我国医疗保障体系的债务风险及可持续性评估研究结论

2023-12-04 百科知识版权反馈

【摘要】：现有医保体系的赤字是参保人的缴费不足弥补其一生的医疗费用补偿所造成的，表现为中老年的隐性债务及新参保人缴费率过低产生的新债务。所以，我们必须改现收现付制为部分积累制，并适当提高医保缴费率，提前积累医疗保障基金，为人口老龄化和庞大的医疗费用支出作准备。根据相关的研究，由于计划生育政策的影响及人口老龄化加剧，我国在2015年左右劳动人口规模开始下降，“人口红利”开始逐步消失，就业压力将得到一定程度的缓解。

自1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，2003年陆续开展新型农村合作医疗制度的试点，2007年启动城镇居民医疗保险制度以来，目前我国的医疗保障体系主要由这三大公共医疗保险制度组成。2009年，国务院发展和改革委员会发布的《关于深化医疗卫生体制改革的意见》中又提出了医疗改革的目标是到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

然而，通过本书前几章的分析可以看出，在我国全民医疗保障体系的建立之初，政府没有为中老年参保人所积累的医疗权益建立相应的基金，因而在制度建立初期就存在隐性负债。在医保体系运行中，在职参保人能够缴费结余还在不断积累医疗权益，使医保隐性债务规模扩大。

随着人口老龄化的加剧及医疗费用的急剧上升，我国社会医疗保障体系的债务问题越来越严重，医疗保障体系的长期收支平衡能力受到了严峻的挑战，这也成为了“全民医保”体系能否可持续发展的关键。综合以上各章分析，为应对老龄化的高峰及控制医疗费用的过快增长，保障医疗保障体系的可持续发展，首先，必须提高对医疗保障体系债务问题的认识，及早筹划；其次，创新医疗保障体系，逐步提高统筹层次，实现医保体系城乡并轨；最后，公共财政应加强对公共卫生服务体系及医保体系的支持，特别是对贫困居民、老年人口的医疗保障补贴。

按现有筹资模式和水平，医疗保障基金面临严重的收支失衡风险，将在未来产生庞大的赤字，使得医保基金不可持续。现有医保体系的赤字是参保人的缴费不足弥补其一生的医疗费用补偿所造成的，表现为中老年的隐性债务及新参保人缴费率过低产生的新债务。而在现收现付模式下，医疗保险机构根据当年的医疗费用预测下年的医疗费用并设定参保人的缴费水平，收入与支出基本达到动态平衡。而这种动态平衡仅仅是一个当年的平衡，并没有考虑未来风险的变化。事实上，随着老龄化的加剧，医疗费用不断上涨，基金当年平衡所确定的缴费率有不断向上调高的压力，但调高总有一个上限，未来的医疗保障体系面临着严重的收支失衡压力。为此，可以考虑的解决办法如下：

1．改现收现付制为部分积累制，适当提高医保缴费率，实现个人收支平衡

从本书第三章对医疗保险隐性债务的测算可以看出，在现收现付制下，新参保人的缴费不但没有抵消基年中老人的隐性债务，反而使得债务规模更大。基金债务不仅包括中老人的隐性债务，还包含新参保人造成的债务。新参保人缴纳的医疗保险费不足以补偿其终生的医疗费用，这样就出现了收不抵支的资金缺口，加大了未来的隐性债务规模。不考虑未来费用的“自平衡”而仅仅追求当期收支相抵的完全现收现付制是不可能长期平稳运行下去的。所以，我们必须改现收现付制为部分积累制，并适当提高医保缴费率，提前积累医疗保障基金，为人口老龄化和庞大的医疗费用支出作准备。

2．延长退休年龄，增加老年医保缴费

从人口学的角度来说，随着人们预期寿命增加，提高退休年龄是理所当然的事。波斯纳也在《衰老与老龄》[1]一书中提到：“随着寿命的延长，退休年龄也可以相应地提高。”我国目前人口平均寿命已经超过70岁，但退休年龄仍然是按照解放初期的标准来执行的。因此，中国未来延长退休年龄是可以肯定的，只是考虑到目前的社会就业压力，才迟迟没有作出修改。

根据相关的研究，由于计划生育政策的影响及人口老龄化加剧，我国在2015年左右劳动人口规模开始下降，“人口红利”开始逐步消失，就业压力将得到一定程度的缓解。因此，通过推迟退休年龄，增加老年缴费可以延迟城镇职工医疗保险人的缴费期，有效地增加医保基金收入，从而缓解医保债务问题。

但是，相对于人口老龄化的加速和老年医疗支出膨胀，仅仅延长退休年龄和开始老年人缴费仍是不够的，必须改变现有筹资水平，加大政府补偿力度，需要适时建立老年医保储备，才能建立可持续的医疗保障体系。

3．建立老年医保体系

老年医疗支出是医疗保险支出的重要组成部分，也是医保存在隐性债务和出现债务风险的主要原因。在人口老龄化进程中，根据国外（如日本、美国）的经验，可以将老年医保单独从现有的医保体系中分离出来，建立老年医保体系。统一的医疗保障体系不但可以提高农村及其他非职工的老年医疗保障水平，使医保制度更加公平公正且便于老年人医保转移，也有利于分清政府应承担的债务责任。

通过本书的测算及分析，我们可以看到，不能对现行医疗保障制度过分乐观。面对未来人口老龄化的冲击，现收现付制存在着严重的缺陷，未来的缴费和医疗费用将呈现严重的不平衡趋势，因而必须从现在开始实行责任准备金制度，实现部分积累，并通过延长退休年龄、增加老年缴费，明确和清醒地认识到医疗保障制度对老年人的责任，为未来的风险和制度的可持续性建立储备基金，弥补中老年参保人的缴费缺口，以抵御未来的医保基金风险。

当前，我国医疗保障制度一般以参保人员的职业、户籍为界定，为县市级统筹。这种分职业、户籍的医保体系，造成了城乡及不同地区间居民享受不同医疗待遇的矛盾，不利于实现人员社会流动的灵活性，促进社会的融合，也不利于医疗基金在全国范围内调剂和发挥更大的互助互济作用，进一步分散风险。因此，为实现城乡之间医疗保障制度的公平、公正，以及整合医疗保障资源，增强医疗保障基金的抗风险能力，有必要打破城乡二元结构，实现医保体系的城乡并轨。统筹层次逐步由县市级向省级过渡，最终实现国家级统筹，打破职业、城乡、身份界限的束缚，建立一个统一的社会医疗保障体系，统一管理服务平台、统一缴费标准、统一待遇水平、统一待遇管理。(www.chuimin.cn)

然而，提高统筹层次是极其复杂的系统工程，需要逐渐缩小地区间经济发展水平与医疗消费水平的差距，规范统一制度，提升管理信息系统等。更为重要的是，建立合理高效的管理体制应考虑将多头管理的医疗保险归入社会保障部门管理或成立政府直接管辖的医疗保险中心。在制度衔接方面，应逐步探索公共卫生服务、基本医疗保险和医疗救助制度之间的衔接。建立公共卫生、保险、救助管理服务和信息平台，形成制度设计相衔接、保障水平互为补充、信息资源充分共享、费用结算方便快捷的医疗保障制度。[2]

考虑到我国当前省份之间经济发展的不平衡，以及不同年龄群体的收入和医疗费用的差异，对提高统筹层次我们有以下的方式：第一，未成年人、老年人应该首先实现国家级统筹。这是由于未成年人、老年人平均收入水平较低且不同省份之间的差距很小，便于统一管理；更为重要的是在未成年人和老人群体中首先实现国家统筹体现了社会医疗保障的公平。第二，青中年先由县市级向省级统筹过渡，再实现国家级统筹。因为该年龄层为创收人群，省份间平均收入差距较大，统一管理很复杂。

目前，全国部分省市积极探索城乡统筹、覆盖全民的统一医疗卫生保障体系，取得新的突破。东莞已在全市范围内建立了城乡统一医保制度，把原有的职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险并轨，所有的参保人都将按照相同的标准缴纳医保费和享受医保待遇，建立了真正意义上的城乡一体的医保体系。2007年12月，珠海市也发布了《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度，成为了解决民生问题的一重大举措。然而，珠海市全民医保体系尚需完善，外来工还不能在珠海参加城乡基本医保，也不能享受“小病免费治疗”这样的基本医疗服务。

医疗保障制度能否顺利运行，关键在于财政保障机制是否健全。然而，目前我国公共财政对医疗保障体制的支持还很低。以卫生费用支出为例，根据2008年中国卫生统计年鉴的数据，2006年我国卫生总费用占GDP的4.67%，远低于美国的16%；其中政府预算卫生支出仅占总费用的18.1%，社会负担32.6%，个人负担比例最大，为49.3%。随着全民医保制度的逐步展开，公共财政的作用日益显著。为确保全体公民得到基本医疗服务，政府必须建立稳定的筹资机制，落实公共财政责任，根据自己的职责定位，按照国情与卫生事业的发展规律，合理分配卫生资源，进行“补供方”与“补需方”的财政投入，努力缩小社会不同人群中的医疗服务差异性，并承担贫困人群的基本医疗保障责任。

1．医保体系财政补贴

目前，我国医疗保障覆盖面和保障水平还很低，政府须完善医保体系建设，切实落实好医保工作，为农民提供更多的补贴以吸引他们参加医疗保险；加大对低收入者、老年人的医疗补助，将城乡低保人员、三无人员、五保户、大龄失业人员等困难人员纳入救助体系，由财政安排专项基金帮助他们缴费参保，并对他们自付医疗费用的部分进行救助，帮助他们获取最基本的医疗服务。

2．完善社区卫生服务

通过完善社区卫生服务机构管理规则及财政补助政策，加强服务人才队伍建设、药品价格管理，从而促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务。这样不但可以让城乡居民享有安全、便捷、经济的公共卫生和基本医疗服务，在一定程度上解决了“看病难、看病贵”问题，而且有效降低了医疗成本。

3．公共卫生事业的建设

一方面，政府需要提供多层次、可供选择的医疗卫生服务的建立所需的政策环境。另一方面，政府须加强公共卫生事业的公共投资，用于协调发展医药卫生体系：首先，应全面健全公共卫生服务体系和医疗服务体系，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的公共卫生服务功能，使城乡居民享有均等化的、高质量的公共卫生服务和医疗服务；其次，加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式如医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系；再次，建设健全药品供应保障体系，通过规范药品流通和价格机制，控制医疗费用过快增长，以免扩大医疗保险债务水平。

综上所述，我国人口老龄化加剧及医疗费用的不断增长使得社会医疗保障体系的债务问题面临着重大挑战。为保障医保体系的可持续发展，医保债务问题应受到学术界和政府管理部门的重视，及早筹划。只有对现行的医疗保障制度不断完善，实现制度的创新，才能应对未来复杂形势的挑战。

[1]理查德·A.波斯纳著.周云译.衰老与老龄［M］.北京：中国政法大学出版社，2002.41.

[2]侯明喜.统筹城乡医疗保险体制：重庆市的初步实践及发展路径［J］.经济体制改革，2008（1）.

我国医疗保障体系的债务风险及可持续性评估研究结论

相关推荐