健康管理运行模式：理论与实践

2023-12-06 百科知识版权反馈

【摘要】：H MO不同于传统的商业性医疗保险，它提供医疗保障不是以偿付金的形式，也不是作为第三方支付医疗费用，而是自己拥有医院和医生，直接向病人提供医疗服务。H MO建立了有力的供方制约机制，又以提高客户服务的医疗保健质量为目标。

第三节　健康保险的健康管理运行模式

健康保险领域中的健康管理是在特定的医疗卫生体制下通过转移财务风险、选择与竞争、成本控制、建立特定医疗服务组织结构与管理型医疗等手段，解决医疗服务市场中信息不对称、道德危害、卫生服务市场失灵等问题的策略之一。无论是社会医疗保险或是商业健康保险，要获得可持续的健康发展，就必须形成一套合理的运行思路和机制。

建立自己的医疗服务传送系统和服务网络是健康管理服务方式的重要特征，也是关键的第一步。让每位被保险人成为保险公司的医疗服务传送系统和服务网络的成员，在任何地方（至少国内）都能享受到安全、方便、及时的健康管理体验（尤其是生病时），这对保险公司诚信度的提升和保险业务的拓展是有益的。

一、以家庭医生服务团队或初级保健医生服务网络为核心的运行模式

从卫生经济学来看，建立以家庭医生服务团队为核心的服务网络具有良好的投入产出比。首先，由于家庭医生服务团队的预防保健干预服务会降低疾病的发生率，从而更好地降低治疗费用；其次，由于家庭医生服务团队和专科医院进行了合理分工，各显其长，近80%的常见病多发病慢性病的处理不再由医院来承担，且家庭医生服务团队治疗服务效果更好，费用更便宜；最后，家庭医生服务团队服务网络的投入远比医疗中心的投入小得多。

就健康管理目标而言，相对专科医疗模式，家庭医生服务团队的思维模式、健康管理服务照顾方式都体现了效率原则：在服务时间上，更有选择余地，不分早中晚，什么时间方便就预约安排在那个时间；了解处理更及时、更准时；时间更充裕，家庭医生服务团队愿意花更多的时间与客户交流、倾听，以便获得更多的健康信息资料；服务更便捷，彼此在一个社区生活，抬足便到；便于观察随访，便于干预调整反馈，因此，协调控制性能更好。

二、与各类医疗保健机构的协作

除了家庭医生服务团队，在服务平台中还有许多机构，其中三类机构在健康服务中扮演了重要的角色。

1.健康体检机构与家庭医生服务团队协作　由于健康人群和亚健康人群的服务需求，追求更安全、舒适、快捷的服务过程和服务环境，健康体检服务逐步从医疗系统中独立出来。这样更专注体检环节，其服务流程更为合理高效，服务成本更具竞争力，因而在整个健康服务产业链中占据不可替代的地位，并得到充分发展。由于体检手段和体检技术的发展，通过体检发现健康问题、危险因素和预防疾病已成为十分有效的手段。所以，体检服务的协调安排、体检后续服务的衔接，健康干预的安排将成为家庭医生服务和体检服务机构二者之间的互补性任务。

（1）了解客户现存问题的变化情况和趋势，发现可能的潜在的健康问题。根据个体的年龄、性别、家族、遗传、嗜好、职业、行为以及当前健康状况和问题等因素，由熟悉其情况的家庭医生服务团队通过信息化平台进行预约，建议和安排合适的体检项目和机构，做到有的放矢。(www.chuimin.cn)

（2）在双方都了解客户问题的背景下，与体检机构共同分析体检结果和确认体检问题，讨论监测和干预方案。同时通过互联网和健康服务信息化平台，将体检信息完整地反记录到客户健康档案中，为家庭医生服务团队后续干预服务提供依据。

（3）透过信息化平台保持日常密切交流，家庭医生服务团队可以随时了解体检内容和技术方面的最新进展，而体检机构也同样可以及时了解客户的体检需求和服务效果，从而达到真正的共享多赢。

2.专科医院和医疗中心与家庭医生服务团队服务的协作　针对客户较为严重或罕见疾病提供诊疗服务时，需要进行住院服务或手术治疗，或者要依赖专门仪器或设备进行辅助检查治疗。

由熟悉情况的家庭医生服务团队，根据客户健康问题的严重和复杂程度，通过信息化平台进行预约，建议和安排合适的专科医疗机构，并通过信息化平台提供客户的健康信息、病史等信息，协助专科医生制订下一步治疗方案；一旦患者病情得到控制或趋于稳定，便可安排转诊回到社区，由家庭医生服务团队继续进行康复性治疗。同时借助互联网和健康服务信息化平台，将住院信息完整地反馈记录到客户健康档案中，供家庭医生服务团队参考。

三、管理式医疗保险

管理式医疗保险，就是把商业经营管理的机制引入健康保险领域，以市场为导向，把医疗服务的提供与所需资金的供给结合起来加以经营，即指医疗保险的提供方对医疗服务的经营管理、审查和评估体系。由于受到不断变化的医疗保险体制改革和医疗市场的影响，管理式医疗保险制度形成了多元化的模式，主要有健康维护组织（H MO）、优先医疗服务提供者组织（PPO）以及二者混合体服务点选择计划组织（POS）模式。这些模式的基本目标都是为了通过有效的使用医疗服务来降低医疗费用。

以美国的管理型医疗组织H MO为代表，它以合约形式按人头收取医疗保险费，当被保险人生病时，向被保险人提供必要的医疗服务。H MO不同于传统的商业性医疗保险，它提供医疗保障不是以偿付金的形式，也不是作为第三方支付医疗费用，而是自己拥有医院和医生，直接向病人提供医疗服务。因此H MO的特点是将医疗保险的筹资者与医疗服务的提供者合二为一，医疗保险系统中的三方关系（医疗保险机构、医疗服务提供者、患者）变为双边关系（医疗保险机构和医疗服务提供者、患者）。H MO建立了有力的供方制约机制，又以提高客户服务的医疗保健质量为目标。

大多数管理式医疗系统具有以下六个特征：①严格的医药使用审核。②对医生医疗行为的监督与分析。③由门诊主治医生来管理病人。④引导病人接受高质量有效率的医疗服务提供者的服务。⑤制订服务质量改善计划。⑥建立对医生医院及其他医疗服务提供者的报销制度，以使其在经济上对医疗服务的成本和质量负责。

确切地说，管理式医疗不同于传统医疗保险，是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理。随着时间的推移，多种类型的管理式医疗安排已得到很大发展，而新的类型仍在不断出现。尽管如此，以下几个要素是各种类型的安排所共同拥有的：对医疗服务的提供与资金供给的共同管理；建立成本控制手段；医疗服务提供者与保费支付者之间分担风险；对医疗服务的使用进行管理。

健康管理运行模式：理论与实践

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