胆总管手术：损伤防控及结构显露

2023-12-04 百科知识版权反馈

【摘要】：并发现宽度超过14mm，胆总管是不正常的比例急剧上升。胆总管可能是游离的或部分固定于十二指肠。胆总管十二指肠后段常常被十二指肠后壁溃疡病变蔓延侵及。炎症和由此而引起的瘢痕可能牵拉胆总管向左，当手术游离十二指肠上部时，胆总管可能容易受到损伤。胆总管手术时注意对该血管的损伤。故胆总管手术应防止中结肠动脉的损伤。分开结缔组织膜可显露胆总管。胃十二指肠动脉下行中位于胆总管胰腺段最上部的左侧不到1cm处。

（一）胆总管的解剖和其度量

胆总管（common blie duct）由胆囊管与肝总管在肝十二指肠韧带内会合成，在该韧带内向下，经十二指肠上部后方、胰头后方，向下斜穿十二指肠降部后内侧壁，与胰管汇合，穿十二指肠降部后内侧壁，在十二指肠大乳头处开口于十二指肠腔。国人胆总管长度成年人为3.0～10.4cm（n＝128），常见范围4.1～8.0cm；儿童1.1～6.0cm（n＝188），常见范围2.1～4.0cm。胆总管管径成年人为0.25～1.00cm（国外0.4～1.3cm），常见范围0.3～0.6cm。国人100例内镜逆行胆管造影，胆总管远端横径平均0.62cm（0.27～0.96cm），胆总管近端横径平均0.76cm（0.48～1.21cm）。Leslie在200例以上胆管手术时细心地测量了铺平的胆总管（十二指肠上段）的宽度，发现正常胆总管的宽度有大的差异，而有结石或其他形式的阻塞时甚至有更大的差异，正常与不正常的管宽度值之间有重叠，宽度＜9mm的管没有病理情况，宽度在9～17mm的管有时有病理情况，而超过17mm的管几乎都有病理情况。并发现宽度超过14mm，胆总管是不正常的比例急剧上升。

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图2－7　胆囊三角

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图2－8　胆囊三角内各结构

（二）胆总管的分段及其紧邻

胆总管可分为4段：十二指肠上段、十二指肠后段、胰段和十二指肠壁内段。

1.十二指肠上段（supraduodenal portion）　是胆总管最长的一段（2～5cm），此段通常是对疾患检查、为引流和探查而切开的部位（图2－9）。它行于肝十二指肠韧带下半右缘内，肝固有动脉位于胆总管左侧，肝门静脉位于两者之后，三者间以疏松结缔组织连结，并共同被包于肝十二指肠韧带内，恰位于十二指肠第一段上方、网膜孔之腹侧，在此下腔静脉正位于胆总管之背侧。在胆总管之右侧常有大的淋巴结，固定于其壁上，它是肝淋巴结的一部分，即网膜孔淋巴结（lymph node of omental foramen），外文书有用“node of hiatus（裂孔淋巴结）”，其在肝十二指肠韧带内因位于网膜孔前缘，故又名网膜孔前缘淋巴结（lymph node of the anterior border of the omental foramen）。此段胆总管的远侧部分与十二指肠后动脉的关系手术时应该注意。十二指肠后动脉（retroduodenl artery）（见十二指肠章），它先是在胆总管前面交叉，后又到胆总管后面，不要将此动脉与十二指肠上动脉混淆，后者也可能经过胆总管之前方。做胆总管探查时勿损伤十二指肠后动脉。如果胆囊管与肝总管会合很低，则胆总管十二指肠上段很短或甚至无此段。

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图2－9　胆总管十二指肠上段(www.chuimin.cn)

2.十二指肠后段（retroduodenal portion）　是从十二指肠上部上缘至胰头上缘之间的一段胆总管。长1.0～2.0cm，位于十二指肠第一段（十二指肠上部）后方。胆总管可能是游离的或部分固定于十二指肠。起于肝动脉的、向下行的胃十二指肠动脉位于胆总管十二指肠后段的左侧1～2cm处，该动脉在十二指肠上部后方，由上向下逐渐更靠近胆总管。胆总管十二指肠后段常常被十二指肠后壁溃疡病变蔓延侵及。炎症和由此而引起的瘢痕可能牵拉胆总管向左，当手术游离十二指肠上部时，胆总管可能容易受到损伤。胰十二指肠上后动脉由胃十二指肠动脉分出后向下经胆总管和肝门静脉之前到右侧，再向下至胰头后面。该动脉是胆总管十二指肠后段前面最常遇到的血管。胆总管手术时注意对该血管的损伤。胆管手术最严重的危险是胆道前面大血管的出血。一个常常被忽视的关系是胆总管十二指肠后段与中结肠动脉的关系。如果中结肠动脉恰在十二指肠上部下面处（是异常的起点）发自肠系膜上动脉，在胰头前面向右下行，进入横结肠系膜，而使系膜常形成一皱襞，该皱襞疏松地连续于十二指肠上部和胃幽门的下面，皱襞的一部分也位于胆总管的前面，移动胆总管十二指肠后段时必然也可牵动该皱襞。故胆总管手术应防止中结肠动脉的损伤。

3.胰腺段（pancreatic portion）　是胆总管从胰头上缘至进入十二指肠降部后内侧壁之间的一段，长约3cm。国人146例尸检平均长3.15cm。胰腺段位于胰头之背面，向下微偏向右行，靠近十二指肠降部的上部分的内侧面，其可紧靠降部的内侧缘（0.8cm）或远离其2cm。胆总管胰腺段下端约在十二指肠上部与降部结合处下方2.5cm处，进入十二指肠降部后内侧壁而终止，此处约在横结肠系膜横过十二指肠降部前壁处的水平高度之稍上方。胆总管胰腺段与胰腺关系或者是完全在胰腺头背面一浅沟内，或者是在胰腺实质之内。有以下4种情况（图2－10）。

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图2－10　胆总管胰腺段与胰腺的关系

A、B.胆总管部分被胰组织舌片掩盖，但有裂隙；C.胆总管完全被胰组织包埋；D.胆总管完全没有被掩盖；E.胆总管被2个胰组织舌片掩盖但有裂隙

（1）胆总管背面被胰腺伸出舌片样的胰组织部分或全部覆盖，但有一边缘或裂隙。将十二指肠降部和胰头向左翻起（Kocher方法），分离舌片样胰组织或分开裂隙即可显露胆总管。国人150例的调查此类占58%。

（2）胆总管背面仅覆盖一层结缔组织膜（Treitz筋膜），是胚胎时包被胰的腹膜（背侧系膜）与腹后壁腹膜粘连融合后形成此膜。国人此类有38%。将十二指肠和胰头向左侧翻起（Kocher法），分开Treitz筋膜（慎重，防止损伤血管，见后），即易显露胆总管。

（3）胆总管胰腺段背面与结缔组织膜间有散在的与胰腺相连的胰组织。国人此类约有2.7%。分开结缔组织膜可显露胆总管。

（4）胆总管胰腺段完全由胰腺所包绕。国人150例中只有1例，约占0.7%，有人提出即使如此型，在胰头表面也似有一沟，当把胰头翻起（Kocher方法），左手示指伸于胰头背面，拇指置于胰头前面可以扪及浅沟或胆总管，甚至可以检出或移动胆管内结石。胆总管胰腺段，特别是它的下部分与一些重要血管毗邻。胃十二指肠动脉下行中位于胆总管胰腺段最上部的左侧不到1cm处。起于胃十二指肠动脉的胰十二指肠上后动脉起始部（多在十二指肠上部上缘处）是向下经胆总管和肝门静脉之前，但是应该特别注意，该动脉向下至胰头后面至胆总管胰腺段下端时则位于胆总管后方（从手术角度翻起胰头看，该动脉位于胆总管之浅面）。胆总管手术显露此段时，应防止损伤该动脉。较大的胰十二指肠上后静脉（见十二指肠）位于胰头后面，不与同名动脉伴行，与胆总管胰腺段关系密切，经胆总管后方，该静脉是胰十二指肠切除术最麻烦的出血的来源。胆总管胰腺段上部后方有下腔静脉，下部后方对着右肾静脉。还应当特别注意的是偶尔有起点变异的肝总动脉、肝右动脉（起于肠系膜上动脉，腹主动脉等）可经肝门静脉、胰头上部之后，与胆总管胰腺段靠近，化脓性胆管炎或胆总管手术时，可损伤该动脉而引起出血。胆总管管径并非始终如一，少数个体由上向下逐渐变小，然而大部分人胆总管管径在胰腺段下端插入十二指肠壁处上方突然变狭细，结石多是停留在此狭细部上方，狭细可能是均匀的或是偏心的，后者在诊断或胆管插管时易造成错误或困难，有时狭细部的十二指肠壁一侧胆总管壁扩张，形成一个似憩室样的囊，结石常可停留于此。此外常在十二指肠上部后方胰头上缘胆总管的右侧有一较大的淋巴结（Cattel称为“胆总管淋巴结”），它是胆总管下段位置（手术解剖分离困难时）的标志物。

4.壁内段（intramural portion）　壁内段是胆总管4段中最短的一段，胆总管斜穿入十二指肠降部后内侧壁，距十二指肠大乳头口处2～3mm，胆总管与胰管（即主胰管）会合，最后开口于十二指肠大乳头顶端，管长约1.5cm（内腔镜测量长度为5～30mm），管径较胰腺段的管径减小。其他见本章第七、第八节。

胆总管手术：损伤防控及结构显露

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