新生儿肺透明膜病解决方案

2023-12-04 百科知识版权反馈

【摘要】：但不少婴儿并发肺炎，使病情继续加重，至感染控制后方好转。病情严重的婴儿死亡大多在3d以内，以生后第2天病死率最高。表2-4新生儿肺透明膜病的鉴别三、规范诊断（一）诊断术语本病又称新生儿呼吸窘迫综合征。①动脉导管未闭：动脉导管未闭是肺透明膜病的常见合并症，在早产儿生后长至成熟年龄时多能自然闭合，若无症状可不予处理，等其自然闭合。

一、疾病概述

新生儿肺透明膜病又称新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS），主要发生于早产儿。本病主要由于肺泡表面活性物质（PS）缺乏，造成肺泡萎陷、肺透明膜形成及肺间质水肿，临床表现为进行性加重的呼吸困难、低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。

二、病历书写要点

（一）临床特点

1．症状　患婴多为早产儿，刚出生时哭声可以正常，6～12h内出现呼吸困难，逐渐加重，伴呻吟。呼吸不规则，间有呼吸暂停。面色因缺氧变得灰白或青灰，发生右向左分流后发绀明显，供氧不能使之减轻。缺氧重者四肢肌张力低下。

2．体征　体征有鼻翼扇动，胸廓开始时隆起，以后肺不张加重，胸廓随之下陷，以腋下较明显。吸气时胸廓软组织凹陷，以肋缘下、胸骨下端最明显。肺呼吸音减弱，吸气时可听到细湿啰音。本症为自限性疾病，能生存3d以上者肺成熟度增加，恢复希望较大。但不少婴儿并发肺炎，使病情继续加重，至感染控制后方好转。病情严重的婴儿死亡大多在3d以内，以生后第2天病死率最高。

本症也有轻型，可能因表面活性物质缺乏不多所致，起病较晚，可迟至24～48h，呼吸困难较轻，无呻吟，发绀不明显，三、四天后即好转。

3．症状加重及缓解因素

加重因素：早产儿、糖尿病孕妇的婴儿、宫内窘迫和出生时窒息。

缓解因素：吸氧。

4．并发症　可并发气漏、氧中毒、恢复期动脉导管开放。

（二）拟诊讨论策略

本病需与下列疾病鉴别（表2－4）。

表2-4　新生儿肺透明膜病的鉴别

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三、规范诊断

（一）诊断术语

本病又称新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）。

（二）诊断标准

1．诊断标准　早产儿，尤其是围产期有窒息史，Apgar评分在3分以下或母亲糖尿病及妊毒症，出生后不久呼吸困难，进行性加重，吸气性三凹征或呼气性呻吟和明显的发绀，呼吸衰竭，有典型X线胸片表现，应考虑本病。若产前羊水检查，卵磷脂／鞘磷脂（L／S）≤2～3∶1或卵磷脂≤3．5mg%，或出生后在6h内抽胃液或咽部分泌物做发泡实验为阴性者，本病诊断可成立。

2．疗效判定　治愈：随日龄增长，经肺泡表面活性物质（PS）替代治疗、呼吸支持及对症治疗，患儿呼吸困难症状、体征消失，X线胸片特征性改变消失，并逐渐脱离呼吸机支持（不包括其他并发症导致不能脱机者）。好转：经积极PS替代治疗及呼吸机支持治疗，病情趋于稳定，生命体征平稳，呼吸支持强度下降，胸片RDS病情程度减轻。未愈：出生后早期，通常为生后72h以内，生命体征不稳定，呼吸困难，呼吸支持持续进行，胸片仍显示RDS的改变，此期间病情可能会受感染、气漏、动脉导管开放等并发症的影响。(www.chuimin.cn)

四、医嘱处理

（一）接诊检查

1．实验室检查　①泡沫试验：将患儿胃液（代表羊水）1ml加95%乙醇1ml，振荡15s，静置15min后，如果沿管壁有多层泡沫，表明PS多，可除外RDS；如果无泡沫，表明PS少，可考虑为RDS；如果介于两者之间，则可能是RDS。其机制为PS利于泡沫形成和稳定，而乙醇则起抑制作用。②卵磷脂／鞘磷脂值：羊水或患儿气管吸引物中L／S≥2提示“肺成熟”，1．5～2可疑，＜1．5肺未成熟，PS中其他磷脂成分的测定也有助于诊断。③血气分析：同MAS。

2．X线检查　X线胸片表现较特异，对RDS诊断非常重要。①磨玻璃样改变：两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒（肺泡不张）网状影。见于RDS初期或轻型病例。②支气管充气征：在普遍性肺泡不张（白色）的背景下，呈树枝状充气之支气管（黑色）清晰显示，RDS中，晚期或较重病例多见。③白肺：整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失，见于严重RDS动态拍摄X线胸片有助于诊断及治疗效果的评估。

3．彩色Doppler超声检查　确诊PPHN和动脉导管开放。

（二）规范处理

1．一般治疗　患儿应置于适宜温度的保暖箱内，合适的湿度，减少氧耗，保持呼吸道通畅，监测体温、心率、呼吸。

2．病因治疗　肺表面活性物质替代治疗，预防性治疗可在生后30min内应用，已确定为肺透明膜病者应尽早应用肺表面活性物质，天然肺表面活性物质第1次剂量120～200mg／kg，第2次和第3次可减少到100～120mg／kg，每次间隔8～12h，每次用3～5ml生理盐水稀释滴入气管。

3．对症治疗

（1）纠正缺氧：轻症可用鼻塞、面罩或持续面罩给氧、使氧分压维持50～70mmHg（6．7～9．3kPa），如吸氧浓度大于80%，而氧分压小于50mmHg，则应气管插管，使用呼吸机。

（2）纠正酸中毒和电解质紊乱：对混合性酸中毒先纠正呼吸性酸中毒；对严重代谢性酸中毒可使用5%的碳酸氢钠，3～5ml／kg，以5%～10%葡萄糖液稀释成等张液，于30min内经静脉滴入。

（3）支持治疗：每日静脉补液40～80ml／kg。热量应充足，危重期应由静脉补充热量；病情好转后由消化道喂养。用5%～10%葡萄糖供应热量，静脉滴注速度5～6mg／（kg·min），用微量泵输液，如第3～4天仍不能经口喂养，可加多种氨基酸，由1g／（kg·d）开始，如血尿素氮不高，可按0．5g／（kg·d）的梯度渐增至3g／（kg·d），5～7d后无肝功能异常、无高胆红素血症可给予脂肪乳剂，由0．5g／（kg·d）开始，如血脂不高可按0．5g／（kg·d）的速度增加至2．5g／（kg·d），并适当补充维生素和微量元素。一旦开始经口喂养并能维持全日需要，则停止静脉营养输液。

（4）防治感染：应用青霉素或头孢菌素等抗生素加强肺内感染的预防和治疗，如有查血培养则根据结果开药。

（5）合并症的治疗。①动脉导管未闭：动脉导管未闭是肺透明膜病的常见合并症，在早产儿生后长至成熟年龄时多能自然闭合，若无症状可不予处理，等其自然闭合。若有症状，可试用吲哚美辛0．2mg／kg，口服灌肠或静注，无效时，可间隔8～12h同量服用1～2次，总量＜0．6mg／kg，对有肾功能不全、出血倾向、疑有坏死性小肠结肠炎者禁忌。吲哚美辛治疗无效或禁忌者可选择手术治疗。②气胸、纵隔气肿及时给予相应处理，必要时闭式引流。

（三）注意事项

预防早产，不足33周的不可避免早产，应给孕母肌内注射地塞米松4mg，每8小时1次，共6次；或倍他米松12mg，每日1次，共2次。在分娩前24h使用，才能奏效。经上述治疗后7d内仍未分娩者，需重复给予1疗程；分娩中加强监护，防止窒息；认真处理妊娠高血压综合征及糖尿病孕妇。产后预防多用于产前孕母未作预防的婴儿，在出生后半小时内给婴儿肺表面活性物质（PS）以预防新生儿肺透明膜病（HMD）的发生或减轻其症状。预防愈早效果愈好，预防量和治疗量相仿，如用天然PS为100～150mg／kg，如用合成的滴入量为5ml／kg，从气管插管内滴入并使PS在肺内均匀分布。

五、诊治进展

目前国内外已开展多项新技术应用于NRDS的治疗。包括对常用呼吸机性能的改进；增加呼吸治疗的监护；应用体外膜肺（ECMO）抢救危重心、肺受损病人；吸入一氧化氮治疗肺动脉高压和缺氧性呼吸衰竭；高频振荡通气（HFOV）治疗极低出生体重儿NRDS；以及液体通气等。

（万力生）

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