临床基本技能学：问诊技巧与评分标准

问诊技巧与获取信息的数量及质量息息相关，因而直接影响诊断治疗及病人的依从性。下列20条问诊方法是较为全面而广泛运用的问诊技巧的总结，对初学者特别有用。每项技能的理论基础和详细说明如下，内附评分标准以利评估。每条5分，满分100分，及格75分。

一、组织安排

组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言（询问者介绍自己的姓名和说明职责）、问诊主体（主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、家族史）和结束（结束语的质量在第20条评价）。询问者最好按项目的顺序系统地询问病史，对交谈的目的、进程及预期结果应心中有数，负责全局。组织安排的评分标准见表1－1。

表1－1　组织安排的评分标准

二、时间顺序

时间顺序是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间，跟踪自首发至目前的演变过程。根据时间顺序追溯症状的演变可避免遗漏重要的资料。如有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素。仔细按时间线索询问病情可使询问者更有效地获得这些资料。建议询问者可用以下方式提问，如：“……以后怎么样”、“然后又……”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。时间顺序的评分标准见表1－2。

例如：一56岁男性病人，胸骨后疼痛逐渐加重2h就诊。2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。1年前发作更频繁，诊断为心绞痛，口服硝苯地平（10mg，每日1次）治疗1个月后疼痛消失，病人继续服用（10mg，每日1次）至今。2h前病人胸骨后疼痛再发，1h前病人伴出汗、头晕、心悸，胸痛放射至左肩部。

表1－2　时间顺序的评分标准

三、过渡语言

过渡语言指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新话题及其理由。例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它与你目前的疾病有何关系。从最早的儿童时期回忆起，追溯到现在。”（停顿）“你小时候健康情况如何？”，用了这种过渡性语言，病人就不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。

过渡性语言对促进交流也很重要。不用或使用不当，都会妨碍医患之间和谐关系的发展，甚至使病人产生敌意或不合作。良好的过渡性语言例子：①过渡到家族史，“现在我想和你谈谈你的家族史（新话题）；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况（理由）。让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗？”（或：你父母亲的健康情况怎样？）②过渡到系统回顾，“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况（新话题），以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要”（理由）。过渡语言的评分标准见表1-3。

表1-3　过渡语言的评分标准

四、问诊进度

为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间回答问题。有时允许有必要的停顿（如在回顾思索时）。有意的沉默也许令人不安，但也可鼓励病人提供其他的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题，如果没有这种沉默，病人会省略不谈。如果病人的言行表示需要冷静深思某些问题，则短暂的停顿或许有益。沉默如一把利剑，其利弊全仗如何使用。你的直觉有助于判断这种交谈中的停顿，如果感到难堪，很可能是询问者正思维短路，如果你觉得询问者可因此获得更多的信息，那么这种停顿正好是一种有效的问诊技巧。问诊进度的评分标准见表1－4。

询问者欲从难堪的停顿中掌握好进度可总结归纳已获得的病史，也可以提出些现成的问题，如“你能告诉我通常你的一天怎样度过吗”。好的询问者不会急促地提出一连串问题，使病人几乎没有时间去考虑答案。如果病人不停地谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来，如“你的那些问题我都理解，现在请再谈谈你当时腹痛的情况吧。”

表1－4　问诊进度的评分标准

五、问题类型

1．一般性问题　常用于问诊开始，用一般的问题去获得某一方面的大量资料，让病人像讲故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。如“你今天来，有哪里不舒服？”或者“请告诉我你的一般健康情况吧”。待获得一些信息后，再着重追问一些重点问题。

2．特殊性问题（直接提问）　用于收集一些特定的有关细节。如“扁桃体切除时你几岁”，“你何时开始腹痛的呢”，“你腹痛有多久了”。提出特殊的问题要求获得的信息更有针对性。

3．直接选择提问　要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择做出回答，如“你曾有过严重的头痛吗”，“你的疼痛是锐痛还是钝痛”。

为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程，如开始提问用“请你告诉我，什么事使你忧虑。”而不是“你的工作使你焦虑不安吗”。

以下是一系列从一般到特殊提问的各种例子。

询问者：“请告诉我你哪里不舒服。”（一般提问）

病　人：“近2周，我的胃一直在痛，就在这儿（指着痛的地方），在肚脐上方。”

询问者：“请告诉我，你痛的情况。”（一般提问）

病　人：“哦，太糟了。”

询问者：“疼痛像什么样？”（直接提问）

病　人：“烧灼样。”

询问者：“痛在深处还是在表面？”（直接选择提问）

病　人：“相当深。”

询问者：“痛的部位有变动吗？”（直接选择提问）

病　人：“没有。”

询问者：“哪些情况使疼痛更厉害？”（直接提问）

在现病史、过去史等开始提问时，应避免用直接或直接选择性问题，因为这会限制病人提供信息的范围，使获取必要的资料变得困难费时。如开始时，不用一般性提问，而用不恰当的一系列直接提问，就使获取资料的效率较差。如疼痛像什么样？接着再问一系列的强迫选择性问题。

询问者：“是持续痛吗？”

病　人：“不是。”

询问者：“是刺痛吗？”

病　人：“不是。”

询问者：“是钝痛吗？”

病　人：“不是。”

再者，不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。以下各种提问应予避免。

1．诱导性提问　是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措辞已暗示了期望的答案。这种提问应避免，因为病人易默认医生的诱问，而不会轻易否定。如：“你的胸痛放射至左手，对吗”。

2．诘难性提问　常使病人产生防御心理，不宜使用。如“你为什么吃那样脏的食物呢”。

3．连续提问　是提出一系列问题不容许病人分别回答每一个问题，可能会使病人对要回答的问题混淆不清。如：“饭后痛得怎么样？和饭前不同吗？是锐痛，还是钝痛”。连续提问也可以是不同问题多个选择答案，如“你家族中有哪个患过癌症、糖尿病、心脏病或高血压吗”。这也常称为分别连续性提问。

问题类型的评分标准见表1－5。

表1－5　问题类型的评分标准

六、重复提问

有时为了核实资料，同样的问题需多问几次，重申要点。例如：“你已告诉我，你大便全是血，这是很重要的资料，为了把这弄清楚，请再给我讲一下你大便的情况。”但无计划的重复提问可能会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任。例如：在收集现病史时已获悉一个姐姐和两个兄弟也有类似的头痛，如再问病人有否兄弟姐妹，则表明询问者未注意倾听。

结合其他问诊技巧，如归纳总结，将有助于减少重复提问。有时用反问及解释等技巧，以避免不必要的重复提问。重复提问的评分标准见表1－6。

表1－6　重复提问的评分标准

七、归纳小结

每一部分结束时进行小结具有以下目的。

1．唤起询问者的记忆以免忘记要问的问题。

2．让病人知道询问者如何理解他的病史。

3．提供机会印证病人所述病情。如：刚才你说你的下背痛深在而持续，而大腿外侧痛则比较表浅，对吗”。病史的印证通常在小结时进行，但亦可用于难以插话的病人，使其专心倾听。

对主诉和现病史，向病人尽可能详细的小结是很重要的。小结家族史时，只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂的阳性家族史。小结系统回顾时，最好只小结阳性发现。如：每个月除了有几次头痛，还有便秘，所以你自行增加粗糙食物；此外，你似乎相当健康，我们的主要任务是弄清你背部的问题，你觉得是这样的吗？归纳小结的评分标准见表1-7。

表1-7　归纳小结的评分标准

八、避免医学术语

术语即外行难懂的专业性用语或隐语。作为与病人交谈的一种技巧，必须用常人易懂的词语代替难懂的医学术语。询问者常常因病人能用1～2个医学术语就误以为他有较高的知识水平。如：有的病人因耳疾而熟悉“中耳炎”这个词，但他并不懂“心悸”的含义；询问者可能因病人用了“中耳炎”这个术语，而认为用医学术语提问不成问题。由于病人不愿承认他不懂这一提问，使用术语就可能引起误解。因此，询问者应对难懂的术语作适当的解释（如“湿性咳嗽——有痰的咳嗽”）。避免医学术语的评分标准见表1－8。

表1－8　避免医学术语的评分标准

九、引证核实(www.chuimin.cn)

为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息。如果病人提供了特定的诊断和用药，就应问明诊断是如何作出的及用药剂量。还要核实其他一些信息，包括饮酒史、吸烟史、兴奋药品和咖啡因服用史以及过敏史。有关习惯和嗜好方面的情况应包括名称、用量和时间。如：饮酒史，应问清喝什么酒、喝多少、多长时间以及喝酒的方式。提供机会澄清所获信息（如：我还不清楚你的疾病对你上学有多大妨碍，能否告诉我发病后你缺课多少天）。引证核实的评分标准见表1－9。

问诊时，如病人用于术语或特殊的诊断，询问者应核实诊断是否正确。

例1，病　人：“我父母都有消化性溃疡。”

询问者：“他们是否经过医生的治疗？”或“做了什么检查才发现有消化性溃疡？”或“他们怎样知道得了溃疡病？”

例2，病　人：“5年前我患了结核病。”

询问者：“谁做的诊断呢？”

病　人：“我的保健医生，杨医生。”

询问者：“曾做过胸部X线检查吗？”

病　人：“做过。”

询问者：“你经过抗结核治疗吗？”

病　人：“是，服药治疗。”

询问者：“什么药物？”

病　人：“一种白色药片。”

询问者：“知道药名吗？”

表1－9　引证核实的评分标准

十、仪表和礼节

外表整洁有助于发展与病人的和谐关系；谦虚礼貌能获得病人的信任以致谈出原想隐瞒的敏感事情，也能鼓励病人提供其他有关的资料。相反，粗鲁傲慢会丧失病人对询问者的信任感。仪表和礼节的评分标准见表1－10。

表1－10　仪表和礼节的评分标准

十一、友善的举止

增进和谐关系的行为就是询问者如何使病人感到舒服的举止。视线的接触即为其一，也是问诊技能好坏的关键。如同其他许多习俗一样，注视病人要恰当，过多过少都不好。换句话说，询问者既要注视病人，又要避免凝视或直视病人，如同一种审讯。其他非语言交流或体语也一样，适当的时候应微笑或赞许地点头示意。与病人之间不要设置任何障碍，认真交谈时应采取前倾姿势注意倾听。另外，当病人谈及他的性生活史时，询问者可用两臂、两腿交叉的姿势，表示能接受和理解他的问题。同样，询问者有时也可拍拍病人的肩臂，但过分又不恰当了。其他重要的友好举止还包括语音、面部表情和不偏不倚的语言暗示（不要与肯定的鼓励语混淆）以及一些鼓励病人继续谈话的短语，如“我明白”、“接着讲”、“哦，嗯”、“说得更详细些”。也包括病人讲完时附和几句。友善的举止的评分标准见表1－11。

表1－11　友善的举止的评分标准

十二、赞扬与鼓励

该项是用以评价询问者如何妥善地运用一些赞扬语言，促使病人与自己合作，间断地给予肯定和鼓励，使病人受到鼓舞而积极提供信息。如像以下评论：“那你一定很困难”或“那是可以理解的”。一些通俗的赞扬语，如“你已经戒烟了？太好了，那一定用了很大毅力”或者“我很高兴，你能每个月做一次乳房的自我检查，这对妇女能在家中自己发现乳房包块非常重要”。这对增进与病人的关系大有帮助。赞扬与鼓励的评分标准见表1－12。

表1－12　赞扬与鼓励的评分标准

十三、病人的看法

询问病人对自己所患疾病的看法，对有效的诊断和治疗非常重要，病人对病因的信念和关注直接影响他叙述症状和对诊断的理解。如：病人可能认为他因喜吃甜食，食糖过多而导致糖尿病。询问者还应了解病人所知的有关疾病治疗的知识以便进行教育。上述病人很可能认为停止食糖或甜点就能治愈糖尿病。病人对其预后的看法也会影响治疗。如果某人的叔父死于胃癌，那他可能将消化性溃疡视为一种致命性疾病。

病　人：“我有胃痛。”

询问者：“对此你有什么看法呢？”

病　人：“我怕是得了癌症。”

询问者：“你为什么认为得了癌？”

病　人：“因为我叔父1年前死于癌症。”

询问者还应问明主诉以外病人关心的其他问题，许多病人可能隐藏了他关心的问题，如未发现，未被解决，则对治疗不利。如：一个性传染病的病人可以说出他的症状及治疗要求，但很可能隐瞒对引起阳萎的忧虑。病人的看法的评分标准见表1－13。

表1－13　病人的看法的评分标准

十四、关切疾病的影响

一个诊断对病人、病人家庭和家庭生活方式均有巨大影响。如：恶性肿瘤患者由于长期的治疗、药物的副作用以及可能降低的家庭收入，必然影响病人、家庭成员和家庭生活方式。某些疾病会影响患者的自我形象和生活方式，如一位乳腺切除的病人，自我形象会大不相同；一个病人心脏病发作后，可能应立即改变他的性生活和体力活动。这些肯定会改变病人对自己的看法，询问者应深入探讨这些问题，宽慰病人。关切疾病的影响的评分标准见表1－14。

表1－14　关切疾病的影响的评分标准

十五、关心支持和帮助的来源

鼓励病人设法寻找经济和精神上的支持和帮助，包括家庭其他成员、朋友、工作单位等，以及有无即刻能帮助病人的个人或团体。此外，询问者还可建议一些病人不知道的慈善机构及自助组织等寻求帮助。关心支持和帮助的来源的评分标准见表1－15。

表1－15　关心支持和帮助的来源的评分标准

十六、关心病人的期望

询问者应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求（一张处方、一张诊断证明），如以药物治疗和改变生活方式等为目的，就需要保持长期连续的医患关系，这需要询问者与病人共同协商决定。

在很多情况下，教育病人是治疗成功的关键，甚至本身就是治疗的最终目标。询问者应判断病人最感兴趣的、想要知道的及每一次可理解的信息量，从而为他提供适当的信息或指导和提供教育材料（可能的话）。关心病人的期望的评分标准见表1－16。

表1－16　关心病人的期望的评分标准

十七、检查病人的理解程度

许多情况下，被认为不依从的病人其实是因为不理解询问者的意思。可用巧妙而仔细的各种方法检查病人的理解程度。询问者可要求病人重复所讲的内容，示范检查方法，或提出一种假设的情况，看病人能否做出适当的反应。当病人没有医生直接指导而必须继续治疗时，正确的理解是成功的关键。如药物治疗时，让病人知道用药的目的、服法以及对机体的作用是很重要的。询问者如须与病人讨论某些检查结果时亦应如此。如病人没有完全理解或理解有误，应及时纠正。检查病人的理解程度的评分标准见表1－17。

表1－17　检查病人的理解程度的评分标准

十八、承认经验不足

询问者应明白自己的经验是否能够为病人提供足够的信息，当自己不能提供足够的信息及建议，应承认自己这方面经验不足。如：一个内科医生将病人转给心脏专家就因为自己缺乏心血管特殊检查方面的知识。一旦病人问及，应承认经验不足并立即设法为病人寻找答案。承认经验不足的评分标准见表1－18。

表1－18　承认经验不足的评分标准

十九、鼓励病人提问

问诊时，让病人有机会提问是非常重要的，因为病人可能经常想起一些询问者未曾获得的相关信息，或者还有一些问题需要询问者回答。

询问者应明确地给病人机会，鼓励他提问和讨论问题。例如：询问者应对病人说明，如有疑问或者还能提供与现在正在讨论的问题有关的更多信息，就请大胆提出。通常这是在每个主要部分交谈结束时进行，问诊结束了再重复。鼓励病人提问的评分标准见表1－19。

表1－19　鼓励病人提问的评分标准

二十、结　束　语

问诊结束时，以结束语表明问诊结束，并说明下一步计划，询问者的作用、义务，对病人的要求、希望和下次就诊或随访计划。结束语的评分标准见表1－20。

表1－20　结束语的评分标准