健康管理经济学评价标准及实例

2023-12-06 百科知识版权反馈

【摘要】：在美国关节炎自我管理项目的评价结果显示：花费低的自我管理模式有助于病人获益并减少卫生保健费用。该证据已经为英国相关部门制定政策提供初步依据，但鉴于成本效果证据的有限性以及方法上的局限性，在英国关节炎病人中开展了自我管理关节炎干预项目的经济学评价。对初级保健中关节炎自我管理项目和教育宣传册干预进行经济学评价。

第三节　健康管理经济学评价原则与实例评阅

一、评价原则

对于每一篇有关卫生经济评价的文章都应尽量遵从下述的十条标准：

1.文章是否回答了关于卫生经济评价的问题　是否同时比较两种或两种以上不同措施的成本和结果（效果、效用或效益），采用的是哪一种卫生经济评价方法。文章中是否阐明了以何种角度进行评价，是从患者角度还是社会角度，是从医院的角度还是从医疗保险公司的角度，是从服务的提供者角度还是从服务的接受者角度。不同的角度，获得的评价结果可以差很多。

2.对所要比较的方案是否作了详细的描述　为便于读者的识别和重复相应工作，应该具体描述实施措施的内容，其包括实施方案的时间、地点、对象、方法、分组情况等。

3.结果的测定是否是有效及可信的　经济学评价的依据，可以来自循证医学的质量评价，如Meta分析的临床随机对照研究结果是可靠性最强的证据，依次是单一的临床随机对照试验结果，然后是非随机同期对照的研究，历史对照研究结果的可靠性比较差，甚至不能作为直接证据，只是探索潜在的关联性，为以后的研究提供参考。同时，结果的测定指标应该是客观的、可测量的指标。

4.分析时是否对每一组重要的成本和结果作了确定　结果的测定是中间测定指标还是健康测定指标。成本是否包括直接医疗、直接非医疗及间接成本等。

5.成本与结果测定单位是否恰当　各测定单位是如何确定的，有无科学性。

6.成本结果估计的可信性　如效用值如何确定，测定方法的可信性，是否作了信度与效度分析，成本计算的来源是否可靠和合理。

7.对发生在将来的成本和结果是否作了时间上的矫正　如何确定贴现率，是5%还是其他率，如何规定，贴现后经济评价的结果如何。

8.有无进行增值分析。

9.是否作了敏感性分析　是否列出敏感性分析的各项参数及该参数改变时，经济分析结果的变化，是选择确定性敏感分析还是选择概率性敏感分析，依据是什么，敏感性分析的结论是什么。

10.文章的结果和讨论是否包括了读者所关心的问题，是否作了伦理学上的讨论　考虑到文章的外推，在决策时还应该考虑到伦理学问题，特别是涉及一些与生命有关的问题，当费用降低时，效果也减少（寿命的缩短或伤残率的增加）。此时考虑是否要采用该项措施。

二、实例评价

【背景】　在英国大约有440万人患有中度或重度的骨性关节炎，它是导致病人伤残的最主要病因之一，英国国家卫生服务部门每年要花费55亿英镑用于相关治疗，而且该疾病也造成工作时间的损耗。在美国关节炎自我管理项目的评价结果显示：花费低的自我管理模式有助于病人获益并减少卫生保健费用。该证据已经为英国相关部门制定政策提供初步依据，但鉴于成本效果证据的有限性以及方法上的局限性，在英国关节炎病人中开展了自我管理关节炎干预项目的经济学评价。

【摘要】　对初级保健中关节炎自我管理项目和教育宣传册干预进行经济学评价。研究设计：从社会角度和卫生保健角度来评价，采用随机对照试验，进行成本效果和成本效用分析。干预：随机化给予关节炎患者自我管理项目加上宣传册（干预组）或只是宣传册（对照组）。评价：1 2个月总卫生保健费用和总社会成本；基于生命质量（SF-36，基本测量结果）、EuroQol直观模拟标度尺和质量调整生命年，进行卫生经济学评价。结果：干预组1年的卫生保健费用为101英镑（3～176英镑），高于对照组，因为关节炎自我管理项目的额外成本没有被抵消。两组在社会成本或其他结果之间没有明显差异。从卫生保健角度看，基于调整质量生命年，干预组低于对照组，但无统计学意义；在其他结果上，干预组的增量成本效果比从279～13 473英镑之间波动。从社会角度看，除了调整质量生命年，更低的成本和更好的结果表明干预组优于对照组，但差异均无统计学意义。基于S F-3 6结果灵敏度分析，关节炎自我管理项目成本效果的概率在12%和97%间波动（阈值在0～1 000英镑之间），但是其临床意义是存在争议的。基于直观模拟标度尺和QALYs成本效果的灵敏度分析，干预组的概率是低的。结论：基于目前卫生保健的成本角度和QALY阈值，关节炎自我管理项目不具有经济学效果。当考虑更大成本和其他生命质量结果时，经济学效果概率会更大。这些结果显示，该项目的开展并不适合于所有的临床病人，还需要严格考虑其他条件的评价。

【评价】

1.文章是否回答关于经济评价的问题　是。

（1）是否比较了两种医疗措施的成本和效果　是。

（2）是否阐明从什么角度进行经济评价　是。

本文作者从社会角度和卫生保健角度出发，将关节炎病人分为干预组（患者自我管理和宣传册）和对照组（宣传册），比较采用自我管理项目前后的结果和成本，进行卫生经济学评价）。

2.对所要比较的方案是否作了详细的描述　是。

文章在引用文献5（详细描述）后，对研究时间（1年）、地点（英国74个全科医疗点）、对象和方法（招募50岁以上有髋部或膝部关节炎的病人812名；病人被随机化地分到干预组和对照组，干预组参加6个阶段关节炎自我管理项目和接受宣传册，对照组只接受宣传册）作了补充。

3.是否有结果测定有效性的证据　是。

根据对有关预后文章正确性的评价标准：①本研究观察的2个队列均为关节炎患者，且随机化分组，具有可比性。②随访时间足够长并且完整，观察时间包括从起点到4个月后至1年后的时间。③由于观察的结果是效用值以及有质量的生命年，均为客观指标。对于生命结果和成本的预测是由患者自我完成问卷，且通过邮递和访谈相结合方法调查。为了使估算能反映将来情况的变化，专家对每种预期结局作概率分布估计而不是点估计。

总之，以上均表明该研究所测定的结果是有效的、可信的。

4.分析时是否对每一组的重要的有关成本和结果作了确定　是。(www.chuimin.cn)

（1）卫生保健成本和社会成本见表7-3。两种成本在基线上无差异，在4个月时干预组高于对照组，在12个月时干预组的卫生保健成本比对照组高。成本测定：①卫生保健成本包括卫生护理成本和社会保健和药物成本；②社会成本为卫生保健成本加上非正式保健成本，社会保障福利成本和参与者的自我花费，以及家庭成员、朋友的收入损失和误工费等；③成本的来源合理：卫生保健成本使用国家单位成本来估计，有利于样本外推。尽管关节炎自我管理项目由非卫生保健部门提供，但是也把它纳入卫生保健成本，因为英国卫生部目前正在资助这种干预的进行。

表7-3　基本病例和灵敏度分析环境下的成本（按英镑计算）

续表7-3

ASMP＝关节炎自我管理项目（arthritis self management programme）。排除插入数据，均值差和可信区间使用bootstrap回归（5 000迭代）利用基线评分作为协变量来计算。＃误工时间（参与者和护理者）。＆包括ASMP成本。缺失数据使用hot decking和多重填补法来补充。均值差利用基线差异变量进行调整。可信区间使用标准参数技术来计算。

（2）结果测定见表7-4。①SF-36身体和精神健康总评分；②EuroQol可视规模尺度；③EQ-5D效用评分；④增加的生命年和质量调整生命年。

表7-4　基本病例和灵敏度分析环境下的结果

续表7-4

QALYs＝质量调整生命年（quality adjusted life years）。*基于基线数据，没有插入缺失数据。均值差和可信区间使用bootstrap回归（5000迭代）利用基线评分作为协变量来计算。缺失数据使用hot decking和多重填补法来补充。均值差利用基线差异变量进行调整。可信区间使用标准参数技术来计算。

5.成本和结果测定单位是否恰当　是。

所有成本均以当年英镑表示。用最合适的单位测定提供的服务，并根据当年英国国家卫生服务机构的财政和服务资料决定每项服务的完全分配单价，故是合适的。

对结果的测定单位运用生命年和质量调节生命年是恰当的，对存活者健康状况的测定，是根据SF-36的躯体功能（分六级）、角色功能（分五级）、社会和情感功能（分四级）和健康问题（分八级）对健康进行分类，共有960种可能状况；同时结合EQ-5D量表5个部分，在对每个队列中随机抽取样本进行家庭访谈时，使用相关量表来描述。

6.成本和结果估计是否可信　是。

除采用客观的结果外，对于效用测定是通过文献中英国健康人群的随机样本，测定可能健康状况中每种情况的效用值，并按基线不均衡变量进行调整，测定方法正确，可信度大。成本测定是对提供关节炎患者的卫生保健费用和非卫生保健费用分别测定。同时资料来源合理，采用临床随机对照试验的方法，故是可靠的。

7.对发生在将来的成本和效果是否做了时间上的矫正　无。

该研究的时间是1年，因此可以不需要考虑成本和效果在时间上的矫正。

8.是否进行了增量分析　是。

使用增量成本效果比、成本效果接受曲线评价成本效果。

9.是否作了敏感性分析　是。

在所有的经济评价分析中都进行了敏感性分析。从资料收集的缺失数据到插入缺失数据的前后分析，来考核数据缺失对结果的影响。考虑不同成本假设对卫生保健成本和社会成本的影响。考虑关节炎患者参加完4个阶段以上自我管理的敏感性分析。考虑关节炎自我管理成本变动对结果的影响，对自我管理项目的成本从20%、35%和50%来上升或下降。

10.文章的结果和讨论是否包括了读者所关心的问题，有无伦理学上的讨论　是。

本研究在健康结局上的结果能推广到类似地区关节炎患者的自我管理研究中。基于目前卫生保健的成本角度和QALY阈值，关节炎自我管理项目不具有很好的经济学效果。当考虑更大成本和其他生命质量结果时，经济学效果的波动概率会更大。这些结果暗示该项目并不适合于所有的临床状况，需要严格考虑评价其他的条件。

（金辉　汤小兰）

健康管理经济学评价标准及实例

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