健康管理理论与实践：经济学分析

第二节　健康管理卫生经济学分析

健康管理是一门综合性学科，涉及面广，从健康的维护到疾病的管理，从病人的就诊到治疗，从病人的生理、心理到社会适应状态，从以疾病为中心到以病人为中心观点的转变，都需要健全医疗保障制度，合理构建医疗服务市场的运行机制，促进公平竞争，政府定价，搞好价格管理，加强社会卫生监督管理等，而这些都离不开经济学理论的指导。经济学评价可以帮助解决许多健康管理实践中的决策问题。如糖尿病病人，如何选择适宜的临床治疗和督导方案？要解决该问题，必须有令人信服的证据。卫生经济分析和评价就是从对社会是否有利的角度，用经济学的基本原理和方法对不同的卫生措施比较其成本及获利，作出经济分析，提供经济学上的证据。人们根据这些证据才能决定采用与否，作出正确的决策，这就是经济评价的目的和意义。

卫生经济学评价的基本步骤包括：①明确目的与价值观；②确定各种备选计划或方案；③成本的计量与估算；④卫生计划方案产出的测量；⑤考虑货币的时间价值，对不同时间的成本和结果予以调整；⑥投入与产出分析定量评价；⑦敏感性分析；⑧分析与评价。

完整的经济分析和评价必须是两种或两种以上的干预措施，同时分析其成本和结果。根据结果单位不同，可以分为以下几种经济学分析类型（表7-2）。

表7-2　卫生经济学评价的常见分析方法

一、成本效果分析

成本-效果分析（cos te f f ec t ivenessana l ysis，CEA）主要是评价使用一定量的卫生资源（成本）后个人获得的健康效益，这些效益表现为健康的结果，用健康或卫生服务指标表示。如健康状况的改善，增加的寿命、减少发病、残疾（失能）和死亡。其基本思想是以最低的成本去实现确定的计划目标。由于人的健康效益很难用货币衡量，所以成本-效果分析在健康管理方案的评价中应用最广。其表示方法为每一效果单位所耗费的成本（成本效果比），或每一个增加的效果所需要耗费的增量成本（增量比）等。这就使两种不同的健康管理措施在进行比较时，具有相同的评价单位，从而为健康管理决策提供一定的科学依据。

例如高风险手术病人预防致命肺栓塞的不同方案进行的成本效果分析显示，静脉内注射右旋糖酐和低剂量皮下注射肝素挽救的生命数都是7年，但是前者的成本是135 000元/百人，而后者的成本是40 000元/百人，可见低剂量皮下注射肝素比静脉内注射右旋糖酐成本低，但效果（延长一个寿命年）是相同的。

1.常用效果指标　当健康管理评价的结果很难用货币衡量时，成本-效果分析是一种很好的经济学评价方法。在CEA中，效果可以同时或分别使用中间测量指标和最终测量结果（健康测量指标）。前者包括症状、危险因素或有关临床测定的结果，例如溃疡的愈合率、乙型肝炎病毒e抗原的阴转率、血清胆固醇的下降程度等；后者包括病残天数、寿命年的延长、死亡数等。例如在胃溃疡的治疗项目中，溃疡的愈合率增加为中间测量指标，而通过治愈溃疡而减少胃出血而预防的死亡则是最终健康指标。如果当最终结果的测定所需时间太长时，可选用中间结果。但在经济学分析中，最好选择与最终结果相关的效果指标。

2.成本-效果分析方法　成本-效果分析的基本思想是以最低的成本实现效果的最大化，常用表示方法有成本效果比（效果-成本比）或增量成本-增量效果比（增量效果-增量成本比）等。

（1）成本效果比（cost/effectiveness，C/E）：成本效果比是CEA的一种表示方式，即每延长一个生命年、挽回1例死亡、诊断出一个新病例或提高一个结果单位所花的成本。C/E越小，就越有效率。单一的C/E是没有意义的，它主要用于两个或两个以上项目的比较，并且是比较有相同结果单位的两个项目。

例如一个高血压治疗项目对60岁男性高血压患者收缩压从180 mm Hg降低到150 mm Hg，延长一个生命年，需要花费的成本为102 330元；另一项用两种不同降血脂药物治疗高胆固醇血症项目，结果显示延长一个生命年花费的成本分别350 000元和975 000元。可见同样延长一个生命年，但高血压的治疗成本最低，其经济效益较高。又如，比较纤维结肠镜和乙状结肠镜加钡剂灌肠两种措施对治疗下消化道出血及诊断结肠癌的成本效果分析，结果显示纤维结肠镜不仅诊断的敏感性（80%）、特异性（95%）均高于后者（分别为57%和80%），而且有较好的经济效果。成本效果分析的结果是治愈一例下消化道出血患者的成本，前者为14 319元，后者为18 795元；诊断一例结肠癌患者成本，分别为18 694元和21 896元。

（2）增量成本-效果分析：由于经济评价包含着对两种或两种以上的措施进行比较，而成本投入不同，一些方案可能有更好的效果，但成本支出也更多，因此成本-效果的平均比例还不能充分显示两者的相互关系，故常用增量分析来表示。随着干预的深入，成本不断提高，但是每增加一个货币单位（如：元），所获得的增加的效果一般会逐步下降，即边际效果递减。在卫生领域的确存在这种现象，当追加卫生投资后，增量成本导致的增加的效果相对减少，这符合边际回报递减的经济学原理。

增量分析计算一个项目比另一个项目多花费的成本，与该项目比另一项目多得到的效果之比，称为增量比例，能充分说明由于附加措施导致成本增加时，其相应增加的效果是多少及是否值得。

如评价治疗2型糖尿病的两种口服用药方案，A组：二甲双胍＋格列吡嗪的治疗成本是180元，总有效率是80%；B组：二甲双胍＋瑞格列奈治疗成本是220元，总有效率是90%，则增量成本效果比是（180－220）/（80－90）＝4元/1%有效率，这意味着在A组治疗基础上，B组治疗增加一个1%有效率，要多花4元。

二、成本-效用分析

成本-效用分析（costutilityana lysis，CUA）是成本-效果分析的一种发展，在评价干预方案的效果时，不仅注意生命的数量，也注重生命质量的变化，因此采用一些人工合成指标，如质量调整生命年、伤残调整生命年及生命质量指数等来评价干预的综合效果。目前，这一评价方法还在不断发展和完善。

成本-效用分析是C E A分析的一种特殊形式。由于C E A不能比较两个完全不同的卫生项目，如肝移植治疗慢性肝功能衰竭与预防卒中的抗高血压治疗项目，因为两种措施干预的人群不同，而且对病残或病死率的影响也不同，因此无法应用CEA比较两者的经济效果。如果将其分母单位都化为质量调整生命年（quality adjusted life year，QALY），进行成本-效用分析就可以对两者进行比较。结果显示肝移植项目每获得—个Q A L Y花费的成本为9 420美元，而抗高血压治疗预防卒中为则1 880美元/QALY。结论是后者经济效果更好。

1.常用效用指标　成本-效用分析常用的效用评价指标是“质量调整生命年”（quality adjusted life years，QALYs）和“伤残调整生命年”（disability adjusted life years，DALYs）。效用评价只使用最终产出指标，中间产出指标（发现的病人数、治疗的病人数）是不适宜的，它能够把生命数量的增减和生命质量的改变，结合到一个综合的指标中进行比较。质量的调整使用加权数（0～1），称为价值（values）或效用，反映人们对不同健康状况的满意程度。

生命质量（效用）既可以是总体评价，也可以是具体范畴的评价，而且这种评价可以是病人主观感受性质的，也可以是家属的评价，或者是护士或医生的评价。随着医学评价的多维性，观测对象从人体生理测量（客观参数）转移到社会心理测量（主观参数），当然，生命质量（效用）的测量并非是一件容易的事情。

（1）一般效用的评价方法：衡量健康状况的效用值计算有三个常用的方法：时间交换法、标准概率法和等级尺度法。

时间交换法：让患者在“接受某一特殊措施后，可维持好的健康状态，但是活的时间却要短些”与“不接受这一特殊治疗可维持目前的症状，但是活的时间要长些”之间作出自己的选择。例如告诉直肠癌患者，如果不治疗可带病再活10年，但假设有某一种治疗可使疼痛完全缓解，可是寿命可能要缩短些，问他无病生存时间为多少年（x）时，他才宁愿选择这一治疗，这就需要患者决策。如果患者愿意能健康地活5年才选择这一治疗，否则就拒绝，于是没有疼痛的5年就相当于有疼痛的10年效用。疼痛的效用值为5/10＝0.2（即0.2×10＝5年），也即x年的健康＝效用×不健康年限。

标准概率法：又称标准博弈法。这是一种风险选择法（最坏和最好的结果），即在可选择的范围内作出的判断。例如某一疾病可以手术治疗，但要冒好或坏的风险，手术（A）的最坏结果是死亡，最好的结果是术后可以无病生活25年（风险选择），其概率均为50%；另一方面也可以进行姑息治疗（B），而不冒手术的风险，但处在带病状态，效果比手术的最佳效果差。因此，可以在手术和非手术姑息治疗间作一选择。当问患者姑息疗法可生存5年时，选择A还是B，患者回答选择A。生存6年时仍选择A。生存7年时患者改为选择B，也就是说患者宁愿不手术，以带病状态生存7年，也不愿冒有50%可能死亡、50%可能治愈生活25年的风险，此时该病的效用值为7/25＝0.28。

等级尺度法：画一条线，由患者自己操作。每一条线两端写上描述性短语，线可画为10等分。0为死亡，1为健康，将疾病状态清楚地描述给患者后，要求患者在线段上某一点画一条竖线，以表明自己目前的健康状态，画线处即为自己所得的效用值。等级尺度法是CUA评价的方法之一，它在信度和效度方面能比较客观地反映健康的效用值。如下面实例评价中使用的EuroQol直观模拟标度尺，就是利用等级尺度法来测量效用。

（2）文献查阅法：直接利用文献资料中的效用值。例如Torrance等人运用等级尺度法和时间交换法等，形成了一个效用理论体系。该体系将健康状况分成四个维度：身体功能（活动力和身体行动）、角色功能（自我照顾和角色行为）、社会情感功能（情感健康和社会行为）和健康问题，每个维度又分成几个等级，共有960种组合形式。然后可以利用特定公式评价一些疾病状况。

（3）量表评价：生命质量量表评价的内容要根据不同对象、不同疾病、不同时期以及不同目的来确定，至今尚无“金标准”，但要遵循有效性原则、可靠性原则和可行性原则。

在生命质量测量中，经常采用的类似心理学和精神病学中广泛应用的调查方法，即通过心理测试获得健康效用指标。这是一种有组织的针对调查对象的问卷。生命质量的心理测试方法需要被测试者回答许多问题，其中包括症状的有无，出现的频率或强度，行为、能力以及情感等方面的内容。对每个问题的回答有对应的分数值，如此可以得到每一个问题、维度（如生理、心理、社交等）的积分，从而再得到总分（亦可称作指数）。心理测试方法已经成功地用于评价临床治疗的结果。心理测试健康效用评价，包括普通和特殊的测量方法。普通测量方法应用广泛，适用于不同人群，还能用来检查医学技术影响，其内容涉及病人功能、残疾和焦虑等，如疾病影响指数。特殊测量关注生命质量的个性方面，如针对特定疾病（如癌症）、特定人群（如儿童）、特定功能（如抑郁）等，具体量表如癌症（癌症病人生活功能指数）。

2.成本-效用分析方法　成本效用分析是成本效果分析的一种发展，在评价效果上采用合成指标。质量调整生命年是一项综合生命年与健康效用（生命质量）的综合指标，有判断生活质量的潜在能力。生命质量的损失是由于疾病和治疗的副作用等，而生命质量的提高是由于发病率的降低和症状的减轻等。用健康效用值乘以生存年数，计算出按质量调整后的生命数，即QALYs。结合成本数据，进行成本效用分析，主要用成本和质量调整生命年的比值（简称成本效用比值，CUR），计算获得一个QALY所消耗的成本或每1元所得到的QALYs。(www.chuimin.cn)

质量调整生命年的评价原则是：①对于某个具体的卫生规划或卫生活动的实施方案，如果该方案的实施可以获得的质量调整生命年大于0，那么这个方案是有意义的，可以采纳。②比较不同卫生规划或卫生活动的实施方案，计算各个方案获得单位质量调整生命年所需要花费的平均成本，平均成本最低的方案是最优的方案，可以优先选择。

伤残调整生命年的评价原则是：①对于某个具体的卫生规划或卫生活动的实施方案，如果该方案的实施可以挽救的伤残调整生命年大于0，那么这个方案是有意义的，可以接受。②比较不同卫生规划或卫生活动的实施方案，计算挽救每一伤残调整生命年损失所需要花费的平均成本，平均成本最低的方案为最优方案，从经济学的角度应该优先选择。

三、成本-效益分析

成本-效益分析（costbenefitana lysis，CBA）是通过比较两种或更多的临床干预方案的全部预期效益和全部预计成本的现值来评价这些备选方案，作为进行适宜技术选择的参数和依据。它研究的主要内容是一个方案的效益是否超过它的资源消耗的机会成本。只有效益不低于机会成本的方案，才是可行的方案。成本越低，效益越大、干预方案的经济价值越高。成本和效益均用货币值表示。

在成本-效益分析中，要求用货币量去表现临床干预结果的价值。所谓效益，是临床干预所获得健康结果（或有利于健康的结果）的一种货币测量。通过把该结果转换为货币，就使我们有可能回答：这种临床干预措施是否值得，即它获得的效益是否超过了成本。如果把成本-效益分析中的“效益”直接理解为临床活动所得到的收入（如业务收入或每张床位的业务收入等等）的话，这是最常见的误解，因为这时并未将“收入”与“健康结果”联系起来，所以它们并不是从健康结果转换过来的。例如，若一种临床活动获得很高的业务收入（或可能赚了很多钱），但却对人群健康未产生什么结果，那么，我们说这一临床活动的效益很差。

1.常用效益指标　以货币价值来测量健康的结果，有三种方法可用来把健康结果赋予货币值：①人力资本方法；②显示偏好法；③支付意愿的表述偏好（或有估计）法。当然，需要指出，作为成本-效益分析的一部分，设法明确地赋予健康结果以货币值，即如何评估健康生命的价值，一直是一个有争议的话题。

（1）人力资本法：人力资本方法的基本思想是：可以把对卫生服务的利用视为对个人的人力资本的投资，在测量对于这种投资的回报时，可以利用这个人更新的或提高了的生产率，将获得的健康时间的价值数量化。因而，人力资本方法利用市场工资率，将货币权数置于健康时间之上，而一个项目的价值就以挣得工资的现值来估价。如下公式用来计算这个值：

其中r是贴现率，P_t是t年的生存概率，Y_t是第t年的收入（工资），C_t是第t年的支出（如教育等），后面公式考虑了支出。

人力资本方法在测量方面存在困难。首先，从理论上，工资反映了工人的边际生产率，但劳动力市场上常常是有缺陷的，因而工资率可能反映出不公平的情形，如像性别和种族歧视。其次，若从社会的角度进行研究，那么，分析人员需要考虑由医疗卫生干预而获得的并不是按工资“出售”计值的健康时间价值。这就提出了一个问题，即经济学怎样把影子价格（一种资源的实际社会价值）置于非市场的资源之上？例如，若一个家庭妇女接受了治疗后，现在能重返她的“岗位”，即照顾孩子和完成其他的家务工作，应如何来评估这种价值？一般地，对这类非市场的项目，可有两种处置方法，将影子价格赋予它。第一种考虑机会成本，即这类家务“工作”的价值至少应等同于这个人在劳动力市场上能挣得的工资；第二种考虑“取代成本”，即家务工作的价值等于请别人来从事这些家务工作的费用。

（2）显示偏好方法：一种有危害的工作，就有使健康受到损害的风险，而接受这份工作的人对其工资会有特别的要求。显示偏好方法就是要研究这种工资—风险关系。事实上，它是从人们在处置健康风险与工资的行为中，揭示出人们对健康价值的判断。这种方法完全是基于个人的“偏好”——个人把增加（或减少）健康风险与增加（或减少）收入相权衡的自我选择。

例如，假设有两项工作A和B，工作A有较高的受伤风险，平均地讲，每年因工作死亡的比率，工作A比工作B高出0.01%。其余的工作条件，A和B是相同的。工作A的工人年收入比工作B的工人多5 000元。由此可以揭示出：为了降低0.01%的年死亡率而放弃5 000元的工作B的工人们衡量其生命的价值（统计值）为5 000万元。

这种工资—风险方法，完全建立在涉及健康与金钱的实际选择上，其缺点是：估计值可能有很大的变动范围，而具体的估计似乎又会随背景或工作情况而变。利用观察资料，总是需要清理和分辨许许多多的因素，区分哪些混杂因素能使工资与健康风险的实际关系变得扭曲；因劳动力市场上有许多不完善之处，影响了个人对职业（工作）的选择，故观察到的工资—风险权衡的选择可能并不能反映理性的选择。

（3）或有估价（contingent valuation）方法：顾名思义，这种方法就是用一种概括的方式给应答者提供待评估项目的假设梗概，要求应答者对一个项目或健康收益考虑一个实际市场中的或然性（偶发事件），并且明确表示出他们愿意为这个项目或这种健康收益支付的最大货币量。

消费者愿意为商品或服务支付的最大货币量与这种商品或服务的市场价格之差，就是消费者剩余（consumer surplus），正是将所有个人的消费者剩余聚集起来，构成了成本-效益分析的计算基础。或有估价的方法最早是在其他一些公共部门，如交通和环境部门中使用的。这里，用一个早期的实际工作例子来具体说明这种方法。这是一个道路安全的或有估价实例。

假设你正要买一辆特别制造的小轿车。如你想要的话，你可以选择装配在车上一种新的安全装置，但你必须额外付一笔钱。下面的问题是要询问你，对不同类的安全装置，你准备支付多少钱。注意，你要记住你自己能支付得起多少钱。假定驾车人在事故中死亡的概率是10/10万。你可以选择一种装置使这个风险减少到5/10万。考虑到你自己的支付能力，你愿意为这种安全装置支付的最大数额是多少？假设是500元。

在这个例子中；

当前没有安全装置时的风险：死亡概率10/10万；有了安全装置后的风险：死亡概率5/10万；风险降低（ΔR）；5/10万；愿意支付的最大数额（ΔV）：500元；于是，隐含的生命价值：ΔV/ΔR＝1 000万元。

2.成本效益分析方法

（1）成本-效益比（cost　benefit ratio）法

BCR表示效益-成本比；B表示所有效益现值和；B t表示第t年发生的效益实际数额；C表示所有成本现值和；C_t表示第t年发生的成本实际数额；i表示年利率；n表示规划或活动实施周期。

当C/B≤1或B/C≥1时，说明这个项目是可行的。不同的项目有不同的成本效益比，资金应首先分配给成本－效益比好的项目。

（2）净现值（discount net benefit）法

B表示所有效益现值和；B_t表示第t年发生的效益实际数额；C表示所有成本现值和；C_t表示第t年发生的成本实际数额；i表示年利率；n表示规划或活动实施周期。

B－C≥0时，说明该项目是可行的。

一般认为，净效益法是一个较好的方式。因为若用成本-效益比，当（1）成本为10万、效益为20万，及（2）成本为100万、效益为200万时，成本-效益比相等。显然，若预算允许，我们会选择成本为100万、效益为200万的项目，因为此时有200万－100万＝100万的净效益，而项目（1）只有20万－10万＝10万的净效益。