儿科首诊手册-新生儿肺炎症状与诊断

2023-12-04 百科知识版权反馈

【摘要】：早产儿肺炎症状不典型，常表现为呼吸暂停，不哭、不吃、体温不升。表2-5新生儿肺炎的鉴别三、规范诊断（一）诊断术语新生儿肺炎有吸入性肺炎与感染性肺炎之分。2．疗效判定治愈：症状、体征消失，X线胸片炎症吸收。

一、疾病概述

新生儿肺炎是新生儿时期的常见病，以弥漫性肺部病变及不典型的临床表现为特点。本病虽为呼吸道疾病，但呼吸道症状表现并不突出，多表现为拒食，嗜睡或激惹，面色差，多无咳嗽，很快出现呼吸衰竭症状。因本病的临床表现不典型且容易出现呼吸衰竭，故应特别注意早期诊断和及时治疗。

二、病历书写要点

（一）临床特点

1．病史

（1）感染病史：母亲妊娠晚期有感染史；分娩时有胎膜早破、分娩过程中有吸入母亲产道分泌物史；与新生儿密切接触的人有呼吸道感染史；或新生儿有败血症，经血行播散而致肺炎的病史；或在抢救时有器械消毒不严史。

（2）引起吸入的病史：在宫内、出生时有窒息史；孕母有羊水过多、胎膜早破史；吞咽功能不协调（尤以早产儿多见）、食管反流或腭裂引起吸入史。

2．症状与体征

（1）感染性肺炎：呼吸急促、困难，出现发绀，口吐泡沫，反应差。少数病儿有咳嗽、低热。早产儿肺炎症状不典型，常表现为呼吸暂停，不哭、不吃、体温不升。可发生在宫内、娩出过程或生后，由细菌、病毒、衣原体、原虫等引起。

（2）吸入性肺炎：羊水吸入者窒息复苏后出现呼吸增快、呼吸困难，12～36h达高峰，48～72h可逐渐恢复，发绀不常见。如吸入量少，可无症状或轻度气急。胎粪吸入者症状常较重，生后不久即出现呼吸困难或呼吸浅表急促，伴呻吟、发绀，少数病例发展至呼吸衰竭。大量乳汁吸入时，常发生呛咳、窒息、发绀、气促、呼吸暂停。小量但长期多次乳汁吸入者，表现为支气管炎或间质性肺炎的症状，反复咳嗽、气喘，迁延不愈。

3．症状加重及缓解因素

加重因素：胎儿宫内窘迫、胎膜早破、产前出血、羊水胎粪污染、母妊高征、剖宫产、胎儿吸引产、产钳助产、臂助产。

缓解因素：积极治疗其母原发病、及时有效地清除呼吸道、防治胎粪吸入综合征、有感染因素时，及时应用抗生素。

4．并发症

（1）感染性肺炎，肺部可以出现大片的感染，甚至形成脓肿、坏死，严重影响患儿的呼吸功能。病菌还可能播散到全身引起败血症、脑膜炎等更严重的并发症。

（2）吸入性肺炎，如果吸入的胎粪量很多，阻塞了孩子的呼吸道和肺，致面色苍白或发绀，体温不升，口吐泡沫，吸奶减少或拒奶，呼吸增快，鼻翼扇动和呼吸困难，甚者可有呼吸衰竭和死亡。

（二）拟诊讨论策略

本病需与下列疾病鉴别（表2－5）。

表2-5　新生儿肺炎的鉴别

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三、规范诊断

（一）诊断术语

新生儿肺炎有吸入性肺炎与感染性肺炎之分。吸入性肺炎有羊水吸入性肺炎、胎粪吸入性肺炎和乳汁吸入性肺炎之分。感染性肺炎有宫内感染和产后感染之分。

（二）诊断标准

1．诊断标准

（1）吸入性肺炎：有羊水、乳汁或分泌物吸入史。有下列表现①吸入时有呛咳或窒息史；②口腔或鼻腔中可有液体或泡沫流出；③咳嗽、气促、发绀、呼吸不规则；④肺部闻及粗湿啰音。X线胸片检查，可见肺门阴影增深，肺纹理增粗，肺内斑片状阴影，可伴有肺气肿或肺不张。

（2）感染性肺炎：有产前、产时或产后感染等致病因素。有下列表现①一般情况差、反应低下；②拒奶、呛奶及口吐白沫；③体温不升或有发热；④口周、肢端发绀或苍白；⑤点头呼吸或三凹征；⑥双肺呼吸音粗糙、湿啰音或捻发音；⑦心率增快、肝脾大、严重腹胀。(www.chuimin.cn)

X线胸片检查可见双肺纹理增粗、肺纹周围散布点片状浸润阴影，代偿性肺气肿时肺野外侧带透亮度增强。

2．疗效判定　治愈：症状、体征消失，X线胸片炎症吸收。好转：症状、体征好转，体温基本正常，两肺尚有干啰音或呼吸音粗，X线胸片炎症好转。未愈：症状加重，体征未改善或出现并发症。

四、医嘱处理

（一）接诊检查

（1）胸片检查。①感染性肺炎：两肺内可见不规则条索状及斑片状模糊阴影，部分可有肺气肿，金黄色葡萄球菌肺炎常出现肺大疱、脓胸。②吸入性肺炎：常见肺气肿。肺不张及斑片状阴影，以两肺内侧带和肺底部明显。

（2）实验室检查：血白细胞总数可增高，杆状核增多，血沉增快。咽部分泌物或血培养有时可检得致病菌。

（二）规范处理

1．一般治疗　注意保暖，保持呼吸道通畅，供给足够的热量和液体，加强监护。

2．病因治疗

（1）感染性肺炎：对宫内感染一般选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，如氨苄西林、阿米卡星、庆大霉素，或第二、第三代头孢菌素。对生后感染宜选用对革兰阳性球菌有效的抗生素，如疑为金黄色葡萄球菌，可选用苯唑西林、氯唑西林，或双氯西林及第一代头孢菌素。若可能系B族β溶血性链球菌者选用大剂量青霉素每日20万～25万U／kg。对病原菌不明者，宜选用两种抗生素联合应用。对已知病原菌者可根据药敏试验结果选用合适的抗生素。对支原体肺炎可选用红霉素。对卡氏肺囊虫肺炎可用复方磺胺甲唑。

（2）吸入性肺炎

①清理呼吸道：清理呼吸道对胎粪吸入综合征是关键。胎粪污染羊水时，应在胎儿刚娩出而肩尚未娩出之前，迅速吸尽口腔、鼻咽分泌物，胎儿在娩出后行气管插管，吸尽气管内分泌物。

②肺灌洗及肺泡表面活性物质的应用：大量胎粪吸入到下呼吸道时，难以吸出，导致下呼吸道广泛阻塞，在机械通气的基础上，可用生理盐水肺灌洗，将胎粪洗出，然后用肺泡表面活性物质治疗，剂量80～120mg／kg，间隔12h用1次，可用3d。

3．对症治疗

（1）吸氧：有气急或发绀患儿应早期给氧，氧浓度为40%，氧气需要湿化加温（31～33℃），氧流量1～2L／min，缺氧明显者2～4L／min，用鼻导管、头罩给氧或雾化给氧，必要时持续气道正压给氧或高频喷射鼻导管法给氧与普通鼻导管给氧交替进行。

（2）机械通气：一旦吸氧不能纠正病儿的低氧血症，应考虑使用人工通气。高频振荡通气治疗既能降低常频通气所具有的气压伤危险性，又能减少病儿对高浓度氧气的依赖性。高频振荡通气的具体参数：频率6～15Hz，平均气道压1．18～1．47kPa（12～15cmH2O），振幅应根据不同呼吸机类型进行调节，以环状软骨和胸廓的振动和瞬间吸气峰压≤2．45kPa（25cmH2O）为宜，并根据血气分析中二氧化碳分压值进行调节。

（3）雾化吸入：超声雾化吸入，可在溶液中加入抗生素和α－糜蛋白酶，以利分泌物的排出，保持呼吸道的通畅。

（4）液体疗法：有代谢性酸中毒时，用5%碳酸氢钠纠正酸中毒。肺炎时呼吸增快，蒸发液体量多，若液体量摄入不够时，应注意补充生理需要量。

（5）并发脓胸及脓气胸：要立即排脓抽气，必要时行胸腔闭式引流。

（三）注意事项

新生儿肺炎是可以预防的。与胎儿宫内缺氧有关的羊水或胎粪吸入性肺炎，预防的关键是防止胎儿发生宫内缺氧。母亲在怀孕期间定期做产前检查是非常必要的，尤其是在怀孕末期，可以及时发现胎儿宫内缺氧的问题，产科医师会采取相应的监护和治疗措施，以尽量减少吸入性肺炎的发生及减轻疾病的严重程度。

对于感染引起的新生儿肺炎，从母亲怀孕期间就应该开始预防。怀孕的母亲要做好孕期保健，保持生活环境的清洁卫生，更要注意个人卫生，防止感染性疾病的发生。孩子出生后，要给孩子布置一个洁净舒适的生活空间，孩子所用的衣被、尿布应柔软、干净，哺乳用的用具应消毒。父母和其他接触孩子的亲属在护理新生儿时注意洗手。

五、诊治进展

新生儿肺炎的临床特点：①新生儿肺炎临床表现不特异，突出症状、体征是咳嗽、口周发绀、痰鸣音，而肺部水泡音、喘鸣音较少见。②呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎及腺病毒（ADV）肺炎均无特异性临床表现，RSV肺炎患儿咳嗽、烦躁、喘鸣症状较突出。ADV肺炎无高热、感染中毒症状、缺氧重等特点。临床很难与其他肺炎相鉴别。总之，新生儿肺炎表现不典型，难以依靠临床表现作出病原学诊断。新生儿肺炎的病原学特点：①新生儿肺炎发病率较高，特别在冬春季节；②生后社区感染是新生儿肺炎最主要的途径；③病毒是新生儿肺炎的常见病原体，特别是呼吸道合胞病毒。

（万力生）

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