我国医疗保障体系的债务风险与可持续性评估结果

我国已初步建立了全民医疗保障体系，但人口老龄化是我国医疗保障制度所面临的重大现实问题。本章首先介绍我国传统的和现在的社会医疗保险制度，分析其中存在的问题；其次，从人口老龄化的状况、人口老龄化的问题，以及人口老龄化对医疗保障的影响等方面分析我国人口老龄化及医疗需求的特征；最后，介绍国际社会医疗保障计划的做法，并借鉴国外医疗保障模式的优势，分析我国“新医改”的医保模式选择。

新中国成立后，我国十分重视医疗卫生工作。1950年8月，第一次全国卫生会议确认了新中国卫生体制的四大基本方针，并随后逐步建立了由机关事业单位的公费医疗、城镇国有企业和集体企业的劳保医疗及农村合作医疗三部分组成的传统医疗保障制度体系。

1.职工医疗保险

我国的公费、劳保医疗制度是适应建国以后实行的计划经济体制需要建立的城镇职工医疗保障制度。公费医疗面向国家机关、事业单位的工作人员和部分学生，医疗费用由国家预算的医药费拨付，卫生部门统一管理和支付。劳保医疗面向国营企业（国有企业）和包括县以上的大集体企业的职工，对这些企业职工因病或非因工负伤，按规定享受医药费用补助，医药费用来源于按工资总额一定比例提取的职工福利费。

（1）公费医疗制度。公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。《指示》明确规定享受公费医疗的对象和实施方法：国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制；医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构按照各单位编制人数比例分配，统收统支。1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到乡干部和大专院校的在校生。同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了11类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。

公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，这项制度实质上是国家或政府保障型的保险制度。计划经济期间公费医疗保险费增长过快，连年超支，挤占了卫生事业的经费，但是对公费医疗保险制度的改革较少，改革集中于自费药品的限制。1980年，财政部同意将公费医疗经费从卫生事业经费中划出单列。

（2）劳保医疗制度。我国的劳保医疗是根据1951年2月试行、1953年1月修订的《中华人民共和国劳动保险条例》建立的，面向全民所有制企业和城镇集体所有制企业的职工及离退休人员。若因病、非因工负伤，企业负责诊疗费、住院费、手术费、普通药费；若因工负伤，企业还负担全部药费及住院时的膳费和就医路费。劳保医疗由企业行政自行管理，经费来源由企业负责，按企业职工工资总额的一定比例提取，可以在企业生产成本税前列支。除了企业职工可获得近乎免费的医疗外，职工供养的直系亲属也可以享受半费医疗的待遇。与公费医疗类似，劳保医疗实行通包统揽的福利制，职工缺乏自我约束机制，医疗资源浪费严重，医疗费用增长过快，给企业带来了严重负担。

2.农村合作医疗制度

农村合作医疗是我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，作为农业合作化的产物，它通过农村集体和农民个人筹资，并按参加者互助共济的原则组织起来为农村居民提供基本医疗卫生保健服务的医疗保障，是中国医疗保险制度的特色组成部分，也是我国特殊国情下的必然选择。

合作医疗萌芽于20世纪40年代，抗日战争时期在解放区就出现了农民集资兴办的合作医疗。建国后，受农业互助合作运动的启发，一些地方的群众自发创办公益性质的保健站和卫生所。1955年是农业合作化运动的高潮之年，由农业生产合作社兴办的保健站出现在山西、河南、河北等地的农村，这标志着我国正式出现具有保险性质的合作医疗保健制度。1960年2月，中央肯定了农村合作医疗的形式，将这种制度称为集体医疗保健制度，同时转发了卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》，并要求各地参照执行，从而极大地推动了农村合作医疗制度的发展。农村合作医疗在20世纪六七十年代达到鼎盛，在很大程度上解决了当时中国农村缺医少药的问题，因而被世界银行誉为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。

1.职工医疗保险

（1）20世纪80年代初期，部分企业和单位自发进行控制医疗费用的改革，目的是摆脱难以承受的费用负担。主要做法如下：

1）将医疗费定额发给职工个人，节余归己，超支自负。但这种做法实际上削弱了保险的作用。1982年3月，全国总工会、国家劳动人事部和财政部共同发文制止了这种把医疗费定额发给个人，包干使用的做法。

2）将医疗费与职工利益挂钩。具体有按比例报销，或者把医疗费拨付给企业医院承包使用等，这些办法在一定程度上实现了费用的控制和节约。

3）将医疗费用与享受单位、医疗单位挂钩，由纯公费医疗制度向适度自费医疗制度过渡。

这一阶段自发性的变革对医疗费用控制所起的作用收效并不十分显著，但是它为职工医疗由纯公费制度向职工个人负担一定医疗费用的过渡奠定了一定的心理基础，从而为以后的医疗保险制度的持续改革作了铺垫。

（2）20世纪80年代末期到90年代中期，政府介入医疗保险制度改革，并进行相应的试点工作。各试点工作的情况如表1-1所示。

表1-1　各种试点模式的情况分析

续表

（3）城镇职工基本医疗保险制度的建立。1998年底，国务院下达《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我国城镇职工医疗保险制度改革工作在全国范围内正式展开。城镇职工基本医疗保险要求城镇所有用人单位及职工都要参加，根据财政、企业和个人的承受能力实行属地管理，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合的制度。

基金筹集：医疗保险基金由用人单位和职工共同负担。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。其中，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。这种新的筹资机制改变了过去国家财政和企业全部包揽职工医疗费的做法，使人们从“大锅饭”的机制中摆脱，有利于减轻政府和企业的负担。

基金管理：医疗保险基金通过建立统筹基金和个人账户运行。职工个人缴纳的保险费全部进入个人账户，用人单位缴纳的保险费一部分用于建立统筹基金，一部分进入个人账户，比例一般分别为70%和30%，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。个人账户和统筹账户的管理实行以收定支、收支平衡的原则，支付范围要分别核算，不能相互挤占。个人账户主要支付一般门诊费用或自购药品费用，统筹基金主要支付大额医疗费用或住院费用和部分特殊疾病，同时明确统筹账户的起付标准和最高给付限额。统筹账户的起付标准、最高支付限额及两者间统筹基金和个人承担的比例可由统筹地区根据当地的情况决定。

保障范围和支付方式：职工基本医疗保险坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。国家通过定期公布基本诊疗技术目录、基本药物目录和基本诊疗服务设施标准等，用以确定基本医疗保险所承担的医疗费用范围。目前，基本医疗保险的支付方式主要是按服务项目支付，属于后付制方式。这一方式的缺陷在于容易导致医疗机构增加不必要的服务数量，致使医疗费用过快上涨和卫生资源浪费。1999年6月，劳动和社会保障部、国家经济贸易委员会、财政部、卫生部、国家中医药管理局联合发布《关于加强城镇职工基本社会医疗保险费用结算管理的意见》，指出“基本社会医疗保险费用的具体结算方式，应根据社会保险经办机构的管理能力以及定点医疗机构的不同类别确定，可采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式，也可以采用多种方式结合使用。”我国城镇社会医疗保险发展概况如表1-2所示。

表1-2　我国城镇社会医疗保险发展概况

数据来源：《台湾地区全民健康保险制度研究与借鉴》[1]表8-2及《中国劳动统计年鉴》、《中国统计年鉴》。

2.农村医疗保障

1978年开始的农村经济体制改革使传统合作医疗制度失去了集体经济基础，加之缺乏政府资金的投入和支持以及制度设计和管理方面存在缺陷，传统合作医疗制度逐渐解体，覆盖率迅速降至20世纪80年代的10%以下，1989年为4.5%。传统合作医疗的解体使预防保健等高效率的卫生服务提供不足，高额医疗费用导致农民因病致贫、返贫现象屡屡发生，严重阻碍了农村地区的经济发展和社会稳定。

为适应社会主义市场经济的需要，卫生部就经济转轨时期合作医疗的实现形式、运行机制等展开了大量的探索研究。20世纪90年代，一些地方出现了不同模式的合作医疗体系试点，主要有“福利型”、“风险型”、“福利风险型”以及由“福利风险型”发展而来的“健康保险型”。虽然1997年国务院发出的《关于卫生改革与发展的决定》提出了“要积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”，“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”，但全国只有18%的行政村实行了合作医疗，只覆盖了农村人口的10%，农村医疗保障工作实际上处于“真空地带”。

2002年，国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出要逐步建立新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度。2003年，卫生部、财政部、农业部联合发布《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。我国建立新型农村合作医疗制度的进程表从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。在这一过程中要遵循自愿参加，多方筹资；以收定支，保障适度；先行试点，逐步推广的原则。

资金筹集：新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准。有条件的乡村集体经济组织应对本地新型农村合作医疗制度给予适当扶持，但是集体出资部分不得向农民摊派。地方财政每年对参加新型农村合作医疗的农民的资助不低于人均10元。从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区，除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金。筹资标准随着经济的发展适当调整。

资金管理：农村合作医疗的基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构按以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理，必须专款专用，专户储存，不得挤占挪用。农民个人缴费及乡村集体经济组织的扶持资金，原则上按年由农村合作医疗经办机构在乡（镇）设立的派出机构（人员）或委托有关机构收缴，存入农村合作医疗基金专用账户；地方财政支持资金由地方各级财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数，划拨到农村合作医疗基金专用账户；中央财政补助中西部地区新型农村合作医疗的专项资金由财政部根据各地区参加新型农村合作医疗的实际人数和资金到位等情况核定，向省级财政划拨。

保障范围：农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用。农村合作医疗报销基本药物目录由各省、自治区、直辖市分别制订。基金的支付范围、支付标准和额度、常规性体检的具体检查项目和方式由各县（市）根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。

2007年，卫生部、财政部、国家中医药管理局联合下发《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》，进一步完善新型农村合作医疗保险制度的统筹补偿方案。

按照各地试点经验，将基金的统筹方案规范为大病统筹加门诊家庭账户、住院统筹加门诊统筹和大病统筹三种模式。大病统筹加门诊家庭账户指设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿，设立门诊家庭账户基金对门诊费用进行补偿。住院统筹加门诊统筹指通过设立统筹基金分别对住院和门诊费用进行补偿。大病统筹仅指设立大病统筹基金对住院和部分特殊病种大额门诊费用进行补偿。

3.城镇居民医疗保险

自1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度后，我国又陆续开展了新型农村合作医疗制度试点，从而使没有医疗保障的人群主要变为了城镇非从业居民。为了建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系，2007年7月，国务院下发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，启动建立城镇居民医疗保险制度的试点工作。城镇医疗保险是面向不受城镇职工基本医疗保险及农村合作医疗保险保障的城镇居民，弥补其住院和门诊大病医疗支出的医疗保险制度。通过试点探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

《指导意见》中规定，城镇居民医疗保险的参保范围是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民；基金来源于居民以家庭为单位缴费和政府补助。对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，政府对低保对象或重度残疾的学生和儿童参保所需家庭缴费部分每年再按不低于人均10元给予补助；其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需的家庭缴费部分，再人均补助60元。以上补助对中西部地区减半。基金管理方面，城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。

截至2007年底，全国城镇居民基本医疗保险参保人数4068万，其中88个试点城市参保人数2583万。

1.城镇医疗保障制度存在的问题

1998年底，国务院下达《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我国城镇职工医疗保险制度改革工作在全国范围内正式展开。2007年7月，国务院下发《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，启动建立城镇居民医疗保险制度的试点工作。城镇医疗保障体制自1998年以来取得了一定成绩，但其中存在的问题却也不容忽视。具体体现在以下六方面：

（1）医疗费用增长过快，个人负担过重。

1）医疗费用增长过快。我国城镇普遍存在医疗费用增长过快的现象。门诊病人人均医疗费用由1999年的79.0元上升到2007年的136.1元，而住院病人人均医疗费用则由1999年的2891.1元上升到2007年的4973.87元。现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势，城市卫生总费用和城市人均卫生费用自1998年以来分别上涨了3.45倍和1.83倍（见表1-3）。

表1-3　城乡医疗卫生费用

数据来源：中国卫生统计年鉴2008.

2）个人负担过重。除了总体水平上涨过快外，突出的问题是个人医疗费用负担过重问题。对参加城镇基本医疗保险的个人来讲，除了要缴纳本人工资2%的医疗保险费外，可能发生的费用支出还包括：第一，个人账户不足以支付当年的门诊医疗费形成的额外费用；第二，住院费用中起付线和自付比例形成的个人负担费用；第三，住院费用超过封顶线部分的职工个人自付费用。相当数量的参保人员仍然要承担不少的自付金额，所以“因病致贫”、“因病返贫”绝不是一件耸人听闻的事情。

（2）城镇基本医疗保险覆盖率低。截至2007年末，我国城镇就业人员29350万人，城镇职工基本医疗保险参保人数18020万人，其中参保职工13420万人，参保退休人员4600万人，占城镇就业人数（尚不包含退休人员）的61.4%。我国城镇居民基本医疗保险从2007年开始在全国部分城市进行试点，到2010年将在全国全面铺开，截至2007年末，仅有4291万城镇居民参保。

（3）保险基金筹措缺乏公平性，权责不清晰。基本医疗保险基金的筹集根据职工工资总额的一定比例筹措，而工资在个人收入中所占的比例在不同行业和单位不同，这势必造成基金筹措上的不公平。我国城镇居民收入差距日益扩大，工资越高的个人缴纳的医疗费用越高，从国家与单位获得的补贴也就越多。这样就造成了收入越高国家分配的医疗资源也就越多，即具备共同疾病风险的人群没有获取同额度的保险基金。

表1-4所示是2002年城镇不同收入阶层的居民收入情况及与其相应的医疗保险支出数额，从表中的比例可以看出，收入越高的阶层，个人账户上筹集的资金越多，得到的医疗保障自然更好，并且个人保险支出占其收入的比例越少，其所承担的负担也越小。

表1-4　 2002年城镇居民收入与医疗保险支出

数据来源：中国卫生统计年鉴2004.

同时，医疗保险的现收现付模式，也造成了权责不清、代际不公平的现象。由于我国统一的医疗保险体系建立之初，没有为中老年职工的医疗权益作相应的基金储备，而是由其他参保人缴费来弥补。在现收现付模式下，未来的缴费率将不断上升，造成不同年龄的参保人负担不公平。而政府对中老年职工的责任则被掩盖，权责不清晰，不利于医保基金债务风险的合理解决。

（4）个人账户功能缺失。个人账户最基本的两个功能是个人积累和费用制约。医疗保险个人账户的设立可以在一定程度上对医疗服务的需方形成制约，从而使个人具有费用节约意识，同时强化个人责任，帮助个人有计划地存取医疗费用，以便在需要和年老体弱时满足个人对医疗费用的缺口，有利于在人口和劳动力年龄结构发生变化时，减少统筹账户内代际转移的矛盾。但在实际运作中，医疗保险个人账户并没有发挥其应有的作用：第一，我国被保险人个人的工资水平、用于提取基本医疗保险基金的职工工资总额较低，个人账户达不到积累目的；第二，费用控制作用有限，无法抵御大病风险，且存在“一人看病、全家吃药”和“小病大看”的道德风险，造成医疗资源的浪费；第三，个人账户所“沉淀”下来的资金的保值、增值也是另一个难以解决的问题。

事实上，在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费，引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险制度中引入个人账户。况且，新加坡的个人账户功能与中国制度设计中的功能也相去甚远。新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自付部分；而在中国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。

（5）弱势群体医疗保障不足。城镇弱势群体是指城镇贫困人口，他们收入低、生活困难，在市场竞争中处于不利地位。这一人群主要包括下岗、失业人员，靠打零工维持生计的人，残疾人和贫困老人，较早退休、收入低的体制内人员等。

弱势群体的医疗保障状况让人担忧。首先，在弱势群体中，拥有基本医疗保险的人数甚少。仅有部分国有破产企业一次性安置人员参加了基本医疗保险，但他们中仍有相当一部分人无力缴纳基本医疗保险费，致使基本医疗保险得不到保障。而大部分弱势群体如残疾人、孤寡老人、进城农民工的基本医疗保险更是无从谈起。其次，目前我国城镇弱势群体几乎无人拥有商业保险。价格昂贵的商业保险对弱势群体的吸引力是可想而知的。最后，对弱势群体来说，也缺少其他医疗保障。目前，我国的社会福利还不够普遍，社会福利津贴涉及面很少，社会服务行业并无免费之说，社会福利、救济仅着眼于解决温饱问题，对弱势群体的医疗保障问题解决途径甚少。

（6）医药卫生配套体制的不完善。现行医药卫生体制的不完善表现在：第一，以药养医的医疗服务价格的补偿机制。我国医疗服务价格补偿机制是由药品收入、医疗服务、财政补贴和税收优惠构成的。国家允许医疗机构将药品收入的15%～20%作为利润，用药多少与医院利益一致。第二，医生的个人收入机制表现为个人收入与其为医院创造的收入挂钩，而不是与其提供的服务质量挂钩。第三，医药部门缺乏相应的法律法规约束机制，监督、信用评估与信息扩散机制，不利于外部对医药部门的监督。第四，医疗服务部门缺乏竞争机制。这些原因很容易导致医疗供方道德风险的蔓延与扩大，导致医生的诱导需求，造成了以药养医的畸形现象。药品，而并非医疗服务的收入，是目前所有医院的利润中心。同时，由于医药管理体制不完善，近几年来，药价大幅度上涨，导致了医疗保险中的费用很高。

2.农村公共卫生体系和医疗保障体系建设存在的问题

2006年以来，国家加大了对农村公共卫生体系、新型农村合作医疗和农村医疗救助的投入，改善了农村医疗基础设施，加强了应对公共卫生突发事件的能力。但是，从总体上看，我国目前农村的基础卫生设施还比较薄弱，农民基本医疗问题尚未得到根本解决，一些地方特别是贫困地区的农民看不起病，因病致贫和因病返贫现象仍很突出。

我国农村公共卫生体系和医疗保障体系建设中存在的问题主要体现在以下五方面：

（1）公共卫生体系问题严重。我国农村公共卫生问题还相当突出：传染病、地方病危害严重，卫生资源短缺，人才匮乏，保障水平低。

1）重大传染病、地方病危害严重，城乡居民健康水平存在较大差距。2007年全国血吸虫病流行县（市、区）449个，与2006年相比增加了1个，年底实有病人51.6万人；大骨节病病区县363个，现症病人72.3万人；氟骨症病人136.0万人；地方性氟中毒（燃煤污染型）病区县数178个，氟骨症病人186.3万人；城市5岁以下儿童死亡率为9.0‰，而农村则高达21.8‰，是城市的2倍以上；城市孕产妇死亡率为25.2/10万，农村为41.3/10万，为城市的1.64倍。[2]

2）卫生资源严重短缺。中西部大部分农村医疗卫生机构房屋破旧，乡（镇）卫生院危房率为33.6%，加上短缺面积和需要改造的业务用房，需要建设的乡（镇）卫生院达70%。60%以上的乡（镇）卫生院缺乏基本医疗设备。贫困县、边境县、民族自治县县人民医院现有危房比例为20%，县中医医院、妇幼保健机构的条件比县人民医院更差。占全国人口总数71%的农村人口，仅拥有全国卫生资源的20%。[3]

3）农村卫生专业技术人才匮乏、卫生服务水平低下。2005年，乡镇卫生院人员中，卫生技术人员具有大专以上学历的只占22.5%，其他技术人员和管理人员的该比例为15.2%和27.3%。[4]在贫困地区只有15%的乡（镇）卫生院能开展阑尾炎手术，有的甚至不能开展最简单的清创缝合手术。[5]

（2）公共投入不足。由于对卫生事业的公益性和社会保障作用的认识欠缺，政府投入不足，监管不力，一些公共医疗卫生机构的公益性质淡化。一方面，政府财政支出不足，近年来仅维持在GDP的4.7%～4.8%之间；另一方面，农村医疗卫生支出在中央本级财政支出比例仍占据较小份额。尤其是许多中西部地区，农民“看病难、看病贵”情况突出。虽然2006年以来，国家加大了对农村公共卫生体系、新型农村合作医疗和农村医疗救助的投入，但是由于农村地区长期缺乏医疗保障，农民群体人数众多，医疗卫生资金投入仍显得非常缺乏。

（3）“大病统筹”受益面小。新型农村合作医疗以大病统筹为主，受益面较小，再加上村及乡镇卫生设备不健全，难以达到提高农民健康保障水平的预期目的。参保农民从新型农村合作医疗中没有得到实惠，加之对合作医疗互助共济性的认识不足，这些都会直接影响他们下一年参加新型农村合作医疗的积极性。另外，“保大病”还出现了为节省门诊费，小病不看，拖成大病才住院治疗的现象。一方面，这不利于保障农民的身体健康，增加了医疗总费用；另一方面，还诱发了“小病大治”的道德风险。因此，现阶段我国必须加快新型农村合作医疗制度的建设，加强管理，扩大农民受益面，体现新型农村合作医疗的普惠性。

（4）保障水平低下。目前，新型农村合作医疗的主要问题在于筹资水平过低，保障力度不到位。针对这个问题，2008年中央提出政府的财政补助水平要翻一番，就是由原来的40元增加到80元，农民个人筹资由原来的10元增加到20元。然而，2007年农村居民家庭人均医疗保健支出已达到210.2元，[6]相对于这一支出，100元的筹资水平尚不足以覆盖50%的医疗费用。2009年4月出台的新医改方案提出，到2010年各级财政对新型农村合作医疗的补助标准要提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准。随着医疗费用的逐年增长，该保障水平仍然太低，政府仍需加大对新型农村合作医疗的财政投入力度。

新型农村合作医疗所报销费用起付线高，报销比例较低，报销程序繁琐，报销周期太长，有时为了报销几十元要往返有关部门多次，合作医疗在解决农民就医难的问题上所起的作用并不大。过高的起付线使得有些贫困家庭因无力支付起付线的医疗费或无力垫付全额医疗费而不得不放弃就医，结果有些贫困家庭即使参加了新型农村合作医疗也还是看不起病。支付范围设计不合理和报销比例较低，也会导致参加新型农村合作医疗的农民医疗需求得不到有效满足。

（5）公共管理效率低。我国农村卫生体系和医疗保障中存在着管理效率低下的问题，具体表现在管理费用较高、管理不规范等方面。由于广大农民对新型农村合作医疗未充分理解和认同，每年乡镇干部、村干部及“合管办”工作人员都要挨家挨户催缴个人出资部分。而农民居住较分散，合作医疗的筹资成本和运行成本都相当高。在实际运行中，补偿方案不尽合理，基金沉淀过多，报销程序繁杂，农民享受的报销范围和幅度不大，还出现虚报医药费、资金被挪用或挤占等现象。

上节介绍了我国医疗保障的实施状况，而人口老龄化是我国全民医保体系建设面临的重大现实问题，本节将进一步结合人口老龄化分析其对医疗保障的影响。首先，阐述人口老龄化的概念，分析全球人口老龄化的现实状况；其次，从现状、主要特征及对社会保障体系的挑战三方面重点分析中国人口老龄化问题；最后，分析人口老龄化对医疗保障的影响。

人口老龄化将是21世纪人类社会共同面对的重大现实问题，是一个深刻影响人类发展的长期性问题。人口老龄化是指一定社会中老龄人口比重相对较高的一种人口结构状况。目前，国际社会比较公认的反映人口老龄化程度的指标是老年系数，指60岁或65岁及以上老年人口占总人口的百分比。如果一个社会中，65岁及以上人口占该社会中人口的比重超过7%，或60岁及以上人口占该社会总人口的比重超过10%，那么该社会就可称为是老龄化社会。

按照这一标准，当前世界主要发达国家均已进入老龄化社会，同时一些发展中国家也已步入这个行列。具体如表1-5所示。

表1-5　世界一些国家和地区2003年65岁及以上人口比重①

续表

数据来源：根据《国际统计年鉴2005》中“世界各国2003年人口年龄构成和抚养比统计”数据计算得出。

表1-5中46个国家（地区）中有25个国家（地区）的65岁及以上人口比重超过7%，占46个国家（地区）的54.3%。其中，意大利以19.00%的比重位居首位，日本以18.55%位居第二，其他一些发达国家的比重数据也都超过了12%。由此可见，当今世界的主要发达国家不仅已经全部进入老龄化社会，而且老龄化社会的程度均已远高于老龄化社会的标准水平线。

相比较而言，发展中国家的人口老龄化程度尚处在相对较低的水平，大部分发展中国家离进入老龄化社会尚有一定的距离。但中国作为发展中国家目前也已进入老龄化社会。表1-5中数据显示，2003年中国65岁及以上人口比重已经达到7.30%，即已超过老龄化社会的标准水平线。

另外，全球老龄化的步伐正在加速，发展中国家的老龄化速度尤其迅速。人口老龄化的速度是指某一时期人口老龄化程度的进展或老龄化程度由某一程度（如65岁以上老年人口比例占7%）提高到另一程度（如65岁以上老年人口比例占14%）所需的时间，如表1-6所示。虽然发达国家现在的老龄人口比例比发展中国家高出许多，但在今后几十年当中，发展中国家老龄化的速度将远超过发达国家。联合国经济和社会事务部发表的《2007世界经济和社会概览》显示，到2050年，全球60岁以上的老人将有79%居住在发展中国家。

表1-6　 65岁及以上人口比重从7%到14%所需要的年数及预测年数①

数据来源：Westand Kinsella（1998）：“The Economics of an Aging Society”，2004，17.

1.我国人口老龄化现状

我国是世界上老年人口最多、增长最快的国家之一，其老龄化不仅是中国自身的问题，而且关系到全球人口老龄化的进程。如图1-1所示，2000年中国已基本进入了老龄化，近几十年来老龄人口比例呈不断上升趋势，截至2007年末已达到8.1%。

根据《中国统计年鉴2007》数据（见表1-7）显示，2006年底，中国大部分省市已经成为人口老龄型地区，28个省市65岁人口比例已到达7.0%以上。其中，上海老龄化程度最高，老龄人口比例达到14.4%；超过当年全国平均老龄人口比例7.9%的有上海、重庆、四川、北京、江苏等22个省市；宁夏老龄人口比例最低，但也达到了6.0%，离7.0%的标准不远。

中国人口老龄化程度已经逐渐凸显，且阶段性较强，具有不同于世界上发达国家的老龄化特色。

2.我国人口老龄化的主要特征

与其他发达国家相比，我国人口老龄化的特点是基数大、速度快，而又底子薄、负担重，是“未富先老”，被称为“跑步进入老龄化”。

图1-1　老龄人口（65岁及以上）占总人口的比重

数据来源：1953、1964、1983、1990、2000年为五次人口普查数据；2001～2007年数据来自中华人民共和国2002～2008年国民经济和社会发展统计公报。

表1-7　各地区65岁以上人口比例

数据来源：根据《中国统计年鉴2007》中表4-10各地区人口年龄构成和抚养比计算，为2006年全国人口变动情况抽样调查样本数据，抽样比为0.907‰。

（1）老年人口基数大。我国老龄人口绝对值为世界之冠，占世界老龄人口总数的1/5。2008年国民经济和社会发展统计公报显示，截至2007年底，中国60岁及以上老年人口为1.53亿，占总人口的11.6%。

按联合国预测，若以65岁作为进入老龄的标准，2027年将超过2亿人，2037年将超过3亿人，到2050年将超过4亿人。21世纪上半叶，中国一直是世界上老年人口最多的国家，占世界老年人口总量的1/5，21世纪下半叶，中国也还是仅次于印度的世界第二位老年人口大国。[7]

（2）老龄化发展迅速。我国属于老龄化速度最快的国家之一。据表1-6的数据，老龄人口比重从7%扩大到14%，发达国家大多用了45年以上的时间。其中，法国115年，瑞典85年，美国69年左右，而中国将只用27年就可以完成这个历程，并且在今后一个很长的时期内都保持着很高的递增速度。2006年全国老龄工作委员会办公室也对中国人口老龄化发展趋势作出了预测，把从2000～2100年中国人口老龄化发展趋势划分为三个阶段。

第一阶段，2001～2020年为快速老龄化阶段。我国将平均每年增加596万老年人口，年均增长速度达到3.28%，大大超过总人口年均0.66%的增长速度。

第二阶段，2021～2050年为加速老龄化阶段。平均每年增加620万人。同时，由于总人口逐渐实现零增长并开始负增长，人口老龄化将进一步加速。

第三阶段，2051～2100年为稳定的重度老龄化阶段。老年人口规模将稳定在3～4亿，老龄化水平基本稳定在31%左右，80岁及以上高龄老人占老年总人口的比重将保持在25%～30%，进入一个高度老龄化的平台期。

目前，中国人口已经进入快速老龄化阶段，人口老龄化的压力开始显现。

（3）未富先老。“未富先老”是一个相对概念，是在与发达国家和发展中国家人口老龄化的社会经济发展水平相比较的基础上提出的。与一些先期进入老龄化的发达国家相比，我国老龄化超前于工业化和现代化，经济发展水平相对落后，与其他国家的差距极大。发达国家是伴随着城市化和工业化进入老龄化社会的，经济发展水平较高，属于先富后老或富老同步，而我国却是人口老龄化速度远超过经济发展水平，属于未富先老。

2000年我国的人均GDP按当年价算仅为860美元左右，换算成1990年的美元为750美元。而一些发达国家在1990年左右进入老龄化社会时，人均GDP均已超过2500美元（1990年的美元）。例如，法国、德国、美国、瑞典在1990年时，人均GDP分别为2849美元、3134美元、4096美元和2516美元。[8]而且，随着人类社会的进步，对于包括老年人在内的社会保障水平要求更高，老龄人的保障成本会变得越来越大，这对我国的保障体制提出了挑战。

3.我国人口老龄化对社会保障体系的挑战

世界人口老龄化发展的历史表明，人口老龄化对人类生活的经济、社会、政治和文化等方面都会产生不同程度的影响。中国是一个目前尚处于社会主义初级阶段的人口大国，人均收入水平低下，城乡二元结构尚未得到根本扭转，经济发展水平和综合国力相对落后，实现现代化还有许多重大问题需要解决。在这种基本国情下，人口老龄化必将带来一些新的矛盾和挑战。

人口老龄化对我国社会保障体系的挑战最为直接，庞大的老年群体的养老、医疗、社会服务等方面需求的压力越来越大，对政府的补贴支出要求也越来越高，财政负担越来越大。据2007年中国统计年鉴统计，2006年，国家财政对社会保障支出（包括抚恤和社会福利救济费、社会保障补助支出、行政事业单位离退休支出）为4361.78亿元，为2000年1517.57亿元的2.87倍。

（1）养老保障的压力日益沉重。从我国步入老龄化社会以来，基本养老保险的支出越来越大，2006年中国基本养老保险的支出总额达到4896.7亿元，为2000年的2115.5亿元的2.31倍。离休、退休、退职费用也呈现连年猛增的趋势。据劳动和社会保障部统计，1980年在职职工与退休人员的供养比（在职职工与退休人员的人数比）是13∶1，1990年是10∶1，而到2003年，这个比例已经变成3∶1。预计到2020年，领取养老金的退休者将超过1亿人，届时抚养比例将达到2.5∶1。政府、企业、社会都已经感到养老保障方面的压力正在显著加大。劳动和社会保障部透露，在退休人员每年以6%的速度递增的情况下，养老保险个人账户空账以每年1000亿元的规模增加。与此同时，目前我国80%以上的劳动者基本没有养老保险。[9]

（2）医疗保障面临挑战。老年群体是医疗卫生资源的重要消费对象，因为老年人是一个容易患病伤残的特殊群体。1993年卫生部调查统计，老年人群中60%～70%有慢性病史，人均患有2～3种疾病，60岁以上的老年人慢性病患病率是全部人口患病率的3.2倍，伤残率是全部人口伤残率的3.6倍。老年人消耗的卫生资源是全部人口平均消耗卫生资源的1.9倍，是一般人群的3～5倍，而我国卫生医疗事业发展较经济发展却相对滞后。

随着人口老龄化的加剧，他们对医疗保险的需求将会急剧增加，从而导致基本医疗保险基金支出高速增长。据测算，2004年，中国基本医疗保险基金支出达862亿元，占基金收入的75.5%，比上年增长31.6%，增长速度比基金收入增长快3.5个百分点。[10]由于我国目前离退休人员医疗费用实行国家与单位共同负担，因此在离退休人员高速增长的情况下，医保的收支缺口将迅速扩大，出现严重的债务风险，危及医保体系的长期可持续性。

（3）与城市相比，农村老龄问题的压力更大。新中国成立以来，由于我们在进行工业化的同时，没有相应地进行城镇化建设，大量人口滞留在农村，到2006年仍有56.1%的农村人口。与此相应，农村老龄人口也大大高于城镇老龄人口。据2006年老龄委报告，2000年农村老年人口为8557万人，占老年人口总数的65.82%，农村老龄化程度比城镇高1.24个百分点。然而，农村绝大部分地区尚未建立社会养老保险制度，农村新型合作医疗制度目前还处在试点阶段，农民的养老、医疗都缺乏必要的社会保障，广大农民及农民工仍然依靠自我保障。许多发达国家，农村居住人口比例很低，如美国、日本、法国、英国、德国等均低于15%～25%。我国农村本身医疗保障水平不高，农民的社保意识及经济状况使得农村老龄人口的医疗状况堪忧，目前正在推进全民医保建设，农村的医疗保障问题将是重中之重。

中国正处在社会转型的关键时期，各项改革进入攻坚阶段，许多制度尚待建立和完善，养老、医疗保障等方面的压力早就潜伏生长，人口老龄化只是凸显了这些压力。目前，这些压力还只是初现端倪，随着人口老龄化快速发展，这些压力的影响将会更加深刻、更加普遍。

我国人口老龄化呈现出与发达国家不同的特点：老龄化速度快、规模大；老龄化发展过程的不平衡；经济发展水平低。这些特点对我国老年群体的健康寿命及其生活质量有极大的影响。而人口老龄化对医疗保障制度的影响根源于老龄化过程导致的总体健康水平不断下降。

1.老年人身体健康状况分析

健康与医疗是人类最基本的生存需求，对老年群体来说显得更加重要。随着我国经济的快速发展，人民生活水平大幅度提高，我国人口平均预期寿命已经从1950年的43.6岁延长到了2000年第五次人口普查时的71.4岁和2005年人口抽样调查时的73.0岁，能够存活到老年期的人越来越多。但是，预期寿命的延长并不代表健康寿命的延长。老年人口的患病率、病发率都高于其他年龄组，现代老年人疾病谱发生转变，所患疾病以慢性病为主，一半以上的城市老年人在不同程度上患有两种以上慢性疾病，而且伴随着不同的并发症。

（1）疾病谱的变化。在20世纪初期以前，威胁人类健康的主要疾病是急性和慢性传染病、营养不良及寄生虫病。近100年来，随着人类生活水平的提高，疾病谱发生了根本性变化，心血管病、脑血管病、恶性肿瘤以及呼吸系统疾病等成为排在导致死亡“疾病谱”的前列。根据我国统计局《中国统计年鉴2007》，2006年排在我国城市与农村居民人口死亡率最前列的疾病是：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系病、精神系病、精神障碍等。这前10种死因合计占死亡总数的比例分别为90.41%、92.32%。

卫生部对我国12省（市）抽样调查的结果表明，我国老年人主要患病为高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中、风湿病、恶性肿瘤和其他退行性疾病。我国脑卒中患病率自50岁起进入较高水平，呈直线上升趋势至老年期；高血压患病率自40岁以后到65岁，几乎每隔5年增长一倍；冠心病从55岁开始患病率出现上升趋势，平均患病年龄为男性61岁、女性63岁，男性多于女性；60岁以上老年人糖尿病患病率为4.12%。[11]

（2）患病率情况。患病率是表示个人或群体健康状况的重要指标，在各年龄组之间存在着明显的差异。通常情况下，老年人由于其生理机能衰退，抵抗能力下降，他们的患病率和发病率都要高于其他年龄组，慢性疾病患病率随着年龄的增加急剧上升。

如图1-2和图1-3所示《中国卫生统计年鉴2008》数据揭示，老年人两周患病率远高于其他年龄组，且随着年份有增加的趋势。自20世纪90年代以来，老年人慢性病患病率也居高不下。2003年，我国65岁以上老年人慢性病患病率为53.8%，其中农村老年人患病率为39.2%，城市老年人患病率为77.7%。

图1-2　年龄组两周患病率

数据来源：中国卫生统计年鉴2008.

以上老年人的健康状况分析说明，由于疾病谱的改变及老年人患病率的提高，相对于其他年龄组是医疗的极大需求者。人口老龄化使得医疗需求呈现出医疗保险参保结构发生改变、医疗费用开支大、社会对健康预防和护理需求增加等特征。

2.人口老龄化情形下我国医疗需求的特征分析

（1）人口老龄化使医疗保险参保人员结构发生变化。目前，中国已有1亿多人参加了医疗保险，伴随着医疗保险覆盖人群的不断扩大和人口老龄化进程的加快，参保人员年龄结构也发生了重大变化，其中老年人的比例不断上升。据《中国统计年鉴2007》有关城镇职工基本医疗保险的数据显示，1994年，全国有374.59万人参加城镇职工基本医疗保险，其中离退休人员有25.74万，占城镇职工总人数的6.87%；1998年，参保人数达到1508.66万人，其中离退休人员368.98万，占总人数的24.46%；2004年，全国参保人数达到了9044.40万人，其中离退休人员3359.20万，占总人数的37.14%；2006年，全国参保人数达到了11580.30万人，其中离退休人员4151.50万，占总人数的35.85%。在短短12年间，城镇职工参加基本医疗保险的人数增加了30.91倍，而离退休人员却增加了161.28倍（见图1-4）。

图1-3　年龄组慢性疾病患病率

数据来源：中国卫生统计年鉴2008.

图1-4　城镇职工基本医疗保险参保情况

数据来源：中国统计年鉴2007.

随着参加医疗保险人群中离退休人员的增多，对医保基金的来源和开支都提出了巨大的挑战。由于该项资金的来源主要是从在职职工的劳动报酬中扣出，离退休人员不承担医疗保险资金的筹集。然而，离退休人员需要的医疗费用开支远远大于在职职工。这种现象说明，提供医疗保险基金缴费的人数相对于使用这笔资金的人数在大幅减少，这就大大增加了该项基金的风险性。

（2）人口老龄化使医疗服务需求及医疗费用上升。我国医疗费用20世纪90年代以来递增速度大大超过了同期国民收入的增长速度，人口老龄化是重要原因之一。老龄化对医疗费用上涨的作用有两个方面。一是老年人口规模和比重膨胀，二是老年人口人均医疗费用较高。从发达国家的情况来看，65岁以上人口与65岁以下人口的人均医疗费用比例约为3∶1～5∶1。至于中国的情形，我们不妨对此做一个简单的测算。死亡率数据来自《中国人口统计年鉴2006》，年度人均医疗开支费用的数据由《城镇职工医疗保险对医疗卫生服务的利用及费用影响》一文与《中国卫生统计年鉴2007》的数据处理得到。由公式：

得到65岁及以上医疗费用开支占人一生开支的比例（如图1-5所示）。

图1-5　 65岁医疗费用开支期望图

老年人是医疗服务的高消费人群。据统计，一般情况下一个人在65岁以上的开支费用要占到他一生医疗费用开支的70%左右。随着年龄增长，老年人患病率增加，门诊和住院要求高，花费的医疗费用多。在美国，人口9%以上的老年人花费的医疗费用约占总费用的30%，美国医疗费用增长中7%是由人口老龄化所致。在日本，1980年65岁以上老人的医疗费用是一般人群的4.6倍。在人口老龄化与疾病谱变化共同作用下，我国人均医疗保健支出及医疗保健支出占消费支出的比重迅速增加。

20世纪90年代以来，在我国消费支出结构中，医疗保健支出急剧增长，增速远远超过其他消费性支出。如图1-6所示，1990年城镇居民人均年消费性支出为1278.9元，2007年上涨到9997.5元，17年间增长7.82倍；而人均医疗消费支出，1990年为25.7元，2007年为699.1元，17年间增长27.20倍。医疗消费支出占消费性支出的比率也由1990年的2.0%上升到2007年的7.0%以上。从地域方面看（见图1-7），城市人均年医疗消费支出规模是农村的3倍左右，农村居民的医疗消费水平远远低于城市居民。这主要是由于农民的收入水平低下及医疗保险覆盖面窄造成的，农民正常的医疗需求被严重压制，应就诊未就诊率高，看病难、看病贵问题尤其严重。

图1-6　医疗保健支出占消费支出的比重

图1-7　人均医疗保健支出

数据来源：中国卫生统计年鉴2008.

同居民经济收入增长水平相比，医疗费用支出的增长速度远远高于经济收入的增长速度，甚至在一些地区经济收入与医疗消费之间的差距更大，居民的医疗负担更加严重。以经济发展和城市人口处于全国中等水平的郑州市为例，据郑州市统计局城调队2005年对郑州医改现状的调查数据显示：2004年，郑州市人均年医疗保健费用支出为618元，而1984年郑州市人均医疗用品和药品费用支出为2.52元。20年间郑州市城镇居民人均年可支配收入增长了14倍，人均消费支出增长了11倍，人均年医疗费用却增长了244倍，医疗消费的增长远远大于家庭可支配收入的增长。尤其是近年来，医疗费用支出居高不下，使人民不堪重负，已经成为一个社会广泛关注的热点问题。(www.chuimin.cn)

（3）人口老龄化使护理需求增加。随着年龄的增长，老年人的健康状况发生了改变，具有抵抗力下降、患病率高、日常生活能力逐步丧失等特点。由于慢性病患病率增加的影响，虽然老年人的平均预期寿命延长了，但带病存活期较长，健康预期寿命的水平相对较低，患病护理需求较大，以帮助老年人应付实际或潜在的健康问题。全国几次较大规模调查的数据表明，我国约有3250万老年人需要不同形式的长期护理，越是经济发达地区，护理需求越高。

但是，目前专为老年人提供护理的医疗卫生机构设施严重不足，服务的项目和内容不全，服务人员的素质参差不齐，老龄服务的数量和质量都远远不能满足市场需要。其他生活照料、精神慰藉等许多为老年人的服务也都存在发展缓慢的问题，不能满足老年人群日益增长的需求。另外，“护士荒”现象突出，国际医疗市场对护理人员的需求剧增，这与全球老龄化现象有直接的关系。同时，文化与价值观念体系也受到现代西方价值观念的冲击，家庭护理、社区护理等传统非正式护理形式严重受到削弱，医疗护理需求就更为明显。上海市是我国老龄化最早及老龄化程度最高的城市之一。据上海市的一项调查表明：2003年，上海市60岁以上需护理的老人为17.90万人，80岁以上人口为7.80万人；到2005年，60岁以上需护理人数已达到18.70万人，80岁以上人口为10.00万人。[12]

本节将对西方发达国家的制度进行介绍、分析。一方面，他们的医疗保障制度建立得早，体系较为完善，并且取得了相当大的成效，对本国的经济发展、社会稳定起到了积极的保障和推动作用。并且，这些国家的医疗保障制度对他们的医疗保障制度的建设和改革产生了不可磨灭的影响。另一方面，随着当前人口老龄化态势的不断加剧，医疗费用不受控制地飙升，这些制度出现了问题甚至危机，西方发达国家也纷纷对各自的医疗保障制度进行改革。他们的改革路程值得我们思考和学习。但是，对于外国医疗保障制度的模式和特点我们不能盲从或者迷失方向，要根据中国自身的特点，有选择地汲取国外先进的经验，为我国医疗保障制度的完善献计献策。

1.美国的健康保障计划

美国医疗保障计划是在20世纪60年代全民健康保险计划失败之后，从老年医疗保障计划中建立起来的。全民健康保险的支持者在受到失败的打击后开始反思。在美国，强制性医疗保险的目标应该首先锁定在最有需要、也最应得到的人群身上——老年人，他们的医疗风险大，但资源有限；而且，老年阶段和老年问题是人人都要经历和面对的，他们是最需要照顾的，不会因接受福利而遭到社会的蔑视。

1965年，美国国会通过了医疗照顾（Medicare）和医疗援助（Medicaid）两大公共医疗保障计划，现在的美国健康保障计划就是在此基础上发展起来的。医疗援助计划是特定人群的一项权利，受益人是没有缴费义务的，它主要是用于支付低收入者的医疗费和护理费，具体而言包括穷人、盲人、残疾人和低收入家庭的小孩和孕妇。下面详细介绍美国的医疗照顾制度。

Medicare无论是资金，还是注册人数方面都是全美最大的健康保险项目。Medicare的保障对象是65岁及65岁以上的老年人和一些符合条件的残疾人和末期肾病患者。Medicare主要由住院保险（Hospital Insurance或者称为Part A）和补充医疗保险（Medical Insurance或者称为Part B）两部分组成。住院保险是必选项目，支付给付期内的住院费用，包括半私人病房的床位费和伙食费，医院服务和药品的费用等。它的个人缴费部分是以工资税的形式（雇主、雇员各缴收入的1.45%；自雇人员缴收入的2.9%）。补充医疗保险是一个自愿项目，符合Medicare条件的人都可以有选择地参加，其支付范围是医生提供的规定范围内的服务费用如诊断、外科手术、放射治疗等，还包括门诊服务的费用。补充医疗保险项目的资金是由注册者每月交纳的保费（占资金总额的25%）和联邦的配套资金（占资金总额的75%）两部分构成的。每年是一个固定的数值，由总精算师给出。例如，2008年的标准费用为96.40美元一个月（从2007年开始按照收入将费用分为几档）。另外，美国还分别在1997年和2006年通过了医疗优势计划（Part C）和处方药计划（Part D）对个人健康计划进行补贴，放松了前两个计划在医疗机构的选择和药品方面的限制，扩大了健康保险计划的支付范围。Part C的注册人数由2005年的540万扩大到了820万，并在2008年的前4个月就有80万的新增注册人数。据资料显示，Part C在2006年为注册者提供了一个月71.22美元以上的净保险金（保险金扣去保险费用）。Part D则主要包含一些Part A药品单之外用药的保障。

Medicare的首要目标是向老年人提供医疗保险。在Medicare实施的40多年来，该计划向几乎所有的65岁以上的美国老人提供了医疗保险，增加了老年人的就医机会，改善了老年人的健康状况，对美国的卫生保健制度产生了深远的影响。在2007年，Medicare向4300万个美国人提供了健康保险。据估计，由于婴儿潮的全面影响，注册者将在2031年达到7700万人次。老年人医疗保健支出的来源比例如图1-8所示，联邦政府预算中Medicare和Medicaid的财政支出占GDP的百分比如图1-9所示。

图1-8　老年人医疗保健支出的来源比例

资料来源：王洪春，卢海元.美国社会保障基金投资管理与借鉴［M］.北京：中国社会科学出版社，2006.

美国医疗制度存在的主要问题是费用负担过重和公平性问题。WHO的1997年部分国家医疗保障制度指标排名显示，美国在被统计的191个国家里人均医疗支出排名第一位，而国民总体健康水平排名却只有第72位，医疗筹资分配公平性排名在第55位左右。美国的医疗保健费是世界上最昂贵的，在1992年就占到该国GDP的14%左右，与全民保健支出的迅猛增长相对应，政府的医疗保障支出也越来越多，财政负担也越来越重。美国医疗费用失控和医疗效果不佳的主要原因是医疗服务市场缺乏管制，为患者提供的医疗服务之中的绝大部分是由私人医生提供的，医生拥有相当多的决策权，其行医行为较少受到限制，导致不必要的手术、住院治疗、体检和处方过多。覆盖面狭窄也是美国医疗保障制度饱受责难的一个问题，美国没有医疗保险的人越来越多。据路透社2007年9月20日报道，美国人口普查局称，2006年全美国没有医疗保险的人数为4700万。而美国家庭组织称，实际上，在65岁以下的美国人中，有近9000万人在2006～2007年（或其中某些时间段）没有医疗保险，占总数的34.7%。

图1-9　联邦政府预算中M edicare和M edicaid的财政支出占GDP的百分比

注：事实证明，相对于人口老龄化，人均医疗消费支出具有更大的影响。
①“过度医疗成本增长”是指平均个人卫生保健支出超过人均国内生产总值增长的部分。
②“老龄化与过度医疗成本增长的相互作用”是指过度医疗成本增长和认可老龄化的影响总和，其导致的医疗成本支出增长比任何一个因素的单独作用都更大。
③“人口老龄化”是指人口结构的转变，比如平均人口和平均寿命的增长。
资料来源：美国国会预算局。

2.日本的医疗保障计划

（1）日本社会医疗保障体制的结构。日本社会医疗保险制度是由第二次世界大战后重组发展而来的，目前已形成了按“职域保险”和“地域保险”两大类划分的完整的社会医疗保险体制（见图1-10）。

（2）日本社会医疗保障体制的支柱。首先是健康保险。健康保险的对象分为：强制加入者、任意加入者、继续保险者、临时雇佣人员。经常雇佣人在5人以上的企业单位及国家的或独立的法人事务所中的雇员归入强制加入者。对不属于法定行业的企事业单位，以及雇员不足5人的企事业单位，经半数以上雇员同意，业主提出申请，批准后即可成为其中一员的定义为任意加入者。对于那些由于退休等原因没有工作单位的人，归入继续保险者范围。称为继续保险者的原因是凡加入此保险者只要本人提出申请可保留两年资格。其次是国民健康保险。它是指雇佣劳动者以外的从事农业、个体经营者，即凡不能加入健康保险及其他医疗保险制度的均可加入。而且，包括日本公民和在日本居住或工作的外国人。一般的，以农林渔业者、个体业者、无固定职业者居多，特别是低收入者和中老年人居多，而且只要户主加入，其全家均可享受医疗保险。最后是老年保健制度。另外，日本医疗体系相当关注老年人的医保，特别设立了关于75岁以上的国民健康保险和健康保险人投保者老年保健制度。

图1-10　日本多种制度构成的公共医疗保险体制

资料来源：于洋.日本的社会保障制度与社会保障财政［M］.日本城西大学讲义，2007.

日本根据不同的人群特点科学地划分了保险种类，最大程度地利用了有限的医疗资源，使日本医疗保险覆盖全体国民（见表1-8）。

表1-8　日本各种医疗保险制度被保险人构成

资料来源：于洋.日本的社会保障制度与社会保障财政.日本城西大学讲义，2007.

（3）缴费保障水平。企业在职职工按工资收入的一定比例交纳保险费，一般是8.2%。其中，个人承担一半，所在单位承担一半。保障水平为本人或亲属看病时只需付一定比例的医疗费（一般为20%），其余部分由政府或企业承担。国民健康保险的资金交纳，一般与养老保险金的交纳合并计算，分以下类型进行测算：类型A，所得税比率额，根据各家庭前年度的所得来计算；类型B，平等比率额，一个家庭要交多少，按人口平均计算；类型C，均比率额，不论收入和年龄，根据加入人口数平均计算。医疗保险金上限额是53万日元，养老保险金上限额是7万日元。

日本政府于1997年12月制定了《护理保险法》，决定建立护理保险制度，并于2000年4月开始实施。根据护理保险制度，40岁以上的人都将加入护理保险，缴纳一定的保险费。当被保险人需要护理并在家里或在设施上得到护理服务时，个人只承担其中的1/10。日本实行的护理保险制度，是其人口老龄化带来的必然结果，也是解决老年人护理需求的必然途径，这是一种新型的老年人社会保险制度。它由市町村具体运营，保费的缴纳按如下比例进行：一半由国家、都道府县、市町村三级政府按照2∶1∶1的比例提供补贴，另一半由个人缴纳。被保险人中，65岁以上的公民被归为一类被保险人，他们要负担17%的总额保险费，从养老金中直接扣除，特别困难者由地方政府缴纳；40～64岁的公民被归为二类被保险人，他们要负担33%的保险费，在缴纳医疗保险费的同时缴纳。日本老年护理项目资金来源如图1-11所示，日本医疗保险各方职能如图1-12所示。

图1-11　日本老年护理项目资金来源示意图

数据来源：金婧，芳野原.从日本社会人口老龄化看日本社会医疗保险体系和老年保险制度的完善，2006.

3.其他国家老年医疗保障的做法

德国是社会医疗保险的始祖和典型代表，德国的现代医疗保险制度最早可以追溯到1883年，德国议会通过《工人疾病保险法》，奠定了现代社会医疗保险的法律基础。在其后的100多年里，德国医疗保险制度经过多次改革不断完善，使得覆盖面不断扩大、保障水平逐渐提高，控制医疗费用恶性膨胀的能力越来越强。现在，德国的医疗保险体系覆盖了90%以上的人口，提供医疗、护理、预防保健等全方位的医疗保健服务。特别地，德国规定从参保人退休前的规定岁数起开始增收个人的医疗保险费，为退休人员的医疗保险支出积累了一部分基金，增加了基金总量，缓解了在职人员的缴费压力。

图1-12　日本医疗保险各方职能示意图

资料来源：于洋.日本的社会保障制度与社会保障财政［M］.日本城西大学讲义，2007.

英国社会医疗保险制度主要是国家保健服务制度（NHS），强调广泛平等地享有医疗保障服务，即“全民免费医疗服务”。在英国，国家财政预算在卫生保健方面的投入占总卫生经费的90%以上。另外，英国社会医疗保险制度的一大特点是，社区保健系统提供90%以上的初级医疗服务，只将不到10%的服务转到第二级医疗服务系统——医院服务系统。英国的免费医疗服务带来的最严峻的问题是“免费”引起的医疗资源需求扩张，致使一些正常的医疗需求被挤占。

加拿大实施的是全民医疗保险制度。加拿大采取的也是多层次的医疗保险制度。第一层次是公共医疗保健层次，由政府举办，非营利性的；第二层次是公私互补的医疗保险计划，有的由政府举办（如针对老人和社会救助对象，资金来源于一般税收），有的由私有保险机构举办（针对雇员及其家属，通过收取保险费、共付机制和预扣个人负担费用等方式筹资）；第三层次为私人保险层次，完全由商业保险公司举办，提供牙科、自然健康产品、非处方药（OTC）、验光配镜、个人卫生用品和西医以外的医疗服务，所占份额约为15%。

加拿大的医疗保险制度是世界上为数不多的成功的模式，各专家学者对其研究之后发现，加拿大医疗保险之所以取得成功是因为其保险的五个基本原则：①全民原则。②全面原则。③便利原则。④随入转移原则。⑤公费管理原则。另外加拿大也特别重视老人的医疗保障服务，所有65岁以上的老人均可自动成为免费的医疗保险的享受者，终身享受医疗保健服务。

新加坡作为一个城市国家，采用的是强迫性储蓄制度建立公积金满足个人购房、医疗以及养老的需要。新加坡政府强调公民对自身健康负责的同时，以补贴形式承担了一部分医疗费用，并采取了一整套措施形成医疗保健制度，包括强制性的保健储蓄、体现分摊原则类似大病保险计划的健保双全计划、政府设立的捐赠基金、保健基金以及自雇人士保健储蓄计划。

1.实现全民医保，重点抓好老年医疗保障

实现全民医疗保险是医疗保障制度建设的目标之一。在发达国家医疗保障制度发展、改革与完善的过程中，医疗保险的覆盖面是一个由窄及广的过程。目前，不少发达国家已经实现了全民医保。其中，老年医疗保障的立法、制度与服务相当完备，用于切实保障老年人的医疗需要。随着我国城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度与城镇居民基本医疗保险制度的开展与试点，我国医疗保障制度建设也呈现出覆盖面越来越广的特点。在制度建设过程中，我们必须注意到老龄是绝大多数人要经历和面对的阶段，并且老人也是医疗费用开支最大、特别需要医疗保障的群体，老年人医疗保障的建设自然是医疗保障体系建设中的重中之重。

2.应对人口老龄化，做好基金积累与政府扶助

人口老龄化意味着将来老年人所占的比例增加，医疗保障的负担加重，按照现在的筹资水平与模式，极有可能出现巨额的隐性债务而导致医疗保险的不可持续性。新加坡的纵向积累筹资的方式在一定程度上体现了纵向积累在人口老龄化、医疗费用负担加重背景下独特的优势。美国、日本的做法也是通过个人、雇主和各级政府在个人进入老年之前及在老年期间的资金筹集来建立一个转入基金以支付老年庞大的医疗费用开支。可见做好基金积累，为人口老龄化和社会庞大的医疗费用开支做基金准备，对社会医疗保障建设是相当重要的。另外，无论是哪个国家，政府的扶助应该是医疗保险正常运行的最坚强的后盾。根据OECD（经济合作与发展组织）的数据，OECD国家政府用于医疗保障的支出占卫生费用的比例的平均水平是61.8%。[13]20世纪90年代，英国政府对卫生支出在卫生总支出中占到84%，法国占到78%；在亚洲，财政对卫生的支出占卫生总支出的比例平均达到48.36%。[14]近年来，中国政府预算卫生支出（见表1-9）即使加上社会卫生支出也明显过低。

3.扩充医疗保险服务，发展医疗、护理、预防保健一体的全民健康保险

从国外应对老龄化、保障老年人医疗保健水平的经验中，人们还可以看到一个特点，就是发展健康保险、扩充医疗保险服务，将医疗保险从门诊、住院费用的统筹扩展到老年护理和预防保健。随着我国人口结构的变化，空巢老人的数量将不断增加、家庭护理功能弱化，老人除了有门诊住院需要以外，还存在着护理需要。另外，根据各国的经验，在老年护理保险产生以前，存在着老年人过度利用医院的护理功能，大量老人长期住院加剧了各国医疗保险的负担，由此引发了“道德风险”。当然，是否应该立即建立社会保险下的老人长期护理保险是由经济发展和社会医疗保障制度的发展水平决定的。对于我国来说，可能经济与制度的发展还不成熟，但集医疗、护理、预防保健为一体的社会健康保险将是社会医疗保障体系发展的趋势。

表1-9　 1999～2005年中国卫生总支出构成

资料来源：《中国统计年鉴2007》中表22～38卫生总费用。

我国现行的医疗保险制度是由城镇职工医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度组成的。三大公立医疗保险制度在实施过程中也存在着许多问题：覆盖面不广，公平性没有得到很好解决；筹资压力大，医保基金难以平衡；付费机制不完善，医疗机构改革没有实质性进展，群众“看病难、看病贵”问题突出。针对现有医疗保险体制的各种弊端，结合我国国情和经济社会发展现状及趋势，改革我国当前医疗保障制度，解决群众“看病难、看病贵”问题是必然选择。

2009年4月7日，国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出深化医药卫生体制改革的总体目标：建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。到2020年，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

健全医疗保障体系是新医改的关键。积极推进现有公立医疗保险制度的扩面工作，建立覆盖全民的公共医疗保险制度已经在决策层成为了一项政策共识。《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，深化医药卫生体制改革的总体目标是，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。全民医疗保障体系的建立和完善已成为新医改的重点之一。医疗体制的改革固然千头万绪，但是健全医疗保障体系、实现全民医保是整个医疗卫生体系改革的突破口。在这一方面，政府发挥其应有的主导作用，从制度上保证医疗卫生事业的社会公益性，这也是新医改成功的关键。

2007年上半年，国家医药卫生改革部际协调小组邀请国内外7家机构，即北京大学、复旦大学、北京师范大学、国务院发展研究中心、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司，各自向其提交一份关于我国医药卫生体制改革的建议书，对中国卫生体制的改革提出指导性原则和制度设计框架。后来中国人民大学主动提交了一份方案参与该议程。全民医保是整个医疗卫生体制改革的基础和前提，关键在于这一改革能否有助于医疗服务第三方购买机制的形成。就如何实现全民医疗保障的具体路径，多方机构经过激烈争论后提出了两种迥然不同的方式：一种是政府用一般税收筹资，通过补助公立医疗机构，直接以低价格为全体公民提供医疗服务；另一种是通过社会保险或税收筹资建立覆盖全民的公共医疗保障制度，实行政府（或社会保险机构）购买医疗服务。其中，北京大学、国务院发展研究中心和世界银行主要倾向于前者，其余5家机构大体上赞成后者（见表1-10）。

1.公费医疗体制与社会保险体制的选择

由一般税收筹资，并由公立机构来管理医疗付费的做法，在英国、北欧、南欧以及与英国等有历史渊源的国家和地区比较盛行，因此这一模式被称为“英国模式”。我们也可以把这一体制称为“公费医疗体制”。当然，英国模式与社会主义国家的“公费医疗体制”是存在差别的，但本书将不予详述。而由政府通过强制性保险来筹资，并由公立机构来管理医疗付费的做法在德国、日本、韩国等地盛行，被称为“德国模式”，又称“社会保险制”。

中国全民医保实现模式大体上要在德国模式和英国模式中进行选择，即选择公费医疗体制还是选择社会保险体制。然而，这两种模式各有利弊，我国医疗体制改革必须从当前和未来国情出发，医保模式的选择必须适应社会体制，结合社会发展，需要强调的一点，必须是政府财政能力所能承受的。

表1-10　 8家机构医疗保障制度的完善方案

资料来源：中国经济体制改革研究会公共政策研究中心课题组.新医改八家方案评述：高度行政化还是有管理的市场化？中国医院院长，2008（1）.

（1）公费医疗制度。在公费医疗制度下，政府可通过一般税收筹资，为所有国民提供大体上免费的公共卫生服务和基本医疗服务。具体而言，北京大学主张政府设定全国统一的“基本卫生保健服务包”，地方政府则根据当地的经济发展水平在此基础上设定各自加强版的“基本卫生保健服务包”，由政府指定的医疗卫生服务机构向民众大体上免费提供，即公共卫生服务全额免费，基本医疗服务设定20%～30%的自付比例。在此基础上，非基本医疗服务，即俗称的“大病诊疗”，则可通过社会保险来筹资实现，同时政府不断提高对民众参保的补贴水平。此外，政府出资建立公共医疗救助制度，帮助贫困人群提高医疗保障水平。综上，此种思路即建立“基本医疗卫生制度+社会保险+公共医疗救助”的医疗保障方案。

众所周知，中国最早建立的医疗保障制度便是公费医疗制度，只是在中国实施的公费医疗制度只覆盖了少部分人群。如果这一制度能够覆盖全体国民，必能行之有效地解决“看病难、看病贵”等问题，其公平性也是毋庸置疑的。然而，这一模式在目前的中国却存在不容忽视的问题。

首先，最主要的问题在于医疗筹资。医疗筹资主要来自政府税收，高额的医疗费用必然对财政造成巨大压力，“用之于民”首先还得“取之于民”，巨大的财政压力最终只能转嫁到消费者或者企业身上。

我们做一个粗略的匡算：2006年，我国卫生总费用为9843.34亿元，一个有效的公费医疗体系必须覆盖80%左右的总费用，因此在2006年的医疗卫生服务需求和水平上，为了建立公费医疗制度，财政必须至少支出7874.67亿元（9843.34×80%）。而2006年，我国各级财政的开支是40213.16亿元，这就是说，要想实现全民公费医疗，其政府医疗卫生总开支大约是财政总支出的19.58%。如此巨大的比例目前在我国是难以实现的，整个公共卫生服务体系将会瘫痪。实际2006年政府预算卫生总支出仅为1778.86亿元，[15]尚不足公费医疗体系所要求支出总额的1/4。

英国的全民普惠的医疗保障模式是在福利国家的基础上建立的。向全民提供免费的医疗服务，需要财政政策上的高税收、医疗服务体系上的守门人制度以及发达的社区卫生组织来支撑，还有一整套完善的对非营利性医院的治理结构，对医生的考核、绩效评估以及薪酬体制等。很显然，目前中国还不具备相应的条件。

其次，公费医疗会造成基础医疗需求的过度膨胀。公费医疗制度下，政府为全体国民提供大体上免费的公共卫生服务和基本医疗服务，这种医疗服务的供给机制很容易诱发民众对医疗服务需求的增长。民众因所负担医疗费用比例很小，从而不关心医疗费用的开支，导致医疗费用的过度膨胀，这将进一步恶化财政压力。

医疗费用膨胀的原因主要有三方面：第一，由体制缺陷造成。民众看病，政府掏钱，权利与义务处于不对等状态，从而诱发医疗需求，导致医疗资源的严重浪费。第二，我国人口老龄化现象严重，医疗费用大幅增长是必然趋势。第三，倘若医患双方缺乏有效的制约机制，同样会导致医疗服务成本高、效率低，资源浪费的现象。

再次，公费医疗制度的效率问题值得思索。可以预见，得到政府财政补助的公立医疗服务机构必然是门庭若市，民众看病都挤向这些公立医疗机构，而卫生资源是有限的，加上国家财政能力不济，因此又将造成“看病难”的现象。民众不得已只能到没有公费医疗报销的私立医疗服务机构自费看病，高额的医疗费用将会使得“看病贵”难以解决。在公费医疗制度下仍会存在“看病难，看病贵”的现象，这个制度是值得反思的。另外，政府注资补助公立医疗机构，在缺乏竞争的市场上，医院的服务水平和工作效率也将是一个不可忽视的问题。

有资料显示，在实施英国模式的发展中国家中类似的情况很严重。由于国家财力不济，公立医疗机构长期处于能力不足，大病治不了，“小病公费医疗体系”，而且服务水平低下，病人排长龙现象比比皆是。在印度，公立医疗机构水平之差使得大多数民众宁愿到私立医疗机构看病，结果印度医疗总费用中民众自付的比重大约占了八成。马来西亚的情形好一点儿，但是发展私立医疗机构和民营医疗保险是其医疗体制改革的主轴。即便是发达国家，如英国，公立医疗服务质量差、医疗体制效率低的问题，始终是“老大难”问题。

（2）社会保险制。“社会保险制度”或“德国模式”，是指通过社会保险或税收筹资建立覆盖全民的公共医疗保障制度，实行政府（或社会保险机构）购买医疗服务。在中国，只需在现行医疗保险制度的基础上，拓展覆盖面，辅之以医疗救助制度和商业性医疗保险，最终建立一个多层次、高水平的全民医疗保障体制即可。这一思路就是争取做到城乡民众人人参保，平时缴纳医疗保险费，而在生病的时候，无论是大病还是小病，只需支付20%～30%的自付额即可，医疗费用的大部分将由医疗保险机构支付。

1）社会保险制度的可行性分析。中国现行的三大公立医疗保险制度（城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度）实际上走的便是社会保险制度之路。全民医保究竟选择哪一种制度，一方面取决于现有的政府财政能力，另一方面也不能忽视已有的医疗保障制度架构。对现有的制度架构进行调整完善，远比建立一套全新的医疗保障体系更具可操作性，同时也更加节约经济和社会成本。从这一方面看，我国医疗保障体系改革走社会保险制度之路是更具可行性的。

“建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”已成为政府医药卫生体制改革的重点工作。倘若将基本医疗卫生制度独立于医疗保险制度之外（公费医疗制度思路），即小病享受公费医疗、大病依靠医疗保险，则不但会造成财政上的巨大压力，而且最终形成的公费医疗体系也将存在诸多弊病。倘若能够依靠政府主导，不断巩固提高现有城镇职工基本医疗保险制度，大力推进完善城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，扩大医疗保障的覆盖面，提高保障水平，使得不仅人人可以享受大病统筹，而且可享受普通门诊，再辅之以公共医疗救助制度和商业医疗保险，那么全民医保的实现就不是纸上谈兵的事情了。

2）社会保险制度的改革之路。在社会保险制度下，医疗费用通过医疗保险费征集上来，专款专用，不必同其他公共服务竞争国家预算，比较有保障。当然，在我国采取德国模式（即社会医疗保险模式）也存在其固有的问题，主要是医疗保障的覆盖面不广。基于各方面的原因，政府未能对所有人实施强制参保，社会上还存在相当一部分人群尚未被三大公立医疗保险所覆盖。同时，由于人群各方面因素的复杂性，难以在短时间内用一个统一的制度将其覆盖。可以说，对于实现全民医保的目标来说，社会保险模式可能不会产生立竿见影之效。这也就意味着，在社会保险制度为主体的全民公共医疗保障体系下，公立医疗保险体制的改革必然是以一种渐进的方式实现。具体而言，为最终实现全民医保，可通过“三步走”的步骤循序渐进。

第一步，打破职业界限，建立覆盖所有从业人口的医疗保险制度。打破以就业人群类型设定险种的方式，完善现行城镇职工基本医疗保险制度，建立涵盖所有就业人口的多层次、敞开式医疗保险制度。坚持“权利与义务对等”原则，雇主和参保人按规定缴纳相应的保险费，享受医疗保险待遇。

第二步，打破城乡界限，建立城乡统筹的非从业居民医疗保险制度。首先在城市化率较高的地区整合城镇居民基本医保制度和新型农村合作医疗制度及其管理资源，由城乡二元医疗保障制度向城乡一体化医疗保险制度转变，在制度架构上实现城乡统筹，在管理服务上实现城乡统一，在待遇标准上实现城乡基本一致。在这一方面，广东省是该做法的先驱。广东已于部分试点城市启动医疗保险制度改革，将城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗合二为一，打破城乡二元格局，实行城乡居民基本医疗保险一体化。这一医保改革，将惠及除城镇职工外的所有城乡户籍居民。

第三步，打破身份界限，建立以家庭为参保缴费单位的全民医疗保险制度。全体公民不分城乡、年龄、职业等，统一以家庭为单位参保缴费，根据家庭经济承受能力选择相应的保障待遇层次，并按家庭人口数统一缴纳参保费用。这一步的制度整合需要在家庭缴费、雇主缴费和政府补助三者之间划定界限并明确各自的责任，但在待遇享受上应尽可能做到同一筹资标准下保障水平的一致性。深圳、东莞等城市已初步实现了制度的统一。

2.社会保险制度下建设“广覆盖”的医疗保障体系

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成了我国基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。目前，我国基本医疗保障体系所面临的主要问题在于覆盖面不够广。要实现覆盖城乡的全民医疗保障体系，要点在于通过渐进式的改革，扩大我国现行公立医疗保险制度的覆盖面，从而实现全民医保。根据《关于深化医药卫生体制改革意见》，要加快推进基本医疗保障制度的假设，“3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到90%以上；城乡医疗救助制度覆盖全国所有困难家庭”。

（1）城镇职工基本医疗保险制度。截至2007年末，我国城镇就业人员29350万人，城镇职工基本医疗保险参保人数18020万人，[16]参保人数占就业人数的61.4%。城镇职工基本医疗保险的参保对象为城镇所有用人单位及其职工和离退休者，所有雇员只要参保就可以享受医疗保险待遇，即使是临时工也不例外。目前，扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面的最大问题在于大量的农民工没有被涵盖到该制度下。

城镇职工医保扩大覆盖面的根本是政府加强参保的强制性力度，其重心在于将民营企业（尤其是外资企业）和事业单位的雇员纳入医保。对于破产企业的雇员以及失业人士，失业保险可以承担雇主的相应缴费责任。失业保险金已经领取完毕的无业人士，可以转入新型的城镇居民医保。据2006年国务院政策研究室发布的《中国农民工调研报告》，我国有1.2亿左右的外出务工人员，再加上在本地乡镇企业的就业人员，农民工总数约2亿，而我国2006年末参加基本医疗保险的农民工人数为2367万人，[17]参保率不足12%。

另外，2006年城镇职工医保个人的缴费水平为377.17元，加上雇主的缴费，人均缴费总水平达到1508.68元。2006年，城镇职工基本医疗保险基金总收入1747.1亿元，支出1276.7亿元，年末基金累计结存1752.4亿元[18]（见图1-13）。由于城镇职工医保基金人均结余额较高，因此可首先提高这项制度的保障水平，以提高参保者抵御医疗费用风险的能力。同时，保障力度的提高，也有助于提高其吸引力，尤其是对民营和外资企业的雇员，最终推动其覆盖面的拓展。

图1-13　城镇职工基本医疗保险基金收支及累计结余

数据来源：中国统计年鉴2007.

政府应积极推进城镇非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员和农民工参加城镇职工医保，对符合《中华人民共和国就业促进法》规定的就业困难人员，如困难地区的国有关闭破产企业退休人员，中央财政应对其参保费用予以补贴。

（2）城镇居民基本医疗保险制度。2007年7月10日，国务院发布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出从2007年在全国部分城市开始试点，到2010年在全国全面推开，从而建立起以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。截至2007年末，仅有4291万人参保。[19]我国城镇居民医疗保险制度以保障城镇非从业居民的大病医疗需求为重点，坚持自愿原则；以家庭缴费为主，政府予以适当补助；保险基金坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

目前，这项公立保险制度刚刚在全国范围内开始试点，其缴费水平和保障水平各地不一。很多地方从低水平起步，缴费水平很低，保障水平也很低。但是，如果医疗保险不能覆盖参保者70%～80%的医疗费用，民众看病治病时仍需自付大比重的医疗费用，则这项低水平的制度就不能真正发挥其应有的功效。不仅如此，以自愿为原则的参保方式，其风险分摊的功能将大打折扣，而且其作为第三方购买者控制费用的机制也将无从运作。最终，城镇居民基本医疗保险制度的覆盖面拓展工作将举步维艰。因此，片面强调经济发展水平的制约，一味地维持低水平，表面看来谨慎实际，但最终会堵死医疗保险发展的道路。

为了解决因信息不对称而导致的逆向选择和道德风险问题、减少因个人分散决策而导致的成本增加，社会保险应具有强制性。既然将城镇居民基本医疗保险定性为社会性的医疗保险而不是商业性医疗保险，就应该强制推行。建议国家相关部门制定相关法律法规明确城镇居民基本医疗保险制度的强制性，做到有法可依、规范化管理，以加快推进城镇居民基本医疗保险制度建设。与此同时，要通过财政支持，改进医保管理和服务，让群众在参保、缴费、就医、报销等环节都感到方便，增强制度的吸引力；要通过政策解释、新闻宣传、典型示范等方式，调动群众参保的积极性。

（3）新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗保险制度的建立源于国务院2003年1月发布的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，农村新型合作医疗以农民自愿参加为原则，个人、集体和政府多方筹资，是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。至今，该制度已实施了5年左右，并取得了一定的成效：（卫生部新闻发言人毛群安，2008年7月）截至2008年3月底，全国已经开展新农合的县（市、区）达2679个，占应开展（有农业人口）县（市、区）的98.17%，占全国总县（市、区）数的93.57%。参加合作医疗人口达8亿，参合率为91.05%。截至2008年6月底，全国31个省份已全部实现了全面覆盖。

目前，新型农村合作医疗的主要问题在于筹资水平过低，保障力度不到位。针对这个问题，2008年中央提出的要求是对政府的财政补助水平要翻一番，就是由原来的40元增加到80元，农民个人筹资由原来的10元增加到20元。然而，2007年农村居民家庭人均医疗保健支出已达到210.2元，[20]相对于这一支出，100元的筹资水平尚不足以覆盖50%的医疗费用。2009年4月出台的新医改方案提出，到2010年各级财政对新型农村合作医疗的补助标准要提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准。随着医疗费用的逐年增长，该保障水平仍然太低，政府仍需加大对新农合的财政投入力度。

（4）公共医疗救助制度。三大公立基本医疗保障制度是我国实现全民医保的主体，主要用于解决广大城乡居民的基本医疗需求。然而，社会上还存在一部分弱势群体的医疗保障问题难以解决。这些弱势群体抵御风险的能力最弱，但在遭遇疾病时却得不到医疗保障。这就需要在三大公立医疗保障制度的基础上建立健全城乡医疗救助制度，对低保对象、收入低于一定水平的生活困难人群提供医疗救助。对参加三大公立医疗保障制度的人员，当个人自负的医疗费影响其基本生活时，给予一定的经济补助，以减少因病致贫、因病致困情况的发生。

需要说明的是，城乡医疗救助制度是三大公立医疗保障制度的补充，在其基础上，主要解决弱势群体和患重病人员的医疗困难，以保证全民医疗保障体系真正惠及城乡全体居民。

3.构建多层次、高水平的医疗保障体系

目前，我国应立足统筹规划，明确医疗保障体系“三纵三横”的整体构架。“三纵”即城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度，即三大公立医疗保险制度。这是基本医疗保障体系的主体部分，是“三横”居于中间的一层。对于困难群众，仅有这一层还是不够的，还需要城乡医疗救助和社会慈善捐助，这是“三横”的底层。而对于群众更高的医疗需求，则通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。国家明确“三纵三横”构架正是国家构建多层次的保障体系的主干。

在短期内，三大公立医疗保险制度的管理体系仍可维持现状，但从长远来看，必须以渐进的方式进行改革，逐步打破职业、城乡、身份界限的束缚，向全体民众开放，民众可以根据其自身的经济能力和健康状况在三大保险中自由选择，从而构成缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的多层次、高水平的医疗保障体系。

政府强制所有国民必须参保，但强制性能否落实也是许多对社会医疗保险持怀疑态度的人所担心的。目前，城镇职工基本医疗保险的强制性参保主要是依靠工作单位得以实施的。随着单位制的解体以及城乡就业环境的改变，各级政府如何从更多地依赖单位转向依靠社区组织，是公共管理转型的一大挑战。[21]在这一方面，就需要依靠社区组织的作用以及政府各部门实现信息共享了。

现在，由人力资源与社会保障部主管的城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险，由卫生部主管的农村新型合作医疗的管理队伍，基本上可以承担三大公立医疗保险渐进改革的重任。当然，政府有必要适当地增加其编制并且出资加强其能力建设（尤其是新农合管理机构）。但从长远来看，人力资源与社会保障部作为社会保险经办机构应承担起社会医疗保险的建设重任，切实为需方利益服务。而卫生部则应代表供方利益，主管好医疗服务提供方，即医院一方。将供需双方的利益代表分开，一是能够减少因内部利益冲突所造成的矛盾，二是双方有了各自的代表，等于形成了集团谈判的力量，最终的谈判决策结果对供需双方都较为有利。这也是改革的一大方向。

1.社会医疗保险筹资制度的完善

医疗卫生筹资应遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，由政府、社会和个人合理分担费用，建立起以政府为主导的多元卫生筹资机制。

医疗保险行业是一个兼具公共产品和私人产品性质以及信息严重不对称的行业，需要政府从公共利益出发进行干预，承担起纠正市场失灵、维护社会公平的责任。近年来，政府对医疗卫生事业的投入一直徘徊在GDP的4.7%～4.8%（见表1-11），远低于美国的16%。以2006年为例，政府支出仅占卫生总费用的18.1%，社会负担32.6%，而其中的49.3%都是由个人负担。我国对医疗卫生事业的投入偏低，远不足以支持医疗卫生事业的发展。为确保医疗保障体系的普惠性，建立完善的医疗卫生筹资体系，加强公共财政在医疗筹资中的作用是改革工作的重点之一。

表1-11　卫生总费用

数据来源：中国卫生统计年鉴2008.

在全民医疗保险制度模式下，筹资来源主要是家庭、雇主和政府。新医改筹资模式的选择应具有以下三方面的特点：一是强制性。政府通过立法，明确所有家庭都应被涵盖到社会医疗保险体系中，履行缴费义务，但针对不同人群应体现差别费率。二是普惠性。这主要体现在政府责任上，中央和地方财政应加大对医疗保障的投入力度，完善医疗服务体系，提高医疗保障水平。对低收入的人群和地区应进行补助，以保障社会医疗保险的公平性。三是互济性。全民医保制度使得全体公民公平地享受医疗保险待遇，实现了保障受益面的普遍性，企业和雇主所承担的社会责任就应当转化为通过政府征收社会保险税的形式实现缴费责任，社会保险税统一纳入统筹基金，在全体公民中互济使用。同时，社会高收入群体也相应提高缴费标准以体现对低收入群体的互济性。[22]

2.公共财政在医疗卫生筹资中的作用

政府应增加医疗卫生事业公共支出的比重，这已经成为医疗改革议程中的共识。新医改方案最大的亮点在于把基本医疗卫生制度作为一项公共产品向全民提供，这是医疗改革摒弃市场化、回归公益性的体现。公益性原则的坚持也就更强调了公共财政在医疗卫生筹资中的责任和主导作用。为实现新医改方案的各项改革目标，预计2009～2011年各级政府投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。2009年中央财政预算安排医疗卫生支出1181亿元，比2008年预算数增长约38.2%。这既是公共财政提供公共产品的应有之义，也是扭转公共投入不足的关键所在。问题在于，医疗卫生的公共支出，尤其是新增部分，究竟以何种方式支出？由此就引发了中国医改过程中出现的“补需方还是补供方”的争论。

（1）“补供方”与“补需方”之争。“补供方”认为，国家财政应该把钱放到医疗卫生领域，卫生领域自上而下配置资源，通过预算和行政手段配置给千千万万家医院，最后由这些公立医院为人民提供低价或者免费的医疗服务。而主张“补需方”则认为政府应通过市场化竞争的方式来提高机构自身运行效率和降低服务价格，放弃对公立医疗卫生机构的大幅增加投入。同时，政府应提供补贴，吸引普通民众并支持贫困人群参加医疗保险，然后由医保机构向医疗服务机构购买相应服务。

这是两种截然不同的选择，本质上是由全民医保的具体实现形式和路径决定的。对比“补供方”和“补需方”模式，主要存在以下几方面差别：

第一，决策主体不同。在“补供方”模式下，上级政府主管部门是资金配置的决策主体；而“补需方”模式下，老百姓是资金配置的决策主体。医疗保险机构向病人所选择的医院付费，而病人可以自主选择看病机构。

第二，补偿机制不同。“补供方”模式下的补偿机制是通过预算进行配置的，实行收支两条线，医院无须同其他机构竞争，因为财政拨款是自上而下的。“补需方”模式的补偿机制实质上是一种竞争机制，病人对医院的选择会促进医疗服务机构之间的竞争。

第三，对医疗服务机构的效率影响不同。在“补供方”下，由于资源是自上而下配置的，医疗服务机构要获得更多的资源配置，不是由其服务质量或科研工作直接决定的，由此可能会产生一种关系导向的行为，即与领导搞好关系。相反，“补需方”所产生的竞争机制则更有利于医疗机构提高自身的效率和服务水平。

第四，对病人的影响不同。在“补供方”的政府福利模式下，资源短缺是必然的结果，就连高福利水平的英国尚且存在这样的问题，一个简单的腰痛可能要等待几个月。在“补需方”的社会保险模式下，患者有医保卡在手，对医疗服务的提供者具有选择权，那么医院就不得不为了争取收入而提高服务质量，患者处于更主动的地位。

其实，从世界范围来看，没有哪个国家会单纯地用财政资金补助医疗机构方或者参保者一方。补需方与补供方之争，实质上是在选择具体解决中国“看病难、看病贵”具体路径时，究竟是通过医疗保险的方式还是非医疗保险的方式。在公立医疗机构追求利益最大化的激励机制不改变的情况下，即使政府追加投入，也不能改变他们最大化自身利润行为。或许最终会出现这样的现象：公立医疗机构一方面向国家呼吁增加财政拨款，另一方面继续从病人那里实现收入最大化。实际上，这样的事情在教育、文化和其他各类公共服务领域均屡见不鲜。因此，单单追加公立医疗机构的政府投入是不行的。政府不单是投入，更为重要的是要推进制度的变革。推动医疗卫生领域的制度变革，医疗保障体系的健全至关重要。

（2）兼顾供需双方。恰当的选择应该是“补供方”和“补需方”并重。这里所说的“补供方”目的不应是要实行免费的医疗服务，而是要非营利医疗机构在政府的财政支持下为患者提供公益性的、质优价廉的服务。同时，“补需方”也不应认为医疗保险就能够替代医院改革或者解决医院的医疗行为制约问题，“医、患、保”三方是具有一定的相互制约作用的。“补需方”是通过建立全民基本医疗保险，通过政府为弱势群体买单，从而实现最基本的医疗筹资公平，提高我国卫生领域的公平性和公益性。

在“补供方”方面，新增医疗卫生支出应主要用于加强两方面的建设工作：第一，公共卫生服务体系。政府在公共卫生服务的提供上占有主导地位，公共卫生服务主要是通过政府筹资，向城乡居民均等化提供的。在这一方面国家应建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络，完善以基层医疗卫生服务网络为基础的医疗服务体系的公共卫生服务功能，建立分工明确、信息互通、资源共享、协调互动的公共卫生服务体系，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。第二，农村医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务网络。从根本上解决卫生资源“头重脚轻”的布局。截至2007年末，全国注册医院的个数为19847个；社区卫生服务中心（站）27054个，是医院个数的1.36倍；乡镇卫生院39836个，[23]是医院个数的2倍。然而2007年医院的总资产达到了90556106万元；社区卫生服务中心（站）总资产这1759293万元，仅为医院的1.94%；乡镇卫生院总资产为7702481万元，[24]仅为医院的8.51%，反映了我国医疗卫生资源分配的不均等性。

而在“补需方”方面，建议政府切实落实好医疗保障工作，加大对低收入人群、老龄人口的医疗补助，增加对城镇非从业人口医疗保障以及新型农村合作医疗的财政投入。目前，我国还有相当一部分民众没有任何医疗保障或者保障水平很低，我国的医疗服务同其他物品和服务没有实质性的区别，基本上是患者付费、医疗机构提供服务。卫生经济学理论和世界各国实践经验都表明，这种以病人付账为主导的医疗体制，是无法实现社会公益性的。政府应该着重于医疗保障体系的完善，提供必要的资金，支持新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险和城乡医疗救助制度的建立和完善，为农民提供更多的补贴以吸引他们参加医疗保险（新型农村合作医疗），为贫困人群参加医保埋单，设法将完全没有医保的未成年人、在校大学生等纳入医保制度，帮助那些没有医保的老人参加医保。

在过去的两年内，政府首先在新型农村合作医疗中加强了“补需方”的力度，农民参加新型农村合作医疗的最低补贴已经在2006年从人均20元上涨到40元。其次，城镇居民医保确立了普惠型参保补贴的制度，“补需方”已从农村进入了城市。财政部宣布，自2008年开始，政府对城镇居民医保和新型农村合作医疗的人均最低参保补贴，将提高到80元。实际上，在很多地方，参保补贴水平已经远远超过了中央规定的最低限。根据《关于深化医药卫生体制改革的意见》，到2010年该补助标准将提高到每人每年120元。政府“补需方”是否就损害了医疗机构的利益呢？事实上，公共财政补给需方的钱最终还是会流向这些医疗机构的。

2009年4月出台的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出：坚持统筹兼顾，把解决当前突出问题与完善制度体系结合起来。从全局出发，统筹城乡、区域发展，兼顾供给方和需求方等各方利益，注重预防、治疗、康复三者的结合，正确处理政府、卫生机构、医药企业、医务人员和人民群众之间的关系。“补供方”是政府一贯的做法，“补需方”是全新的措施，政府兼顾供需双方的原则，推进了“补需方”的制度化，为新医改带来了新气象。当然，仅仅有投入还是远远不够的，人民群众要真正得到实惠，享受到满意的医疗卫生服务，还需要有一个良好的医疗卫生服务运行机制。只有在转变医疗卫生机构运行机制的基础上，政府卫生投入才能获得有意义的产出。

[1]黎宗剑，王治超，朱铭来.台湾地区全民健康保险制度研究与借鉴［M］.北京：中国金融出版社，2007.

[2]2007年中国卫生事业发展情况统计公报.

[3]卫规财发［2006］340号，农村卫生服务体系建设与发展.

[4]中国卫生统计年鉴2008.

[5]卫规财发［2006］340号，农村卫生服务体系建设与发展.

[6]中国卫生统计年鉴2008.

[7]全国老龄工作委员会办公室.中国人口老龄化发展趋势预测研究报告［J］.中国社会报，2006（006）.

[8]郑京平.银色浪潮考验养老大堤［J］.中国社会保障，2002（9）.

[9]全国老龄办常务副主任李本公在全国养老服务社会化经验交流会议上的讲话.2006-7-14.

[10]全国老龄工作委员会办公室.中国人口老龄化发展趋势预测研究报告［J］.中国社会报，2006（006）.

[11]姜向群.老年社会保障制度——历史与变革［M］.北京：中国人民大学出版社，2005.228.

[12]据上海市老龄科研中心提供的数据，2003年，60岁以上需要护理人数为17.9万人，80岁以上为7.8万人；2005年，60岁以上需要护理人数为18.7万人，80岁以上为10.0万人。到2030年，则分别达到34.7万人和17.3万人。
老年人需要护理的人数从2000年到2030年要翻番，而老年护理事业发展十分滞后，据上海市医保局2000年的统计，现有的护理院床位平均使用率达120%，最高的达320%。来源：上海市老龄科学研究中心网。

[13]OECD Health Data 2004，1st ed.www.irdes.fr/ecosante/.

[14]OECD Health Database，1996年.转引自（1997年）B. Jonsson与P.Musgrove：Government Financing of Health Care，pp47-48.网址：Worldbank.Org.

[15]中国卫生统计年鉴2008.

[16]2007年度劳动与社会保障事业发展统计公报.

[17]2006年度劳动和社会保障事业发展统计公报.

[18]中国统计年鉴2007.

[19]2007年度劳动和社会保障事业发展统计公报.

[20]中国卫生统计年鉴2008.

[21]郭惠.地球越来越老［J］.中国经济周刊，2006（11）.

[22]姜向群.老年社会保障制度——历史与变革［M］.北京：中国人民大学出版社，2005.228.

[23]2007年我国卫生事业发展统计公报.

[24]中国卫生统计年鉴2008.