昏迷的类型、循环功能问题及治疗建议

2023-12-03 百科知识版权反馈

【摘要】：昏迷是多种原因引起大脑皮质处于严重而广泛抑制状态的病理过程。目前临床分为三型，即浅昏迷、中度昏迷与深昏迷。意识障碍仅持续1h左右者及有觉醒－睡眠周期者不能称为昏迷。4．维持循环功能昏迷患者常出现血压下降、循环衰竭，根据病情使用升压药，及时纠正心律失常；有心肌收缩力减弱者应给强心药；心搏骤停立即行心肺复苏等。

昏迷是多种原因引起大脑皮质处于严重而广泛抑制状态的病理过程。临床表现为意识丧失，运动、感觉、反射和自主神经功能障碍，给予任何刺激均不能将患者唤醒，但生命体征如呼吸、脉搏、心跳、血压和体温尚存在。目前临床分为三型，即浅昏迷、中度昏迷与深昏迷。意识障碍仅持续1h左右者及有觉醒－睡眠周期者不能称为昏迷。

【诊断依据】

1．起病方式　急性起病进行性加剧并持续昏迷者，应考虑脑血管意外、颅脑外伤、心肌梗死、急性感染、中毒等；亚急性起病则考虑病毒性脑炎、脑膜炎、肝性脑病和尿毒症等；逐渐发生者考虑颅内占位性病变和慢性硬脑膜下血肿等；阵发性昏迷者考虑肝性脑病和间脑部位肿瘤等；短暂性昏迷则见于一过性脑供血不足和癫大发作等。

2．首发症状　以剧烈头痛起病者考虑颅内出血、颅内感染等；以高热、抽搐起病者，结合季节考虑各型脑炎、脑膜炎；以抽搐、口吐白沫起病，应考虑癫持续状态等。首发精神症状提示病灶可能位于大脑额叶或颞叶。

3．伴随症状、体征　应注意定位体征、瞳孔及视野变化、伴有脑膜刺激征、共济失调、呕吐、有无低血压或心律失常、口腔异味等。

4．过去史　应注意有无高血压史、头部外伤史、心脏病史、肾病史、糖尿病史、肝病史、慢性肺部疾病史、癌症病史、中耳炎病史、内分泌病史等。

5．环境因素　附近有高压线者要考虑电击伤；炎热气温应考虑中暑；现场有煤气味可能是一氧化碳中毒；身边有催眠药或农药提示药物中毒等。

6．辅助检查

（1）实验室检查：血液生化检测电解质、血糖、尿素氮、肌酐、二氧化碳、肝功能、血氨、血清酶等可了解内脏器官功能。疑有一氧化碳中毒应做一氧化碳定性试验；疑有有机磷农药中毒，应测胆碱酯酶活力；疑有中枢神经系统病变者，应做脑脊液检查，但对颅内压明显增高者腰穿应慎重，以防脑疝形成，加重病情；尿常规检查有助于肾损害、糖尿病、肝病的诊断；大便镜检和隐血试验有助于消化道感染和出血的诊断。

（2）心电图检查：疑有心脏病者做心电图或心电示波监护。

（3）X线检查：有助于骨折、肺部肿瘤和炎症等诊断。

（4）腹部B超：可发现腹腔积液、积血和内脏破裂。(www.chuimin.cn)

（5）颅脑CT和磁共振检查：可明确颅内病变的性质和部位。

【鉴别诊断提示】　对昏迷患者，应注意与貌似意识丧失而非真正昏迷状态的鉴别。如植物状态、运动不能性缄默症、精神病性木僵、闭锁综合征、发作性睡病、失语、去皮质状态、精神抑制状态等。

【治疗原则】

1．病因治疗　颅内压增高性昏迷，应及时合理应用脱水药；颅内血肿或占位性病变应尽早开颅手术；脑缺血性疾病，应用脑血管扩张药，治疗高黏滞血症、改善脑循环。低血糖昏迷主要补高渗葡萄糖；糖尿病酮中毒应用小剂量胰岛素治疗；感染性昏迷应及时抗感染；急性中毒要及时清除毒物和应用特异性解毒药；脑型疟疾给盐酸奎宁0．5g加入5%葡萄糖溶液250～500ml中静滴；肝性脑病选用谷氨酸等药物。

2．一般治疗　保持呼吸道通畅，加强护理防治压疮，及时高压氧和常压氧治疗。

3．呼吸兴奋与支持　给予洛贝林或尼可刹米或二甲弗林（回苏灵）肌内注射或静脉注射。但中枢呼吸功能衰竭不宜用洛贝林，肝、肾功能不全禁用二甲弗林。必要时建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。

4．维持循环功能　昏迷患者常出现血压下降、循环衰竭，根据病情使用升压药，及时纠正心律失常；有心肌收缩力减弱者应给强心药；心搏骤停立即行心肺复苏等。

5．激素、镇静、脱水　尽早使用20%甘露醇125ml静脉推注或快速静滴，每6小时1次，或根据病情给予呋塞米交替治疗，还可选用人血清蛋白10g静滴。脑水肿可短期静滴地塞米松。抽搐、兴奋躁动用地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥等。

6．适当补液　适当补液，维持水、电解质平衡，纠正酸碱紊乱；酌情应用抗生素。

7．促进脑细胞代谢　应用能量合剂，有三磷腺苷、輔酶A、细胞色素C、大量维生素C，胞磷胆碱，脑活素，γ－氨酪酸等。

8．纳洛酮的应用　0．4～0．8mg肌内注射或静脉注射，若无反应可隔5min重复用药1次，或大剂量纳洛酮4～8mg加入5%葡萄糖液缓慢静滴，可使昏迷和呼吸抑制减轻。

昏迷的类型、循环功能问题及治疗建议

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