医疗保障分析的精算模型：债务风险与可持续性评估

目前，我国已建立了职工医疗保险体系，并在城市与农村推行城镇居民医疗保险和新农村合作医疗制度，该体系将在2011年覆盖全国。医保基金的长期稳定性及可持续发展性将是医保改革成功的关键。当前，医疗费用的急剧上涨和人口老龄化的加剧，给医保体系的基金收支平衡造成很大压力。在现行的现收现付制度下，为缓解医保基金不平衡的压力，就必须逐渐调高缴费率。但是缴费率的调高有一个上限，而医疗费用却在一直不断上涨，如果不采取相应措施，未来医保基金一定会出现赤字缺口。

本书通过运用人口学和精算学的有关原理和方法，对当前现收现付制下我国城镇医疗保险、新型农村合作医疗中老年参保人隐性债务及未来的医疗保险基金赤字进行测算，并针对巨额的债务赤字提出了相应的解决方案，构建可持续性的全民医保体系。

医疗费用的过度增长和人口老龄化都是当前困扰着世界各国的两大难题，连发达国家都为之忧心忡忡，那么我国作为一个“未富先老”的发展中国家，能否有能力维持医疗的基本保障，是关系未来国计民生的基本大事。医疗保障基金能否承受住这两大压力，保持平稳运行，是即将建立起来的“全民医保”体系能否可持续发展的关键，而这也是本书对医疗保险隐性债务和基金运行状况进行测算分析的意义所在。

人口预测是整个测算的第一步。在精算原理中，对于人口的年老、生存和死亡的规律，主要通过构造生存模型进行研究。而生命表则是把生存模型表格化，按年龄给出了各个年龄的生存、死亡概率。本书采用《中国人口统计年鉴2006》中的死亡率和生育率表（见附表1和附表2）。图2-1是本书的人口测算框架结构图。

图2-1　人口测算框架结构图

国内外对于医疗保障体系债务的研究一般以20岁开始，一个生命周期为限，因此在这里我们也以1980年为测算周期。通过生存分布模型，使用2005年的全国人口作为基年数据，并向后测算，直到2090年。

对于全国人口，我们可以将之看成封闭人口模型。虽然每年也会有国籍的转入转出现象，但相对于全国总人口来说，净迁移率少到完全可以忽略。根据生存模型，其未来人口的测算思路为：

1.新生人口测算

其中：Lf t，x为t年x岁的女性人数；ft，x为全国分年龄育龄妇女的生育率，随总和生育率的变化而相应变化。然后，根据出生婴儿性别比，可以求得t年新出生男、女婴人数。

2.生存人口测算

对于每年1～100岁的人口，我们根据生存概率进行人口动态预测。

其中：Lt+1，1为t+1年1岁的人数；Lt，0为t年0岁的人数；P0为0岁人口继续生存一年的存活概率；Lt+1，x为t+1年x岁的人数；Lt，x-1为t年x-1岁的人数；Px-1 为x-1岁人口继续生存一年的存活概率。事实上，我们是按男性、女性分别来进行测算的。只是为了表达简洁，此公式中的人数没有加上标f、m来区分女性和男性，下文中除有特别需要才使用上标进行区分。

3.相关模型假设

（1）总和生育率。这是一个备受争议的数值，国家人口发展战略研究课题组在《国家人口发展战略研究报告》一文中指出，随着我国经济社会发展和计划生育工作加强，20世纪90年代中后期，总和生育率已降到1.8左右，并稳定至今。为实现全面建设小康社会人均GDP达到3000美元的目标，要求把总和生育率未来30年继续稳定在1.8左右，过高或过低都不利于人口与经济社会的协调发展。并且现行生育政策是几经调整并为广大人民群众所接受的政策，有利于将总和生育率稳定在1.8左右。而“十一五”规划又提出生育率要稳定在1.9～2.36左右。

鉴于此，本书测算中设定总和生育率2005～2030年为1.8，2030～2050年由1.8线性递增到基本维持人口再生产的2.1。

（2）出生婴儿男女性别比。第五次全国人口普查为117，2003年抽样调查为119，个别省份超过130。2005年1%抽样调查为118.58。而正常情况下，出生性别比是由生物学规律决定的，应该保持在103～107。考虑到我国重男轻女的观念日益改善，设定出生婴儿性别比变化如下：

2005～2030年出生婴儿男女性别比从119线性递减到115，2030～2050年由115线性递减到110，2050～2090年由110线形递减到107。

于是，根据以上假设及测算公式，我们可以预测2005～2090年的人口情况（详见附表6）。

图2-2　全国人口状况预测

如图2-2所示为预测的2006～2090年全国总人口、劳动年龄人口（15～64岁）状况。按此预测，总人口将于2010年、2020年分别达到13.5亿和14.1亿。比《国家人口发展战略研究报告》中总人口将于2010年、2020年分别达到13.6亿人和14.5亿人略少。分析其原因，可能是由于统计年鉴中育龄妇女分年龄生育率抽样数据偏小造成的。

另外，从图2-2中可以看出，我国总人口在2025年左右达到最高峰，而劳动年龄人口在2015年即达到最高峰。也就是说，未来10年之后，人口红利将消失，我国将真正开始面临来自经济发展和社会保障方面人口老龄化的现实压力。

如图2-3和图2-4所示是对未来我国老龄化预测和对全国人口年龄分布预测从图2-3可以看出，到2020年，60岁以上老年人口将达到2.91亿人，比重从2005年的13%增长到20%；65岁以上老年人口将达到2.11亿人，比重从2005年的9%增长到15%。

图2-3　未来我国老龄化预测

图2-4　全国人口年龄分布预测

从图2-4也可以看出，我国65岁以上人口比例将不断上升，于2040年左右达到20%。也就是说，2040年以后全国每五个人中就有一位65岁以上的老人，这也与《国家人口发展战略研究报告》中预测基本相符。即21世纪40年代后期形成老龄人口高峰平台，60岁以上老年人口达4.3亿人，比重达30%；65岁以上老年人口达3.2亿人，比重达22%，与此同时劳动年龄人口比例将下降至56%左右。

由于现行医保制度包含职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保障体系，为了分别评估这些制度的可持续性，我们也必须测算出相应的人口。使用2005年全国农村人口作为基年数据，采用《中国人口统计年鉴2006》中的农村人口生育率与死亡率表并向后测算（见附表3和附表4），直到2090年，测算思路与全国总人口测算原理相同，只是要考虑城镇化率因素，沿用同样的记号。

1.农村新生人口测算

其中：Lf t，x为t年x岁的农村女性人数；ft，x为农村分年龄育龄妇女的生育率，随总和生育率的变化而相应变化。然后，根据农村出生婴儿性别比，可以求得t年农村人口新出生男、女婴人数。

2.农村生存人口测算

对于每年农村1～100岁的人口，同样根据生存概率进行人口动态预测。

Lt+1，x= Px-1Lt，x-1- 0.5×全国总人口At×城镇化率vt×分年龄迁移比率rx

其中：At为前文测算的t年全国总人口数；rx用来表示分年龄迁移比率，于是这样就能测算出未来农村人口数。

3.城镇人口测算

城镇人口=全国总人口-农村人口

再利用《中国区域经济统计年鉴2007》的城镇职工与居民的比例，可以估算出相应城镇职工与居民人口数。

4.相关模型假设

（1）城镇化率vt。邱晓华（2003）从中国国情出发，参照发达国家城市化水平，确定中国城镇化发展的长期目标应略低于发达国家水平，大致界定在70%左右。根据《中国统计年鉴2007》统计数据，自1995年以来城镇化率一直保持着每年1个百分点增长，2005年的城镇化率已经达到43%。而在城镇化发展速度上，根据国际经验，城镇化发展是一个缓慢、加速、再减慢的过程。因此，我们假设2005～2030年，我国城镇化率以每年1个百分点的增长逐渐递减到0.8个百分点；2030～2050年，我国城镇化率从每年0.8个百分点的增长逐渐递减到0.2个百分点，城镇化率达到75%左右，初步完成了中国城镇化过程。

（2）分年龄迁移比率rx。采用周渭兵的《社会养老保险精算理论、方法及其应用》一书中第111页的分年龄迁移比率表。假设迁移男女比例为1∶1（详见附表5）。

（3）农村出生婴儿男女性别比。2005年1%抽样调查为125。考虑到我国重男轻女的观念日益改善，设定出生婴儿性别比变化如下：

2005～2030年出生婴儿男女性别比从125逐步递减到120，2030～2050年由120逐步递减到118，2050～2090年由118逐步递减到110。

根据以上假设及测算公式，我们可以预测2006～2090年的农村与城镇人口情况（详见附表7）。

由于在医疗保险基金测算中要分年龄、性别，且需要用到人均工资水平及工资增长率、医疗费用增长率、不同补偿比下的医疗费用等相关数据，所以研究这些因素与参保人员人均医疗费用之间的影响关系就显得尤为重要。

然而，社会医疗保险是国家社会保障体系的重要组成部分，是政府为劳动者提供社会福利性基本医疗服务、促进社会经济发展和维持社会安定的重要手段。与其他社会保险相比，医疗保险覆盖面广、贯穿人的整个生命周期，其经济运行过程中受控因素多（人口总数与年龄结构、疾病的发病率、医学技术的进步与诊疗方案的选择、医疗消费品和价格等），并且很大程度上受人为因素的影响，在费用精算和实际管理上存在着很大难度，被称为社会保障制度改革中的“最后一道难关”。进入20世纪70年代以来，随着医学技术的进步与人口老龄化比重的加大，带有很强“刚性”特性并急剧增长的社会医疗保险费用已成为困扰各国政府的世界性难题。据研究报道，西方经济发达国家的人均医疗费用对人均GDP的弹性系数在1.2～1.6左右，已占到全部GDP的10%～15%。在美国，社会保障计划已产生了高达数万亿美元的财政预算赤字。因此，社会医疗保险的经济问题已经引起了国际学术界与各国政府的高度重视。

由于社会医疗保险所涉及的各类问题的复杂性，正如著名的诺贝尔经济学奖获得者Arrow K. J.在其学术论文Uncertainty and theWelfare Economics of Medical Care（《不确定性与医疗保健福利经济学》）中所写道：“（社会医疗保险）理论尚不完备，常用的检验方法似乎并不能得出有用的结果，因为，潜在于长期公共决策过程中的因素可能太难以捉摸而无法在经济估计中被定量化。”Arrow K. J. Zeckhauser和Evans R.G.等经济学家早期的研究工作揭示了社会医疗保险与其他形式的社会保险所不同的几个显著特点。

第一，个体需求的不确定性与差异性。由于个体疾病的发生存在着较大随机性，而在治疗方案的选择上又受到医生的知识程度、医学技术进步等因素的影响，其疗效和费用上必然存在着很大差异。

第二，由供给者（医疗服务机构）诱导的消费。在疾病的诊断与治疗过程中，由于供给者与消费者（病人）之间存在着巨大的专业知识差异，这种信息的不对称性使得交易过程必然受到供给者的诱导影响，并偏向于保护供给者的利益。

第三，政府的广泛介入。由于社会医疗保险的重要性及复杂性，为了形成强有力的管理机制和约束机制，各国政府都对此采取了广泛介入的态度，从医疗服务人员和医疗服务机构的从业资格、卫生资源的合理分配到医疗消费品的价格制订、疾病的诊疗规范和社会医疗保险的支付制度都有一系列严格的规定。

此外，随着医疗技术的进步，医疗消费品的结构将产生显著的变化，由此导致了医疗消费品价格的快速增长，并大大超过了其他消费品的价格变化，这是形成全球医疗费用增长速度超过GDP增长速度的一个重要原因。

医疗（保险）费用影响因素的研究，通常基于人口统计学、医学、经济学等学科的理论知识，应用统计和精算技术，对经验数据进行分析进而得到医疗费用支出的影响因素，提出相应的医疗费用支出的计量测算模型，为相关部门的决策提供依据。

大量研究表明，医疗费用影响因素一般包括人口统计学因素、疾病类别、社会经济状况因素、医疗技术进步、药品因素、收入水平、社会保障程度、医疗费用结算方式等，如图2-5所示。

图2-5　医疗费用影响因素

1.人口统计学因素

包括年龄，性别，人口出生率，人口死亡率和不同年龄人口的期望寿命等。其中，年龄和性别是影响个人医疗费用分布的主要因素。

年龄越大，医疗费用越高。我国的卫生服务调查显示，老年人的医疗费用大大超过年轻人，如表2-1所示。

表2-1　分年龄组医疗费用

资料来源：1998年卫生服务调查。

禹强等（2008）在“医保患者住院医疗费用及其影响因素分析”一文中采用非参数统计中的Mann-Whitny U检验、Kruskal-Wallis H检验、χ2检验，对医保患者和自费患者分性别、年龄组医疗费用进行比较，得出不同年龄层之间医疗费用存在显著差异。李致炜（2008）还用广义线性模型论证了60岁以上人群的平均医疗费用显著地超过其他年龄组。而张侃等（2005）的研究认为，不仅老龄化花费了很多卫生资源，在老龄化之前，随着年龄的增长，医疗费用也在增长，并提出年龄医疗费用比的概念。

年龄医疗费用比是指患者住院时的年龄与当时一次住院花费的医疗总费用的比，用公式表示为：

研究发现，患者的年龄医疗费用比是逐渐缩小的，这就体现了医疗费用随着年龄的增长而膨胀。加之生活水平的提高，死亡率的降低和生育率的下降，人均寿命的延长促进了人口的老龄化。老年人口健康水平下降的突出表现是慢性病和失能率增高，因此增加了对医疗卫生服务的需求，从而导致了人均医疗费用的增加。不同性别之间，医疗费用也有显著性差异。

2.疾病类别

随着现代生活方式的变化和影响，疾病结构已发生了很大变化。一些新发传染病在不断出现，例如AIDS、SARS、禽流感等。同时，心血管疾病、癌症、吸毒、精神疾病及其他由于病因不明和防治困难的慢性非传染疾病在病谱中所占比重越来越大，成为医疗费用上涨的又一重要因素。

3.社会经济状况因素

社会经济状况因素主要包括医疗消费品价格指数和通货膨胀率等因素。医疗消费品价格指数是反映一定时期内医疗消费品价格变动趋势和程度的相对数，医疗消费品价格的变动直接影响到居民的医疗费用支出。因此，该指数可以从一个侧面对上述经济活动进行观察和分析。由于医疗消费品的结构变化常常引起其价格指数快速增长，有的学者建议采用医疗消费品的相对价格指数来替代绝对价格指数作为医疗费用模型的变量因子考虑。

4.医疗技术进步与药品因素

医疗技术指用于卫生保健领域和医疗服务系统的特定知识体系，包括药品、器械设备、医疗方案、技术程序、后勤支持系统和行政管理组织等，是所有用于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复及促进人民健康的技术手段。

以往有关医疗保健费用变动的研究大多聚焦于医疗保险、人口结构、相关政策等因素。在近十几年来的调查研究中，医疗技术的重要性日益突出，越来越多的学者承认医疗技术也是医疗费用增长的影响因素。

首先，高新医疗技术的研发、使用、维护成本一般比较高，造成医疗技术服务价格随着医疗设备、手段的更新不断上涨。例如：心血管介入、肿瘤介入等微创技术的日新月异，腔镜诊治手段的快速发展，各种先进手术仪器、手术植入材料、导管、缝合器械等价格昂贵，加上一次性医疗用品广泛使用，使医疗费用大幅度攀升，尤其在发达地区和省市级大医院中甚为普遍，成为当前日益突出的“看病贵”的原因之一。

其次，医疗技术的不断发展、完善、普及，使得很多原来无法治愈的疾病得以缓解或治愈，从而吸引更多患者前来就诊，扩大了医疗服务需求，引起医疗消费数量猛增，从而增加人均医疗保健支出。

从卫生费用的结构上看，大多数国家药品费用占卫生费用的比例一般为15%～40%，发达国家仅为10%～20%，而我国2000年药品费用占总费用比重超出47%，2003年药品费用占总费用比重的52%。大量新药品的应用（甚至一定程度上的滥用与浪费），是影响卫生费用增长的又一重要因素。(www.chuimin.cn)

5.收入水平

收入水平越高，医疗费用支出越高。一般情况下，医疗需求与人们的收入水平呈正相关关系。收入水平提高后，人们对健康和医疗的需求水平也会随之提升，并表现为人均用于医疗保健的费用支出增加。

伴随着经济的高速发展，人们的收入日益提高，医疗服务消费支出的增加成为必然趋势。因为实际家庭收入增加，必将导致在医疗服务所有可能价格水平下，人们愿意购买更多数量的医疗服务，进而导致需求曲线右移，增加医疗费用总支出和人均医疗费用支出。

另外，随着收入水平的提高，人们的价值观念、生活方式不断发生变化，人们对医疗服务的需求不再局限于保证生存的基本需要，而是由治疗急、慢性病扩大到预防、保健、美容等多项内容，使得医疗费用进一步上升。众多研究文献均利用统计学方法验证了这一结论的显著性。

也正是因为收入水平的影响，在有关医疗保险基金的测算中，医疗费用增长率与工资增长率的设定，以及它们的增长趋势假设就非常重要。1994年，劳动部课题组在全国城镇职工养老保险中采用的工资增长率是2000～2050年一直保持在8%的水平。1994年，世界银行测算中国的养老保险隐性债务时采用的实际年工资增长率如表2-2所示。

表2-2　实际年工资增长率

邓大松、杨红燕（2003）在其《老龄化趋势下基本医疗保险筹资费率测算》一文中认为，虽然1978～1996年国有单位和集体单位人均工资增长率分别为13.49%和12.6%，但这可能含有夸大成分，且那段时间处于改革开放初期，故以13%作为平均工资增长率。

而医疗费用增长率方面，包含了老龄化的因素在内。因此，在设定医疗费用增长率时需要扣除老龄化因素，即：

实际医疗费用增长率=原医疗费用增长率×（1-老龄化影响因素比例）

根据我国学者刘兴柱的研究，1978～1985年和1985～1989年两个时间段的公费和劳保医疗费用上涨中老龄化的因素分别为4.5%和6.4%。邓大松、杨红燕[1]利用已算出的人均医疗费用年增长率15.98%，扣除老龄化因素，得出实际医疗费用增长率为15%（0.98/15.98=6.1%），并在下述两种医疗费用增长率与人均工资增长率关系情况下对医疗保险筹资进行了测算。

（1）随着时间的推移，医疗费用增长率与人均工资增长率保持相等。

（2）随着时间的推移，医疗费用增长率以超出人均工资增长率2%的速度持续上升。

这些都将作为我们后面作出合理精算假设的参考依据。

6.社会保障程度

众所周知，医疗保险中参保人员对医疗机构的利用和费用都与补偿比的高低密切相关，如何科学地测算医疗费用，确定出能保持收支平衡的保险费和补偿比，使得医疗保障系统正常运转尤为重要。而测算过程中，保险因子的确定是一个关键，它是反映医疗费用随补偿比变化的一个敏感指标。

保险因子f（R）= 1+ B×R

其中：R是补偿比，即医疗费报销比例；B是待定系数；f（R）是保险因子，它表示补偿比为R时的医疗费用是无补偿（R=0）时的f（R）倍。

但实际中很难收集到较可靠的0补偿比时的人均医疗费用。一般认为，补偿比低于20%基本上没有刺激作用，故也可将保险因子定义修改为：

保险因子f（R）= 1+ B×（R-R0）

即表示补偿比为R时的医药费用是某一对比补偿比R0时的f（R）倍。

经李良军等和美国RAND公司研究，利用模型法与完全随机实验设计法，近似扣除了其他因素，如人口学特征、收入、时间效应等影响，得出农村健康保险中当补偿比由0增加到20%～80%时，保险因子取值为1.01～1.93。

由于此数据样本来自农村，且考虑到城镇情况的差异，有必要重新计算城镇的不同补偿比下的保险因子，要获得准确数据需重新设计实验，难度较大，故考虑对城镇保险因子进行近似估计。

杨金侠等（2005）在其研究中，对于从尚未实现医疗保险到新开展医保的地区，提出了需求释放的概念来近似保险因子。

需求释放，是指参保后人群医疗服务需求的增加量，其主要来源有两方面：一是参保后，解除了一部分人因经济原因未能就诊，未能住院的情况，使得人群的医疗服务需求量比之前增加。二是供方在经济利益的驱动下，可能发生诱导需求。

通常情况下，用“因经济因素未就医率”来估计第一方面的需求释放，用“参保人群医疗费用与未参保人群医疗费用的比值”来估计第二方面的需求。需求释放的定义：

但此需求释放的公式，不含补偿比R，故未涉及不同补偿比的影响，因为在一定的补偿比下，未就医人群不可能全部由于有了医保就去就医。因此，修改定义需求释放公式如下：

不同补偿比下需求释放= 1+（R- R0）×（1+因经济原因的未就医率）×（1+诱导服务需求）

罗力等（2002）在其研究中得出，中等发达地区医疗费用诱导服务需求比例至少为15.3%，于是利用相关数据[2]代入不同补偿比下需求释放公式，近似估计出城镇补偿因子。将计算得到城镇保险因子和农村保险因子一起列出如表2-3所示。

表2-3　保险因子估计表

7.医疗费用结算方式

医疗费用结算方式本身就是影响医疗支出的一个重要因素。这其中既包括了参保人与医院的结算方式，也包括了医院与医疗保险经办机构之间的结算方式。

（1）参保人与医院的费用结算方式。参保人发生医疗费用后，需要分担一部分医疗费用。不同的医疗费用分担方式和不同的分担水平会对参保人的医疗服务消费行为产生不同的影响。参保人需要分担的比例越高，需要支出的费用越大，其费用意识也就越强烈，医疗服务消费行为就会受到更大程度的约束，从而越有利于对基金支出的控制。参保人参与医疗费用分担的方式主要包括：起付线、自付比例、最高支付限额等。

（2）医院与医保机构的费用结算方式。医院与医疗保险经办机构之间不同的费用支付方式也会影响医院的医疗服务供给行为。作为医疗服务提供者的医院一方在参保人患者的疾病治疗过程中处于主动地位，因而往往会产生医院的“道德风险”问题。而医疗保险经办机构向医院支付医疗费用的方式也决定了对医院的医疗服务供给行为的控制的效果。具体而言，医疗保险待遇的支付方式包括按服务项目支付、按服务单元支付、按病种定额支付和总额预算支付等。

1）按服务项目支付。对医疗服务过程中所涉及的每一个服务项目制定价格，参保人在享受医疗服务时逐一对服务项目付费或计费，然后由医疗保险机构向病人或者定点医疗机构支付。该支付方式属于“后付制”，容易刺激医疗服务提供者过度诱导、需方过度利用医疗资源，不利于对医疗费用支出的控制。

2）按服务单元支付。将医疗服务的过程，按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一部分称为服务单元（如一个门诊人次、一个住院床位或者一个住院床日等），医疗保险经办机构按照服务单元确定的预算额度向医疗服务提供者支付费用。这种支付方式支付标准简单、固定，在一定程度上体现了医疗保险的互助性，刺激医疗服务提供者降低成本，提高效率，但同时也容易因此而损害参保人患者的利益。

3）按病种定额支付。根据疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组中的每个级别都分别制定费用标准，按此标准对某组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。相对于其他支付方式来说，按病种定额支付被世界公认为是比较先进的一种支付方式。但由于诊断和成本确定上的技术难度，使得该支付方式存在一定的局限性。

4）总额预算支付。在一定的时限内，医疗保险经办机构根据一定标准对医疗服务提供者提供固定费用预算总额，医疗服务提供者在此额度内提供应有的服务，提供服务后产生的费用风险由医疗服务提供者自身承担。该方式可以在总量上对医疗费用支出进行控制。

目前，我国的城镇职工与居民医疗保险采用的是相对简单的“以收定支”的现收现付方法，但在人口老龄化日趋严重的前提下，医疗费用支出日益膨胀，医保基金的收支面临的赤字将严重影响医疗保障体系的可持续性。为掌握体系的运行状况和评估体系的可持续性，有必要对医疗费用支出进行分析和预测。

医疗费用的建模与预测是一个相当复杂的问题，涉及前面所分析的人口分布特征、疾病发病率、医疗服务需求以及医疗补偿比例等各种因素。

李致炜、宋世斌（2008）在其《城镇居民基本医疗保险中的医疗费用分析及预测》一文中，运用广义线性模型理论和方法，建立了我国医疗费用的伽玛模型。

其中：med代表个人医疗费用；μ，σ2代表均值与方差，即μ为人均医疗费用；inc为收入；上标cov、age、gender分别表示社会保障水平、年龄和性别；分别表示变量cov的第i个水平，变量age的第j个水平和变量gender的第k个水平所对应的参数。

结果表明，收入、年龄、性别及社会保障程度对医疗费用支出影响显著，且该文在合理的假定下制定出了基本医疗费用权重表，用于预测不同人群未来的医疗费用支出。

更进一步，越郁馨、高广颖、杜乐勋等学者（2000）根据1978～1998年的卫生总费用数据，利用计量经济经典同归分析方法对卫生服务需求和GDP的关系及其影响因素进行了研究，测算出卫生服务需求的弹性系数为1.2。该系数表明，我国医疗卫生发展是在与国民经济增长保持同步的基础上，略快于国民经济增长。而我国的工资收入水平又基本与经济增长保持同步，这就意味着，从长期来看，医疗费用增长率应略低于工资增长率。

医疗保障是一个具有连续性的系统，这里的连续性可以视为在长期内维持医疗费补偿支出的能力，因此医疗保障体系必须保持长期的平衡。

对一个国家而言，其医疗保障体系有国家的财政支持，可以维持暂时的入不敷出状态。但是从长期看来，如果医疗保障体系长期收不抵支，这样的体系就很脆弱，无法担负起医疗保障的重要责任。所以，医疗保障体系可持续性评估显得特别重要。

如果对医疗保障体系的运行有较为准确的估计，当预测到未来可能出现收不抵支的情况，就可以采取包括政策变更、提高缴费水平等各种方法提前进行调整，防患于未然。

总体来说，医疗保障体系长期平衡及可持续性评估测算具有以下作用：

（1）对医疗保障体系的收入与支出进行估计并加以控制，以实现社会医疗保障的总体目标。

（2）对医疗保障体系未来的运行状况进行模拟和估计，对可能发生的财务情况作出预警。

（3）当预测到未来可能发生入不敷出的危机时，根据各种可行的调整措施的实施结果进行估计，为各种政策变更提供依据。

（4）保证医疗保障体系的未来支付能力，维持长期稳健运行。

在医疗保障体系长期可持续性评估的精算估计中，主要估计未来体系的收入与支出情况，并以此为依据作为长期平衡的分析评估。因此，需要对经济发展和人口等方面进行预测。对于经济方面的估计，如社会平均工资增长率，平均利率水平可以根据一段时期的统计，结合未来经济发展趋势作出合理的估计；对人口的估计则更为复杂，包括前文的全国人口预测、农村人口预测、城镇人口预测等。

医疗保障体系可持续性评估精算估计框架如图2-6所示。

图2-6　医疗保障体系可持续性评估精算估计框架图

对于长期精算平衡估计，一般为20岁以上人口、80年为一个生命周期，对长期收入、支出及精算平衡进行估计。

假如精算分析的目标期限为n年，起始时间为0，第t年的年收入为（AI）t，年支出为（AC）t，贴现系数为v，t年内各年的收入在时期初的现值为（PVAI）t，t年内各年支出在时期初的现值为（PVAC）t，时期初基金余额为F0，到t年末基金收支余额现值为Ft，则有：

长期的基金收支余额现值F t反映医疗保障体系的可持续性。当F t大于或等于0时，表明体系在t年末处于基金充足或平衡状态，否则就会出现精算赤字，基金不能满足预测期内的支出。

而通过基金余额F t对t的曲线图（见图2-7）可以了解基金的积累或赤字区间，并且对目标期内基金盈亏走势作出判断。

图2-7　基金余额现值趋势图

曲线上升的时期内表示基金处在年度盈余阶段，每年收支相抵有结余；曲线下降时期内表示基金处在年度赤字阶段，每年收不抵支，赤字仍在扩大。

通常长期精算平衡评估每年进行一次，根据医疗保障政策的调整及人口、经济发展最新数据，调整收入与支出模型，作出在最新数据基础上的平衡分析。

有了人口模型和医疗费用影响因素与参保人员人均医疗费用的关系后，通过运用人口学和精算学的有关原理和方法，就能对当前现收现付制下我国城镇医疗保险、新农村合作医疗未来的医疗保险基金赤字进行测算，从而评估医疗保障体系的可持续性。

考虑未来参保的“新人”的缴费和权益，测算医保的开放系统延续下去的平衡状况，以2010年为测算点，各种情形下测算的一般公式为：

其中：D为医疗保险基金债务；i为利率；ut为t年的医疗保险费用补偿比；m为医疗费用增长率；l为工资增长率；Gxt为x岁参保人员的t年缴费；r为缴费年龄上限；Cxt为x岁参保人员t年的医疗费用；Ltx为t年x岁人口总数。

在分别测算职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗保障体系时，只需要设定相应不同的参数，即可对医保制度可持续性进行评估。具体分别测算方法与结果将在下一章中详细阐述。

[1]王小燕，宋学锋.老龄化过程中的医疗保险基金：对使用现状及平衡能力的分析［J］.预测，2004（6）.

[2]李茹，郑小华.城镇职工医疗保险对医疗卫生服务的利用及费用影响［J］.中国卫生事业管理，2006（8）.