健康管理理论与实践：健康保险与健康管理概述

2023-12-06 百科知识版权反馈

【摘要】：第一节健康保险和健康管理的概述健康保险最初是由民间自发组织起来的。目前，约有100多个国家实行了健康保险。健康保险的保险费率与被保险人的年龄、健康状况密切相关，保险公司往往要求被保险人体检，规定观察期或约定自负额，承保比较严格。

第一节　健康保险和健康管理的概述

健康保险最初是由民间自发组织起来的。为了消除疾病灾害，一部分人自愿地组织起来，共同筹集资金，在支付医药费方面实行互助。1882年，德国政府首先通过立法建立了疾病保险制度，随后，各工业国家相继仿效。19世纪末到20世纪初，西方各主要国家先后建立了包括疾病、残废、老年等社会保险制度。20世纪30年代，西方各国为了解决失业、贫困和疾病等严重社会问题，进一步推行包括健康保险在内的社会保险制度。第二次世界大战后，实行社会保险或社会保障制度的国家更为广泛。目前，约有100多个国家实行了健康保险。

我国健康保险是在改革开放后开始逐渐发展的，经营的历史还不算太长，各公司都是在试点经营中摸索经验。因为健康保险经营中的巨大风险，各保险公司在新险种开发上更是抱着谨慎又谨慎的态度，最初基本只提供附加形式的住院医疗保险，后来尝试着推出了定额给付型的重大疾病保险，近几年，各保险公司在此基础上又逐步开发出一系列作为主险销售的住院医疗保险产品，包括住院定额保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等。

一、健康保险的定义

健康保险是以人的身体为对象，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种保险，包括医疗费用保险和伤残失能保险。健康保险的保险费率与被保险人的年龄、健康状况密切相关，保险公司往往要求被保险人体检，规定观察期或约定自负额，承保比较严格。

健康保险分为社会医疗保险和商业健康保险（表9-1）。

表9-1　社会医疗保险与商业医疗保险的区别

1.社会医疗保险　根据国家法律规定，由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资，在劳动者及其亲戚或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度，是社会保障体系的核心和最基本的内容。

1998年，国务院召开全国医疗保险制度改革工作会议，发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这一决定标志着在我国实施了近半个世纪的公费、劳保医疗制度将被新的职工基本医疗保险制度所替代。2002年10月，在总结以往合作医疗经验的基础上，结合中国农村的实际情况，中共中央、国务院专门下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确提出：在农村，要逐步建立起适应社会主义市场经济体制要求和农村经济发展水平的、以大病统筹为主的、新型的合作医疗制度。2007年又建立城镇居民基本医疗保险。

进入21世纪，我国开始积极推进多层次医疗保障体系的建设。在多层次的医疗保障体系中，城镇职工基本医疗保险制度和农村合作医疗制度是基础和核心，同时，辅之以其他多层次医疗保障形式。

2.商业健康保险　商业健康保险应是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括疾病保险、医疗保险、收入保障保险和长期看护保险。疾病保险指以疾病的发生为给付条件的保险；医疗保险指以约定医疗的发生为给付条件的保险；收入保障保险指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险；长期看护保险指以因意外伤害、疾病失去自理能力导致需要看护为给付保险金条件的保险。(www.chuimin.cn)

目前，国内商业保险公司推出的医疗保险产品种类繁多，结合市场上各险种，按照给付方式，将健康保险的主要险种分为定额给付健康保险、津贴给付健康保险和医疗费用保险。

（1）定额给付健康保险：主要是重大疾病定额给付保险，一般在保险合同中规定疾病种类或者疾病治疗方式，当被保险人所患疾病符合保险合同对应条款时，保险公司按照合同约定向被保险人一次或者分次支付保险金。常见的险种如中国人寿最早推出的重大疾病定期保险、重大疾病终身保险，泰康人寿的生命关爱重大疾病终身保险，新华人寿的重大疾病保险等。

（2）医疗费用保险：医疗费用保险向被保险人提供医疗费用保障，是目前各家保险公司健康保险产品中重要的业务形式。医疗费用保险合同所规定的医疗费用一般包括门诊诊疗费、药费、住院费用、护理费、医院杂费、手术费和各种检查费用等。不同的险种所保障的费用项目和补偿内容不同。常见的险种如各家保险公司的附加住院医疗保险，泰康人寿的住院医疗保险特约等。

（3）津贴给付健康保险：常见的津贴给付健康保险是住院津贴保险，也是目前健康保险市场上的主要产品之一。住院津贴保险的保险金给付根据被保险人的实际住院天数为基础，按照保险合同中所约定的日给付金额或给付档次计算给付，一般的住院津贴保险也常常包括了手术津贴给付。常见的险种如泰康人寿的世纪泰康个人住院医疗保险，中国人寿的附加住院医疗日额给付保险，新华人寿的人身保险附加住院补贴保险等等。

二、健康管理与健康保险的关系

从健康保险经营的目标看，需要建立健康诊疗活动的事前、事中和事后全过程的管理和服务，才能满足客户更加迫切的健康服务需求，才能有效控制经营风险。健康保险与健康管理有机结合，能够充分发挥两者密切结合后带来的双重效用：一方面是实施专业化的健康服务，促进风险控制效果的提高和客户的满意度；二是进行专业化的健康诊疗风险控制，为服务的更加全面、合理和有针对性提供有力的保障。

健康管理事业需要保险人的参与才能充分发展，需要保障的形式支持，才能得到社会更好的认同。社会民众虽然对健康保险需求很高，但越来越关注在医疗费用补偿同时的健康需求保障问题。如果缺乏健康保险经营者的支持，民众自然在享受健康管理的必要性和紧迫性上犹豫不决，也没有更好的激励机制促使他们主动关注自己日常的健康生活。

由于健康评价及健康管理技术的发展，使得尽早鉴别高危人群的目标得以实现，这样就可以有的放矢地进行早期的预防控制。在国外，健康管理在健康或医疗保险业的应用主要是为了通过减少投保人患病的风险，从而减少赔付。对于投保人，这种办法提高了个人的健康水平，减少了患病的风险；对于保险行业，这种办法有效地减少了医疗费用的支出，增加了收益。因此，是一种双赢的办法。

美国的医疗/健康保险机构在建立有效的健康及疾病管理服务体系上已经积累了很多经验。如夏威夷医疗保险服务公司，在1990年开展了一项健康管理和疾病预防的计划，取名为“健康通行证（health pass）”。该计划完全由保险的计划资金作为保证，服务的对象为险种中自付部分较高的保险项目的18岁以上参加者，到2001年已有213 590人参加。此计划确定的目标为：降低健康风险，改善长期健康状况；减低医疗支出；鼓励培养健康行为。通过10年（1990—2000年）实施健康通行证计划，公司得到了很大的效益。①降低了总的医药开支：参加者比不参加者平均每年少支出200美元，即每年合计节约了440万美元；②减少了住院时间：参加者平均住院时间比不参加者少2天，参加者的平均住院花费比未参加者平均少509美元；③在2年或者少于2年时间内的投资回报，参加者总的医药净支出平均每年要少75美元；④服务对象的危险因素减少：2个以下危险因素者的数量从24%增加到了34%，3～5个危险因素者的数量从56%减少到52%，6个以上危险因素者的数量从21%减少到了14%。

健康管理已成为健康保险生产链中的最重要的环节，是对健康服务的成本、对象和质量进行有效控制的实施过程。它不同于仅对医疗成本费用控制的传统的健康管理概念，更多的是强调在管理活动中为健康保险公司最大限度地控制医疗消费成本的同时，使用健康干预等手段来为参保人群提供适宜的医疗保健服务，全面促进健康保险公司的业绩提升和利润增长。健康管理是健康保险的基础，也是健康保险控制健康风险，从而控制成本达到盈利的必不可少的手段和工具；另一方面，由于现代健康保险的兴起，健康管理的理论和技术获得了前所未有的发展，其管理的细度和广度要求健康管理达到更精细的程度，由此引发的一系列问题也必将促进健康管理学科的进一步深化，二者相互促进，共生共荣。

健康管理理论与实践：健康保险与健康管理概述

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