中医外科临证手册：尿石症的症状、诊断和治疗

2023-12-04 百科知识版权反馈

【摘要】：随着第一次发作之后，血尿更为常见。膀胱结石的典型症状为排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道。结石位于膀胱憩室内时，常无上述症状，而表现为尿路感染。前列腺增生患者，因尿潴留并发膀胱结石，其排尿困难更为加重，或伴感染症状。适用于肾虚型尿石症并肾积水者。

一、概述

尿石症系指肾、输尿管、膀胱和尿道结石，是泌尿系统最常见的外科疾病之一。由于结石的部位不同临床表现也有差异。

上尿路结石（肾、输尿管结石）主要表现为腰部疼痛和血尿，其程度与结石的部位、大小、活动与否及有无并发症等因素有关。

典型的表现为活动状态下发生的肾绞痛，往往一侧腰痛似绞，牵引小腹，甚则尿道或大腿，病人辗转反侧，大汗淋漓。高声呼叫，颇为痛苦。这种状况，多见于结石引起输尿管肾盂连接处或输尿管完全梗阻时，小的结石在输尿管内移动亦可发生，但肾盂内大结石如鹿角形结石或肾盂结石，则仅表现为腰部的胀痛或隐痛，甚至少数海绵肾结石可无症状，仅在体检时偶尔发现，即所谓“静石”。肉眼很少见血尿，多数为小便黄赤，镜下血尿，且出现在肾绞痛之后。随着第一次发作之后，血尿更为常见。在少数病人活动后，血尿或镜下血尿是上尿路结石唯一表现。

当上尿路结石并发感染时，或继发肾盂肾炎时，可出现典型尿频、尿急、尿痛症状；若并发肾积脓，还可有发热畏寒，尿呈脓状等症状。

在少数患者中有尿出砂样的物质，小者如砂粒，大者如黄豆、花生米；在X线片不显影的结石患者由此而获得诊断。由双侧上尿路结石引起双侧完全性梗阻或独肾上尿路结石完全梗阻时，可致无尿。

膀胱结石的典型症状为排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道。此时患儿常用手握阴茎，蹲坐哭叫，经变换体位又可顺利排尿。多数患者有尿频、尿急、尿痛和终末血尿。结石位于膀胱憩室内时，常无上述症状，而表现为尿路感染。前列腺增生患者，因尿潴留并发膀胱结石，其排尿困难更为加重，或伴感染症状。若不注意，容易误诊为前列腺增生合并感染。

尿道结石较少见，多来自肾和膀胱。主要表现为排尿疼痛、排尿困难、排尿费力、可呈点滴状。有时出现尿流中断和急性尿潴留、疼痛可放射至阴茎头部，后尿道结石有会阴和阴囊部疼痛。

依靠典型的症状结合X线平片上发现结石阴影或B超或CT发现结石阴影，即可确诊。

尿石症属中医学“石淋”、“砂淋”范畴。汉·华佗《中藏经》：“砂淋者，脐腹隐痛，小便难，其痛不忍。须臾，从小便中下如砂石之类，有人如皂角子，或赤或白，色泽不定”。隋·巢元方《诸病源候论》：“石淋者，淋而出石电……其症状，小便则茎里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，砂石从小便道出，甚则塞痛气闷绝”。尔后有关医籍都有论述。其主要病机是湿热蕴结日久。

二、辨证论治

由于临床经验的积累增多，目前单纯使用中医药治疗的结石，除结石细小（直径在1cm以内）且表面光滑的结石、无肾积水，肾功能正常者；体外震波碎石残留结石者外，即使二度肾积水，只要无严重感染和进行性加重，正确估计结石移动、排出的可能性及所需的时间，在严密监测肾功能的前提下，仍可以用中药为主的非手术方法积极治疗，促使结石移动排出，解除梗阻，恢复肾功能。

1．气血瘀滞

主症：腰腹或小腹胀痛、隐痛甚或绞痛，疼痛牵引小腹、外阴或大腿内侧，尿色红赤或仅为镜下血尿。舌质正常或暗红有瘀点，脉弦或弦数。

治法：理气活血通淋排石。

例方：金铃子散合石韦散加减。

用药：延胡索10g，川楝子10g，瓜蒌10g，桃仁15g，石韦10g，瞿麦10g，车前子30g，冬葵子10g，茯苓15g，甘草5g。

加减：可加川牛膝、路路通增强排石效果。

2．湿热下注

主症：腰痛、小腹痛或尿线突然中断，尿频、尿急、尿痛、小便混赤，或为血尿，口干。舌红苔黄腻，脉弦数。

治法：清热利湿，通淋排石。

例方：八正散加减。

用药：金钱草15g，木通5g，萹蓄10g，大黄10g，滑石30g，栀子10g，石韦10g，地龙10g，冬葵子10g，海金沙15g。

加减：加入鸡内金以增强消坚溶石的作用；腰痛甚者，合芍药甘草汤解痉缓急止痛。

3．肾虚夹实

主症：石淋日久，滞留不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，食欲缺乏。偏阴虚者：五心烦热，低热盗汗，舌红苔少，脉细数。偏阳虚者：腰软无力，夜尿多，或面部轻度浮肿，舌淡苔白，脉沉无力。

治法：补肾排石。偏阴虚者则滋阴清热，偏阳虚者则温肾壮阳。

例方：偏阴虚：六味地黄丸加金钱草、海金沙、黄芪。

偏阳虚：八味地黄丸加冬葵子、滑石。

加减：肾积水加桑寄生、牛膝；阳虚加附子、肉桂；阴虚加女贞子、墨旱莲。

三、单验方

1．黄芪、威灵仙、金钱草各25g，地龙、牛膝各15g，大黄、泽泻各10g，芒硝7g，水煎服。同时肌内注射黄体酮20mg，5d 1个疗程。适用于尿石症。

2．制附子10g，金钱草30g，泽泻10g，熟地黄20g。适用于肾虚型尿石症并肾积水者。

3．白鲜皮、海金沙、石韦、瞿麦、车前子、萹蓄、萆薢、泽泻、猪苓、硼砂、滑石各15g，鸡内金、白茅根、琥珀各20g，浙贝母30g。水煎服。适应证：肾结石。

4．鲜葫芦、蜂蜜各适量。将葫芦捣烂取汁，调以蜂蜜。每服半至1杯，每日2次。适应证：尿石症。

5．鲜鹅不食草200g。洗净捣烂，取汁加白糖、白酒少许。顿服，连服5～7d。适应证：膀胱结石。

6．生白矾3g。研细末，冷开水调和。填入脐中盖纱布固定。适应证：膀胱结石。

四、中成药

1．排石冲剂

组成：连钱草、车前子、忍冬藤、石韦、徐长卿、瞿麦、滑石、冬葵子、木通。

主治：尿石症。

用法：每日3次，每次6g。

规格：冲剂，每袋6g。

2．立止痛(www.chuimin.cn)

组成：川楝子、延胡索、三七、全蝎、枳实、大黄、王不留行、滑石、附子。

主治：尿石症疼痛明显，特别是确诊为肾绞痛患者。

用法：每次20ml．每日3～4次。

规格：口服液，每毫升含原生药1g。

3．结石通

组成：金钱草、白茅根、海金沙、石韦、车前草、玉米须、花苔、鸡骨草。

主治：利尿消炎，通淋镇痛，止血化石。

用法：每次4～6片，每日3次。

规格：片剂，每片0．3g。

4．石淋通

组成：金钱草、石韦、海金沙、滑石粉、忍冬藤。

主治：利尿、通淋、清热。治疗尿石症。

用法：每日3次，每次3片。

规格：片剂，每片0．3g。

五、西医治疗

（一）一般治疗

1．饮水疗法尽量多饮温开水或磁化水，使每日尿量维持在2～3L。这不仅是预防结石形成最有效的方法，而且配合利尿解痉药物，有利于小的结石排出，并有助于控制感染。

2．饮食调节　含钙结石患者应限制摄入含钙、草酸丰富的食物，避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食，食用含纤维素丰富的食物。尿酸结石患者不宜食用高嘌呤食物如动物内脏。

3．控制感染结石并发感染时，根据细菌培养及药物敏感实验选用抗菌药物。

4．调节尿p H 口服枸橼酸合剂、碳酸氢钠等，以碱化尿液，对尿酸和胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。作预防用时尿p H保持在6．5，作治疗用时应保持在7～7．5。口服氯化铵使尿酸化，有利于防止感染性结石的生长。

5．纯尿酸结石碱化尿液，饮食调节及口服别嘌醇100mg，1日3次，85%的病人疗效满意。

6．胱氨酸结石低蛋氨酸饮食，碱化尿液及口服抗胱氨酸尿药物。

7．感染性结石控制感染、酸化尿液，口服氯化铵每次1～3g，1日3次，以及口服AHA（乙酰异羟肟酸），有一定作用，以使结石溶解。但血肌酐超过265μmol／L（3mg%）者禁用AHA。

8．尿道结石前尿道结石，用手捏住结石嵌顿处上方，向尿道外口注入消毒甘油，使下段膨胀，自上向下挤压结石，可能使结石排出。后尿道结石可用金属探条推入膀胱内，再作处理。

9．膀胱结石直径小于3cm者，可经尿道放入碎石器夹碎结石或用液电碎石法将结石击碎，再冲洗出碎渣。

10．磁化水治疗有资料表明磁化水治疗尿路结石，可使部分患者结石变小、下移、排出，甚至可使其密度减退或消失。方法是每天饮用磁化水1 000～2 500ml，早晨空腹时饮1 000ml，其余分次于1d内饮完，并可预防结石复发。

11．对症治疗肾绞痛是临床急需处理的问题，根据情况，可采取下列措施：①总攻疗法：促使结石排出，解除梗阻，绞痛即行缓解。②针灸治疗：可针刺肾俞、足三里、内关、合谷、膀胱俞、阿是穴，强刺激，间断捻转。留针15～20min。③使用止痛剂：琥珀末1．5g，三七粉1．5g温开水送服。

（二）体外碎石

这是一种安全、有效的方法，使大多数上尿路结石不通过手术而获得治愈。通过X线、B超对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石，而使之粉碎。碎石效果与结石部位、大小、性质、是否嵌顿等因素有关。

但输尿管下端结石尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病，血肌酐大于265μmol／L，急性尿路感染、海绵肾结石等，不宜使用。过于肥胖或严重骨与关节畸形影响定位者也不适宜。

（三）手术治疗

1．上尿路结石

（1）适应证：①结石大于1cm，并存在尿路狭窄、梗阻者；②肾盂囊肿内结石症状明显；③孤立肾较大结石或输尿管结石、肾积水严重、肾功能很差者；④结石诱发癌变，并发感染，脓肾较严重者；⑤震波碎石失败或其他非手术治疗无效者。

（2）手术方式与方法：①输尿管切开取石术；②肾盂切开取石术，适用于肾盂或肾盏内单个结石；③肾窦肾盂切开取石术，适用于肾内型肾盂或结石较大经胁切开易造成肾盂撕裂者；④肾实质切开取石术，适用于肾盏结石经肾盂切开不能取出或多数肾盏结石；⑤肾部分切除术，适用于肾一极或肾盏有明显扩张且肾实质萎缩和有明显复发因素的结石；⑥肾切除术：结石引起肾脏严重破坏，丧失功能，或合并肾积脓，而对侧肾功能良好，可切除病肾。

2．膀胱结石

（1）适应证：①尿道狭窄，不能进行体外碎石等治疗者；②结石质硬，直径在2cm以上者；③伴前列腺增生需同时治疗者；④小儿患者。

（2）手术方式：耻骨上膀胱切开取石。

（四）总攻疗法

1．适应证同非手术治疗。

2．方法与步骤见下表。

尿石症总攻疗法的时间和步骤

总攻疗法以6～7次为1个疗程，隔天1次，总攻治疗后结石下移或排而未净者，可继续进行下1个疗程，2个疗程间隔1～2周。

3．注意事项 ①行总攻疗法时应严密观察病情，如疼痛部位下移等；②结石久攻下移时，体壮者，可加用破瘀散结中药，再行总攻；体弱者，总攻疗法前，宜中药调理后再行总攻治疗；③连续多次使用氢氯噻嗪等利尿药进行总攻时，需服氯化钾1g，每日3次，以预防低血钾。