心脏停搏与心肺脑复苏：门急诊速查

2023-12-03 百科知识版权反馈

【摘要】：患者呼吸心脏停搏时所采取的一切急救措施称心肺复苏，这是抢救呼吸心脏停搏患者首要而关键的步骤。由于心肺复苏后尚有脑缺血、缺氧的存在，所以在心肺复苏的同时应采取保护脑功能的措施，称为心肺脑复苏。因各种操作或用药需要暂停按压时，停止按压时间不能超过15s，持续按压至自动心跳恢复。心脏停搏超过15min时，在充分通气的前提下，可考虑补少量5%碳酸氢钠100ml。

心脏骤停是指血液不能自然地流入或流出心脏，包括心肌舒、缩功能丧失（真性心脏停搏），心动过缓，心室纤颤和电机械分离。患者呼吸心脏停搏时所采取的一切急救措施称心肺复苏，这是抢救呼吸心脏停搏患者首要而关键的步骤。由于心肺复苏后尚有脑缺血、缺氧的存在，所以在心肺复苏的同时应采取保护脑功能的措施，称为心肺脑复苏。

【诊断依据】

1．病因

（1）大面积心肌梗死，各种严重的心律失常。

（2）严重酸中毒、高血钾或低血钾等电解质紊乱。

（3）大量失血，麻醉意外。

（4）严重外伤、溺水、窒息、触电、药物和一氧化碳中毒等。

（5）急性颅内高压所致的脑疝。

（6）急性呼吸道阻塞。

2．临床表现

（1）颈、股动脉等大血管搏动消失。

（2）突然意识丧失，血压测不到。

（3）呼吸停止、发绀、瞳孔散大。

（4）心音消失。

3．辅助检查

（1）心电图示：心动过缓（心率低于40次／min），室颤，直线；心电机械分离时可出现正常心电图。

（2）血气分析示：严重酸中毒。电解质检查示：高血钾或低血钾等电解质紊乱。(www.chuimin.cn)

【治疗原则】

1．基本生命支持

（1）疏通气道：头尽量向后仰，向上抬颈或向后上抬颏，清除口腔内的异物如呕吐物、泥沙、血凝块等。

（2）人工呼吸：疏通气道后迅速口对口（鼻）人工呼吸，18～20次／min。注意向口吹气时要掐紧患者的鼻孔使之紧闭，吹气停止后将手放开。婴幼儿采用口对鼻的方法吹气。

（3）心前区拳击：胸骨中段用拳猛力捶击1～2下，对心脏病的猝死及触电猝死的患者主张应用。如不成功，尽快施行胸外心脏按压术。

（4）心脏胸外按压：在人工呼吸的同时进行心脏按压，按压部位在胸骨中、下1／3交界处，成人压陷4～5cm；儿童压陷2．5～3．5cm；婴幼儿压陷1．3～1．5cm。单人抢救时，胸外按压每15次，口对口人工呼吸2次，交替进行；二人抢救胸外按压5次，配合1次人工呼吸。压下与放松的时间应是1∶1，成人按压70～80次／min；婴幼儿心脏位置高，应按压胸骨中部，以防损伤肝脏，按压次数随年龄减小而相应增多。因各种操作或用药需要暂停按压时，停止按压时间不能超过15s，持续按压至自动心跳恢复。

2．进一步生命支持

（1）心电监测：据分析，在无心电监测情况下所判断发生的心跳骤停患者中，实际上包括了真性心脏停搏，心动过缓，心室纤颤和电机械分离等类型。因此，应尽早进行心电监测，以区别对待。

（2）电除颤：80%死亡患者的直接原因为室颤，有条件者争取尽快非同步电除颤。功率在200～360J，可多次除颤；可应用溴苄铵250mg／次，或肾上腺素1mg／次静脉注射，使细颤变粗颤，有利除颤的成功。

（3）药物治疗：①肾上腺素：肾上腺素1～5mg／次，静脉推注，根据病情可反复给药。静脉给药困难而有气管插管的，可直接气管内给药，包括利多卡因、阿托品等也可气管给药，给药量为静脉途径的2～3倍；②利多卡因：为治疗室早、室速、室颤的首选用药，50～100mg／次加葡萄糖液稀释后静脉注射，每日总量不超过350mg；③阿托品：QRS波狭窄的房室传导阻滞用阿托品有益，QRS波宽的房室传导阻滞，用阿托品可能有害。

（4）呼吸道管理和氧疗：使用徒手开放气道和口对口呼吸时，操作者极易疲劳且可靠性差。应尽早建立人工气道，以便使用呼吸囊及呼吸机辅助呼吸、氧疗。

（5）纠正水、电解质紊乱及酸中毒：①在某些患者，如严重创伤、烧伤、多发伤和外科患者，血容量不足、高钾、低钾等水、电解质紊乱可能是导致心跳骤停的主要原因，应与及时纠正；②复苏早期对是否应用碳酸氢钠纠正酸中毒应取慎重态度。心脏停搏超过15min时，在充分通气的前提下，可考虑补少量5%碳酸氢钠100ml。根据血气分析指导用药才是必要和安全的。

（6）开胸心脏按压：研究发现开胸心脏按压，具有更好的血流动力学效果，其临床长期存活率也明显高于胸外心脏按压；但也有人发现二者的存活率无明显差别。因此，在胸外心脏按压无效时，可试行开胸心脏按压。

3．延续生命支持

（1）肾脏保护：肾脏对低血压等所引起的低灌注极为敏感，复苏时的低血压及强烈血管收缩药对肾脏的损害极大，一些患者复苏成功后常常出现少尿等肾功能不全的表现，并最终影响存活率。因此，维持肾脏的有效灌注压及改善肾脏微循环极为重要，复苏成功后的多巴胺的应用常常不可缺少，小剂量的多巴胺［5μg／（kg·min）持续静脉泵入］不仅有正性心肌作用、提高灌注压，而且可以改善肾脏循环。

（2）脑复苏：①头部降温：在复苏过程中头部降温越早越好，常用头部冰帽、体表大血管处置冰袋、冰毛巾、降温毯等。要求肛温32～35℃，持续5～7d，待听觉出现，四肢活动协调，可逐渐复温。若降温过程出现寒战，应即用冬眠或肌松疗法。②地塞米松：地塞米松10～20mg，静脉注射，可重复应用。以后10mg，静脉注射，2～3次／d。③脱水利尿：20%甘露醇125ml快速静滴，每6～8h重复一次。呋塞米20～100mg，静脉注射，每6～8h重复1次，与甘露醇交替使用。④控制抽搐：抽搐可以增加全身耗氧10%，导致酸性代谢产物堆积、体温及颅内压升高。可用苯巴比妥钠，0．1g，肌内注射，3次／d。⑤普通氧疗和高压氧治疗患者病情稳定之前可行普通氧疗，稳定之后，若无禁忌，应尽早行高压氧治疗，1次／d，每次2～4h。

心脏停搏与心肺脑复苏：门急诊速查

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