我国医疗保障体系的债务风险和可持续性评估

随着人口老龄化进程的加快以及医疗费用的高速增长，我国社会医疗保障的持续运行将面临极大的挑战，公共财政对医保基金赤字补贴将在所难免。此外，随着全民医保体系的全面覆盖，公共财政需承担对贫困居民、农村人口等低收入者的医疗保障筹资补贴，加大对医疗救助的补贴，并重点发展公共卫生等预防性医疗服务。社会医疗保障作为社会保障的重要内容，对于我国的民生及和谐社会的建设具有重大意义。

中国社会科学院发布的《2007年社会保障绿皮书》指出：2006年“社会保障”首次取代“下岗就业”问题，成为了我国城市居民关注的首要社会问题。2008年11月6日，在中国社会保障论坛第三届年会上，国家发改委副主任王金祥表示，加大对社保的财政投入，可以刺激经济的发展，这是启动国内需求的重要因素。王金祥认为，目前严峻的国内外经济形势使得撬动国内消费需求显得十分迫切。无论从第二次世界大战中等待复苏的西欧，还是当初陷入经济衰退泥淖的日本，都将加大社保投入作为刺激经济发展的主要手段之一。因此，分析未来公共财政中社保支出对于健全社会保障制度及政府财政预算具有重要意义。本章将讨论公共财政对医疗保障体系的支持，通过测算分析现行医保体系下公共财政负担及可行性，并结合新医改方案分析政府在医疗卫生领域的主导作用。

随着全民医保体系的建立，公共财政的支持将日显重要。虽然我国已建立了由国家、企业、个人共同承担的医疗保障体系，但随着保障水平的提高和范围的扩大、人口老龄化及医疗费用膨胀，政府将需要承担由此带来的医保基金赤字补贴和低收入群体的缴费补贴，并加大对医疗救助的补贴，发展公共卫生等预防性医疗服务。但是，现阶段我国公共财政对卫生领域的支持还远低于世界水平。

由于医疗卫生领域的特殊性，公共财政的介入是实现全民医保、促进社会公平的重要保障。从公共财政的角度看，政府介入即要求政府在医疗卫生的筹资和保障领域发挥重要作用。

1．公共财政介入医疗卫生领域的理由

福利经济学认为，完全竞争的市场是与效率紧密联系在一起的。完全竞争市场的条件是有许多卖者，有单一或同质商品。买卖双方有充分的信息。但是，在医疗卫生市场上，商品或服务的提供者医院的数目有限，尤其在农村这一问题更加突出；医疗卫生服务具有典型的非同质性；买卖双方信息严重不对称；在参加医疗保险的情况下，病人只支付费用的一部分。这些特征说明医疗卫生市场存在着市场失灵。如果仅靠市场对经济活动进行调节，那么在收入分配领域将会出现严重不公平，这样就不能实现社会福利最大化。在这种情况下，为了实现社会福利最大化，使资源实现最佳配置，就需要政府通过制定和执行相应的政策，对收入分配的不平等进行调节。世界银行提出了政府对医疗卫生事业进行干预的最直接的三条理由如下：①减少贫困是在医疗卫生方面进行干预的最直接的理论基础。②许多与医疗卫生有关的服务是公共物品，其作用具有外部性。③疾病风险的不确定性和保险市场的缺陷（李俭峰，2006）。

尤其是对于社会医疗保险来说，政府介入至少有以下几个有利点：①政府介入医疗保险领域可以有效地降低保险领域的“逆向选择”和“道德风险”。政府的强制力可使具有不同风险的人都加入社会医疗保险，避免了高风险人群的“逆选择”；社会医疗保险的适度水平能降低参保人的“道德风险”，防止过度消费。另外，社会医疗保险还提供了私人保险市场提供不了或者不愿意提供的保险品种。②政府介入社会医疗保险领域，使交易费用和管理费用大大节约。由政府强制力保证的范围较大的保险参与面和较低的参保成本节省了大量交易费用，同时保证了参保人员以较低廉的价格享受到较全面的保障。③政府组织承担社会风险的能力较强，政府部门可以设计合理的制度来保证社会医疗保障制度承担的风险在同代人之间水平方向或垂直方向共担，也可以使风险在不同代人之间平摊。④政府有责任也有能力维持社会医疗保障体系的平稳运行，逐步提高居民保障水平，满足广大居民的医疗服务需求。政府所需要承担的责任是制度正常运行所不可或缺的，政府的筹资责任是社会医疗保障制度得以维系的重要支柱之一。

2．政府在医疗卫生筹资领域中的作用

政府对医疗卫生的干预主要在筹资领域上，其中包含了资金筹集和支付两大重要环节。按照世界银行（Gottret、Schieber，2006）的界定，医疗卫生筹资体制的功能主要有三项：一是筹集提供医疗卫生服务所需的资金；二是解决疾病风险共同分担问题；三是确立合适的服务购买机制的功能（见图5-1）。

图5-1　政府在医疗卫生筹资领域中的作用

如图5-1所示为医疗卫生领域的资金流向示意图，描述了政府在医疗卫生筹资领域中的作用。其中，资金筹集方式主要有三种：一是患者直接向医疗服务机构支付费用；二是向政府缴税或者缴纳社会医疗保险金，再由政府部门向医疗服务机构付费；三是居民购买商业医疗保险，由商业保险机构向医疗服务机构付费。相应地，医疗服务提供机构的收入来源主要是三类：政府直接的投入、病人直接的支付和医疗保险机构（包括社会保险机构和商业保险机构）的支付。

随着经济发展水平的提高，政府在医疗卫生筹资领域所发挥的作用越来越大。从公共财政的角度看，政府介入医疗服务筹资领域所起的主要作用是让疾病风险的费用分担机制与其他方式有所不同。从效率以及社会公平的要求出发，医疗服务筹资应当做到低患病风险者为高患病风险者分担、高收入者为低收入者分担、年轻者为年老者分担（高培勇，2008）。

我国在20世纪90年代后确立了以市场经济体制为改革目标，医疗保障制度改革也逐渐走向市场，从公费医疗、劳保医疗逐渐向个人付费倾斜。这种转轨有利于制度本身运行效率的提高，但却使我国在医疗卫生领域成了最市场化的国家之一。我国卫生总费用的变化情况直接反映出我国医疗卫生保障制度的变革。我国卫生总费用的基本特点是政府的卫生费用支出比例不断减少，而居民个人医疗负担不断加重和总费用支出占GDP的比重较低。

1．居民个人医疗负担不断加重

从卫生总费用指标的规模和构成来看，我国卫生总费用各部分绝对值都有所增长，但卫生总费用中各部分比重变化却是不一致的。如图5-2所示为1990～2006年政府、社会、个人的卫生支出比例图。这17年间，政府预算卫生支出下降了7个百分点；社会卫生支出下降了6.6个百分点；而居民个人卫生支出呈现出快速增长势头，上升了13.6个百分点。根据《中国卫生统计年鉴2008》显示，2006年我国卫生费用总构成中政府预算卫生支出仅占18.1%，社会卫生支出占32.6%，而个人现金卫生支出达到了49.3%。这说明政府对卫生费用的总支出力度不够，居民个人负担较重。与国外相比较，在OECD（经济合作与发展组织，简称经合组织）国家中，卫生总费用的绝大部分是由政府承担的，其中政府承担比例最高的国家是卢森堡，占到了93%，大部分国家政府承担比例都在70%以上，只有少数国家少于70%。其中，政府承担比例最少的为美国和韩国，承担比例为45%，也远高于我国。[1]与很多发展中国家相比，如泰国、伊朗、加纳、赞比亚和印度尼西亚等，我国政府承担的卫生总费用也处于较低的水平。

图5-2　 1990～2006年政府、社会、个人卫生支出

数据来源：中国卫生统计年鉴2008.

从表5-1也可以看出，我国卫生支出结构中个人负担比例过重，高出世界平均水平20多个百分点。需要说明的是，表5-1中的“政府负担比例”实际上包含了社会卫生支出部分。同时，医疗费用上涨趋势明显，远高于居民可支配收入增长，个人负担日益沉重。1993～2003年城镇次均就诊费用、次均住院费用年均增长分别为9.38%、14.63%，而居民可支配收入年均增长仅为6.95%。农村的数据分别为9.60%、10.40%、6.26%（见表5-2）。

表5-1　 2000年各国卫生支出结构的比较　单位：%

资料来源：王绍光.中国公共卫生的危机与转机［J］.比较，2003（7）.

表5-2　 1993～2003年中国医疗费用增长同居民收入增长的比较

资料来源：卫生部卫生统计信息中心.国家卫生服务调查报告［J］.2004.

2．医疗卫生总费用占GDP的比重较低

按照WHO的要求，作为衡量卫生总投入的一般指标，一国的卫生总费用应随着GDP的增长而增长；发展中国家的卫生总费用应不低于GDP的5%。卫生部卫生经济研究所《中国卫生总费用研究报告2006》显示，我国卫生总费用占GDP的比重从1978年的3.02%上升到2003年的5.65%。而该比例美国为13%，一般西方国家为8%～9%，日本为7%～8%。根据卫生部2007年统计公报，2007年全国卫生总费用达10966亿元，人均卫生费用828元，卫生总费用占GDP比重为4.81%。特别是20世纪90年代以后，我国财政公共卫生支出占GDP的比重也在逐年下降，这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的，至少没有保证趋势上的一致性。这与国际上经济发展的同时加大公共卫生投入的普遍做法大相径庭（见表5-3）。3．政府卫生支出占财政支出的比重偏低

由表5-4可以看出，从政府卫生支出的相对水平来看，20世纪80年代初期以来政府卫生支出的增长是相当有限的。1981～1998年，中国政府卫生支出总额占财政支出总额的比重一直在5.0%和6.0%左右徘徊。1992～2002年，这一比重在总体上处于下降的态势，直到2003年SARS爆发后，政府积极增加卫生投入，才扭转了这一趋势。

表5-3　 1990～2005年我国卫生总费用情况

注：①卫生总费用为测算数。②本表按当年价格计算。
资料来源：根据《中国卫生统计年鉴》整理。

表5-4　 1979～2004年中国政府卫生支出总量及其占财政总支出、GDP的比重

注：《中国统计年鉴2005》缺少1979～1984年、1986～1988年的通货膨胀率数据，这部分数据参见：卢锋：《人民币实际汇率之谜（1979～2005）》，附表11，《经济学季刊》，2006年第3期。
资料来源：①中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴2006［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2006.②国家统计局.中国统计年鉴（2005）［M］.北京：中国统计出版社，2005.

根据世界银行的分析，[2]以中国目前的人均收入水平，政府的卫生支出应当占到GDP的2.4%。1978～2004年，政府卫生支出占全国卫生总费用的比例已从32.16%下降到17.04%，而同期个人支付的费用占卫生总费用的比例，却从20.43%增加到了53.64%。政府预算卫生支出占财政支出的比例在6%以内，占GDP的比例在20世纪90年代中期降至最低点（1995年0.66%），其后有小幅回升，但至今仍低于1%。

根据世界卫生组织的宽口径统计，中国在2002年广义政府卫生支出占广义财政总支出和GDP的比重分别为10%和2%，低于许多发展中国家的水平。例如，当年阿根廷这两项指标分别为15.3%和4.5%，泰国为17.1%和3.1%，墨西哥为16.6%和2.7%，巴西为10.1%和3.6%。与发达国家相比，中国的这两项指标更是远远落后，2002年美国政府卫生支出占财政支出比重和GDP比重分别为23.1%和6.6%，德国为17.6%和8.6%。[3]这一状况充分说明，中国政府仍需加大在卫生领域的投入。

由上述分析可以看出，我国公共财政对医疗卫生的支出总量、占GDP比重和所占总费用支出比例都不够，与发达国家相比有较大差距，这将直接导致卫生事业发展中出现一系列的问题，诸如医疗卫生资源总体不足、水平不高；医疗卫生体系的发展不平衡、公平性不高；医疗保障制度不健全，难以满足城乡居民日益增长的医疗卫生保健需要等众多公认的矛盾和问题。随着市场经济改革的深入推进，旧的公共产品供给机制被逐渐废弃，医疗卫生领域逐渐走向高度市场化，公共财政应加强对公共医疗卫生事业发展的支持力度，政府应该主导医疗保障制度建设，以解决医疗保险市场和医疗服务市场中由于信息问题、垄断问题等而导致的市场失灵，提高医疗服务的公平性。

作为社会保障制度的制定者和实施者，政府在社会保障方面至少应该负有确立社会保障相关法律之责、保障人民享有社会保障权利之责、为社会保障提供必要的财政支持之责、保证社会保障制度正常运行的监管之责等众多责任。这里将主要研究政府对医疗保障体系的财政支持之责。政府作为医疗保险的责任主体之一，有责任承担财政责任，对医疗保障体系的资金来源及赤字风险进行补贴，保障国民享有基本的医疗服务，优化社会资源配置，体现公平性。

1．保证基本医保体系平稳持续运行

（1）对老年医保体系的补贴。由前文测算可知，人口老龄化的巨大压力使医保基金在未来将面临巨大缺口。为此，我们提出了相应的老年医保体系。老年医保体系是为了保障老年人不论贫穷富有都享有基本的医疗保障，是体现社会公平性的重要指标。因此，政府应承担老年医保体系的赤字及部分筹资等责任，以使其平稳有效运行。很多国家的医疗保障体系都有对老年人的特殊保障体系。例如，加拿大规定65岁以上的老人可享受免费医疗保险；日本规定凡年满70岁的参保人可从当地政府得到免费医疗和一定的补助；美国政府为特殊人群（退伍军人、老年人、残疾人、低收入者等）提供医疗费用补助，而且为弥补商业医疗保险制度的不足及医疗服务的不公平现象，美国政府在20世纪60年代建立了用于特殊群体的、具有国家性质的医疗保险机构，其中一个就是“老年与残障人医疗保险机构”；英国的“从摇篮到坟墓”的福利政策自然包括了对老年人的全免医疗保障待遇，充分体现了医疗保障对老年人的公平性；新加坡的储蓄性医疗保障模式有效地解决了新加坡劳动者晚年生活的医疗保障问题，减轻了政府的压力，促进了其经济的良性发展。

（2）农村居民医保补贴。我国已于2003年开始启动了新型农村合作医疗保险的试点工作。截至2006年底，全国已有4.1亿农民参加了新型农村合作医疗制度，简称“新农合”。“新农合”实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资模式。政府对于新型农村合作医疗保险制度的补偿模式定位为以大病保障为主，利用政府、集体和农民三方的力量实施医疗共济和互助。这种模式设计初衷是切合农民医疗保障实际的，但在实施中却存在一些问题。

首先，“保大病”会产生“逆选择”的问题。由于农民普遍收入较低，生活中面临较多风险，使得一般的农民不愿参保，而急于参保的往往是身体较差以至于有病的人。这将导致留在“新农合”系统里面的都是疾病风险较高的人群，将威胁到“新农合”基金的收支平衡。

其次，制度实施产生了偏离公平目标的现象。“新农合”实行农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用的原则，这事实上就设定了费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参保。按新型农村合作医疗制度，病人需自己先交钱入院治疗，出院后办理相关手续才能申请补助，造成部分贫困病人无钱入院治疗，被拒于农村合作医疗补助和救助的门外。

在我国农民现阶段收入普遍不高、农民中贫困人口比例较大的情况下，只有通过政府力量的参与，才能形成相对稳定的启动资金，以带动更多的农民个体经济力量参与其中。要确立“政府投入占主导，政府与农民共同投入”的建制原则，以政府的有限资金来引导农民参加新型农村合作医疗，从而体现政府的责任意识、集体的参与意识和个人的费用意识。

（3）城镇居民医保补贴。2006年，发改委明确表示，卫生体制改革的目标是2010年实现“人人享有卫生保健”。2007年7月颁布的《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》指出，2010年在全国推开城镇居民基本医疗保险试点，基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。我国目前的城镇居民基本医疗保险的资金筹资模式是以家庭缴费为主、政府给予适当补助，有税收鼓励政策。根据有关规定，2008年中央财政对城镇居民基本医疗保险一般参保居民人均补助40元，要求中央和地方财政总体补助不低于80元。随着经济实力的提高，财政能力的增强，政府对居民医保的财政补贴将会继续提高。

2．对医疗救助体系的补贴

社会医疗救助是政府的基本职能之一。政府为弱势群体埋单，实现全民“病有所医”是医疗筹资公平和医疗事业公平性的重要体现。医疗救助向贫困居民提供最后就医保障，保障底线水平，防止“因病致贫”和“因病返贫”。即使全民医保实现了制度的全覆盖，部分贫困居民仍有可能无力缴费参保，或者参保后无力负担个人自付部分的费用。所以，政府仍然应该加强医疗救助的力度，提供最后的保障防线。

医疗救助的形式主要包括居民医疗保险计划中使用的针对性参保补贴和一般性医疗救助补贴。前者旨在促进贫困居民参加医疗保险，后者旨在向贫困居民提供参保后个人自付医疗费用部分的资助，确保贫困居民参保后能够切实得到医疗保障。医疗救助的发展定位是，资助无力参加医疗保险的贫困居民参加全民医疗保险制度，以及在参保后切实享受医疗保障。

我国现实的经济发展水平及贫富和收入差距过大，决定了贫困人口的基本医疗保障需要公共财政给出补贴，这样才能体现基本医疗保障的公平性，这也是几乎所有国家的社会保障的本质要求。加拿大的贫困者和丧失劳动能力的个人和家庭，可申请部分或全免医疗保险；美国在20世纪60年代建立的另外一个用于特殊群体的、具有国家性质的医疗保险机构就是“贫困者医疗救助机构”；英国则实行全民覆盖和人人享有医疗服务的保障制度。

与中国同为发展中国家的印度、巴西和阿根廷，尽管社会制度、GDP和人均收入差别很大，但都通过公共财政支出，对低收入群体提供最大的免费医疗保障。印度推行全民免费医疗制度，同时政府鼓励私立医院担负一定的社会责任，为贫穷患者适度减免医疗费用。这样，条件不太好的医疗中心承担着大众的医疗服务，而私立医院则为那些对医疗有较高要求的人提供服务。巴西的穷人则依赖“统一医疗体系”，该体系实行以全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗制度，目前全民免费医疗制度已覆盖75%的居民。阿根廷医疗卫生服务中的公立医院服务系统覆盖了65%的人口，主要是低收入者；医疗保障体制中的免费医疗服务主要针对无工作人员，覆盖人群约占总人口的48%；此外，只要出具医疗机构的处方和税务部门的低收入证明，病人就可以向当地的“药品银行”申请免费药品，从而保证了弱势群体的基本用药。

另外，对大多数居民个人来说，重大疾病和住院医疗是较大的负担，它们会严重影响一般居民对于疾病的治疗并威胁其基本健康以至于生存。2005年我国官方发布的人均GDP收入是1.4万元，卫生部公布的官方数据三甲医院一次性住院的费用是1.2万元，相当于全年收入的90%。[4]大病的医疗费用会更高，使个人承担更大的经济压力。

我国目前的大病统筹基金由国家、参保人所在单位、参保个人缴纳的大病补充医疗保险费用，以及统筹基金存入银行的利息收入、收取的滞纳金、各方面资助和其他合法收入所构成。国家对大病补充医疗保险也同样给予政策性补贴，并且通过税收减免等方式支持社会医疗保险工作的开展，实现其宏观目标。

但由于我国目前的大病医疗保障采取的是补充医疗保险的形式，如对公务员提供公务员医疗补助，有条件的企业建立企业补充医疗保险，其他人员可以投保商业保险，这样使这些保障具有一定的局限性，保障对象特定，范围狭窄。所以，对于大多数人，尤其是老年人、身患重病者和低收入者，他们几乎无法依靠这些途径得到额外保障，大额医疗费用的风险无法得到分散。“新农合”中虽然包括了大病医疗保障，但很多农民参保意识不强，再加上经济条件有限，导致大病的医疗负担风险依然存在。因此，政府应加大对大病医疗保障的筹资及支付等各方面的财政支持，使大面积覆盖的大病补充医疗保险尽快建立起来。

3．对公共卫生事业的支持

良好的公共卫生体系能够很好地发挥疾病预防作用，减轻医疗服务体系的治疗任务和整个治疗费用，从而控制总医疗费用的上涨，进而有助于缓解医疗保险基金的收支压力，有利于医疗保险体制的改革和发展。

公共卫生领域的一些产品具有公共物品的性质（如传染病与寄生虫防治）或较强的外部性（如计划免疫和预防接种、妇幼保健和计划生育等），政府必须对生产和供给给予足够的财政补贴才能够保证足够的供给。然而，改革开放以来，财政分权导致我国地方政府对公共卫生机构补贴过少，严重影响了公共卫生机构的正常运转，甚至导致公共卫生机构行为的异化。目前我国面临的形势是，伴随人口老龄化的人口结构变迁，疾病模式也由以传染病为主的疾病谱转变为以慢性非传染病为主。慢性病成为最主要的死因。其中，恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系统疾病占我国城乡居民疾病死亡原因的前四位。2007年，这些病因致死人数占死亡总人数的百分比分别是城市75.96%，农村77.43%。[5]慢性病患者的患病周期长，单纯的医疗诊治费用高且疗效并不理想，这就会大大增加医疗费用的开支。降低慢性病和伤害的发病率和死亡率在很大程度上需要依赖人们改变自己的不健康行为，这将加大对公共卫生等预防性医疗服务的需求和要求。

因此，为了提高整个医疗卫生系统的效率，政府应该加大财政投入，优化公共卫生服务的提供方式，大力开展疾病预防工作。2010年、2020年中国公共卫生发展的主要健康指标目标如表5-5所示。

表5-5　 2010年、2020年中国公共卫生发展的主要健康指标目标

资料来源：高培勇.财政与民生［M］.北京：中国财政经济出版社，2008.

我国医疗保障制度改革面临着满足城乡居民当前基本医疗保障需求和应对未来人口老龄化挑战的双重任务。我们的测算显示，在现行医保体系下，仅仅考虑未来基本医保基金体系赤字和补贴，政府都将承担越来越大的责任，以至于超出承受的能力范围，这将威胁现行医保体系的持续运行。

在第三章中，我们已经介绍了现行医保中的隐性债务及债务含义，并给出了精算假定，通过测算职工基本医疗保险债务、城镇居民医疗保险债务及新型农村合作医疗保险体系的债务，可得到未来公共财政面临的赤字补贴负担。

另外，我们的测算还考虑了对城镇和农村贫困居民缴费补贴，以及大病医疗补贴。在此做如下相关假设：

第一，城镇与农村贫困居民缴费的政府补贴比例不变。对于最底层的城镇贫困居民和农村贫困居民，人口比例分别设为4%和6%。由于其基本生活都存在问题，因此政府应承担全额的医疗保障缴费。对于状况稍微好一点儿的城镇贫困居民和农村贫困居民，人口比例分别设为4%和6%。其缴费仍然有压力，政府也应给予适当的补贴，我们假设政府在此承担一半缴费。

第二，农村大病医疗补贴比率的算法：对农村中患大病且未治疗者进行补贴。由《中国卫生统计年鉴2008》，所患重大疾病占患病总量的8%左右。农村未到医院就诊比例占45.8%（邓大松，2003），得出补贴比率0.08×0.458。

由此可测算出现收现付制下政府的赤字、城乡贫困居民交费补贴，以及农村大病医疗补贴情况，即总的政府财政支持负担。测算结果如表5-6所示。

表5-6　我国未来80年医保基金政府负担预测

由表5-6和图5-3可以看出，未来80年政府财政对医保基金的负担沉重，并呈持续快速增长趋势。测算结果显示，城镇职工和居民医保体系及“新农合”体系赤字和补贴规模比较大，2010年将达到4828亿元，这其中城镇职工和居民医保体系补贴部分较大，为4117亿元，“新农合”是701亿元。未来80年政府总体财政负担呈逐年上升趋势，年平均增长率约为5.2%。

图5-3　我国未来80年医保基金政府负担预测

如表5-7所示为2010～2019年、2020～2049年、2050～2089年政府财政负担的积累状况预测。由表5-7可看出，2010～2019年10年间，政府主要财政负担在于“新农合”以及对贫困居民的补贴，分别为11558亿元和61727亿元；城镇职工医疗保险体系运行良好，尚未出现赤字；城镇居民医疗保险体系政府负担也较轻，为246亿元。而2020～2049年，城镇职工和城镇居民医保体系的财政负担快速增长，已超过“新农合”所需补贴。到了2050～2089年，对城镇医保体系的补贴已成为政府财政负担的重中之重，尤其是城镇职工医保所需财政补贴，在40年间达到了3253950亿元的巨大规模。而政府对城镇、农村贫困居民的补贴一直占据较大份额，大病医疗补贴负担相对较小但增长速度却十分迅猛。

表5-7　政府财政负担各项目状况

我们的测算显示补贴部分数额巨大，但是实际中政府对这部分补贴的负担没有那么大。一方面是因为现行医保体制不健全，社保覆盖率没有那么高，按新医改的方案，2011年才达到90%，而剩余的10%往往是最需要政府支持的，我们的测算是按照100%的覆盖率算补贴部分的；另一方面，在实际中很多农民“有病不医”，这也会使我们的测算数据较实际大。但是，随着经济水平的提高，贫困人口降低，补贴部分的规模的增长速度是逐步下降的，且增长速度一直不太高，平均水平在4%。但城镇职工、居民医保体系以及“新农合”的债务赤字规模却迅速增长，2026年之前一直以超过10%的速度增长，2018年甚至达到了16.9%，2036～2047年的增长速度也超过了10%，未来80年平均增速达到7.6%。这些赤字在2018年之前是“新农合”赤字。2018年之后城镇居民医疗保险体系也开始出现赤字，2035年职工社会医疗保险体系开始出现赤字。这表明目前城镇职工医疗保险体系运行良好，城镇居民和农村部分赤字规模较大。2008年中央政府预算安排医疗卫生支出为831.58亿元，[6]而2010年仅仅是“新农合”体系的赤字就达到了701亿元，这将给政府财政带来沉重负担，并威胁到“新农合”体系的持续稳定运行。(www.chuimin.cn)

医疗保险体系的可行性主要是指公共财政对医疗保障的支出是否在其可承担能力之内，即政府医疗保障支出占国内生产总值GDP的比例要维持在一个合理水平。

关于我国未来的GDP增长速度，国内外专家意见不一。国务院发展研究中心的学者利用可计算一般均衡方法（CGE）对中国2001～2020年的经济增长率进行了预测。其结果表明，2001～2010年，中国的GDP增长率为7.9%，2010～2015年，中国的GDP增长率将为7.1%。在《2020年的中国》这份具有影响的报告中，世界银行的专家预测，2001～2010年，中国的GDP平均增长率为6.9%，而在2011～2020年，增长率将降为5.5%。世界银行专家认为中国经济增长下降趋势很大程度上是基于世界上没有一个国家在长达数十年中依然保持着高度增长。根据国家统计局数据，中国经济在过去27年中保持了高达9%的增长率。而这种增长率很大部分是基于体制改革带来的生产潜力的释放，随着这种潜力的枯竭，经济增长不可能再持续高增长。

根据国家统计局数据，2003年以来，我国的GDP增长率都维持在9%以上。国家统计局在2009年1月公布，2008年全国GDP总值为300670亿元，比上年增长9.0%。分季度来看，一季度增长10.6%，二季度增长10.1%，三季度增长9.0%，前三季度GDP同比增长率为9.9%。受全球金融危机影响，四季度GDP增长率继续下降至6.8%，以致全年GDP增长率为2002年以来的最低水平9.0%。尽管金融危机的影响仍在继续，但中国政府已制定了相关政策旨在保持2009年中国GDP增长率为8%。实际上，中国也确实需要至少8%的GDP增长率来保证就业等社会问题的解决。未陷入本次经济衰退之前，发达国家的平均GDP增长率大概为3%。我们将参考国家统计局国民经济核算司司长许宪春的《预测中国未来GDP》，对GDP的增长率采用如下处理方法：2009年为8.0%，依次线性降至2014年7%、2024年6%、2034年5%、2044年4%、2054年3%，之后保持不变。根据国家统计局数据，2007年我国GDP总量为300670亿元，财政支出为62427.03亿元，约占GDP的21%。

西方国家财政支出占GDP比重的平均水平在1990年是43%，[7]而我国2008年财政支出占GDP的比重大约为21%，相对于国际社会来说还不算高。因此，对未来财政支出情况我们做如下假设：财政支出占GDP的比例在2020年以前为20%，之后为30%。由此预测的未来GDP总量及财政支出如表5-8所示。

表5-8　未来40年我国GDP总量及财政支出预测　单位：亿元

续表

如何确定社会医疗保障中政府承担的合理比例，这里有两个方面可以参考：一方面是国外的指标。2008年5月欧盟统计局表示，2005年欧盟国家社会保障支出占国内生产总值GDP的27.2%，其中医疗福利占29%，即医疗福利约占GDP的7.89%。另外，美国作为世界上医疗保障比较完善，政府医疗卫生负担较大的国家，我们将其作为参照有实际意义。目前，美国的医疗卫生总支出大约占GDP的15%。假设其医疗部分占整个医疗卫生支出的2/3，则医疗部分支出占GDP的10%。美国政府承担比例相对于其他西方发达国家来说比较低，不到一半，这里假设为50%。这样，可以得出美国公共财政负担的医疗部分支出大约占GDP的5%。因此，我们以5%作为公共财政负担医疗保障体系占GDP的上限，并认为大于5%的比例将给公共财政带来过大负担，也是公共财政难以承受的。

另一方面是国内的指标。2005年国家卫生部原医政司司长于宗河认为，通过压低成本，提高政府支出等手段，全民医保的资金来源可以解决，并且给出了建立覆盖全民的基本医疗服务保障体系的财政支出估计，为2690亿元左右。而国家统计局给出的2005年GDP总量为182381亿元，可算出上述财政支出约占GDP的1.47%。但2005年全国总的卫生总费用的政府支出部分仅为1550.1亿元，约占总卫生费用的17.9%，占GDP的0.8%，不到欧盟国家医疗福利的20%，反映出我国公共财政承担水平过低。这表明政府承担比例离实现全民医保的目标还有一段距离。2008年由中国社会保障发展战略研究项目组完成的《中国社会保障改革与发展战略总报告》指出，根据国际对比研究和我国的发展趋势，我国的社会保障支出占GDP的比重在2012年、2020年、2049年应分别不低于7%、15%、25%，但报告中未给出医疗保障的公共财政承担部分应占GDP的合理比例。以欧盟的医疗福利占总的社保支出的30%为参考，另假设政府承担比例为50%，可算出政府社会医疗保障负担占GDP的比重在2012年、2020年、2049年应分别不低于1.05%、2.25%、3.75%。

考虑到欧盟和美国经济发展水平高，医疗保障体系完善，而我国的经济发展、人口指标及社会医疗保障体系都有自己的特点，因此我们将参照《中国社会保障改革与发展战略总报告》中的预测，将政府承担的社会医疗保障负担占GDP比例设定为2012年、2020年、2049年分别为1.05%、2.25%、3.75%。

如表5-9所示给出了现行医保体系下未来各年医保体系赤字占GDP的比重和占财政支出的比重的预测值。

表5-9　现行医保体系下未来40年医保赤字占GDP及财政支出比例预测

表5-9表明，城镇职工、城镇居民以及“新农合”体系的赤字规模和城乡贫困人口及农村大病救助在2010年就达到了GDP的1.38%，财政支出的6.90%。虽然我国目前医疗卫生支出不足，尤其是政府负担比例过低，但承担如此多的赤字补贴责任则是一种资源浪费。首先，我们在此算得的赤字是距离实际情况偏低的。目前职工社会医疗保障基金是运行良好的，而且是和居民基本社会医疗保障以及“新农合”分开运行的，但我们的测算是将它们合在一起计算，这在一定程度上用职工部分的基金余额弥补了居民及“新农合”部分的赤字，从而降低了整个赤字水平。其次，政府在医疗方面的责任不仅仅是我们所测算的赤字及缴费补贴，前面所设的2012年、2020年、2049年分别为1.05%、2.25%、3.75%，还应包括政府对医疗服务，即供方的财政支持等。而我们的测算显示，仅仅是赤字和缴费补贴，在2012年、2020年、2049年就分别达到了1.47%、1.76%、2.56%。再次，随着人口老龄化，政府对医疗保障体系的支持不能仅仅停留在治病部分。老年人的康复以及护理都是极其庞大的开支。巨额的赤字及需方补贴水平说明了现收现付的筹资模式在应对未来老龄化压力和医疗卫生费用增长方面的局限性，它会造成政府巨大财政支持负担，挤占政府在其他方面的投入，如公共卫生、公共服务等，影响社会保障的效率，形成恶性循环。因此，我们有必要寻求一种新的适应社会发展变化的医疗保障体系。

近年来，我国的医疗卫生体制改革已经成为最受老百姓关注的民生问题之一。在近来有关医疗卫生体制改革的探讨中，一个较为一致的看法是，政府投入比例的降低是目前出现的“看病难、看病贵”问题的重要原因之一。医改的一个关键措施是发挥政府在医疗卫生领域的主导作用，强化政府在医疗卫生领域的干预。2009年4月6日，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布。《意见》提出了切实缓解看病难、看病贵的近期目标和建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的长远目标。医改方案明确提出，要把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，这是医疗卫生事业从理念到实施的重大转变。这也标志着今后政府在医疗卫生事业方面的责任越来越显著。

我国的医改已经进行了30年。20世纪80年代初，我国选择了市场化、商业化导向的医疗卫生服务模式。这直接导致了政府在医疗卫生事业的投入不足，药品费用上涨过快，医疗资源向大城市和大医院集中，基层医疗机构资源匮乏、技术薄弱。“看病难、看病贵”逐渐成为困扰城乡居民的社会问题。

自2006年开始，中国正式启动新医改的准备工作。为集思广益，提高医改方案决策的科学性和可操作性，2007年，中国政府委托世界卫生组织、世界银行等研究机构为中国医改提出总体思路和框架设计。2008年，中国又根据社会各界意见对新医改方案草案稿作了190多处改动。新医改反映了党和国家新时期的执政理念，也引起了社会各界的广泛关注和期待。

政府责任的界定成为了新医改的头号亮点。新医改提出要将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，承诺强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，使人人享有基本医疗卫生服务。这是惠及全民、人人受益的，必然也需要包括向最低收入阶层提供基本医疗卫生保障。由于公共财政最基本的定位就是提供公共产品，满足社会公共需要，推进基本公共服务均等化，实现其公益性、公平性，因此对于基本医疗卫生制度这种公共产品的提供，公共财政是责无旁贷的。另外，我国经过30多年的改革开放，财政经济实力显著增强，为将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，解决包括建立基本医疗卫生制度在内的民生问题奠定了坚实的物质基础。图5-4显示了1977～2008年中国财政收入走势图。1977年，国家财政收入仅为874.5亿元，进入20世纪90年代后，财政收入增长迅速，2008年财政收入已达到61316.9亿元。把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的医改方案，标志着我国政府职能的转变和整合，也标志着公共财政建设进入了一个具有新高度的新阶段。

图5-4　我国1977～2008年财政收入走势图

数据来源：国家统计局.

进一步的医改意见及实施方案也对政府卫生投入提出了更为明确的要求。具体来说，主要有四个方面：加大投入力度、鼓励社会投资、转变投入机制和加强资金监管。

在加大投入力度方面，医改意见提出逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻；逐步提高政府卫生投入占经常性财政支出的比重，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度。加大政府投入是推进医药卫生体制改革的基础和保障，同时也是一种重要的引导和调控手段。政府卫生投入的最终目标是要推动解决群众“看病难、看病贵”问题，提高民众的健康水平。

在加大政府投入的同时，新医改方案也鼓励社会投资。医改意见及实施方案均提出，要建立政府主导的多元卫生投入机制，积极鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业，促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制，落实非营利性医院税收优惠政策，完善营利性医院税收政策。

转变政府投入机制也是新医改方案的一大亮点。在投入方式上，新医改方案一方面推行购买服务，通过政府购买服务等方式有效促进医疗卫生体制机制的转变；另一方面推行绩效考评，将考核结果与医务人员的收入挂钩，与政府投入相结合，以提高政府投入的效率。此外，推行核定收支，对基层医疗卫生机构的补助要在核定收支的基础上确定。投入机制的转变要着力引导医疗机构和医务人员主要通过增加服务数量、提高服务质量、合理降低患者医药费用负担来获得合理的报酬，实行“多劳多得、优劳优得”，但绝不能鼓励创收，更不能创收归己或者将医生和科室的收入分配与其业务收入直接挂钩，不能搞“多收多得”或“优收优得”。

新医改方案还对加强资金监管提出了明确要求。政府卫生投入将被置于行政监督、财政监督、审计监督等多种方式监管之下。为确保资金投入到位，要自觉接受人民代表大会的工作监督和法律监督，政治协商会议的民主监督，群众的社会监督，媒体的舆论监督。此外，还要在基层医疗卫生机构探索实行注册会计师审计和代理记账制度，使其财务收支透明化。加强政府卫生资金监管重点应加强和优化考核，在此基础上核定政府应给予的补助。同时，医疗卫生机构也应推进内部的管理改革和激励机制，有效调动医务人员的积极性。还要加强政府投入的科学化、精细化管理，形成一套规范的、行之有效的标准和制度。

医疗卫生是一个特殊的行业，有其特殊的发展规律。30年来，我国医疗卫生行业积弊不少，最突出的问题是政府把本该承担的很多公共医疗卫生责任推给了市场，让市场导向指挥着医疗卫生的发展，公立医院变成了“商场”，医疗卫生行业价值扭曲。新医改之所以必须坚持政府主导，就是为了强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，维护公共医疗卫生的公益性。人人享有基本医疗卫生服务，应当成为深化医改的目标。中国有13亿人口，农村人口占绝大多数，人均收入水平低，城乡和区域差距大。因此，在医疗卫生制度设计上，我国不能脱离社会主义初级阶段的基本国情，照搬外国的模式，而应从实际出发，走中国特色的医疗卫生发展道路。党的十七大报告关于“人人享有基本医疗卫生服务”的论断，不仅总结了改革开放30年来医疗卫生事业改革发展的经验，而且指明了中国特色医疗卫生发展道路的方向。“人人享有”的本质含义是“公平享有”，任何公民，无论年龄、职业、地域、支付能力，都享有同等权利。作为一个长期处于社会主义初级阶段的人口大国，要想实现“人人享有基本医疗卫生服务”，没有公益性的基本医疗卫生制度作支撑是难以想象的。从这个意义上说，坚持公共医疗卫生的公益性质，是中国特色医疗卫生发展道路的基石。解决13亿人的健康问题，是一道世界难题。以医改为突破口，努力实现医疗卫生事业的跨越式发展，为13亿中国人提供高质量的基本医疗卫生服务既是造福国民的宏大工程，也是中国对人类的巨大贡献。

最近几年，是政府卫生投入增长最快的时期。据财政部公布的数据，2008年，全国财政安排医疗卫生支出2826亿元，比2007年增长42.01%。其中，中央财政安排854.45亿元，高于2003年中央财政和地方财政医疗卫生支出的总和。2003～2008年6年间，全国财政医疗卫生支出年均增长27.74%，大大高于同期财政支出的增长幅度。2009年，中央财政预算安排医疗卫生支出1181亿元，比2008年预算数增长38.2%。如图5-5显示，政府加大投入力度，为基本医疗卫生制度的建立提供了基础。新医改明确提出，政府投入重点用于支持基本医疗保障制度建设、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、建立国家基本药物制度和公立医院改革试点。未来3年，为支持医改这五项重点改革，各级政府需要投入8500亿元。这是新增加的一笔巨大的投入，平均每年2833.33亿元，如图5-5所示，未来三年累计投入8500亿元，复合增长率为13%。那么这笔资金主要流向哪里呢？

图5-5　政府预算医疗卫生支出情况

资料来源：http://money.163.com/special/0025391L/yigainew.html#fangan.

财政部副部长王军表示，新医改8500亿元是未来三年（2009～2011年）各级政府投入的增量总计，中央与地方的投入比例为4∶6，而过去三年中央和地方的投入比例为27∶73，未来三年中央政府的医改投入在显著加大。8500亿元首先用于确保支持上述五项重点改革工作；新增资金2/3用于需方，1/3用于供方；同时重点向西部倾斜，特别是中央的投入，以促进公共卫生医疗均等化。

1．建立基本医疗保障体系

按照财政部的资金安排计划，这笔资金的2/3，即大约5667亿元会流向“补需方”，即投入基本医疗保障体系中的经费。除去公共卫生费补贴，“补需方”主要应包括：“新农合”与城镇居民医保的政府补贴；医疗救助支出；困难企业职工城镇职工医保参保补贴。

根据新医改的指示，在未来3年，政府最低补贴水平要提高到年人均120元。“新农合”现在的参保人数为8.14亿。由于农业户籍人口不会有大的增长，城镇居民医保的目标参保人口保守地估计有3亿多（按覆盖率90%计算）。因此，城乡基本医疗保障体系的参保者人数应该在10亿左右。因此，每年“新农合”与城镇居民医保的政府补贴至少应为1200亿元，合计三年为3600亿元。2008年，中央财政和地方财政总共的医疗救助支出为92.9亿元，未来一定会增长，保守地估计未来三年每年为100亿元，则三年合计300亿元。除去公共卫生补贴和困难企业职工城镇职工医保参保补贴，8500亿元用于“补需方”的合计比较保守的数据为3900亿元。根据我们之前的测算，城镇职工和居民医疗保险基金在2011年之前未出现赤字，“新农合”在2011年的赤字积累为1482.18亿元；城镇和农村贫困居民缴费补贴在2011年约达到8603亿元，这还不包括城乡大病医疗补贴等医疗救助项目。总计这些项目大约已经远远超过了“补需方”的总额。

这里，我们要特别提一下城乡医疗救助制度。2005年之前，我国还没有全国范围内的医疗救助制度。2005年7月，国务院办公厅转发了2005年4月民政部、卫生部、劳动和社会保障部、财政部发布的《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，指出从2005年开始，用2年时间在各省、自治区、直辖市部分县（市、区）进行试点，之后再用2～3年时间在全国范围内建立起管理制度化、操作规范化的城市医疗救助制度。这次新医改意见提出了城乡医疗救助体系覆盖到全国所有困难家庭的目标。

城乡医疗救助制度与城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗一起共同组成了我国的基本医疗保障体系，覆盖城乡困难人群。目前，我国城乡医疗救助制度基本建立，农村医疗救助制度在全国所有涉农的县（市、区）全部建立的基础上不断规范和完善。城市医疗救助在试点的基础上全面推进，目前全国所有县（市、区）基本都建立了城市医疗救助制度。

据相关资料显示，近年我国医疗救助资金投入快速增加。2007年中央财政补助城乡医疗救助资金34亿元，比2006年增长138%；地方财政资金投入38.5亿元，比2006年增长43%。2008年中央财政和地方财政资金投入分别增加到50.4亿元和42.5亿元。随着资金投入的增加，救助效果日渐显现。2007年，城乡医疗救助人次达到1171万，还资助2957万人参加“新农合”。2008年前三季度全国城乡医疗救助支出46亿元，比2007年同期增长39%；城乡医疗救助人次达744万，资助3571万人参保参合。

由上述可以看到，政府对医疗救助加大投入力度是政府积极承担责任的表现。按照国际惯例，所谓“救助”其所需资金主要来自于政府财政。对贫困人口实施的医疗救助，与通常所理解的社会救助或低保制度所起到的“最后安全网”的“兜底作用”应该是有差别的。如果对医疗保障需求不加限制，其结果花费巨大。这笔资金如果完全由政府财政负担肯定是难以为继的，尤其是仍处于发展中国家的中国，这个目标不太现实。在医疗卫生领域，体现“社会公平”的底线可称之为“可及性”，即在患病时应该能够去医院进行诊治。但由于家庭经济状况拮据，加上没有享受任何医疗保障待遇，我国的城乡贫困人口在患病时一般会放弃就医，其结果必然是贫困交加，生活质量和生命质量都很低。因此，新医改的城乡医疗救助体系覆盖全国所有困难家庭的目标，我们可以将其视为初步解决医疗卫生的“可及性”问题，让贫困人口在患病时能够去医院就诊，看得上病。医疗救助应该在有限制的医疗水平范围内给予贫困人口经济援助，以使贫困家庭不至于由于家人看病治疗而断绝生计，初步达到避免“因病致贫”、“因病返贫”的目的。但我们的测算显示城镇和农村贫困居民缴费补贴在2010年达到4090亿元，说明目前的投入还远远不够，政府还应逐步加大对城乡医疗救助体系的资金投入，以实现全民医保。

2．健全基层医疗卫生服务体系

财政部表示，“补供方”的钱，其着力点主要是用于提升基层医疗卫生和专业公共卫生机构和人员的服务能力与水平，使供方能够更好地向需方提供服务。

由于历史欠账过多，政府新增财政支出“补供方”的首要重点必然是农村。新医改方案指出，三年内中央重点支持2000所左右县级医院建设，2009年全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院。同时，采取多种措施加强农村医疗卫生人才队伍的建设。另外，新医改还指出，三年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。中央支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设。公立医院资源过剩地区要进行医疗资源重组，充实和加强基层医疗卫生机构。根据中央财政预算报告，2009年中央财政将在加强经营基层医疗卫生机构方面安排补助资金165.3亿元。

3.促进基本公共卫生服务均等化

所谓公共卫生服务均等化，是指政府要为不同利益集团、不同经济成分或不同社会阶层提供一视同仁的公共卫生服务。

强化公共卫生工作，健全城乡公共卫生服务体系，同时促进基本公共卫生服务均等化是新医改的又一亮点。卫生部官员说，国家基本公共卫生服务项目初步确定为9类21项，将确保向城乡居民免费提供。这些项目主要包括建立居民健康档案；为65岁以上老年人体检；为3岁以下婴幼儿成长发育做检查、孕产妇检查；为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务等。

根据新方案，要按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务，同时提高公共卫生服务经费标准。2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。中央财政通过转移支付对困难地区给予补助。目前，我国人口总数约13.2亿，以每人15元的公共卫生费用计算，一年需要198亿元。随着公共卫生经费标准的提高，预计这项开支每年将大于200亿元。

4.建立基本药物制度

《意见》中明确指出，建立比较完整的基本药物遴选、生产供应、使用及医疗保险报销体系。2009年，我国公布国家基本药物目录，规范基本药物采购和配送；合理确定基本药物的价格。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物，所有零售药店均应配备和销售基本药物；完善基本药物的医保报销政策。保证群众基本用药的可及性、安全性和有效性，减轻群众基本用药费用负担。

长期以来，政府药品加成的政策导致了患者药品支出负担过高和公立医院机构“以药补医”的不良现象。新医改明确了取消药品加成的政策意向，以消除之前的扭曲的激励机制。这必将要求政府加大对药品价格的监管和政策性价格补贴。

5.推进公立医院改革

对于公立医院，政府也将增加投入，主要用于基本建设和设备购置、扶持重点学科发展、补贴符合国家规定的离退休人员费用、补贴政策性亏损以及对公立医院承担的公共卫生服务等任务给予专项补助等，同时保障政府指定的紧急救治、援外、支农、支边等公共服务经费。

8500亿元的新增投入，以三年平均每年1/3用于供方计算，政府每年补供方的支出不足1000亿元，减掉对基层医疗卫生服务体系的重点补贴，公立医院每年所分之羹不足半数。2007年，所有政府公立综合医院的总收入为3754亿元，其中来自财政和上级的补助收入仅为285亿元，仅占其总收入的7.6%。因此，政府新增的投入，对于这些公立医院来说并不能对其收入结构产生实质性的改变。

总的来看，公立医院固然能从政府获得更多的补贴，但不会很多，加之新医改方案明确取消了药品加成政策，未来公立医院必须去竞争来自医保的付账。随着全民医保的推进，尤其是公立医疗保险筹资水平的提高，基本医疗保障体系将成为医疗机构的主要付账者，政府增加投入使之“旱涝保收”的情形绝对不可能存在，也不应该存在。

6.政府投入初步估算

根据以上分析，我们可以得到8500亿元医改投入的主要流向及其规模。我们可以看到，未来公共财政的投入将侧重于“补需方”，即主要用于完善基本医疗保险制度，补贴“新农合”与城镇居民医保，建设医疗救助体系。同时，完善公共卫生服务体系，促进基本公共卫生服务均等化。需要说明的是，我们只是对政府医疗卫生的主要投入项目进行分析，并不包含所有项目，这也是表5-10所列投入项目的资金合计数额小于8500亿元的原因所在。

表5-10　 2009～2011年政府主要投入项目及规模

注：①表中列出的只是主要投入项目并不包含所有项目，因此投入合计数小于8500亿元。②根据财政部的资金安排，该笔资金的1/3将用于“补供方”，即8500×1/3=2833。

医改是全世界的难题。各国政府都希望给社会提供一个方便、低廉、高效的医疗保障体系。西方发达国家也存在着让人不满意的地方，像英国的公费医疗存在着服务水平差困扰多年的问题，德国的社会医疗保险使政府不堪重负，美国则是医疗费用高昂，等等。目前普遍认为，发达国家的公共财政对医疗卫生的支出普遍偏高。像美国，其医疗卫生总费用及其在国民生产总值中所占比例、人均费用远远高于任何其他国家。2005年部分发达国家医疗卫生支出占其国内生产总值的比率和人均支出如表5-11所示。

表5-11　 2005年部分发达国家医疗卫生支出占其国内生产总值的比率和人均支出

资料来源：http://www.who.int/countries/.

公共财政对医疗保障的支持应维持在怎样的水平是一个重要的指标。太高会影响到政府执行正常职能对财力的需要，转移性支出必将加重政府财政负担，不利于社会资源优化配置，从而影响经济发展水平；太低则影响保障水平，体现不到社会优越性。另外，医疗保障体系的融资模式是维系其正常运转的重要前提。近20年来，医疗保障体系支出给各国财政带来了沉重负担。伴随着各国经济社会的改革进程，各国医疗卫生改革的重点除减少支出、增加个人承担部分，更多的是在医疗保险的融资方面。对于我国来说，由于公共财政对医疗保障的支出比例不高、个人承担比例较高，因此除了适当增加财政支出、提高保障水平外，我们同时应该找出适应新形势的融资模式。比如延长退休年龄、老年人缴费、设立单独的老年医保体系，等等。我们的测算显示，这些方案都可以明显降低债务，减小人口老龄化对医保体系可持续性的威胁。

新医改方案从方针政策方面规划了未来医疗卫生发展之路。我们应该认识到，医改是渐进的社会系统，具有长期性和艰巨性。纵观世界各国医改，都在不断行进中遇到这样或者那样的问题，不可能一蹴而就。医改不可能因为一份文件的出台，就收到立竿见影的效果。但是，新医改方案明确了方向和框架，既考虑了顶层设计、长远目标，又注重当前目标，将基本医疗卫生制度作为公共产品给全民提供，可操作性较强。只要我们在此基础上，不断探索，不懈努力，充分发挥政府的主导作用，切实完善政府职责，就能逐步建立起适合我国国情的医药卫生体制。

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