中医外科临证手册：上消化道出血治疗方案

2023-12-04 百科知识版权反馈

【摘要】：主治：适用于胃热壅盛的上消化道出血。

一、概述

上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道出血，包括：食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠上段病变引起的出血也属这一范围。主要临床表现是呕血和便血，急性大出血可出现周围循环障碍，严重威胁患者生命。大多有相应的病史，慢性、周期性上腹疼痛多提示出血来自消化性溃疡；过去有病毒性肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现，出血量较多者，可能是食管胃底静脉曲张破裂出血；注意，慢性肝病患者上消化道出血约1／3来自消化性溃疡、急性胃黏膜病变或其他原因；对中年以上的患者近期出现上腹痛和粪便隐血试验呈强阳性，伴有厌食、消瘦者，应考虑胃癌的可能性。应激性溃疡发生于严重烧伤或大手术者。胆道出血可由肝内或肝外原因引起，前者主要见于肝脏创伤、肝脓肿和肝实质炎症；后者主要见于胆结石、胆囊炎、胆道肿瘤、胆道寄生虫病等，患者往往有相应的病史或生活史。

本病辨证属于中医的“吐血”、“呕血”、或“便血”的范畴。中医认为本病以胃络损伤、热迫血行、气不摄血为主要病机。病变部位在于胃脘，病机关键在于“火热”和“气虚”两个方面；实火或者虚火都可以迫血妄行；气虚则血失统摄，血液溢于脉外，就形成了呕血和黑便。

二、辨证论治

1．胃热内盛

主症：胃脘灼热疼痛，吐血色红或紫暗，多夹有食物残渣，伴口干口臭，渴喜冷饮，大便色黑如柏油状。舌质红苔黄而干，脉滑数。

治法：清热泄火，凉血止血。

例方：三黄泻心汤加味。

用药：大黄、黄芩、黄连、白及、栀子各10g，侧柏叶炭、茜草、仙鹤草、牡丹皮各15g。每日1剂，早晚水煎服。

加减：疼痛甚者加延胡索、川楝子、木香以行气止痛；恶心呕吐者加代赭石、竹茹以和胃降逆；泛吐酸水者加煅瓦楞子、海螵蛸以收敛制酸；烦热口渴引饮者，加芦根、天花粉、北沙参以生津止渴；胃脘隐痛加三七粉、花蕊石、炒蒲黄以化瘀止痛。

2．肝火犯胃

主症：吐血色红或紫暗，口苦胁痛，心烦易怒，少寐多梦，口干喜饮，大便色黑如柏油样，胃脘灼痛或胀痛，或有黄疸，小便黄，舌红或红绛，苔黄，脉弦数。

治法：清肝泻火，和胃止血。

例方：龙胆泻肝汤加减。

用药：龙胆、焦栀子、黄芩、柴胡、白及各10g，牡丹皮、生地黄、白芍、藕节炭各12g，仙鹤草20g，茜草15g，甘草3g。每日1剂，早晚水煎服。

加减：若两胁疼痛者，加香附、川楝子、佛手以理气止痛；呕血不止，乃肝热甚，血络不宁，应加生大黄粉3～5g，以通腑清热，化瘀止血；心烦不安者加水牛角、莲子心、玄参以清心凉血；如吐血不止，兼见胸脘满闷，口渴不欲饮者，可合用花蕊石3g，1日3次，或三七末3g，每日3次调服以化瘀止血。

3．阴虚火旺

主症：呕血或便血，反复不已，色红量多或夹泡沫，多伴神疲乏力，形体消瘦，午后潮热盗汗，口燥咽干，心烦不安，耳鸣目眩，舌红少苔，脉细数。

治法：滋阴降火，凉血止血。

例方：玉女煎加味。

用药：石膏、麦冬、知母、牛膝、侧柏叶、茜草各15g，生地黄、墨旱莲各20g，白及、牡丹皮各12g，甘草3g。每日1剂，早晚水煎服。

加减：阴虚甚者，可加龟甲、玄参以滋阴降火；出血多者加藕节片、紫珠叶、阿胶以养血止血；潮热盗汗者．可加煅龙骨、煅牡蛎、金荞麦、糯稻根以收敛止汗；兼气虚者加黄芪、太子参以益气摄血；脉数身热者，可加水牛角、玄参、地骨皮以育阴退热；如呃逆频作者，可加竹茹、旋覆花。

4．脾虚不摄

主症：病情反复日久，吐血缠绵不止，血色暗淡，大便色黑稀溏，面色苍白，唇甲淡白，神疲乏力，心悸头晕，食欲缺乏，胃脘隐痛，喜按。舌淡苔薄白，脉细弱。

治法：健脾益气，养血止血。

例方：归脾汤加减。

用药：黄芪、仙鹤草各30g，党参15g，白术、当归、龙眼肉、地榆炭、阿胶（烊化）各10g，茯苓、酸枣仁、白及各12g，炙甘草3g。每日1剂，早晚水煎服。

加减：胃脘隐隐作痛者，可加延胡索、川楝子、生白芍；出血较多者，可加紫珠叶、侧柏炭以收敛止血，大便溏泄者，加山药、白扁豆、芡实以增强健脾止泻之功；脾胃虚寒者，加熟附子、炮姜以温中止血，腹胀闷不舒者，酌加陈皮、枳壳、厚朴以理气宽中；痰阻胃络而出血者，加炒蒲黄、五灵脂、三七粉以活血止血。

三、单验方

1．刺苋菜根汤刺苋菜根鲜品250g或干品60g，洗净、切片，加水800ml，文火煎至300ml，每次服100ml，每日3次。

2．邓铁涛治吐血方童便（取5岁以下健康男孩中段尿）适量，送服止血散（血余、煅花蕊石、白及、炒三七，上药等份共为极细末）1～3g，随症服，治胃病大出血。

3．白地汤白及、地榆各20g，生地黄15g，刺猬皮、乌药各10g，每日1剂，早晚水煎服。

4．祛瘀止血汤三七末3g，蒲黄、五灵脂各10g，大黄15g。每日1剂，早晚水煎服。

5．顾文卿的四黄汤取生大黄、生黄芪各15份、黄连9份，生地黄30份，生甘草6份，共研细末，每用30g，加水200ml煎煮，分2～3次凉服。

6．溃疡止血粉取白及、参三七、海螵蛸等份研末，每次5～10g，每日3次。(www.chuimin.cn)

7．溃疡止血一号黄芪、煅龙骨、牡蛎各15g，太子参、煅海螵蛸各12g，阿胶10g，地榆炭、侧柏炭各10g，白术、当归各6g，炙甘草5g。水煎剂，每日1剂，久煎2次分服。

8．白及白及粉5g，每日3次，冷开水冲服，同时给予一般支持治疗。

9．止血散生大黄、参三七各30g，海螵蛸60g。将上药研成粉末，加入蜂蜜150g，调成糊状，徐徐咽下，每服30g，每日3次。主治消化性溃疡出血，症见上腹部疼痛，伴大便色黑，纳呆，舌淡苔白，脉弦细。

10．侧柏叶侧柏叶15g加水300ml，煎成150ml为1次量，每日3次。

四、中成药

1．八宝治红丹

组成：荷叶、石斛、大蓟、小蓟、香墨、甘草、白芍、牡丹皮、藕节、侧柏炭、黄芩、百合、栀子（炒焦）、橘皮、棕榈炭、贝母、生地黄、竹茹。

主治：适用于胃热壅盛的上消化道出血。

用法：每服1丸，日服2次，温开水送下。

规格：丸剂，蜜丸，每丸9g。

2．十灰散

组成：大蓟、小蓟、荷叶、侧柏叶、白茅根、茜草、栀子、大黄、牡丹皮、棕榈皮炭。

主治：适用于胃热壅盛所致的吐血、呕血，血色鲜红或紫暗，多伴有烦热、口渴、便结、腹胀等症，脉数，苔黄。

用法：每次3～6g，每日2～3次，温开水送下。

规格：散剂。

3．震灵丸

组成：赤石脂、禹余粮、朱砂、紫石英、代赭石、乳香、没药、五灵脂。

主治：适用于吐血兼有胃脘疼痛，痛有定处而拒按，痛如针刺，吐血紫暗，舌紫脉涩。

用法：每次9g，每日3次，空腹温开水送服。

规格：丸剂，每丸9g。

4．失血奇效丸

组成：生地黄、白茅根、侧柏、山药、薄荷、茜草、大蓟、小蓟、蒲黄、栀子、黄芩（以上均炒炭存性），花蕊石、玄参、古墨、三七。

主治：适用于吐血鲜红，量多，烦热，口干喜饮，溲黄便结，舌红苔黄，脉滑。

用法：每次6g，每日3次，凉开水送服。

规格：丸剂。

五、西医治疗

消化道出血的治疗，主要有四个方面，即应用止血剂、内镜治疗、介入治疗和手术治疗，前三者总称为保守治疗。

1．常规处理患者应取平卧位。烦躁不安时可以给予镇静剂；呕血者应禁食，单纯黑粪者可进流质饮食；病情严重者应吸氧；放置胃管，吸出胃内积血，了解出血情况和应用局部止血措施；加强护理，防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。

2．抢救休克输血量估计，轻度出血时以输液为主，可暂不输血；中度出血需补充血；重度出血需输血900～1 200ml。输液量估计，原则上量出为入，可根据中心静脉压测定，调节输液量和速度，维持酸碱平衡和电解质平衡。

3．止血剂的应用酌情选用卡巴克洛、酚磺乙胺或氨甲苯酸，加入补液中滴注；自胃管灌注去甲肾上腺素或凝血酶；胃镜下局部止血可选用喷洒止血药，或者止血药分点注射，或高频电凝止血，或微波止血，或激光止血。

4．病因治疗应激性病变或溃疡病变应使用H 2受体阻滞药或胃酸分泌抑制药；食管、胃底静脉曲张破裂出血，应置入三腔管压迫止血，同时给予垂体后叶素。

5．手术治疗主要适用于肿瘤出血及经内科治疗无效的大出血。

术前准备：积极保守治疗，维持或纠正业已存在的病理生理状态，对处于休克的病人积极救治休克，同时烦躁不安者可以给予镇静药；呕血者应禁食，积极准备手术治疗。术前准备内容依据不同的出血原因，存在较大的差异，详见相关章节。

手术并发症及处理：手术并发症的发生与手术治疗的方法和原发病密切相关。除腹部外科手术一般常见并发症外，依据不同的手术治疗方法还有其特有的相关并发症，详见手术学相关章节。

中医外科临证手册：上消化道出血治疗方案

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