临床基本技能学：问诊纲要及技巧

2023-12-07 百科知识版权反馈

【摘要】：3．发作原因和诱因。现病史或过去史中已提及的项目应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。7．用过渡语言转入家族史的问诊。4．子女的年龄及健康情况。直系亲属死亡者，询问死因和死亡年龄。2．让病人提出并讨论任何附带问题，病人对疾病的看法，就诊的期望等。

一、引言（introduction）

1．询问者作自我介绍（姓名）。

2．说明自己的身份和任务，如：我是3年级的医学生，今天来了解你的病史。

3．正确称呼病人为“某先生”或“某小姐”或其他合适的称呼。

4．询问病人的全名、年龄、民族、住址（或工作单位）等。

5．先和病人简单交谈，再开始问诊，使病人轻松自在，以取得病人的信任。

二、主诉（chief complaints）

用病人自己的语言概括其主要症状或体征及其时间。先提一些通俗易懂的一般性问题，如“你今天来，有哪里不舒服？”

三、现病史（history of present illness）

详细记述病人目前的主要问题。

1．起病情况（缓急）和患病的时间（生病多久了）。

2．主要症状的特点，包括所在的部位、放射区域、性质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。

3．发作原因和诱因。

4．病情的发展和演变（按时间顺序记录，包括主要症状的发展和其他有关症状的情况）。

5．伴随症状。

6．有临床意义的阴性症状。

7．诊治经过（药物二剂量、疗效等）。

8．患病以来的一般情况（精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便等情况）。

9．归纳、小结，再度核实。

10．用过渡语言转入过去史的问诊。

四、既往史（past history）

1．既往的健康状况。

2．过去曾患过的疾病（主要指感染性疾病和传染病，以及与现病有关的疾病）。

3．手术、外伤、意外事故和预防接种史（记录）。

4．过敏史（对药物、食物及环境因素）。

5．归纳、小结，核实。

6．用过渡语言转入系统回顾。

五、系统回顾（review of systems）

如某一系统有两项阳性，应详细询问该系统。现病史或过去史中已提及的项目应避免重复。应记录阳性和有临床意义的阴性项目。

1．一般情况。

2．皮肤。

3．造血系统。

4．头部。

5．眼、耳、鼻、口腔、咽喉。(www.chuimin.cn)

6．乳房。

7．呼吸系统。

8．心血管系统。

9．消化系统。

10．泌尿系统。

11．生殖系统。

12．内分泌系统。

13．骨骼、肌肉、关节。

14．神经系统与精神状态。

15．归纳、小结，核实（阳性者）。

16．用过渡语言转入个人史的问诊。

六、个人史（personal history）

1．社会经历（包括出生地、曾到过地区及居留时间、受教育情况、经济状况非居住条件）。

2．职业和工作条件包括工种、劳动环境、化学药品、放射性物质、工业毒物的接触情况和时间（如疑为病因因素）。

3．习惯和嗜好：如睡眠、饮食、烟、酒、茶嗜好（量和时间）、娱乐、其他药物（镇静药或麻醉毒品）、异嗜物（泥土、头发等）。

4．婚姻史：婚否、结婚年龄、性生活情况／夫妻关系等。

5．月经和生育史（女性病人）：月经初潮的年龄，月经周期和经期天数，经血量、色和性状，经期症状，末次月经日期或绝经年龄。妊娠与生育次数和年龄；人工和自然流产次数，有无死产、手术产、产褥热；计划生育状况及避孕措施（安全期、避孕药、避孕环、子宫帽、阴茎套）。

6．归纳、小结，核实。

7．用过渡语言转入家族史的问诊。

七、家族史（family history）

1．双亲的年龄及健康情况（儿科应包括祖父母、外祖父母）。

2．配偶的年龄和健康情况。

3．兄弟、姐妹的年龄及健康情况。

4．子女的年龄及健康情况。

5．家族中有否与病人同样的疾病，注意询问以下几点。

（1）家族中有否传染性疾病（如结核、肝炎）、过敏性疾病、癌症、糖尿病等。

（2）家族中患过的任何遗传性疾病。

（3）直系亲属死亡者，询问死因和死亡年龄。

6．归纳、小结，核实。

八、结　束（conclusion）

1．讨论促进健康的措施，如减少不良嗜好、牙齿保健、饮食卫生，骑车、驾车安全等。

2．让病人提出并讨论任何附带问题，病人对疾病的看法，就诊的期望等。

3．讲明医生和病人下一步该做的工作及各项目时间安排（进一步的诊断和治疗计划）。

临床基本技能学：问诊纲要及技巧

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