疾病管理的理论与实践-健康管理的中心模式

第三节　疾病管理

一、疾病管理的概念

疾病管理是基于“预防疾病要比治疗疾病的花费要低”这一理念建立的。它是以疾病发展的自然过程为基础的、综合的、一体化的保健和费用支付管理体系。其特点是以人群为基础，重视疾病发生、发展的全过程，提供全方位的疾病诊断、治疗、监测、维护服务（如疾病高危人群的识别和管理，患病后的临床诊治、疾病状况的监测、生活方式干预和改善、其他疾病并发症的风险评估预防与治疗、疾病的自我维护与监测、相关医学和健康知识的普及和教育等），帮助病人控制病情的发生发展，防止病情的恶化及并发症的出现，提高病人和家人的生活质量。强调预防、保健、医疗等多学科的合作，强调个人积极参与和自我管理，提倡资源的及早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。

美国疾病管理协会（DMAA）对疾病管理的定义为：疾病管理是一种通过整合性医疗资源的介入与沟通来提高病人自我管理效果的管理系统。

疾病管理的目标是通过健康产业链的各组织和部门相互协作，提供持续、优质的健康保健服务，提高成本效益，并在此基础上提高疾病好转率和目标人群的生活质量，以及对健康保健服务的满意度。

二、疾病管理特点

疾病管理为患有特定疾病（慢性病）的人提供需要的医疗保健服务，主要是在整个医疗服务系统中为病人协调医疗资源。它强调病人自我保健的重要性，实质上是病人自我管理。病人必须监督自己疾病进展，在各个方面改善自己的行为，如坚持服药、饮食和症状监控等。病人必须每天和医护人员交流自己的疾病状态。

1.目标人群是患特定疾病的个体。

2.不以单个病例和（或）其单次就诊事件为中心，而是关注个体或群体连续性的健康状况与生活质量，这也是疾病管理与传统的单个病例管理的区别。

3.医疗卫生服务及干预措施的综合协调至关重要。疾病管理关注健康状况的持续性改善过程，而多个服务提供者的医疗卫生服务与干预措施的一致性需要协调。

三、疾病管理的策略和步骤

根据国外经验，整个疾病管理的计划包括设计、实施、评价和推荐四个阶段。其中以病人为中心的管理团队模式，强调疾病管理责任师的特殊作用、患者自我管理和家庭社会支持的作用，强调个性化的综合干预。开展疾病管理的步骤如下：

1.筛查病人　通常可用以下几种方法：①可从已建立的健康档案中找出所要管理的患者，进行登记和核实，最好是将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务；②对常规体检发现属于管理范围的病人进行登记等；③对常规门诊就诊的、属于管理范围的病人进行登记等；④其他途径的筛查，如流行病调查等。

疾病管理目标人群为：①疾病的高危人群；②疾病患者。对高危险度、高医疗费用的人群开展早期预防和治疗，开展疾病管理。确定高危险人群首先要对患者的风险度进行评价，患者患其他疾病的风险度以及患疾病本身并发症的风险度。

最适合疾病管理的疾病，必须满足以下的基本条件：

（1）依照循证医学，容易并能够制定疾病治疗和预防指南的疾病。

（2）结果是可能可以衡量的。

（3）五年内容易看到成效。

（4）耗费医疗成本极大的疾病。

依照国内外的文献，最为适合疾病：糖尿病，心脏病，脑卒中，癌症，哮喘，前列腺疾病，皮肤疾病和心理健康疾病如抑郁症等。次适合的疾病为：高血压、肾脏透析、药物滥用和消化性溃疡、AIDS等。据相关资料，通常选择高血压、糖尿病、哮喘、抑郁症等疾病作为管理疾病。这些疾病往往医疗费用较高，但是通过对病人进行健康教育和医生的培训，会大大提高治疗效果，提高患者治疗的依从性，减少并发症和死亡。

2.管理病人分层　为确定随访的频率、干预的方式和干预的强度，将精力放到危险度高、自我保健意识差的人群上，将预备管理的病人进行分层。确定病人个体危险（情感和心理，功能状况，社会工作和支持系统，经济状况，环境，健康行为和知识，病史，医疗状况，疾病过程等），对危险程度进行分级（层），一般分3～5层即可。以高血压为例，可这样分为三层：一层为血压大于140/90 mm Hg，并且有并发症和相关临床情况的高血压患者；二层为没有并发症的和相关临床情况，血压大于140/90 mm Hg的高血压患者，没有定期监测血压；三层为所有其他的高血压病人。

3.制订保健计划　针对每个患者的实际情况，在患者的共同参与下一步一步地设立小的具体的目标，逐步达到最终的目标。目标设定要具有可行性，要十分具体、清楚，可操作。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。如指导患者减重，可定为把早餐的油条改为馒头或面包。

管理好患者不仅仅是科学，还是科学和艺术的结合。每个居民的问题都不一样，有些人是忘记服药，有些人是怕药物有副作用而不服药物。健康管理师要学会与患者沟通的技能，建立良好的医患关系，这样患者的依从性就会加强，制订的保健计划才有针对性，体现个性。

4.执行保健计划、定时随访　对疾病管理患者定时随访内容包括健康教育、临床用药指导、健康行为生活方式建立，如患者是否减少了盐的摄入、是否戒烟等。

（1）方法：常见的疾病管理干预方式有电话咨询指导、邮寄健康教育材料或上网阅读和上门家访。危险度低的患者可采用邮寄健康教育的文字材料或上网阅读的干预方式。这种方式成本最低，但干预效果也较差。多数患者的管理采用电话干预的方式，电话干预成本中等，效率高，干预效果中等至高。采用电话干预每个人占20分钟左右。上门家访的方式成本高，但干预效果好。由于这种方式很费人力、物力，建议用于行动困难的老年人、残疾患者或有非凡困难的家庭。

（2）患者自我管理：疾病管理成功的要害是患者的自我治理能力的提高。患者的自我管理能力都包括哪些方面呢？以高血压为例，患者的自我治理能力主要包括：对自己血压监测的能力，患者对自己血压评估的能力，患者对药物作用及副作用的简单了解，患者用药物依从性的能力，患者把握行为矫正的基本技能，选择食物、进行体育锻炼的能力，戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能，寻求健康知识的能力和就医的能力。

（3）培训：理解和贯彻医学会、社区卫生协会制定的有关技术指南和规范，是医生培训的主要内容。技术指南提供的信息具有权威性，是根据大量循证医学研究的结果由专家集体论证达成一致的建议。因此，医生应把握技术指南的精神并应用到医疗实践中，这样才能给患者提供最好的医疗保健。

（4）协调：协调卫生保健服务是疾病管理的重要内容，要为患者建立转诊和急诊通道。当病情需要转诊时，基层医生要把握转诊的标准。疾病管理责任师应为患者建立双向转诊的通道，为患者进一步到上级医院就诊提供方便，减少不必要的重复检查，节省卫生经费。

在这个环节中，疾病管理责任师起了至关重要的作用，担负的职责：与患者沟通，与医生和患者共同制订个体化的疾病防治计划，健康教育，危险因素干预，连续观察患者病情及治疗依从性的变化，了解患者需求并及时向医生反馈患者病情，帮助患者提高自我管理以及获得家庭和社会支持等。疾病管理责任师要为患者提供更多的健康教育和更多的疾病预防知识，尽可能改变患者的不良生活方式，减少疾病危险因素的危险。

5.疾病管理效果评价　测量结果对于疾病治理成功与否也是十分重要的。这些反馈的结果对于找出管理的不足，提高疾病管理质量十分有帮助。评价干预效果应测量以下几方面：

（1）临床结果：测量临床指标、并发症、发病及死亡情况等。

（2）经费结果：测量医疗费用、住院、急诊和门诊次数、误工天数、生活质量。

（3）行为结果：测量患者和医生的依从性、患者的自我治理能力。

（4）服务质量结果：测量患者的满足度、医生的满足度和治理者的满足度。

疾病管理发展到今天，方法和策略已经标准化，但管理的技术还在不断地发展。疾病管理的目标人群主要针对的是患病的人群，因此从社区全人群的健康目标出发，疾病管理还要从个体转向以人群为基础的健康管理。

四、疾病管理实施

以高血压病人个体管理实施方案为例。

第一步　收集临床评估资料，筛选病人。应用个人健康档案、健康检查记录、慢性病病人门诊随访记录、高血压规范管理随访监测记录表中信息。

1.评估是否为易患个体。

2.确定是否为原发性高血压。

3.排除继发性高血压。

第二步　患者血压水平分级。根据病人血压水平，按表6-5诊断、分级。

表6-5　血压水平的定义和分类

第三步　完善相关检查。做相关检查，收集资料（表6-6）。

1.明确有无心血管疾病危险因素。

2.明确是否存在靶器官损害及并存的相关疾病。

表6-6　高血压患者预后的影响因素

第四步　确定危险分层。根据患者血压水平分级、心血管疾病的危险因素、靶器官损害（TOD）、并存的临床情况（ACC）和患糖尿病与否作判断（表6 7）。

表6-7　高血压危险分层

第五步　制定个体管理方案，实施随访管理。疾病管理责任师收集病人生活行为方式，根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层，并按危险分层情况，制定健康保健计划，实行分级随访和管理。按分级管理的频次，监测患者的血压、各种危险因素、临床情况、疗效、相关生活行为因素。

1.一级管理

（1）管理对象：男性年龄低于55岁，女性年龄低于65岁，高血压1级，无其他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。

（2）管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6～12个月效果不佳时，增加药物治疗。

2.二级管理

（1）管理对象：高血压2级或1～2级同时有1～2个其他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者。

（2）管理要求：至少2个月随访1次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3～6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。

3.三级管理

（1）管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或有并存的临床情况，按危险分层属于高危和很高危的高血压患者。

（2）管理要求：至少一个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平。加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。

第六步　效果评估。

1.根据个体情况，每半年到一年做一次。

2.进行眼底和实验室检查复查。

3.进行生活质量评估。

4.进行危险因素评估。

5.方法

（1）根据血压控制情况进行评估，分为优良、尚可和不良。

（2）根据危险分层标准进行重新评估。

（3）根据重新评估的级别出具个体管理方案。

【案例6-2】　某贸易公司中层，王经理，男，5 0岁，同事说其血压高，本人拒绝参加单位年度体检，不接受健康管理。

【具体步骤】

1.通过同事，走近会员(www.chuimin.cn)

（1）通过王经理要好的同事刘经理了解王经理本人对血压的健康意识，王经理曾测量过血压，也知道自己血压高，但担心检查会查出问题，因此不愿意参加体检，也不愿意接受健康管理师的血压监测。

（2）通过刘经理当面介绍，让王经理接受健康管理师的面访。

（3）当面了解王经理本人对高血压的认识。其有高血压家族史，兄妹均有高血压，且控制不佳。本人拒测血压是因为担心血压测出偏高。

（4）向王经理介绍正确的高血压知识，高血压虽然可怕，但如果将血压控制在正常范围内，并发症发生率会减少，消除王经理的顾虑；并以其周围熟悉的同事例子告诉会员重视血压管理，不同处理方式不同的结果。“如贵单位李群，血压也高，但他通过规律服用药物和改变生活方式（降低口味），增加运动，其目前血压控制在正常范围。而贵单位马波，因长期高血压未重视，从来不测血压，也没有经过正规治疗，突发性心肌梗死倒在家里的浴缸里，当年也仅有53岁，正当年就走了，很可惜。”（以上两个例子，均是该会员所熟悉的同事）

（5）取得会员初步信任，测得初次血压。对会员进行血压基本知识教育：血压值范围和测血压注意事项（如休息5分钟，坐直，不抽烟后30分钟，首次测双臂各两次，每侧计算平均值后，使用一侧偏高的血压作为本次血压值，并要求记住下次测同一侧手臂血压，这样具有可比性）。对本次测得的血压是属于哪个范围进行评估等。

2.跟踪血压，记录数据并制作曲线图，提高血压认知　使用一个月的时间多次跟踪血压，每周一次，了解血压值；了解会员对血压的健康意识改变，缓解紧张情况，接受血压监测的医疗行为，鼓励会员自测血压并记录，制作血压监测图（表6-8、图6-3），让其了解自身血压水平，提高对血压认知。

表6-8　王经理血压监测记录结果

图6-3　王经理血压监测记录结果曲线图

3.发现健康问题，建议及时就医，通过协助就医，建立依存性　在血压监测过程中，健康管理师发现会员有脉搏短拙现象，建议会员就诊，并安排就医有关事宜，如联系心脏科专家。

就诊当天，健康管理师陪同，协助办理手续，心脏科专家通过听诊、辅助心电图结果，诊断王经理高血压病，且室性二联律，治疗方案降压以保护心脏，医嘱：贝那普利1片，每日1次，口服；美托洛尔，25mg，每日2次，口服。

4.做好药物管理，了解副作用及疗效，及时调整治疗方案　会员服药后三天内，健康管理师监测血压及有无咳嗽等药物副作用。会员反映血压无明显改善，有咳嗽，会员自认为咳嗽与其吸烟有关，向会员解释为贝那普利为长效药，需要一周以上的时间才能发挥作用。

一周后血压有所下降，但会员出现头部不适症状，立即协助联系专家，专家了解其现阶段血压值，建议美托洛尔减半使用，头部不适由于血压降低后导致机体不适应，减少药物剂量使血压较前有所上升。药物调整后第三天，头部不适症状好转，但咳嗽仍然存在，立即考虑到为贝那普利副作用，遂联系专家重新进行药物调整，将贝那普利调整为非洛地平缓释片，美托洛尔不变。非洛地平缓释片使用两天后咳嗽症状开始好转，一周后完全无咳嗽，且血压较初诊时有所下降，头部不适感消失。

5.药物治疗稳定后启动健康生活方式管理

（1）调查生活方式：通过前一阶段的工作，会员开始接受健康管理师，建立了良好的依存性，有了一定的健康意识和健康知识，药物治疗后血压开始稳定，可以开始健康生活方式管理。

通过访谈形式了解会员的生活方式，如饮食情况、吸烟情况、运动情况、饮酒情况、睡眠情况等，以及会员对这些生活方式的认识程度。

表6-9　个人健康及生活方式信息记录表

续表6-9

续表6-9

在了解情况基础上：

1）现场简单评估该会员生活方式，指出其存在的问题。

2）评估会员生活方式中的危险因素，并进行行为阶段分析。

表6-1 0　现场评估会员生活方式

（2）制订和实施保健计划

1）与会员进行当面个人健康管理计划沟通，就存在的问题和本阶段目标/措施达成共识，对暂时不能达到的目标暂不考虑。双方就计划本阶段可行措施达成共识，对可能影响计划实施的难点进行分析，并建议会员的同事和家人对该计划给予实施支持（如家人或同事共识，饮食可及性，充当运动伙伴等），争取会员周围环境对会员的支持，提高计划可行性。

2）制定个人阶段健康管理计划表，列出健康危险因素。

3）跟踪会员计划实施情况，对遇到的困难进行分析，如运动不能坚持，因为会员无运动伙伴，联系家人，建议家人从关心的角度出发，先陪同运动让其建立运动行为，家人表示支持并开始执行。

个人健康管理计划

一、健康问题诊断

高血压。

二、药物情况

抗高血压用药（非洛地平缓释片5mg，每天一次；美托洛尔缓释片47.5mg，每天一次）

副作用：目前暂无。

药物疗效观察：通过血压监测进行。

三、疾病控制状态

药物正在调整中，目前尚未达到控制标准（BP＜140/90 mm Hg）。

四、本阶段存在与血压和心血管疾病相关的危险因素

1.口味重；

2.中度饮酒；

3.吸烟；

4.无运动；

5.生活不规律。

五、近阶段目标和措施分解（近三个月）

1.药物使用　按医嘱服药，每天晨起服药

2.定期监测血压　每周监测一次，固定时间，自测血压两次，取平均值并记录

3.危险因素控制

（1）减轻口味：每周小菜摄入量在原有的基础上减少1/3。

（2）减少饮酒：每周饮酒量不超过10两（尽量每次减少饮酒量）。

（3）减少吸烟量：增加每支烟蒂长度。

（4）增加运动：每周晚饭后散步一次，时间不限。

六、完善相关检查

进行高血压心血管意外事件风险度评估。通过前期建立的依存性，向会员介绍心血管意外事件风险评估的内容及意义，取得会员的认同，并提出相应的要求，如完善相关检查，并做个体风险度评估。

列出相关检查项目（如下）、检查注意事项、费用和检查医院，提高会员接受该检查的配合度。在检查过程中，就事务问题做及时协调。

相关检查项目：

（1）肝功能全套；

（2）肾功能全套；

（3）血脂四项（TG、TC、HDL、LDL）；

（4）尿微量白蛋白；

（5）颈动脉B超；

（6）超声心动图。

检查后，及时跟踪检查结果，及时完成评估报告（表6-1 1），并尽快向会员反馈。

表6-11　高血压危险度分层评价表

续表6-11

评价结果：危险分层：高危

七、定期完成年度体检，完成年度健康评估，制订下一年度健康管理计划，以此循环

经过五年的健康管理工作，目前，该会员对健康管理师依从性高，高血压专项知识知晓度高，有关高血压的危险因素控制，如口味较前清淡，基本符合中国居民膳食营养结构，戒酒，抽烟支数较前明显减少，且浅吸，烟蒂较长；每天上下班走路，约40分钟左右，睡眠时间调整至12点；血压控制在140/90 mm Hg，血脂基本正常，血糖正常，按时服药，一年就诊心脏科专家一次，根据血压情况和专家意见进行药物调整，一年体检一次，向同事介绍健康管理和健康生活方式给其带来的益处。