健康管理实践：咨询、指导、观察与随访技巧

第四节　健康咨询、指导与观察、随访的技巧与方法

一、健康咨询

（一）健康咨询的定义和类型

健康咨询（health counseling）是人际传播的一种形式，是指一个有健康需求的个体（通常是患者）与一个能提供支持和鼓励的个体（例如健康管理师）接触，通过讨论，使有需求的个体获得自信并找到解决健康问题办法的过程。例如健康管理师对高血压病患者进行心理咨询、营养咨询。它是临床场所尤其是初级卫生保健场所帮助个体及家庭改变不良行为最常用的一种健康教育方式。

健康咨询有五个基本的步骤，称之为“5A模式”：①评估（Ask/Assess，以病情、知识、技能、自信心为主）；②劝告（Advise，指提供有关健康危害的相关信息，行为改变的益处等）；③达成共识（Agree，指根据患者的兴趣、能力共同设定一个改善健康/行为的目标）；④协助（Assist，为患者找出行动可能遇到的障碍，帮助确定正确的策略、解决问题的技巧及获得社会支持）；⑤安排随访（Arrange，指明确随访的时间、方式与行动计划）。最终通过患者自己的行动计划，达到既定的目标。

健康咨询的形式多种多样，依据不同的分类方法可以分为不同的类型。最为正式的健康咨询提供方式是健康管理公司（中心）或医院的咨询门诊。而实际上，青少年受着青春期发育问题的困扰，新婚夫妇面临着生育时机的选择，老年人在担心自己的安全和健康，他们不断地向现有的、可接近的卫生保健人员寻求指导和帮助。只要我们与个人或家庭一起工作，就会有咨询的机会。这里主要介绍一些健康咨询的形式分类。

1.个别咨询　健康管理师和医疗保健人员深入家庭、病室或在其他一切自然场合下，展开咨询工作。这种方式简便易行，机动灵活，比较亲切，针对性强，极为群众所欢迎。但普遍开展个别咨询活动，尚须对基层卫生保健人员普遍进行关于人际技能方面的培训。

2.门诊咨询　这种咨询形式在我国已经得到广泛地开展。各级医院或健康管理公司根据实际需要设有不同服务内容的健康咨询门诊，如计划生育、儿童保健、优生与遗传等知识的咨询。咨询门诊的任务是接受群众的询问，宣传普及卫生科学知识，指导卫生保健实践。这种方式的优点是：有专业知识和经验较多的医务人员专门负责，正规化、专业性强。其不利之处是：坐等咨询对象上门，不利于深入基层群众。

3.街头咨询　配合“世界无烟日”、“全国高血压日”等重大卫生宣传日活动，医务人员走上街头，或深入集市，结合展览、广播、发放传单、义务体检等，开展咨询活动。其特点是：主题鲜明，颇有声势，且方便群众，是与社会性宣传教育相结合的一种常用方式。

4.信函咨询　多见于卫生报刊读者与卫生报刊编辑之间的交流往来。据统计，卫生报刊读者来信中绝大多数是求医问药或针对报刊所载内容进一步了解新的信息。

5.电话咨询　这种咨询活动在国外早已开展，其做法是把人们关心的一些卫生保健问题录制成磁带，按问题编号，有人询问时，值班人员通过电话播放录音，答复询问者。此种方法工作效率高，但易受时间及通讯条件限制。近年来我国一些大中城市建立心理服务的咨询热线，使许多处于心理危机的人解除了痛苦的心境。

6.广播咨询　在一定范围内，在规定的广播时间，就普遍意义的问题向听众进行解答。这种方法可以获得较大的影响面。广播咨询的不利之处是缺乏针对性、直接性和互动性。

（二）健康咨询的方法和技巧

健康咨询作为人际传播的一种，应遵循一定的原则：①建立友好关系；②鉴定需求；③移情；④调动参与；⑤保守秘密；⑥尽量提供信息和资源。同时多注重使用倾听、反馈、强化、自我开放等传播技巧。

1.自我开放技巧　自我开放，亦称“自我暴露”，即向他人揭示自我内心世界，使他人了解自我的愿望、感觉和行为。相互了解是建立融洽人际关系的基础，也是开展咨询的必要前提。在人际交流过程中，相互了解在很大程度上取决于双方的自我开放。在帮助他人的情境中，自我开放技巧有着重要的价值。在许多情况下，自我开放技巧是激发更深层次的思想交流的必要手段。

自我开放可以通过语言和非语言传播两种途径来表达关于个人特性的信息。在倾听和观察过程中，健康咨询者适当运用自我开放式语言，可以激发对方做进一步的自我开放，从而引导出更多、更深层次的咨询内容。例如，多使用第一人称“我”或者“我们”；运用开场白技巧帮助当事人克服窘困心理；健康管理师对吸烟者说：“我知道戒烟多不容易，我有吸烟和戒烟的经历，我自己就是这样过来的。”可以引导这位吸烟者谈出面临的具体问题和坚定戒烟的决心。

非语言的自我开放则是用动作来向他人表达个人的情感和态度。如前所述，手势、表情、凝视、姿势等都是表达个人感情的重要手段。我们可以以微笑着点头来无言地表示“我很同意”。语言与非语言自我开放的重要区别在于，前者较后者更易被自我控制，因而更具有技巧性。

2.强化技巧　强化，意即在行动反应之后出现的、可使行为重复的可能性增加或减少的某种刺激。在日常生活和人际交往中，人们有意识或无意识地使用着强化的技巧。例如，家长和孩子一起收拾玩具，一边微笑着低语：“真是好孩子，收拾得又快又好！”强化在人的社会学习和教育中起着相当重要的作用。健康咨询中常用的强化技巧是积极性强化。

积极性强化是通过语言和非语言强化来表扬、激励他人的过程。

（1）语言性强化：用语言激励咨询对象保持某一行为。语言性强化大致分为四种类型：

①认可性强化：指用词汇或短句来表示已知晓或同意对方的言论或行为，如“好”、“是的”。这是一类不太强烈的强化技巧，有时只是礼节性的表达，但它是当事人所期望的反应。

②评价性强化：对当事人做出的努力给以正面的评价，这是一种强有力的强化手段。例如：“你已经尽力了”、“说得好”、“这是一个成功的尝试”等。评价性强化通常由咨询人员用来激励当事人继续努力。

③支持性强化：这一方法是用于表达对对方的理解和鼓励，表明咨询者是在公正客观地考虑和感受当事人的处境。“我十分理解你的感受。”“对你来说，这确实是太难了”。支持性强化用于咨询对象需要同情和理解的情境，在咨询过程中广泛应用。

④个人强化：与评价性强化不同，个人强化着眼于对人身体的某些方面进行评价，而不是针对他的行为表现。例如：“你今天看来气色很好”。面对当事人正在好转的情绪，康复期病人，下定决心的戒烟者，适时的几句“奉承”，无疑是对他们最好的行为强化剂。

（2）非语言性强化：包括了大多数以积极、鼓励方式表达的非语言传播方式。微笑、点头、目光注视对方是常用的非语言强化手段。某些身体接触，如用手拍拍对方肩膀；某些手势，如竖起大拇指，都是用来表示支持、鼓励、赞赏的非语言强化技巧。

二、行为指导

行为指导指的是通过语言、文字、声像等材料和具体的示范指导，帮助教育对象学习和掌握新的行为方式，采纳有益健康的行为，提高自我保健与自我护理能力。如对育龄妇女进行乳腺自检的指导，对糖尿病病人的运动指导，指导术后病人进行康复训练。行为指导中重要的技术是技能训练与示范技巧。

以操作为主要方式进行活动的能力叫“技能”。如血压计的使用、注射胰岛素等，需要掌握相应的操作技能。通过示范、练习或操作，使学习者掌握操作方法和技术的过程是技能训练。根据技能训练的“整－分－合”原理，进行示范和技能训练的要点是：

1.训前准备：选择宽敞明亮的场所，便于学习者观看和联系；示范时用的材料和器材应是可以就地取材的用具，如量取食盐的用具可用酒瓶盖、盐勺，而不用天平之类。技能训练可以是对个人单独进行，也可以小组集体学习（小组人数不宜过多，以保证人人都有参与的机会）。

2.示范前说明：首先向学习者简要说明所要示范的内容，并强调技能训练的作用、目的和意义。

3.准确示范动作：完整地向学习者演示一遍操作过程。示范时应注意：①面对学员，让每个人都能看到示范动作。②操作动作要清楚，速度不要过快。③边做边讲解，每一步骤都应讲明要领。

4.让每一位被训者都有练习的机会：将操作动作分解开，边做示范边让学习者跟随模仿。注意观察学习者的反应，鼓励提问。如有不懂的地方，及时重复。示范后，请1～2位学员照样操作一遍，同时请其他人观察和评论。给每一个学员一次实际练习的机会，观察其操作是否正确，及时给予指导和帮助，直到掌握为止。

5.对学习者的技能掌握情况作出评估和总结。

6.培训后随访：利用复诊或家庭随访的机会，了解受训者在实际运用中的情况，及时提供现场指导。

【案例4-1】　指导高血压病患者进行正确的家庭血压自我监测

正确测量血压的方法应分以下几个步骤：

1.袖带缠于上臂应平服紧贴，气囊中间部位正好压住肱动脉，气囊下缘应在肘弯上2.5cm。

2.打开血压计开关，快速充气，待触知桡动脉脉搏消灭后再加压30mmHg。

3.将听诊器胸件置于袖带下肘窝处肱动脉上，然后放松气阀，使压力以每秒2～3mmHg的速度下降。

4.当水银柱在下降过程中，从听诊器中听到第一个心搏音时数值即为收缩压；当听诊器里心搏音消失时的数值即为舒张压。如果水银柱到零位心搏音仍不消失，则以变音时数值为舒张压。

5.放松气囊阀门，使水银柱回到零位，关闭血压计开关，把所测的收缩压/舒张压数值记录下来。

注意以下的细节，能使测量更加准确：(www.chuimin.cn)

①测血压前休息5分钟，等呼吸平稳、心跳正常了再测。运动、情绪激动等都会使血压波动。

②选择符合国际标准的血压计，并提前校准。

③血压计（无论水银还是电子血压计）的感受器应对准肱动脉，腕式血压计应对准手腕的动脉。无论是坐位还是卧位，上臂和血压计都要和心脏处于同一水平。老年人、糖尿病患者及出现立位性低血压情况的人，还应再测一下站立位血压。

④上臂围粗大的患者应该使用加长袖带，如果使用了普通袖带，袖带相对过短，袖带压力不能有效阻断血流。

⑤测量时要保持安静、不说话，手臂也不要活动。

⑥放气速度不能过快，听诊器也不宜向下用力压。这些会影响袖带阻断血流的压力，造成血压数据的不准确，或影响听诊器听取血压，引起血压数值偏低。

⑦每次最好测2次，间隔1～2分钟，取平均值。如果两次血压值读数相差5mmHg，应再测一次，以3次平均值作为测量结果。

⑧最好定期自测血压，并将每次的数值记录下来，帮助医务人员正确判断病情变化。

三、观察、随访

随访（Arrange），指制订随访计划，通过家庭访视、电话随访、信函通知和门诊等方式进行随访管理和进一步的干预。在慢性病疾病管理过程中，健康管理师需要做好观察和随访管理的工作。

慢性病随访的内容包括：了解患者病情，评估治疗情况；了解慢性病治疗的效果，包括非药物治疗和药物治疗的执行情况；相关指标的检查和监测；健康教育和患者自我管理指导；高危人群定期体检，及早发现患者。随访复查计划应根据患者病情个体化，同时要取得亲属及家庭的支持与配合。慢性病随访应采取由全科医生、社区护士以及健康管理专业人员组成服务团队进行分工负责，以利于随访计划的落实。具体随访方式可采取门诊预约、电话联系、家庭访视、集体座谈等多种形式，保证个体化随访的及时性和连续性。

慢性病随访是对慢性病进行动态管理，根据内容可分为疾病随访和功能随访。疾病随访主要内容是观察慢性病人的临床表现、治疗措施及效果、预测并发症等。功能随访的主要内容是慢性病病人功能的综合评价。功能是一个多维的概念，包括躯体、情感、认知和社会适应等四个方面。对慢性病人而言，还包括疾病带来的病痛和对躯体健康的满意程度。例如：在慢性病随访中，可以发现不同的人患同一类型的疾病，严重程度、治疗方法、控制措施和并发症都相同，却可能出现完全不同的功能状况。其中，有一些人适应良好，并适当调整工作和生活方式，仍能带病工作；而另一些人因疾病而苦恼不已，不能正常地工作和生活。慢性病病人的功能状况需要通过随访进行评估，为进一步改进康复、医疗、护理措施提供依据，以改善不良的功能状况。

在慢性病随访中应根据患者的情况及时做好转诊，对慢性病患者中出现下述情况的及时转到相应的上级医疗机构：①需要获得专科、专用设备的诊断治疗；②并发症的出现使诊断和治疗变得复杂化，需要进一步明确诊断和确定治疗方案；③缺乏相应的治疗药物；④缺乏实验室或仪器设备检查；⑤出于病人或家属的焦虑或压力，到相应专家处证实全科医生的诊断和治疗方案；⑥借专家之口向不遵医嘱的病人施加权威影响，使其配合治疗。

【案例4-2】　高血压病患者社区管理中的随访要求

1.随访目的　对高血压患者进行随访是实行社区病例管理的重要方式，通过随访主要达到以下目的：

（1）根据患者血压级别和其他危险因素情况，进行患者危险分层，实行分级管理。

（2）对患者进行临床评估，确定管理级别，制订个体化规范治疗和随访管理方案。

（3）进行健康教育和患者自我管理的指导。

（4）监测患者的血压、各种危险因素和临床情况的改变以及观察疗效，并进行随访记录。

2.随访内容

（1）血压动态情况：指导患者对血压定期自我监测和记录，或为患者测量和记录血压值，分析和评价最近血压控制情况。

（2）健康行为改变情况：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，教会患者改变和（或）消除行为危险因素的技能，进行生活方式和危险因素动态监测。

（3）药物治疗情况：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案。

（4）根据患者病情和高血压分级管理要求，督促患者定期去医院做心、肾功能检查和眼底检查。发现患者出现靶器官损害可疑情况时，应及时督促患者去医院进一步检查。

3.随访管理要求

（1）一级管理

管理对象：男性年龄低于55岁、女性年龄低于65岁，高血压1级、无其他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于低危的高血压患者。

管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6～12个月效果不佳时，增加药物治疗。

（2）二级管理

管理对象：高血压2级或1～2级，同时有1～2个其他心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者。

管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3～6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。

（3）三级管理

管理对象：高血压3级或合并3个以上其他心血管疾病危险因素，或合并靶器官损害或糖尿病合并临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。

管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平。加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。

4.随访管理形式

（1）门诊随访管理：适用于定期去社区卫生服务机构就诊的患者。全科医生利用患者就诊时开展患者管理。

（2）社区个体随访管理：适用于卫生资源比较充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者的需要。全科医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。

（3）社区群体随访管理：适用于卫生资源不很充裕的社区，可满足行动不便或由于各种原因不能定期去社区卫生机构就诊的患者。全科医生可通过在社区设立高血压俱乐部或高血压管理学校等各种形式开展患者群体管理。

上述各类随访方式，都应当将随访情况及时记入患者健康档案。

（陆慧　李宁）