖。

3．肺下界叩诊

（1）被检查者取仰卧位或坐位。

（2）肺下界叩诊：右侧要求锁骨中线、腋中线和肩胛线。左侧由于心浊音界的影响，可只叩腋中线和肩胛线。每条线自上而下，由清音变为浊音时即为肺下界。

（3）正常人肺下界在上述3条线上分别为第6、8、10肋间（或上、下一肋间），两侧对称。

4．肺下界移动度检查

（1）被检查者取坐位，在平静呼吸时在肩胛线叩出肺下界的位置，并做标记。

（2）然后被检查者做深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点。

（3）当被检者恢复平静呼吸时，做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点，测量出最高点与最低点之间距离即为肺下界移动度（正常值6～8cm）。

（4）注意受检者屏气时间不宜过长。

十四、肺脏的听诊

1．体位　被检查者取仰卧位或坐位，嘱被检查者微张口均匀呼吸。

2．听诊方法和顺序　检查者正确持听诊器体件，由肺尖开始，自上而下地分别检查前胸部、侧胸部、背部，而且要在上下、左右对称部位进行对比，每个部位听诊最少一个呼吸周期。

3．正常呼吸音

（1）支气管呼吸音：在胸骨上窝、喉部、背部第6、7颈椎至第1、2胸椎附近可听到。

（2）支气管肺泡呼吸音：以胸骨两侧第1、2肋间及肩胛间区第3、4胸椎水平和肺尖前后部可听到。

（3）肺泡呼吸音：在大部分肺野内均能听到，尤以乳房下部、肩胛下区和腋窝下部明显。

4．异常呼吸音　只在病态下出现，要注意其定义和临床意义。

5．啰音　注意肺部有无干、湿啰音。

6．语音共振　检查语音共振，听诊器体件放置位置至少应分别在锁骨中线，腋中线，肩胛线的上、中、下部位。嘱被检者以一般地声音强度重复发“yi（衣）”长音，两侧对比，有无增强或减弱。

7．胸膜摩擦音　嘱被检查者深吸气，在前下侧胸壁听诊。

十五、心脏视诊

1．体位　被检查者仰卧位（或坐位）暴露胸部。

2．视诊注意　检查者站在被检查者右侧，其视线自上向下，必要时与胸部同水平视诊（图2－22）。

3．视诊内容

（1）观察心前区有无异常隆起与凹陷。

（2）观察心尖搏动范围。正常在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内侧0．5～1cm处，正常波动直径范围2．0～2．5cm。

（3）观察心前区有无异常搏动，包括胸骨左缘第3～4肋间搏动、剑突下搏动和心底部异常搏动。

图2－22　心脏视诊

十六、心脏触诊

1．体位　被检者取卧位或坐位，检查者在其右侧。

2．触诊手法　二步触诊法，即检查者先将右手全手掌置于心前区检查（图2－23A），然后缩小到用手掌小鱼际或二、三、四指指腹并拢触诊（图2－23B）。

图2－23　心脏触诊
A．右手全手掌置于心前区检查；B．用手掌小鱼际或二、三、四指指腹并拢触诊

3．触诊顺序　从心尖部开始，逐渐触诊肺动脉瓣区、主动脉瓣区、第二主动脉瓣区及三尖瓣区。

4．心尖与心前区搏动　生理情况下心尖搏动最强点在胸骨左缘第5肋间，锁骨中线内侧0．5～1cm处，搏动范围以直径计算为2．0～2．5cm；检查心前区搏动需确定搏动所出现的位置、范围、强度、频率和节律。

5．震颤　用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。如发现有震颤，检查需确定位置、来源、心动周期中的时相，并分析其临床意义（表2－1）。

6．心包摩擦感　用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区胸骨左缘第3、4肋间触诊。为使触诊满意可嘱受检者取前倾坐位、屏住呼吸，于收缩期、呼气末触诊。

表2－1　心前区震颤常见位置、时相及临床意义

十七、心脏相对浊音界叩诊

1．体位　被检查者取仰卧位或坐位。

2．叩诊手法　以左手中指为叩诊扳指，平置于心前区拟叩诊的部位。当被检查者取坐位时，扳指与肋间垂直（消瘦者例外），当被检查者仰卧时，扳指与肋间平行；左侧心浊音界多用轻叩诊法，而右侧宜用重叩诊法。

3．心浊音界叩诊

（1）先左后右，由下而上，由外向内。

（2）左界在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊（图2－24），逐个肋间向上，直至第2肋间。右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。

图2－24　心脏叩诊手法

（3）由外向内闻及由清变浊时做出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第2肋间，将其标记点画成连线。

（4）正常成人心脏相对浊音界见表2－2。

表2－2　正常成人心脏相对浊音界

左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm

十八、心脏各瓣膜区听诊及听诊顺序

1．各瓣膜听诊区位置

（1）二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区。

（2）肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间。(www.chuimin.cn)

（3）主动脉瓣区：在胸骨右缘第2肋间。

（4）主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间。

（5）三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。

2．听诊顺序　从二尖瓣区开始→肺动脉区→主动脉区→主动脉第二听诊区→三尖瓣区。

3．心脏听诊主要内容　心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音（正常、异常）、心包摩擦音等。

十九、腹部视诊

1．腹部体表标志及分区

（1）体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘、髂前上棘、腹股沟、脐。

（2）分区法：4区法、9区法、7区法。

2．视诊方法

（1）被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，放松腹肌，检查者在其右侧，自上而下视诊全腹。

（2）检查者视线与被检查者腹平面同一水平，自侧面切线方向观察。

3．视诊内容

（1）腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁静脉。

（2）呼吸运动、胃肠形和蠕动波。

（3）皮疹、瘢痕、疝等。

二十、腹部浅部触诊法

1．体位　被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，放松腹肌，检查者在其右侧。

2．注意点　嘱被检查者张口缓慢做腹式呼吸，使腹部肌肉放松。

3．浅部触诊手法

（1）检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使被检者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。

（2）触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。

（3）检查顺序：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。

（4）浅部触诊手使腹壁压陷约1cm，触诊有无腹壁的紧张度、浅表的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物。

二十一、液波震颤及腹部包块触诊

1．体位　被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，放松腹肌，检查者在其右侧。

2．液波震颤

（1）检查者以一手掌面贴于被检者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁（图2－25）。

（2）为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。

（3）液波震颤提示腹腔内大量游离液体（3　000～4　000ml）。

图2－25　腹部液波震颤检查

3．腹部包块触诊

（1）腹部包块触诊常用滑动触诊法和双手触诊法。

（2）滑动触诊法：在被检者呼气时利用腹壁的松弛，将稍变曲而并拢的手指逐渐压向腹腔后壁的脏器或包块，并连同该处的腹壁皮肤一起，做上下左右的滑动触摸，以了解脏器或包块的形状与大小。

（3）双手触诊法：用左手把被检查的区域或器官固定于一定的位置，并将其略推向右手方向，同时右手随被检者的腹式呼吸运动进行触诊。

（4）触及包块时应注意包块的位置、大小、形态、质地、压痛、移动度。

二十二、腹部紧张度、压痛与反跳痛检查

1．体位　被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，放松腹肌，检查者在其右侧。

2．腹壁紧张度

（1）常用浅部触诊法。

（2）腹壁紧张度正常（柔软）：按压时腹部有一定弹性，但无肌紧张或抵抗，亦不饱满。

（3）腹壁紧张度增加：触诊时腹壁有明显紧张强直呈木板状，检查者手指不易下压，有明显抵抗感觉。

（4）腹壁紧张度减低：当手指按压时腹壁软弱无力，失去弹性。

3．压痛及反跳痛

（1）常用深压触诊法。

（2）检查者用手触诊腹部各处，特别是与各脏器有关的部位，如上腹部、脐部、右肋下、左腹下、麦氏点（图2－26）等，观察压痛。

（3）检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。

（4）腹膜有压痛常为炎症、结石、结核、肿瘤等所致。反跳痛阳性提示炎症累及腹膜壁层。

图2－26　麦氏点压痛检查

二十三、肝脏触诊及肝上下径叩诊测量

1．体位　被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，放松腹肌，检查者在其右侧。

2．注意　检查前嘱被检查者做腹式呼吸，使腹部肌肉放松。

3．肝脏触诊

（1）单手触诊：在右锁骨中线上，右手掌与肋缘大致平行地放在被检查者右侧腹部，掌指关节伸直，四指并拢，使示指和中指的指端指向肋缘。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行，手指不能离开腹壁，自右髂前上棘水平并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。

（2）双手触诊：检查者左手托住被检查者右腰部（相当于第11或第12肋骨与其稍下方的部位），拇指张开，置于右季肋部，右手进行触诊（图2－27），其方法同单手触诊法。

（3）在前正中线上剑突下，自脐平面开始逐渐向上，触诊肝脏左叶。

（4）触诊肝脏时应注意其大小、硬度、形态、压痛、边缘和表面情况等。

4．肝上下径叩诊测量

（1）沿右锁骨中线、腋中线和右肩胛线叩诊。当由清音转至浊音时即为肝上界。

（2）叩出肝上界，在上述3条线上分别为第5、7、10肋间。

图2－27　双手法肝脏触诊

（3）肝下界叩诊，由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线往上叩，鼓音变为浊音处即是。肝下界叩诊不如触诊准确，常以触得的肝缘为肝下界，也可两者互相配合引证。

（4）测量肝上界（该肋间上缘）至肝下缘（或肋缘）的垂直距离，9～11cm。

二十四、Murphy征的检查

1．被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，放松腹肌，检查者在其右侧。

2．检查者以左手掌放在被检者的右肋缘以上，四指与肋骨垂直交叉，左手拇指放在胆囊点，即右腹直肌外缘与肋弓交界处（图2－28）。

图2－28　Murphy征的检查

3．拇指用力按压腹壁，嘱被检者深吸气。

4．观察被检者的面容表情，如表情痛苦，突然屏气，称Murphy征阳性。

5．只有压痛而无吸气动作中断或停止，则称为胆囊压痛。

二十五、脾脏的触诊

1．体位

（1）仰卧位：被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，放松腹肌，检查者在其右侧。

（2）侧卧位：被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲。

2．腹式呼吸　嘱被检查者做腹式呼吸，使腹部肌肉放松。

3．浅部单手脾脏触诊法　此法检查明显肿大而位置又比较表浅的脾脏。

4．仰卧位脾脏触诊

（1）双手触诊法用于检查肿大而位置较深的脾脏。

（2）检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于腹部，与肋弓方向大致成垂直，自脐平面开始，配合呼吸，逐渐移向肋弓。

5．侧卧位脾脏触诊（图2－29）

（1）用于检查轻度肿大而仰卧位不易触到脾脏时。

（2）双手触诊脾脏方法同前。

6．注意事项　脾大时需注意其大小、质地、边缘和表面情况，有无压痛及摩擦感等。

7．脾大测量法及分度

（1）按肿大程度从甲乙线、甲丙线和丁戊线进行测量（图2－30）。

图2－29　侧卧位双手法触诊脾脏

图2－30　脾大的测量法

（2）脾缘不超过肋下2cm为轻度，超过2cm在脐水平线以上为中度，超过脐水平线或前正中线为重度。

二十六、移动性浊音的检查

1．被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，放松腹肌，检查者在其右侧。

2．从脐部开始，向左侧叩诊，直达左中腹边缘，如叩诊变为浊音，叩诊板指位置固定（不离开皮肤）。

3．嘱被检者向右侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化，然后向右侧移动叩诊，叩得浊音后嘱被检者向左侧卧位，重新叩诊该处，听取音调有无变化。

二十七、振水音的检查

1．被检查者仰卧，正确暴露腹部，双腿屈曲，放松腹肌，检查者在其右侧。

2．检查者以一耳凑近上腹部或将听诊器放在上腹部，用稍弯曲的手指在被检者上腹部做连续迅速的冲击触诊法振动胃部，如胃内有液体存在，可听到空气与液体撞击的声音即振水音（图2－31）。

图2－31　腹部振水音检查

3．正常人在餐后或引进多量液体时可有上腹振水音，但若在清晨空腹或餐后6～8h以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张。

二十八、肾脏的触诊与叩诊

1．肾脏触诊

（1）肾脏触诊通常取仰卧位，检查者站在被检查者右侧；叩诊通常取坐位，检查者站在被检查者背后。

（2）用双手触诊法进行触诊。

（3）触诊右肾时，检查者将左手掌托住被检者右腰部并向上推，右手掌平放于同侧右上腹部，将微弯的手指末端放在肋弓的下方，利用被检者腹式呼吸运动的呼气末，将右手逐渐探入深部，直抵后腹壁，双手夹触肾脏。如两手已经相近而尚未触知肾脏，则应让被检者做深吸气，此时肾脏下降，则可在两手之间触及肾的大部或下端，呼气时，肾脏可在两手中滑出（图2－32）。

（4）触诊左肾时，检查者左手从被检查者前方绕至左侧后腰部，将后腹壁推向前方，右手触诊方法同上。

（5）必要时可取站立位触诊肾脏，被检者的下肢微弯并放松，检查者位于被检者的右侧，以双手触诊法触摸双肾。

（6）肾脏触诊时要注意其大小、形状、质地、压痛等。

2．肾脏叩诊

图2－32　双手法触诊右肾

（1）被检查者取坐位，检查者站在被检查者背后。

（2）检查者左手掌平放在被检查者的肾区（即肋脊角处）。

（3）右手握拳，用轻至中等强度的力量叩击左手背，双侧用力要均匀，询问有无叩击痛。

二十九、浅反射检查

（一）角膜反射

1．操作方法　以消毒棉棉头端捻成棉丝，被检查者眼睛向另侧旁视，以棉丝轻触其角膜（不能触及睫毛）。观察闭目反应。

2．角膜反射临床意义　直接或间接反射消失，提示三叉神经病变。直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。

（二）腹壁反射

1．体位　被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛。

2．检查方法　用钝头竹签分别沿肋缘下线、脐水平线及腹股沟线的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤（图2－33）。腹壁腹肌收缩表明腹壁反射存在。

图2－33　腹壁反射检查

3．腹壁反射意义　上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损；双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者；一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。

（三）提睾反射

1．检查方法　与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。以同样方法检查另一侧。

2．提睾反射意义　双侧反射消失，提示腰髓1～2节病变；一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。

（四）提肛反射

1．检查方法　用钝头竹签轻划肛周皮肤，可引起肛周皮肤收缩。

2．提肛反射意义　反射消失，提示骶髓第4～5节段反射弧受损。

（五）跖反射

1．体位　被检者仰卧，下肢伸直。

2．检查方法　检查者一手持被检者踝部，另一手用钝头竹签自后向前划足底外侧至小趾掌关节处转向趾侧（图2－34）。正常可见足趾向跖面屈曲。

图2－34　跖反射检查

3．跖反射意义　反射消失，提示骶髓第1～2节段反射弧受损。

三十、深反射检查

（一）肱二头肌反射

1．被检查者取仰卧位或坐位，前臂屈曲90°，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌肌腱上（图2－35）。

2．检查者右手持叩诊锤叩左拇指指甲，正常反应为被检者肱二头肌收缩，引出屈肘动作。

3．反射中枢为颈髓5～6节段。

图2－35　肱二头肌反射检查

（二）肱三头肌反射

1．被检查者取仰卧位或坐位，肘部屈曲，前臂内旋，检查者托住前臂及肘关节。

2．用叩诊锤叩打尺骨鹰嘴的上方1．5～2cm处，即肱三头肌附着部（图2－36）。

3．正常反应为肱三头肌收缩，肘关节伸直。

4．反射中枢为颈髓6～7节段。

图2－36　肱三头肌反射检查

（三）桡骨膜反射

1．被检查者取仰卧位或坐位，检查者托起被检查者前臂，腕关节自然放松、下垂。

2．用叩诊锤轻叩桡骨茎突，正常反应为前臂旋前、屈肘（图2－37）。

3．反射中枢为颈髓5～6节段。

（四）膝腱反射

1．坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂。

图2－37　桡骨膜反射检查

2．仰卧位检查时，被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120°。

3．检查者右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展（图2－38）。

图2－38　膝腱反射检查（坐位）

4．反射中枢为腰髓2～4节段。

（五）跟腱反射（踝反射）

1．被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。

2．检查者左手将被检者足部背屈成直角。

3．以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲（图2－39）。

4．反射中枢为骶髓1～2节段。

图2－39　跟腱反射检查

（六）Hoffmann征

1．被检查者取坐位或仰卧位。

2．检查者左手持被检查者腕关节上方，右手以中指及示指夹持被检查者的中指，稍向上提，以拇指迅速弹刮被检查者中指指甲（图2－40）。

3．阳性反应为弹刮中指时，其余四指出现轻微掌屈反应。是深反射亢进的表现。

图2－40　Hoffman征检查

（七）踝阵挛和髌阵挛

1．踝阵挛

（1）被检查者取仰卧位，检查者站在其右侧。

（2）被检查者髋关节与膝关节稍屈，检查者一手持被检查者小腿，一手持被检查者足掌前端，用力使踝关节过伸，做双侧检查（图2－41）。

（3）阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生节律性收缩。提示腱反射极度亢进。

图2－41　踝阵挛检查

2．髌阵挛

（1）被检查者取仰卧位，双下肢伸直，检查者站在其右侧。

（2）检查者用示指和拇指捏住髌骨上缘，用力向远端方向快速推动数次，然后保持适度推力（图2－42）。

（3）阳性反应为股四头肌节律性收缩使髌骨上下运动。提示腱反射极度亢进。

图2－42　髌阵挛检查

三十一、脑膜刺激征检查

1．颈强直

（1）被检查者仰卧，去掉枕头，颈部放松。

（2）检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部。

（3）以左手力量托起枕部做屈颈动作检查，使颏部接近胸部（图2－43）。

（4）被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。

图2－43　颈强直检查

2．Kernig征

（1）被检查者仰卧，双下肢自然伸直，检查者站在被检查者右侧。

（2）检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角，然后屈膝关节也近乎直角。

（3）左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿（图2－44）。

（4）正常人膝关节可伸达135°以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。

图2－44　Kernig征检查

3．Brudzinski征

（1）被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧。

（2）检查者右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，做头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。

（3）当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性（图2－45）。

图2－45　Brudzinski征检查及阳性表现

4．临床意义　脑膜刺激征为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等情况。

三十二、锥体束病理反射检查

1．Babinski征

（1）被检查者仰卧，双下肢自然伸直，检查者站在被检查者右侧。

（2）检查者左手持被检者踝部，用钝头竹签从被检查者足底外侧缘，由后向前划至小趾跟部并转向内侧。

（3）阳性反应为足趾背伸，余趾呈扇形展开（图2－46）。

图2－46　Babinski征检查及阳性表现

2．Oppenheim征

（1）被检者体位同“Babinski征”。

（2）检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压（图2－47）。

（3）阳性反应为足趾背伸，余趾呈扇形展开。

图2－47　Oppenheim征检查

3．Chaddock征

（1）检查者用竹签沿被检查者在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处（图2－48）。

（2）阳性反应为足趾背伸，余趾呈扇形展开。

图2－48　Chaddock征检查

4．Gordon征

（1）检查时用手以一定力量捏压被检者腓肠肌中部。

（2）阳性反应为足趾背伸，余趾呈扇形展开。