儿科首诊手册：维生素D缺乏病及其影响

2023-12-04 百科知识版权反馈

【摘要】：日光照射不足、维生素D摄入不足、疾病影响等是维生素D缺乏病的主要病因。表3-2维生素D缺乏病的鉴别三、规范诊断1．诊断分期初期：多自生后3个月左右开始发病，表现为非特异性的神经精神症状，如夜惊、多汗、烦躁不安等。3．钙剂维生素D治疗期间应同时补充钙剂。

一、疾病概述

维生素D缺乏病是由于体内维生素D不足引起钙、磷代谢失常和以骨骼改变为主的慢性营养性疾病，主要特征为正在生长的长骨干骺端或骨组织矿化不全，严重者致骨骼畸形，由此而命名。它是常见的儿童营养缺乏症之一，多见于2岁以内婴幼儿，3～18个月为高发期。内源性维生素D3是人类维生素D的主要来源，经皮肤中7－脱氢胆固醇在日光中紫外线照射下转变而来。日光照射不足、维生素D摄入不足、疾病影响等是维生素D缺乏病的主要病因。

二、病历书写要点

（一）临床特点

1．症状

（1）一般症状：主要表现为神经兴奋性增加，如激惹、烦躁、夜啼、睡眠不安，多汗且与室温无关，并导致枕秃。这些症状不具有特异性。

（2）骨骼病变：见体征。

（3）肌肉改变：全身肌肉松弛、乏力，肌张力降低，腹部膨隆如蛙腹。

（4）其他：重症患儿运动功能发育迟缓，免疫力低下，易合并感染及贫血。

2．体征　主要表现为骨骼改变。

头部：枕秃是非特异性体征。颅骨软化是最早出现的特异性体征，多见于6个月内婴儿，手压枕部或顶骨后方有压乒乓球样的感觉。方颅多见于8个月以上的婴儿，额骨和顶骨骨样组织增生呈对称性隆起。前囟闭合延迟，乳牙萌出延迟。

胸部：改变多见于1岁左右婴儿。肋骨与肋软骨交界处膨大为肋骨串珠，可见鸡胸、漏斗胸，膈肌附着处的肋骨受牵拉形成肋膈沟（郝氏沟）及肋下缘外翻。

脊柱：重症可有脊柱后弯或侧弯。

四肢：手腕、足踝部骨骺膨大呈手镯、脚镯，见于6个月以上患儿。下肢畸形呈“X”型或“O”型，见于站立或行走的1岁左右婴儿。

3．症状加重及缓解因素

加重因素：激期站立或行走过多会加重骨骼畸形。

缓解因素：增加皮肤日照时间可减轻或促进症状恢复。

4．并发症　常并发呼吸道感染如气管炎、支气管炎，如有严重的胸廓畸形可出现肺不张。

（二）拟诊讨论策略

本病需与下列疾病鉴别（表3－2）。

表3-2　维生素D缺乏病的鉴别

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三、规范诊断

1．诊断分期

初期：多自生后3个月左右开始发病，表现为非特异性的神经精神症状，如夜惊、多汗、烦躁不安等。枕秃较常见，可有轻度骨骼改变，X线片可正常或临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增宽，血生化改变轻微，血钙、磷正常或稍低，碱性磷酸酶正常或稍高，血清25－（OH）D3下降。

激期：常见于3个月至2岁的小儿。除初期症状明显外，有中度的骨骼改变体征。X线片可见骨骺端临时钙化带模糊、消失，干骺端增宽，边缘不整呈云絮状、毛刷状或杯口状，骨骺软骨带加宽，骨质疏松，皮质变薄。血钙、磷降低，碱性磷酸酶增高，血清25－（OH）D3下降更明显。(www.chuimin.cn)

恢复期：经治疗症状改善，体征逐渐减轻、恢复。X线片可临时钙化带重现、增宽、密度加深。血生化逐渐恢复正常。

后遗症期：多见于3岁以上小儿。症状消失，骨骼改变不再进展。X线片及血生化正常，仅留不同程度的骨骼畸形。

2．临床分度

轻度：颅骨软化，囟门增大，轻度方颅、串珠、肋膈沟等改变。

中度：可见典型的串珠、手镯、肋膈沟，轻或中度的鸡胸、漏斗胸、“O”或“X”型腿，可有囟门晚闭、出牙迟缓等明显改变。

重度：严重的肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形、“O”型或“X”型腿、病理性骨折等。

3．疗效判定　活动期佝偻病经过常规治疗后，症状消失，体征减轻或恢复正常，经观察3～6个月后无异常变化，即为治愈。治愈后虽留有不同程度的骨骼畸形而无症状及其他改变者，属于后遗症。

四、医嘱处理

（一）接诊检查

1．血生化　血清25－（OH）D3下降，血钙、磷正常或下降，碱性磷酸酶升高。

2．X线检查　X线片可见骨骺端临时钙化带模糊、消失，严重者呈毛刷状或杯口状改变，骨骺软骨加宽，骨质疏松，皮质变薄。

（二）规范处理

目的在于控制疾病活动，防止骨骼畸形。

1．一般治疗　提倡母乳喂养，及时添加含维生素D丰富的食物，无母乳者喂以维生素D强化牛奶或奶粉。坚持晒太阳，切勿久坐、久站或早走。后遗症期加强体格锻炼。

2．维生素D制剂

（1）口服法：给维生素D　50～150μg／d（2　000～6　000U／d），或1，25－（OH）2D30．5～2．0μg，连续口服1个月后，改为预防量（10μg或400U／d）。需大量长期服用维生素D制剂时，宜用单纯维生素D制剂，以防维生素A中毒。

（2）突击疗法：重症佝偻病或无法口服者可一次肌内注射维生素D3 3　750～7　500μg（15万～30万U），1～3个月后口服预防量。

治疗1个月后应复查疗效，如临床表现、血生化检测和骨骼X线无恢复征象，应与其他疾病相鉴别。

3．钙剂　维生素D治疗期间应同时补充钙剂。中国营养学会推荐每日膳食中钙的供给量为：0～6个月400mg，7个月～3岁600mg，4～8岁800mg，9～18岁1　000mg。

4．矫形治疗　轻度骨骼畸形能自行矫正，如鸡胸、漏斗胸或脊柱弯曲等，应于治疗活动期缓解后加强体格锻炼。下肢畸形可作肌肉按摩，对重度骨畸形患儿可采用矫形手术治疗或支架治疗。

（三）注意事项

佝偻病治疗期间尽可能减少患儿站立、行走的时间，以免发生骨骼畸形。

五、诊治进展

维生素D充足状态下，钙吸收率可达30%～40%，缺乏时仅为10%～15%。血清25－（OH）D3达30ng／ml时，机体的生物和功能指标才能保持正常。目前学者建议维生素D缺乏标准为：＜20ng／ml（50nmol／L），维生素D不足标准为：＜30ng／ml（75nmol／L）。

（杨斌让）

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