中医外科临证手册-粘连性肠梗阻的手术治疗

2023-12-04 百科知识版权反馈

【摘要】：粘连性肠梗阻占各类梗阻的19%～20%，按照梗阻的程度可分为完全性和部分性两种。2．手术治疗粘连性肠梗阻经非手术治疗病情不见好转或病情加重，或怀疑为绞窄

一、概述

粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻，较常见。多数病人有腹腔手术、创伤、出血及炎性病史。临床表现阵发性腹痛，伴恶心、呕吐、腹胀及停止肛门排气、排便等（简称痛、胀、吐、闭）。体格检查可见腹部肠型及蠕动波，梗阻肠袢较固定时可触及包块，腹腔液体增多或肠绞窄时可有腹膜刺激征或移动性浊音，肠鸣音亢进，并可闻及气过水声。X线立位腹部平片可见胀气肠管及多个气液平面。粘连性肠梗阻占各类梗阻的19%～20%，按照梗阻的程度可分为完全性和部分性两种。粘连最常见的部位是小肠，容易发生在阑尾切除手术后（尤其是阑尾穿孔腹腔引流术后）或盆腔手术后。表现为暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多，不能顺利通过已狭窄的肠腔，形成相对的梗阻。或粘连部位发生炎症或粘连水肿，以及食物残渣，异物的堵塞，都能导致肠腔狭窄。

本病中医辨证属“关格”、“肠结”与“腹胀”等范畴。凡饮食不节、劳累过度、寒邪凝滞、热邪郁闭、湿邪中阻、瘀血留滞、燥屎内结或蛔虫聚团等因素，可使肠管气血痞结，通降功能失常，滞塞上逆而发病。肠道气血瘀结，肠腔梗阻不通则发为腹痛；肠腑闭阻，胃肠之气上逆则发为呕吐；气滞于中，水谷精微不能上升，浊气不能下降，肠内积聚气体、液体则发为腹胀；肠道不利，传导失司，大便、矢气不通而闭。

二、辨证论治

1．气滞型

主症：阵发性腹痛、腹稍膨胀、自觉有气体在腹内窜行并伴肠鸣音亢进，或腹部可见“肠型”和蠕动波、腹软、轻度压痛，无腹膜刺激症状，伴恶心呕吐、胸膜胀闷，无排便、排气，或间有排气。舌苔薄白或薄腻，脉弦。

治法：行气通下。

例方：大承气汤。

用药：大黄10g，枳实10g，芒硝10g，厚朴10g。

加减：若发热，腹部有压痛，但无肌紧张，血白细胞轻度升高者加黄芩12g、麦冬、滑石各9g；大便泻下次频，小便短少者去大黄，加木通、金银花各9g。

2．瘀结型

主症：腹痛剧烈、腹部中度膨胀、可见明显肠型，并有明显定位压痛、反跳痛和轻度肌紧张，腹部常可扪到痛性包块，肠音亢进，有气过水声或金属声及轻度腹膜刺激征。伴有胸闷气促、恶心呕吐，无大便、不排气。全身症状较重，脱水、发热、小便黄赤、舌质红，甚者绛紫，苔黄腻，脉弦数或洪数。

治法：散结通下。

例方：肠粘连缓解汤。

用药：厚朴15g，木香15g，炒莱菔子15g，当归15g，肉苁蓉15g，乌药10g，桃仁10g，赤芍10g，芒硝10g（冲服），番泻叶10g（泡服），党参10g，黄精10g。

加减：便秘加冬瓜子20g；腹泻加茯苓15g，薏苡仁15g，脓血便加吴茱萸4g、黄连6g。

3．疽结型

主症：脘腹胀痛、痞满，腹胀如鼓，全腹压痛、反跳痛和肌紧张，肠音减弱或消失，有明显腹膜刺激征。全身有不同程度的中毒现象或休克，呕吐剧烈，呕出或自肛内排出血性液体，且有发热，烦躁，自汗，四肢厥冷等，口干舌燥、苔黄腻、脉沉细而数。

治法：急需手术治疗。

三、单验方

1．牛膝木瓜酒：牛膝、木瓜各50g。上药浸于500g白酒中，7d后便可饮用。每晚睡前饮1次，每次饮量可根据各人酒量而定，以能耐受为度。

2．通肠汤：大黄（后下）、芒硝（溶服）、枳实、厚朴、莱菔子各15g。每日1～4剂，水煎，分次口服或从胃管注入，并配合药物灌肠。

3．大黄归药汤：大黄（后下）10～50g．当归、乌药、桃仁、青皮、木香、陈皮各6g，延胡索9g，栀子12g。每日1剂，水煎，分2～3次从胃管注入后、夹闭胃管30min～1h，4～6h重复1次。至肠功能恢复，腹胀减轻，停止胃肠减压，改为口服。

4．茯苓15g，钩藤10g，乌药10g，柴胡9g，制香附9g，木香8g，全蝎3g，大黄12g，蜈蚣3条。水煎服。

5．芒硝30g，莱菔子100g。将莱菔子砸碎，加水300ml，文火煎至100ml，滤除药渣后加入芒硝拌匀。插入胃管抽尽胃液，注入药液，胃管夹闭30min再松开，持续胃肠减压，观察6h后，无排气或排便者可重复用药1次。每天用药不得超过2剂。治疗期间需禁食及静脉补液。

6．蒲公英25g，蛇莓25g，金钱草25g，忍冬藤25g，香附6g，紫花地丁15g。水煎服，每日1剂，连服5～7d。

四、中成药

1．香苏调胃片

组成：广藿香、紫苏叶、枳壳（去瓤麸炒）、山楂（炒）、葛根、生姜、香薷、厚朴（姜炙）、陈皮、麦芽（炒）、甘草、木香、砂仁、茯苓、白扁豆（去皮）、六神曲（麸炒）。

主治：粘连性肠梗阻。

用法：1次4～6片，1日3次。

规格：片剂，每片0．1g。

2．十香暖脐膏

组成：八角茴香、小茴香（盐炙）、乌药、香附、当归、白芷、丁香、肉桂、沉香、乳香（醋炙）。(www.chuimin.cn)

主治：暖腹散寒，行气止痛。

用法：黑膏药，外用，贴脐腹或痛处。此药温散。痛甚者并配服十香丸，以理气散结，散寒止痛，蜜丸，1次1丸，1日1～2次，温开水送服。

规格：膏剂。

3．烂积丸

组成：大黄、牵牛子、陈皮、木香、香附、萝卜子、山楂、槟榔、芜荑、阿魏、三棱、莪术、白术、当归、吴茱萸、厚朴、法半夏、砂仁、草果、甘草。

主治：消积化滞，理气散结。

用法：口服，水丸。1次4～6g，1日3次。

规格：水丸剂。

4．当归龙荟丸

组成：当归（酒炒）、龙胆（酒炒）、芦荟、青黛、栀子、黄连（酒炒）、黄芩（酒炒）、黄柏（盐炒）、大黄（酒炒）、木香、麝香。

主治：清热泻火，导滞通便。

用法：口服，蜜丸，1次1丸，1日3次。

规格：蜜丸，每丸9g。

5．调中四消丸

组成：炒牵牛子、熟大黄、香附、五灵脂、猪牙皂。

主治：和胃消食，清热利湿。

用法：1次6～9g，1日3次。

规格：丸剂，水丸。

6．木香顺气丸

组成：神曲、麦芽、山楂、枳壳、槟榔、莱菔子、青皮、陈皮、香附、乌药、茯苓、甘草、木香。

主治：顺气和胃，消食导滞。

用法：1日2次，1次9g。

规格：水丸。

五、西医治疗

1．非手术治疗对于单纯性、部分梗阻，特别是广泛粘连者，一般选用非手术治疗；对于单纯性肠梗阻可观察24～48h，对于绞窄性肠梗阻应尽早进行手术，一般观察不宜超过4～6h。基础疗法包括禁食及胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，防治感染及毒血症。还可采用中药及针刺疗法。颠簸疗法对轻型症状有效。

2．手术治疗粘连性肠梗阻经非手术治疗病情不见好转或病情加重，或怀疑为绞窄性梗阻，或粘连性肠梗阻频繁发作，严重影响病人的生活质量时，均应考虑手术治疗。

手术方式应按照粘连的具体情况而定。

（1）粘连带或小片粘连行简单切断分离。

（2）小范围局部紧密粘连成团的肠袢无法分离，或肠管已经坏死者，可行肠切除吻合术。如果肠管水肿明显，一期吻合困难，或病人术中情况欠佳，可先行肠造口术。

（3）如病人情况极差，或术中血压难以维持，可先行肠外置术。

（4）肠袢紧密粘连又不能切除和分离者，可行梗阻部位远、近端肠管侧侧吻合术。

（5）广泛粘连而反复引起梗阻者可行肠排列术。

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