中医外科临证手册：前列腺癌的特点及治疗

2023-12-04 百科知识版权反馈

【摘要】：前列腺癌绝大多数为腺癌，少数为鳞状上皮细胞癌或移行上皮癌，75%发生于后叶，其次为前叶和侧叶，亦有部分多发性。前列腺癌早期多无症状，凡50岁以上男性排尿如有不适即应就诊检查。以前常用经会阴前列腺切除术，近年普遍采用耻骨后前列腺癌根治术。前列腺癌根治术的手术死亡率1%～5%。

一、概述

前列腺癌好发于老年男性，发病高峰在70～90岁。前列腺癌的确切病因尚未清楚，一般认为与体内雄激素和雌激素平衡紊乱有关，并与种族、遗传和年龄增长有关，与环境条件的关系尚无明确定论，但与饮食结构差异关系密切，东方人喜食的豆类食品中有一定防癌作用。前列腺癌绝大多数为腺癌，少数为鳞状上皮细胞癌或移行上皮癌，75%发生于后叶，其次为前叶和侧叶，亦有部分多发性。本病经淋巴系统可转移到髂内动脉、髂外动脉、主动脉旁、纵隔和锁骨上淋巴结，亦可经血行转移到骨（如骨盆、腰椎、股骨、肋骨等）、肺、肝、脑、肾上腺、胸膜、皮肤等，绝大部分发现时已有转移。前列腺癌病情发展迅速，其自然生存期为31个月，有转移者中位生存期为9个月，近年随着早期前列腺癌的不断检出以及直肠指检及前列腺特异性抗原（PSA）等的采用，诊断治疗水平得到很大的提高。

中医学虽无前列腺这一器官名称，但将其功能概括于肾、膀胱、三焦等脏腑之内，前列腺癌在古代中医典籍描述中，类似于“尿血”、“癃闭”、“劳淋”、“积聚”等疾病。在古代医学文献中，虽既无前列腺之脏腑，也无前列腺癌之病名，但类似症状早在《黄帝内经》中就有记载，如《素问·气厥第三十七》“胞热移于膀胱，则癃溺血”。

前列腺癌的病机是肾气亏虚，阴阳失调，湿热痰浊气血瘀滞于阴部而成。

前列腺癌早期多无症状，凡50岁以上男性排尿如有不适即应就诊检查。只有当肿瘤增大至阻塞尿路时，才会出现排尿困难，小便淋沥，进而有排尿费力，尿线变细，尿潴留，尿失禁等，其时多已属晚期，常伴腰骶部疼痛、下肢浮肿、贫血、骨痛、骨折、食欲缺乏、乏力等，最常见的四大主症为：小便淋沥，排尿困难，前列腺硬结，会阴部疼痛。

二、辨证论治

1．湿热蕴结

主症：小便不畅，尿线变细，小便滴沥不通或成癃闭，偶有血尿，口苦口干，时有发热，会阴部胀痛，拒按，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法；清热利湿，通淋散结。

方药：八正散（《太平惠民和剂局方》）加减。

用药：瞿麦30g，萹蓄30g，泽泻10g，车前子15g，滑石30g，栀子10g，灯心草、大黄、木通、生甘草各6g，每日1剂，早晚各服1次，水煎服。

加减：尿血明显者加大蓟、小蓟、地榆、白茅根凉血止血；大便秘结者加重大黄，另加芒硝；毒热壅盛尿痛较明显，发热较高者加白花蛇舌草、龙葵。

2．气滞血瘀

主症：小便点滴而下，或时而通畅，时而阻塞不通，少腹胀满疼痛，伴腰背、会阴疼痛难涩，行动艰难，烦躁不安，舌质紫暗或有瘀点，脉涩或细数。

治法：活血化瘀，祛痛散结。

方药：桃仁红花煎（《素庵医案》）加减。

用药：桃仁、红花、生地黄、赤芍、当归各9g，川芎6g，制香附9g，丹参9g，青皮6g，穿山甲9g（代），延胡索9g。

加减：本型多属正盛邪实期，须辨证准确方能用本方。伴右胁疼痛者加柴胡、郁金；会阴部痛甚者加制马钱子0．9g；口舌生疮者合导赤散；口黏无味，咳吐白痰者加法半夏，桔梗；下肢肿甚者加白术、泽泻。

3．肾阳亏虚

主症：小便不通或点滴不爽，排尿乏力，神疲怯弱，腰膝冷痛，下肢酸软，畏寒肢冷，喜温喜按，大便溏泻，尿流渐细，舌淡，苔润，脉沉细。

治法：温补肾阳，渗利水湿。

方药：真武汤加味（《伤寒论》）

用药：制附子、白术、茯苓各15g，白芍10g，生姜3g，龙葵15g，白英15g。

加减：尿血多者加黄芪益气摄血；脾虚纳呆者加党参、白术；大便溏泻明显者加党参、山药。

4．气阴两虚

主症：尿流变细，排出无力或点滴不通，面色无华，贫血消瘦，倦怠乏力，心悸怔忡，动则气促，头晕眼花，饮食减退，身疼腰痛，潮热盗汗，舌红，苔少或无苔，脉细数。

治法：益气健脾，养阴滋肾。

方药：生脉散加味（《内外伤辨惑论》）(www.chuimin.cn)

用药：太子参15g，麦冬12g，五味子6g，制何首乌12g，枸杞子12g，生黄芪15g，炙鳖甲9g，炙龟甲9g，紫石英10g，蛇莓10g。

加减：眩晕，耳鸣者加菊花、女贞子；伴津亏便结者加玄参、决明子、肉苁蓉；血虚甚者加熟地黄、阿胶。

三、单验方

1．生黄芪、党参、白花蛇舌草、半枝莲各30g，陈皮6g，甘草6g。将上药水煎3次后合并药液，分早、中、晚内服。每日1剂。

2．复方龙蛇羊泉汤蜀羊泉（白英）、龙葵、蛇莓、土茯苓各30g，海金沙15g，灯心草5g，每日1剂，水煎内服。

四、中成药

1．爱迪注射液

组成：斑蝥、人参等。

主治：具有清热解毒、消瘀散结的效能，主要用于前列腺癌、肝癌的治疗。

用法：50～100ml加入生理盐水或5%葡萄糖注射液中静滴，一日1次，每15d为1个疗程，毒副作用主要为面红、荨麻疹、发热等。

规格：注射液，每瓶50ml。

2．蟾酥注射液

组成：含蟾酥水溶性提取物吲哚类总生物碱。

主治：具有解毒消炎抗癌的作用，可用于前列腺癌、胃肠癌的治疗。

用法：10～20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中稀释后滴注，一日1次，30d为1个疗程。

规格：注射液，每支10ml。

五、西医治疗

1．根治性前列腺切除术主要适用于前列腺癌局限在前列腺以内者，但有已侵犯精囊和淋巴结者经根治手术后获长期生存。以前常用经会阴前列腺切除术，近年普遍采用耻骨后前列腺癌根治术。前列腺癌手术并发症有：阳萎、完全尿失禁、压力性尿失禁、直肠损伤、尿道膀胱吻合口狭窄。另外有切口感染，血栓栓塞、淋巴水肿等并发症。前列腺癌根治术的手术死亡率1%～5%。目前较广泛应用的根治性前列腺切除术是“保留神经的前列腺根治术”。

2．放射治疗 A、B期前列腺癌外照射治疗80%～90%可得到控制，失败常因为有转移，10%为局部照射无效，25%～30%兼有远处转移和局部照射无效。所用放射治疗者70%在24个月内。5年无肿瘤生存率B期最高为80%，C期最高为56%，有肿瘤侵犯直肠、膀胱、盆壁、输尿管无癌生存超过3年者。放射治疗可缓解转移性骨痛。

放射治疗的并发症：30%～40%患者有急性胃肠道反应，常在第4周发生，包括腹泻、直肠不适、里急后重；约5%因而停止治疗；慢性胃肠并发症为慢性腹泻，直肠溃疡、狭窄和瘘道占12%；泌尿系统并发症有尿频、排尿困难、血尿。有报道亦可引起尿道狭窄，尿失禁，外阴和下肢浮肿，阳萎等。

3．内分泌治疗前列腺细胞的正常代谢功能依赖于雄激素，睾酮在前列腺内变为双氢睾酮。睾酮90%从睾丸产生，在血循环中睾酮57%结合于性类固醇结合球蛋白，40%与白蛋白结合，仅3%为游离的功能性睾酮，进入前列腺细胞浆内，使之成为双氢睾酮，随后与受体结合成复合物进入细胞核，结合于核染色质的DNA；激活的DNA产生mRNA，mRNA为前列腺细胞蛋白质合成的密码，对其代谢极为重要。前列腺内细胞对雄激素的依赖各不相同，癌细胞大多数依赖于雄激素，内分泌治疗直接去除雄激素可抑制其生长。前列腺癌细胞越像前列细胞者越依赖雄激素，未分化癌及导管癌常不依赖雄激素，内分泌治疗无效。肾上腺分泌雄烯二酮和脱氢异雄酮，近年以为这些雄激素对前列腺癌的发生和发展关系极小。

4．睾丸切除术睾丸切除可使血清睾酮从500ng／dl降至50ng／dl，从而有效地阻止了大多数依赖雄激素前列腺癌的代谢，使癌消退。睾丸切除术后可能出现阵发性发热、出汗、阳萎等。

5．雌激素无论天然或合成的雌激素都可通过垂体性腺轴降低睾酮水平，抑制垂体释放促性腺激素黄体生成素（LH），亦可增加性类固醇结合球蛋白，降低睾丸内睾酮的合成，增加垂体催乳素分泌，降低前列腺细胞内DNA合成。常用己烯雌酚每月1～2mg，可使睾酮达到去睾水平，但对心血管系统有并发症，雌激素连续应用2年以上去睾成为不可逆。

6．抗雄激素药物主要作用是阻止雄激素作用于靶细胞，抑制前列腺细胞核的DNA合成。

7．促性腺释放激素类似物（LHRH－A）长期大量应用LHRH－A不仅不会引起促性腺激素分泌过多，反而抑制垂体释放促性腺激素，LHRH－A开始使Leydig细胞产生睾酮上升3～5个月，以后下降，21～28d即可达到去睾水平。该药优点是副作用少，无心血管并发症，停药后睾丸功能有可复性。有时可用之检查前列腺癌对雄激素是否依赖，如依赖可继续用药或睾丸切除。LHRH－A常用药为Buserelin，1个月即可达到药物去睾，近年在用长效缓释LHRH－A，1次用药有效期达1个月。

8．化学治疗由于前列腺癌70%～80%依赖雄激素，故优先考虑内分泌治疗，化学治疗常在内分泌，放射等治疗失败以后采用。

中医外科临证手册：前列腺癌的特点及治疗

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