健康保险管理服务平台建设

2023-12-06 百科知识版权反馈

【摘要】：通常，主要有三条途径：一是自己独立构建，由保险公司独立自主投资建设三大类机构或聘用相关个人，通过他们为其参保户提供健康管理服务；二是通过合同利用或租用第三方专业健康管理公司的服务平台，或委托第三方专业健康管理公司管理；三是上述两条途径的混合型：一部分自建，一部分向第三方专业健康管理公司租用或以购买服务的方式实现。通过合同或协议，利用或租用第三方专业健康管理公司的服务平台。

第二节　健康保险的管理服务平台建设

健康管理服务主要依赖于健康照顾干预和健康风险、费用控制的实际守门人——家庭医生服务团队和医疗保健机构。他们在健康保险的实施过程中自始至终起着风险管理和控制的作用，因此任何健康保险产品和服务都需要利用或开发这个广为覆盖的网络资源。同时，面对群体健康管理的个性化、规模化任务，也必须依托信息化的服务支持平台才得以进行和完成。

要实现健康管理与健康保险的结合，主要应做两项工作：一是要延伸和扩展对客户实施的健康服务；二是要对健康诊疗的各个环节和内容上实施全程化的风险管理。

1.开发或建立区域性的健康管理服务网络，又称健康管理服务平台　无论是自建连锁服务机构或是向第三方购买服务，保险公司必须与服务提供方进行深度合作，共同营造健康管理服务平台。某种意义上说，这一合作的深度决定了健康保险的风险控制力度。同时，通过与服务提供方订立合同，以预付费方式，激励服务提供方为消费者（参保户）提供各种预防性保健服务。

2.开发或建立区域性的健康保险服务网络信息化管理平台，又称健康保险服务监管平台　为了强化对参保户健康风险的全过程的监管控制，需要在第一时间、第一现场获取第一手资料和信息，需要对获取的大量信息进行数据加工；除了参保户的健康背景资料和动态信息外，还要掌握健康服务提供者的服务过程信息。利用健康保险服务监管平台所获得的大量数据，可以进一步通过精算，开发有竞争力的风险可测控的健康保险产品。这个平台分为两个部分：一个是终端应用系统，分为面向各类健康管理服务提供方和面向参保户个体的系统，其作用主要是采集和记录参保户的健康信息和服务信息；另一个面向保险公司的服务监管系统，其作用主要是在汇集终端应用系统的数据基础之上，进行集中处理，实现对参保户的健康风险进行识别、预测、评估、管理和控制，对服务提供方提供的干预照顾以及治疗进行监督和评价。

图9-1　健康保险公司所采用的健康管理框架

一、健康管理的服务平台建设

健康保险公司要控制健康风险的发生，从根本上说就必须进行真正意义上的健康管理，而健康管理的具体提供形式就是健康管理服务平台，搭建以家庭医生服务团队或初级保健医生为核心的服务网络。

1.健康管理服务平台的结构　按照健康问题的性质和照顾需要，健康管理服务平台通常至少由三大类服务提供机构或个人构成：预防保健类服务者或机构、家庭医生服务团队或社区卫生服务机构、专科医疗机构或专科医生。但实际上很多时候，由于客户服务需要和服务效率以及成本控制等因素相互影响，三个类别之间的界限有交叉重叠的趋势，某些边界变得模糊起来。譬如在家庭医生服务团队方面，其承担的预防保健性服务正日益增多；某些治疗也从医院向家庭延伸。

2.三者之间存在的分工和合作关系　预防保健类服务者或机构、家庭医生服务团队或社区卫生服务机构、专科医疗机构或专科医生，三者之间还应根据需要进行合理的转诊和信息共享，三者之间相互协同，相互协作，共同达到维护客户健康的目的。

大多数亚健康问题和常见病、多发病都是由以家庭医生服务团队为核心的健康管理团队（也包括健康管理师）来进行服务管理；当问题变得更严重而需要到专科医院或专科医生来处理时，家庭医生服务团队会及时进行转诊处理，并进一步为专科医生提供必要的客户健康背景信息，甚至参与治疗方案的制定；而当在专科医院处理后病情得到控制或已趋于稳定时，又将再次转诊给家庭医生服务团队，并由其继续进行康复性照顾处理。

3.保险公司服务平台开发　健康保险公司如何开发建设这一平台呢？通常，主要有三条途径：一是自己独立构建，由保险公司独立自主投资建设三大类机构或聘用相关个人，通过他们为其参保户提供健康管理服务；二是通过合同利用或租用第三方专业健康管理公司的服务平台，或委托第三方专业健康管理公司管理；三是上述两条途径的混合型：一部分自建，一部分向第三方专业健康管理公司租用或以购买服务的方式实现。

（1）独立构建健康管理服务平台

主要优点：

1）可以有效地组织实施健康管理，控制健康风险的发生和费用，包含更有效地降低健康管理提供方的成本，杜绝过度治疗、大处方等。

2）健康管理服务在时间上更为及时、周到；服务内容更有针对性和服务质量更容易控制；服务满意度相对更高；对塑造公司品牌更有帮助。

3）网络内成员相互协作更为协调，知识和经验交流共享度更高更充分；服务能力提升更快；有利于服务资源的不断优化。

主要问题：(www.chuimin.cn)

1）前期投资大，投资建设周期相对长。尽管这样，由于医疗健康服务资源面对的行业是一个“长寿”行业，是一个与人类社会永远共存的行业，作为长线投资又是相对收益十分稳健的行业，因此也是一个吸引众多投资人感兴趣的行业。

2）管理复杂程度增加。对于传统保险业而言，要熟悉和把握医疗卫生行业的经营规律显然是具有较大挑战的。对国内来讲，医疗机构改革尚处于起步阶段，历史遗留问题很多，尤其在体制和机制方面，面临着一系列制度创新和管理创新的艰巨任务。跨界经营的跨度大，存在一定的经营风险和管理风险，需要一批具有保险、医学、管理、信息技术知识的复合型管理团队。

（2）通过合同或协议，利用或租用第三方专业健康管理公司的服务平台。

主要优点：

1）前期投资小，见效快；服务平台建设周期短。利用健康管理机构或公司现成的服务网络机构，通过服务费用补偿的方式，把客户健康管理的服务委托转交给第三方去实施。这里的第三方包括家庭医生服务团队组织、各级医疗机构、专业体检和康复照顾、咨询、健康管理等机构。

2）管理环节少。可以通过竞争选择合适的第三方，选择余地大。

主要问题：

①较之自建平台，对第三方管理存在许多不确定因素和可变因素，诸如服务质量的变化、第三方道德风险的管理、成本变动因素等等，这些最终表现为健康管理的风险和费用成本的不可控增加。

②管理成本和难度进一步增加。虽然短期内建设成本或投入比较自建平台要小，但是，由于信息不对称，对服务提供方的监管成本势必增加。同时，由于各种成本变动因素的综合影响，相对自建平台而言，与第三方达成交易的难度也会增加，所谓交易成本也会有所上升。

（3）混合型服务平台建设：采用混合型方式可以更好地消除信息不对称的根源，更好地了解和控制成本；可以充分利用前两种网络的优点并弥补二者的不足，使之相互促进、互为借鉴、相互补充、互相共享，不失为一个经济、高效、安全、灵活，且具有不断自我完善功能的服务平台。考虑到前期投入和运营安全以及和保险业的业务密切关系，在操作上建议可以先自建大部分家庭医生服务团队服务网络，然后开始把专科医疗中心作为第三方纳入服务网络，在运行一段时间之后，待各方面经验成熟之后，再开始开展连锁加盟性质的扩张，最终达到服务平台的广为覆盖。

二、健康保险的信息化管理平台建设

信息化管理平台隐含至少三个方面内容，也提示其囊括了三个交互发展过程：

1.信息化过程　围绕客户健康服务，准确、翔实、完整地收集处理客户健康信息；同时，对服务全过程所展开的业务活动和流程信息进行系统化处理；最终进行数字化处理。换个角度看，透过这一组数字化信息，我们可以清晰地重建客户健康的原貌特征，并且再现健康干预的过程和效果。信息化的程度决定了健康管理的细度和深度以及广度。

2.信息化管理过程　我们这里提到的信息化管理，不是狭义的信息处理过程中采集、存储、传递加工的技术过程，而是利用管理理论对信息化过程进行透视，带着管理的眼光去进行信息化处理，是信息化过程的提升。

信息化管理表现为效度信息在时间和空间上的有序性以及事物运动过程中的关联性。也就是说，信息化主要解决我们需要什么信息，信息化管理进一步解决在何时、何地、何种状态下需要何种信息。

3.信息化管理平台　就是借助计算机软硬件进行信息处理和过程事务仿真，利用网络和通讯技术实现信息交互和共享，把现实环境的活动转换为信息化背景下的作业，从而达到连续性、整体性和个性化的健康服务目标。

透过信息化管理平台，可以容易地对要管理的群体对象进行分析和分类，获得管理任务的提示，进行管理任务的安排；同时，也可以进行客户健康信息的收集、评估；在知识库的帮助下，针对个体特点制订合理的管理干预方案；通过信息化平台的任务调度，可以根据轻重缓急、先后顺序合理安排任务的执行；对于某些涉及多个方面的复杂案例，也可以借助信息化平台要求团队合作进行“会诊”。既能做到“万无一失”，又能实现“无微不至”。管得多，又管得好、管得省心。

健康保险管理服务平台建设

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